丙种球蛋白自费使用谈话

丙种球蛋白（静脉注射用人免疫球蛋白）自费使用谈话记录

患者姓名：性别：年龄：

住院号：床号：

患者现病情需要使用丙种球蛋白（静脉注射用人免疫球蛋白）进行治疗。

该药主要作用机理：

本品含有广谱抗病毒、细菌或其他病原体的IgG抗体，另外免疫球蛋白的独特型和独特型抗体能形成复杂的免疫网络，所以具有免疫替代和免疫调节的双重治疗作用。经静脉输注后，能迅速提高受者血液中的IgG水平，增强机体的抗感染能力和免疫调节功能。对抗体内存在的异常免疫反应。

该药主要适应症：

1．原发性免疫球蛋白缺乏症，如X联锁低免疫球蛋白血症，常见变异性免疫缺陷病，免疫球蛋白G亚型缺陷病等。

2．继发性免疫球蛋白缺陷病，如重症感染，新生儿败血症等。

3．自身免疫性疾病，如原发性血小板减少性紫癜，川崎病。

4. 重症肌无力、多发性硬化、视神经脊髓炎、格林巴利综合征等具有异常免疫反应的疾病。

该药主要不良反应：

1. 输注时出现一过性头痛、心慌、恶心等不良反应，可能与输注速度过快或个体差异有关。上述反应大多轻微且常发生在输液开始一小时内，因此建议在输注的全过程定期观察病人的一般情况和生命特征，必要时减慢或暂停输注，一般无需特殊处理即可自行恢复。

2. 极个别患者可能出现过敏反应，皮疹、过敏性休克、甚至危及生命。

3. 极个别患者可能出现肾功能损害、甚至肾功能衰竭。

该药使用主要禁忌：

1．对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史者。

2．有抗IgA抗体的选择性IgA缺乏者。

主要注意事项：

1．患者使用该药后不能保证一定对现病情治疗有效，甚至可能完全无效。

2．该药使用需要自费，且费用昂贵。

3．该药使用过程中患者出现任何不适需及时通知医护人员，及时判断、处理。

4．该药静脉滴注一般5天为一个疗程，可能需要重复使用多个疗程，方能有明显疗效。

以上该药（丙种球蛋白（静脉注射用人免疫球蛋白））使用的不良反应、风险、注意事项以及需要全自费使用等情况已详细告知患者及患者家属，其表示知情理解，并表示对使用注意事项已充分理解，并经过充分考虑，决定自费使用该药治疗，特签字为证：