肾上腺性高血压的诊断

临床表现：嗜铬细胞瘤高血压危象
• 当病人的血压时而急剧增高，时而骤然下降，即高、低血 压反复交替发作，甚至出现低血压休克时，称为嗜铬细胞 瘤高血压危象发作。 • 有的病人可同时伴有全身大汗、四肢厥冷、肢体抽搐、神 志不清及意识丧失， • 有的病人在高血压危象时发生脑出血或急性心肌梗死。 • 其发病机制可能与嗜铬细胞瘤突然大量分泌、释放CA并作 用于血管舒缩中枢，影响血管运动反射；特别是当肿瘤分 泌大量E，兴奋β受体时可产生较强的血管舒张效应；此 外，由于血管收缩，加之大量出汗，造成血容量减少；
临床表现：其他
• 高血压发作时可伴有血糖增高，有的病人可出现糖耐量减 退或糖尿病，甚至发生糖尿病酮症酸中毒。 • CA心肌病 、多种心律失常、心肌缺血或梗塞、甚至心功 能不全 • 高血压发作时常有恶心、呕吐 ，腹痛、腹泻。
实验室检查
1）尿CA测定： 大多数病人在发作或不发作时的尿CA均明显增高。 少数阵发性高血压病人，在不发作时尿CA水平可正常，应收集高血 压发作时的尿来进行测定。 有时因发作时间很短，尿CA排量短暂增高，如仍留24 h尿则可被全 日尿量所稀释而测定值正常，故应收集发作一段时间（如2-4h）的尿 测定，并与次日不发作时的同样时间和同样条件下收集的尿测定值比 较，如明显增高则应进一步检查。 2）尿VMA或HVA排量测定： VMA 即香草扁桃酸，是NE及E的最终代谢产物； HVA 即高香草酸，是DA降解产物。 同时测定尿CA及其代谢产物的水平可增加诊断的准确性。
原发性醛固酮增多症的临床表现
高血压： 大多数为缓慢发展的良性高血压过程，多数为中等程度的 高血压，少数病人表现为恶性高血压，而用一般降压药常 无明显疗效。病程长者可出现高血压的心、脑、肾损害。
低钾症状： 无力、周期性麻痹、心律失常、心电图U波
低钾性浓缩功能障碍： 多尿、夜尿多 血钠： 轻度增高或正常，但无水肿
临床表现：头痛、心悸、多汗三联症
• 高血压发作时最常见的伴发症状为头痛、心悸、多汗，其发生率分别 为59-71%、50-65%、50-65%。 • 剧烈头痛，甚至呈炸裂样，病人往往难以忍受； • 心悸常伴有胸闷、憋气、胸部压榨感或濒死感，病人感到十分恐惧； • 有的病人平时即怕热及出汗多，发作时则大汗淋漓、面色苍白、四肢 发凉。 • 高血压发作时伴头痛、心悸、多汗三联症，对嗜铬细胞瘤的诊断有重 要意义，其特异性及敏感性均为90%以上。
糖代谢（低钾引起）： 可有IGT或显性糖尿病
临床线索 • • • • • • 自发性低血钾(血清K+<3.5mmol/L)； 服用常规剂量的排钾利尿剂诱发低血钾； 早发高血压； 2级以上的高血压； 难治性高血压； 原醛症患者一级亲属中患高血压者；
血、尿电解质测定
• 血K+浓度降低、24小时尿K+排量明显增高、血Na+浓度正常或略高于正 常、血Cl-浓度正常或偏低。 如血K+<3.5mmol/L, 尿K+ >25mmol/24h；血K+<3.0mmol/L，尿K+ >20mmol/24h，则说明肾小管排钾过多。 • 标本留取：第一天早7点排一次尿弃去，然后从7点至第二天早7点， 24小时内每次尿均留在一个大容器内，包括第二天7点的尿，测定24 小时的尿量，留10-20ml尿送化验，查K+、Na+、Cl- 。在留尿结束的 同一天抽血查K+、Na+、Cl- 。 • 上述血、尿电解质浓度测定前至少应停服利尿剂2–4周。
立卧位试验： 原理：立位(4小时)，刺激RASs，Ang Ⅱ增加，醛固酮上升。 • APA：基础醛固酮明显增高，立位后降低(偶有升高) • IHA：基础醛固酮轻度增高，立位后明显增高 ( > 基础值33%，升 幅超过正常人) 原因：对Ang Ⅱ敏感性增强
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嗜铬细胞瘤
• 是一种较少见的疾病，但却是肾上腺髓质的最主要疾病。 • 嗜铬细胞主要分泌和储存儿茶酚胺(CA)，即肾上腺素(E)、 去甲肾上腺素(NE)和多巴胺(DA)。人嗜铬细胞主要产生E。 • 90%的嗜铬细胞瘤来源于肾上腺 。肾上腺外有颈动脉体、 交感神经节、膀胱嗜铬细胞瘤。 • 儿茶酚胺几乎影响体内每一组织和器官。
诊断主要依靠血、尿CA测定,超过正常值2倍以上才有意义。常需 反复测定。
谢谢
ARR取值
PRA (ng/ml.h) PAC (ng/dl) 30 PRA DRC (pmol/liter.m (mU/liter) in) 2.5 3.7 DRC (ng/liter) 5.7
PAC (pmol/liter)
原醛的主要种类
肾上腺醛固酮瘤 65%～85% (aldosterone-producing adenoma, APA) 特发性醛固酮增多症 15%～40%
(idopathic hyperaldosteronism, IHA)
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肾上腺醛固酮瘤（APA）和特发性醛固酮增多症（IHA） 的鉴别诊断
定性诊断线索
在下述情况时应首先考虑嗜铬细胞瘤的可能性： 1、阵发性或持续性高血压病人，伴有头痛、心悸、多汗、面色苍白、胸、 腹部疼痛、紧张、焦虑、濒死感等症状及高代谢状态； 2、患急进性或恶性高血压的儿童、青少年； 3、原因不明的休克；高、低血压反复交替发作；阵发性心律失常；体位 改变或排大、小便时诱使血压明显增高； 4、在手术、麻醉、妊娠、分娩过程中出现血压骤升或休克，甚至心跳骤 停者；按摩或挤压双侧肾区或腹部而诱发高血压症群者； 5、服用常规降压药物治疗，血压下降不满意，用α受体阻滞剂、β受体 阻滞剂有效。
临床表现：体位性低血压
• 大多数持续性高血压的病人，在治疗前常出现明显的体位 性低血压。 • 原因可能与长期儿茶酚胺水平增高而使血管收缩、循环血 容量减少、肾上腺能受体降调节、自主神经功能受损致反 射性外周血管收缩障碍等多因素有关。 • 约40%的伴体位性低血压的嗜铬细胞瘤人有低血容量； • 在接受a-受体阻断剂及扩容治疗后，随着血压降低，体位 性低血压亦明显减轻 • 高血压病人伴有体位性低血压及头痛、心悸、多汗三联症 时，其诊断嗜铬细胞瘤的特异性可高达95%。
定位诊断：肾上腺CT扫描
1、肾上腺CT扫描
为首选的无创性定位方法。其诊断腺瘤的符合率为70~90%。 近年来随着CT 机器性能的提高，扫描技术的进步，采用连续薄层及 注射造影剂增强扫描，使腺瘤的诊断阳性率明显提高。
直径>3cm的醛固酮瘤应考虑是癌瘤的可能性。
Baidu Nhomakorabea2、肾上腺核磁共振显象(MRI)
MRI因价格贵，且对较小的醛固酮瘤的诊断阳性率低于CT扫 描，故临床上不应作为首选的定位方法。
嗜铬细胞瘤定位
嗜铬细胞瘤主要发生于肾上腺髓质，其次为交感神经节。 肿瘤通常较大，直径在3-5cm的居多数，呈圆形或椭圆形，有完整 包膜，切面观常见出血、坏死和囊性变。 嗜铬细胞瘤有三个“ 10%” 的特点：即 10%为双侧性， 10% 位于肾上 腺外，常见部位有肾门、肠系膜根部、腹主动脉旁、膀胱和纵隔等； 10%为恶性嗜铬细胞瘤。
筛查试验：醛固酮肾素比值（ARR）
原醛症病人的血浆醛固酮水平增高而肾素分泌被抑制 醛固酮肾素比值（ARR）计算方法 醛固酮/肾素=ng/dl ÷ ng/(ml/h） 或=[pg/ml ÷ ng（ml/h) ] ÷10（我院） ARR结果判断：AAR>30 可疑；>50 可诊断。特异性90%。如同时醛 固酮>15ng/dl (150pg/ml，415.5pmol/l), 诊断特异性为98%, 但敏感性很 低。 假阳性: β受体阻滞剂、非甾体消炎药、甲基多巴可导致ARR的假阳性 结果。 假阴性：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞 剂 (ARB) 、二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）和利尿剂可导致假阴性结 果。
实验室检查
血浆CA浓度测定： 由于血浆CA测定受多种生理、病理因素及药物的影响，而且每个 血标本仅代表单一的时间点，它并不能代替收集时间段尿的作用。 应在病人空腹、卧位和安静状态下抽血，用保留针头取血的方法 于静脉穿刺后至少保留20 min再抽取血标本，臵入用肝素抗凝的试管 中混匀、在1小时内进行低温离心、分离血浆、冷冻储存于 -20℃以 下，并尽快进行测定。 大多数嗜铬细胞瘤病人血浆NE 、E 升高
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ARR检测的条件
• 早晨起床后活动2小时，坐位5-15分钟，开始采血。避免溶血和凝血， 放开止血带5秒后采血，采血中不握拳。半小时内分离血浆。 • 检查前：不限盐，纠正低血钾。 • 检查前停下列药物4周：螺内酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯喋啶； 排钾利尿剂； • 检查前停下列药物2周：β受体阻滞剂、非甾体抗炎药、ACEI\ARB\二 氢吡啶类CCB • 最好用立位2h测定值，其诊断符合率较卧位值高。
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目前国内实验室均测定的是血浆肾素活性(plasma renin activity, PRA)，而不是直接肾素浓度（DRC）测定。
PAC：血浆醛固酮浓度
盐水输注试验（Saline Infusion Test）
试验于8AM-9:30AM开始 4小时内静脉输注生理盐水2000ml。输注盐水前1小时到输注结束取卧位。 在输液开始前即刻及结束时采血测定肾素、醛固酮、皮质醇和钾。 输液期间监测血压和心律 有心血管疾病患者，输液速度可减慢，试验时间适当延长。 血压较高、年龄较大、肾功能不全、心功能不全、严重低钾的病人应禁止 做此试验，以免出现心、脑血管意外。
原发性醛固酮增多症
定义：是一组独立或半独立于肾素—血管紧张素系统（RAS）的
原发于肾上腺皮质的慢性醛固酮分泌过多性疾病。
传统观点认为, 只有在高血压伴自发性低钾血症和尿钾增多时才 考虑原发性醛固酮增多症的诊断, 因而认为原发性醛固酮增多症
在高血压患者中的发病率不足0.5%。
目前认为, 原醛症的发病率远远高于其发现率。大量研究结果显 示,原醛症在高血压患者中的发生率高达10%～18%,且在血钾正常 的高血压患者中也可高达9.5%。 新近多项研究显示, 大部分原发性醛固酮增多症患者, 特别是早 期患者并无低钾血症。腺瘤患者的50%、增生患者的17%有低钾。
临床表现：高血压
• 最常见的临床症状即是血压增高。表现： 40-50%的病人为阵发性高血压，发作持续的时间可为几分钟、几小时、 1-数天不等； 50-60%的病人为持续性高血压，其中有半数病人呈阵发性加重； 发作次数逐渐发作频繁，可由数周或数月发作一次逐渐缩短为每天发 作数次或十余次； • 阵发性高血压发作是特征性表现，平时血压正常，当体位变换、压迫 腹部、活动、情绪变化或排大、小便等时可诱发发作。 • 嗜铬细胞瘤病人高血压发作时，一般降压药治疗常无明显效果。 • 部分阵发性高血压病人由于发作时间很短，甚至持续不到1分钟而不 易观测到发作时的血压，给临床诊断带来困难。24小时动态血压监测 (ABPM) ，对短暂发作的血压增高可进行及时记录，为诊断嗜铬细胞 瘤病人提供了手段。

结果解释：正常人和原发性高血压病人于盐水滴注4h后，血浆醛固酮水平 被抑制到10ng/dl(277 pmol/L)以下，PRA也被抑制；但原醛症病人，特别 是APA的病人，血浆Ald水平不被抑制，仍高于10ng/dl (277pmol/L)，而 部分IHA病人可出现血浆Ald水平被抑制。
卡托普利试验
• 于普食、卧位过夜，如排尿则应于次日4am以前，4-8am应保持卧位， 于8am空腹卧位取血并测血压，取血后立即口服卡托普利25mg，然后 继续卧位2小时，于10am卧位取血并测血压。 • 在正常人或原发性高血压病人，服卡托普利后血浆醛固酮水平被抑制 到15ng/dl (416pmol/L)以下，而原醛症病人的血浆醛固酮则不被抑 制，该试验诊断原醛症的敏感性为71～100%，特异性为91～100%。
肾上腺性高血压的诊断
内蒙古自治区人民医院心内科 高迎春
1 盐皮质激素
球状带分泌，醛固酮、去氧皮质酮 2 糖皮质激素 束状带分泌，氢化可的松、可的松 3 性激素 网状带分泌 4 儿茶酚胺
髓质分泌
常见疾病
（一） 肾上腺皮质功能亢进（增生、腺瘤） （二） 嗜铬细胞瘤 （三） 无功能性肾上腺肿瘤（无功能性、髓性脂肪瘤、 转移瘤、神经母细胞瘤）