CTEPH诊断治疗进展
CTEPH
CTEPH:鉴别诊断
PPH / COPD 继发性中心性血栓形成 肺动脉肉瘤 纤维性纵隔炎 肺静脉阻塞性疾病 血管外压迫 肺血管的大动脉炎 先天性肺动脉分支狭窄
C.O. (L/min)
PVR (dynes-sec-cm-5)
PTE 结果: 1999 - 2000
Year Author Location France Japan Patients (n) 68 24 457 33 21 33 69 Pre -op PVR 1174 416 1066 250 877 452 1478 107 765 372 1056 344 988 554 Post - op PVR (% reduction) 519 250 (56%) 268 141 (75%) 267 192 (70%) 975 93 (35%) 208 92 (73%) 196 39 (82%) 322 188 (68%) Mortality (%) 13.2 20.8 7.0 9.1 4.8 9.1 10.1 1999 Dartevelle 1999 Ando
CTEPH: 诊断评价
通气/灌注扫描
一个或多个节段不匹配
灌注扫描： PPH
通气/灌注扫描： CTEPH
注意
灌注扫描异常能够明显地 提示造影显示的阻塞程度
CTEPH: 诊断评价
右心导管检查 运动血液动力学检查（
如果PAS <
50 ） 肺动脉造影 （？肺血管镜，球囊闭塞测定）
左心疾病相关性肺动脉高压临床研究进展
基金项目：四川大学华西医院１·３·５项目高端人才支持计划（ＺＹＧＤ２２０１３）通信作者：陈玉成，Ｅ ｍａｉｌ：ｃｈｅｎｙｕｃｈｅｎｇ２００３＠１６３．ｃｏｍ左心疾病相关性肺动脉高压临床研究进展王单１，２ 陈玉成１（１．四川大学华西医院心内科，四川成都６１００４１；２．四川大学华西空港医院心内科，四川成都６１０２００）【摘要】肺动脉高压是一大类进展性、致残率和致死率极高的疾病。
左心疾病相关性肺动脉高压最为常见，其病情更重、预后更差、病死率更高，严重影响患者生活质量。
目前该类肺动脉高压的流行病学数据不清楚、临床诊断标准不统一、病理生理机制不甚明确、分类方法存在争议、靶向药物治疗缺乏证据，国内外相关研究和治疗十分有限。
现概述左心疾病相关性肺动脉高压的定义及分类、流行病学、病因及发病机制、病理生理机制，并详细阐述其诊断及特异性治疗的临床研究进展。
【关键词】肺动脉高压；左心疾病；诊断；治疗【ＤＯＩ】１０ １６８０６／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．１００４ ３９３４ ２０２３ １１ ００９ＣｌｉｎｉｃａｌＲｅｓｅａｒｃｈＰｒｏｇｒｅｓｓｏｆＰｕｌｍｏｎａｒｙＨｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎＡｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈＬｅｆｔＨｅａｒｔＤｉｓｅａｓｅＷＡＮＧＤａｎ１，２，ＣＨＥＮＹｕｃｈｅｎｇ１（１．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ＷｅｓｔＣｈｉｎａＨｏｓｐｉｔａｌ，ＳｉｃｈｕａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈｅｎｇｄｕ６１００４１，Ｓｉｃｈｕａｎ，Ｃｈｉｎａ；２．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ＷｅｓｔＣｈｉｎａ（Ａｉｒｐｏｒｔ）Ｈｏｓｐｉｔａｌ，ＳｉｃｈｕａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈｅｎｇｄｕ６１０２００，Ｓｉｃｈｕａｎ，Ｃｈｉｎａ）【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｉｓａｍａｊｏｒｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅ，ｈｉｇｈｌｙｄｉｓａｂｌｉｎｇａｎｄｆａｔａｌｄｉｓｅａｓｅ．Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｌｅｆｔｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅｉｓｔｈｅｍｏｓｔｃｏｍｍｏｎ，ｗｉｔｈａｍｏｒｅｓｅｖｅｒｅｃｏｎｄｉｔｉｏｎ，ｐｏｏｒｅｒｐｒｏｇｎｏｓｉｓａｎｄｈｉｇｈｅｒｍｏｒｔａｌｉｔｙｒａｔｅ，ｓｅｒｉｏｕｓｌｙａｆｆｅｃｔｉｎｇｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ．Ａｔｐｒｅｓｅｎｔ，ｔｈｅｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｉｃａｌｄａｔａｏｆｔｈｉｓｔｙｐｅｏｆｐｕｌｍｏｎａｒｙｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｉｓｕｎｃｌｅａｒ，ｃｌｉｎｉｃａｌｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｓｔａｎｄａｒｄｓａｒｅｎｏｔｕｎｉｆｉｅｄ，ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌａｎｄｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌｍｅｃｈａｎｉｓｍｓａｒｅｎｏｔｃｌｅａｒ，ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｍｅｔｈｏｄｓａｒｅｃｏｎｔｒｏｖｅｒｓｉａｌ，ａｎｄｔｈｅｒｅｉｓａｌａｃｋｏｆｅｖｉｄｅｎｃｅｆｏｒｔａｒｇｅｔｅｄｄｒｕｇｔｈｅｒａｐｙ．Ｔｈｅｒｅｓｅａｒｃｈａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔａｔｈｏｍｅａｎｄａｂｒｏａｄａｒｅｖｅｒｙｌｉｍｉｔｅｄ．Ｔｈｉｓｐａｐｅｒｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ，ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ，ｅｔｉｏｌｏｇｙ，ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓａｎｄｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙｏｆｐｕｌｍｏｎａｒｙｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｌｅｆｔｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ，ａｎｄｅｌａｂｏｒａｔｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｒｅｓｅａｒｃｈｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｉｔｓｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｓｐｅｃｉｆｉｃｔｒｅａｔｍｅｎｔ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ；Ｌｅｆｔｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ 肺动脉高压（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ＰＨ）是由不同病因及发病机制导致肺血管功能或结构改变，引起肺循环阻力和压力升高，导致右心衰竭甚至死亡［１ ２］。
慢性血栓栓塞性肺动脉高压
慢性血栓栓塞性肺动脉高压唐春香【摘要】慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH)是导致严重肺动脉高压 (pulmonary artery hypertension,PAH)的主要原因之一.CTEPH在临床上并不少见,但由于认识不足,常延误诊断和治疗,致使患者死亡.CTEPH是由于肺动脉被未完全及机化的血栓阻塞,继而引起肺动脉阻力增加.该病发病率有逐年上升趋势.在无干预状态下,CTEPH无有效的内科治疗方法,肺动脉内膜剥脱术(pulmonary thromboendarterctomy,PTE)是较好的可选择的外科治疗手段.肺移植术仅是PTE 不可行时的替代性治疗.%Chronic thromboembolic pulmonary hypertension( CTEPH ) is one of main reasons causing severe pulmonary artery hypertension. CTEPH is not rare, but the poor recognition results in diagnostic delay and death. It results from complete or incomplete occlusion by organized thrombus in pulmonary arteries, which increases the pulmonary vascular resistance, and the incidence is increasing. Pulmonary thromboendarterctomy is a therapeutic option, while none of the medical therapies could be effective alone. Besides, lung grafting is only a substitutional option when pulmonary thromboendarterctomy cannot work.【期刊名称】《医学研究生学报》【年(卷),期】2012(025)010【总页数】5页(P1092-1096)【关键词】慢性血栓栓塞性肺动脉高压;肺动脉栓塞CT;肺动脉成像【作者】唐春香【作者单位】210002,南京,南方医科大学南京临床医学院(南京军区南京总医院)医学影像科【正文语种】中文【中图分类】R543.20 引言慢性肺动脉栓塞(chronic pulmonary embolism，CPE)是急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，ATE)或肺动脉原位血栓形成的长期后果，由于血栓不能完全溶解，血栓机化，肺动脉内膜慢性炎症并增厚，发展为慢性肺栓塞，最终导致CTEPH和肺通气或血流灌注失衡，进一步发展会出现呼吸功能不全、低氧血症和右心衰竭。
肺栓塞的诊断流程及治疗原则
肺栓塞特殊情况
肺栓塞全程管理
谢谢观看
诊断
1、实验室检查 （1）血浆D-二聚体：诊断敏感度为92%-100%，如D-二聚体＜50ug/L，可 排除急性PTE。其主要价值在于排除急性PTE，而对确诊意义不大。对老年 患者应调整其临界值，调整公式（＞50岁患者：年龄*10ug/L）； （2）动脉血气分析：急性PTE常表现为低氧血症、低碳酸血症及肺泡动脉 血氧分压差增大，但有40%PTE患者可表现为血氧分压正常，20%表现为肺 泡动脉血氧分压差正常；
2、心电图 ➢ 典型心电图：电轴右偏，SⅠQⅢTⅢ型的发生率约为10%-50%； ➢ 胸前V1-V4导联T波倒置亦为急性肺栓塞常见的心电图改变之一（约40%）； ➢ 预后不良表现：窦性心动过速、新发房颤、新发右束支传导阻滞等。 ▪ 心电图表现有助于预测急性PTE不良预后，与不良预后相关的表现包括：窦性
心动过速、新发房颤、新发的完全或不完全性右束支传导阻滞、SⅠQⅢTⅢ征、 V1-V4导联T波倒置或ST段异常等。
诊断
3、超声心动图 ▪ 超声心动图在提示PTE诊断和排除其他心血管疾患方面有重要价值。
超声心动图检查可发现右心室后负荷过重征象，包括出现右心室 扩大、右心室游离壁运动减低、室间隔平直、三尖瓣反流速度增 快、三尖瓣收缩期位移减低。 ▪ 不允许即刻性CT肺动脉造影时，超声心动图可以通过提供右心功 能不全的证据，并结合患者的其他症状，先行溶栓，挽救生命。
③持续性低血压：收缩压＜90mmHg或收缩 压下降≥40mmHg，持续时间超过15分钟，且 不是由于新发心律失常、低血容量或败血症 引起。
诊断
▪ 床旁心脏超声是该类患者诊断的 第一步。
➤无血流动力学不稳定的疑似高 危肺栓塞患者的诊断流程
诊断
肺动脉高压诊断与治疗
流行病学-2
特发性肺动脉高压(IPAH)
没有明确的基础疾病, 1-3/百万人 性别比例:男:女:1:2.4 发病年龄高峰: 男性:30-40岁 女性:20-30 岁, 女性生育后3个月以内发病风险增高1.7倍 26%IPAH患者存在骨形成蛋白II型受体(BMPRII)基因突变. 原发性肺动脉高压如无特殊治疗,中位生存期2.8年,5年生存率为24%
CXR ECG Echo
CO弥散
C C E/B B B
通气灌注显像-CTEPH? 增强 CT, MRI 排除CTEPH 肺功能检查, 动脉血气-肺疾病与低氧? 无需肺活检 右心导管诊断 右心导管指导治疗
怀疑CTEPH
E/A
肺动脉造影明确CTEPH
B
功能评估(6min步行,心功能分级)
肺动脉高压治疗-基础治疗
肺动脉高压功能分级
参照纽约心脏学会(NYHA)心功能分级标准及肺动脉收缩压:
I 级(PASP40-50mmHg):体力活动不受限,日常活动不引起过度的呼吸困难,乏力 胸痛或晕厥 II 级(PASP>55mmHg) :体力活动轻度受限,休息时无症状,日常活动即可引起呼吸困 难,乏力,胸痛或晕厥 III级(肺动脉压力升高伴中度右室功能障碍,SvO2<60%):体力活动明显受限,休息 时无症状,轻于日常活动即可引起上述症状 IV 级(肺动脉压力升高伴重度右室功能障碍,SvO2<50%) :不能从事任何体力活动, 休息时亦有呼吸困难,乏力等症状以及右心衰竭体征,任何 体力活动后加重
肺动脉高压诊断与 治疗新指南
漏率诊高达70%
治疗方案不统一
肺动脉高压的概念
肺动脉高压(PAH)由多种心,肺或肺血管本身 疾病所引起,表现为肺循环的压力和阻力持续增加, 可能导致右心负荷增大,右心功能不全,肺血流减 少,而引起一系列临床-病理生理综合症. 肺动脉高压诊断标准为:在海平面静息状态下, 肺动脉平均压≥25 mmHg(或肺动脉收缩压 ≥30mmHg )或运动状态下肺动脉平均压>30 mmHg, 而肺毛细血管嵌压≤15 mm Hg即可诊断肺动脉高压. 肺动脉高压分级:轻度:26-35 mmHg 中度:36-45 mmHg 重度: >45 mmHg
慢性血栓栓塞性肺动脉高压的研究进展
慢性血栓栓塞性肺动脉高压的研究进展关键词肺血栓栓塞症慢性发病机理诊断治疗结合文献对慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)的病因病机、辅助检查及治疗进展综述如下。
病因病机Arbustini等［1］发现,CTEPH患者的血管斑块内富含机化的和新鲜的血栓物质，还有来自红细胞膜的糖蛋白,而其他肺动脉高压的斑块内主要成分是纤维素。
肺动脉血管重构、肺动脉内皮功能不全在肺动脉高圧(PAH)的形成中发挥了重要的作用，表现为管壁扩张和血管的完整性丧失，内皮细胞、中层平滑肌细胞增生, 其中有多种影响血管活性的物质参与，如一氧化氮、前列环素、内皮素-1等。
它们除了影响血管的紧张性外，更重要的是促进血管重构［2］。
辅助检查胸部X线平片:可见肺动脉扩张、增宽;高、低灌注区肺动脉影不成比例(马赛克征)，低灌注区血管纹理减少,透光度增加;未受累的部位呈相对性肺纹理增加。
肺梗死所致的肺实质浸润性楔形影或胸膜斑块影;少至中量的胸腔积液。
右心室增大使胸骨后间隙变小、心胸比例增加等。
胸部CT:平扫发现右心室增大、肺动脉扩张、主肺动脉内栓子、肺实质斑块影、肺野血管纹理减少等非特异性表现。
CT肺动脉造影(CTPA):可发现胸段以上肺动脉内栓子,其特征改变为肺动脉内部分充盈缺损、附壁充盈缺损及完全堵塞,10%血栓钙化。
预测CTEPH患者行肺动脉血栓内膜剥脱术(PEA)后血流动力学改善情况［3］。
肺动脉造影(PAA):PAA可明确是否有CTEPH,测量血流动力学指标，评估手术危险度及术后肺动脉圧恢复情况。
山于PAA为有创检查，有一定的风险性,1%〜2%患者发生血栓性静脉炎和深静脉血栓形成，因此PAA仅用于拟行PEA而CT 或MR 不能确定手术方案的患者。
磁共振肺动脉造影(MRPA):MRPA诊断CTEPH在段及亚段肺动脉的敬感度分别达100%和93%,横断面影像描述血栓栓塞的效果优于PAA,MRPA还可提供心脏射血分数、肺动脉血流峰速度等血流动力学数据。
慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊断与治疗指南(2024版)
慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊断与治疗指南（2024版）慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）属于第四大类肺动脉高压（PH），以肺动脉管腔内慢性血栓阻塞与继发肺血管重塑为主要病理特征，继而引起肺动脉管腔狭窄和（或）闭塞，肺血管阻力进行性升高，最终可导致右心衰竭甚至死亡。
为了更好指导我国的临床实践，经过多学科专家研讨和德尔菲专家论证，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作组、全国肺栓塞与肺血管病防治协作组及全国肺动脉高压标准化体系建设项目专家组联合多学科专家制订了《慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊断与治疗指南（2024）》。
临床表现CTEPH最常见的症状为劳力性呼吸困难，其他症状如胸闷、咯血、晕厥和胸痛等，CTEPH患者由于支气管动脉代偿性扩张，咯血（4.8%）比PAH（0.6%）患者更常见。
对于急性PTE后持续存在或逐渐出现的劳力性呼吸困难患者，应考虑CTEPH的可能。
诊断流程注：PH为肺动脉高压；PTE为肺血栓栓塞症；V/Q显像为肺通气/灌注显像；CTPA为CT肺动脉造影；CTEPD为慢性血栓栓塞性肺疾病；CTEPH为慢性血栓栓塞性肺动脉高压；如未开展V/Q显像检查，即使CTPA存在典型慢性血栓征象，少数患者并不能诊断为CTEPH，因此仍建议行肺动脉造影检查。
推荐意见推荐意见1：（1）推荐对所有PH患者进行CTEPH的筛查（1B）；（2）对于存在潜在的发病危险因素，如抗磷脂综合征等易栓症的疑诊PH患者，建议筛查CTEPH（2C）。
推荐意见2：（1）对于急性PTE患者，经3个月以上规范抗凝治疗后，如存在CTEPH危险因素或活动后呼吸困难，建议筛查CTEPH （2C）；（2）对于急性PTE的患者，如影像学上并存慢性血栓栓塞的征象，和（或）超声心动图提示肺动脉压力明显升高，需警惕CTEPH 合并急性PTE，建议密切随访，以早期识别CTEPH（2C）。
推荐意见3：（1）推荐V/Q显像作为CTEPH的首选筛查方法（1B）；（2）推荐RHC及肺动脉造影作为CTEPH诊断和术前评估检查方法（1C）；（3）对于PH患者，即使V/Q提示与通气不匹配的灌注缺损，仍建议行CTPA显像和（或）肺动脉造影等检查，以除外其他类型肺动脉阻塞性疾病（2C）。
慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗进展汇总
CTEPH 的另一些危险因素，包括：脾切除术、房室分流、
O 型血型、甲状腺替代治疗、恶性肿瘤、VIII 因子水
von Willebrand（vWF）因子水平升高、狼疮抗凝物阳性和抗磷脂抗体阳性。
CTEPH 的明确危险因素，但是其潜在的发病机制仍未完全明确：为什么
只有这一小部分患者不能。急性肺栓塞治疗中重
距离从术前的 95 米惊人的升高到了术后的 342米。
等研究发现，行 PTE 后，6MWD 从术前的 362 米上升到术后 1 年的 459 米。圣地
PTE 后，mPAP（45.5 下降到 26.0mmHg）和心输出量
4.3 上升到 5.6l/min）均有显著改善。
PTE 后，PVR（从术前一直到术后离开 ICU）显著改善，国际 CTEPH 数据库显示
等分析了 64 名患者动脉内膜切除标本，发现这些患者内膜中有包括胶原蛋白、弹
200 名接
PTE 治疗的患者研究发现，只有 5名患者为非 CTEPH（2 名为肺动脉肉瘤，1 名为转移
2 名为动脉炎）。
CTEPH 的的组织病理学改变，同时还关注了 CTEPH 的细胞结构特点，
PAH 病变类似。这些结构上的异常主要发生在肺动脉下游的小血管中，慢性血栓栓塞使
（FDA）批准用于 CTEPH 患者（不能接受手术或复发的肺
Riociguat），这是一种新型可溶性鸟苷酸环化酶激活剂。
CHEST-1 研究结果使利奥西呱获批。该研究是一个为期 16 周、3 期、多中心、
261 名不能接受手术（72%）、术后复发或顽固性 CTEPH 患者，这些患者
研究次要结果在利奥西呱组也得到了改善，包括 PVR
PTE 及肺血管扩张治疗后血流动力学的改善；而部分 CETPH 患者
APE与CTEPH-的治疗进展
肺栓塞
胸痛伴活动后气短或咯血，休息后缓解，需考虑肺 栓塞的可能。
尤其是50-60岁、长途飞行史、久病卧床、下肢静脉 炎、心肺疾病、肿瘤、外伤骨折、妊娠和分娩、服 用避孕药、抗心磷脂抗体综合征、插管及介入手术 病史等的患者。
可确诊肺栓塞的技术与方法
1）肺动脉造影 2）增强CT（螺旋、电子束） 3）磁共振肺动脉造影 4）放射性核素显像（灌注、通气） 5）超声心动图 6）DVT的检查
右心导管结果
• RA 19/3， 9 mmHg • RVEDP 30 mmHg • PAP 62/32 mmHg • mPAP 45 mmHg • PCWP 11 mmHg • CO 3.4 L/min • PVR 10W • 吸入万他维20ug 10分钟，重复测压及心排量无
明显改变
PAH血液动力学定义
5.病因未明多因素所致PH – 5.1 血液疾病：慢性溶血性贫血，骨髓增生 性疾病，脾切除术 – 5.2 系统性疾病：肉状瘤病，肺组织细胞增 生症，淋巴管平滑肌瘤病 – 5.3 代谢性疾病：糖原贮积病，戈谢病，甲 状腺失调症 – 5.4 其他：肿瘤性阻塞，间质性纵膈炎，慢 性肾衰，节段性PH
先天性心肌病
肺动脉造影的发展史
1929年，Forssmann – 第一例心导管术 1939年，Robb GP – 第一例心脏造影术 1951年，Bolt – 第一例肺动脉造影术
II型 累及叶，段
III型 累及段，亚段
血清学改变
肺栓塞
动脉血气分析常有低氧血症和低碳酸血症，肺泡-动脉血压氧 分压差增大，部分患者的结果可以在正常范围内。
血脂：TC 3.48mmol/L，TG 1.02mmol/L，LDL-C 2.17mmol/L。 血常规、肝肾功、电解质、糖化血红蛋白等未见异常。 癌谱：总前列腺特异抗原 9.430ng/ml，前列腺特异抗原比值 0.09。 复查心肌酶：MYO：105ng/ml，TNI：0.59ng/ml，CK-MB：3.1ng/ml
肺动脉高压的诊断治疗进展
Ⅱa
C
口服抗凝剂
（50％-80％）
Ⅱa
C
吸入万他维（Iloprost）
依洛前列醇是一种化学性质稳定的前列环素类似物，可以通过静 脉注射、口服和雾化吸入给药。理论上，雾化吸入具有一定的优 势，可以选择性地作用于肺循环。事实上，由于泡内肺动脉被肺 泡单位紧密包绕，因此经吸入沉积在肺泡的依洛前列醇可以直接 作用于肺泡壁上的小动脉，产生舒张作用。为确保药物能沉积在 肺泡产生作用，应使雾化颗粒直径足够小（3～5m）。
肺动脉高压概念
肺动脉高压是指以肺血管阻力进行性增高，并 导致右心室衰竭及死亡为特征的一组疾病。主 要包括特发性肺动脉高压，和其它疾病相关性 肺动脉高压，如结缔组织疾病、先天性体－肺 循环分流、门静脉高压、人类获得性免疫缺陷 病毒感染等。
肺动脉高压的判定标准：静息 mPAP>25mmHg,或运动时 mPAP>30mmHg,并且 PCWP≤15mmHg,PVR>3 Wood单位）。
随机临床试验表明，长期口服波生坦可使PAH 患者的运动耐量、功能分级、血流动力学参数、 心脏超声多普勒指标以及病情出现恶化的时间
得到明显改善。 ——阿魏酸
波生坦（bosentan）
有非随机对照试验表明，波生坦对儿童PAH患者也有良好的 疗效。波生坦的疗效与剂量间的量效关系不明显，但其肝功 能损害程度却与剂量成正比。故宜使用较小的治疗剂量。推 荐靶目标剂量为125mg bid。
PPH 组 91% [81;99] 74% [60;88]
63%5 70%1; 72.4%2 89%3; 87%4 55%3; 45%4
SPH 组 78%
52% [31;72]
1 Sitbon, J Am Coll Cardiol 2002 2 McLaughlin Circulation 2002 3 McLaughlin Eur Respir J 2005 4 Provoncher Eur Heart J 2006 5 expected survival in AIR2 according to d‘Alonzo, Ann Int. Med 1991
肺栓塞相关生物标志物研究进展
㊃综述㊃D O I:10.3969/j.i s s n.1672-9455.2023.21.025肺栓塞相关生物标志物研究进展*王倩,乔莹利综述,吴凡审校阜外华中心血管病医院/河南省人民医院医学检验科,河南郑州450003摘要:肺栓塞(P E)是一种常见的血栓性疾病,也是静脉血栓栓塞症的主要表现之一㊂P E具有高病死率和高复发率,及时诊断难度较高,尤其是在呼吸系统并发症患者中㊂因此,研究高灵敏度和特异度的诊断方法,为P E患者提供及时和准确的诊断至关重要㊂生物标志物可提高P E患者的诊断水平㊁预测复发风险㊂本研究总结了当前用于P E临床诊断和风险分层的传统生物标志物的特点,以及通过各种临床实验方法获得的一系列新发现的生物标志物㊂关键词:肺栓塞;生物标志物;诊断;风险分层中图法分类号:R563.5文献标志码:A文章编号:1672-9455(2023)21-3209-06R e s e a r c h p r o g r e s s o f b i o m a r k e r s r e l a t e d t o p u l m o n a r y e m b o l i s m*WA N G Q i a n,Q I A O Y i n g l i,WU F a nD e p a r t m e n t o f M e d i c a l L a b o r a t o r y,C e n t r a l C h i n a C a r d i o v a s c u l a r F u w a i H o s p i t a l/H e n a nP r o v i n c i a l P e o p l e's H o s p i t a l,Z h e n g z h o u,H e n a n450003,C h i n aA b s t r a c t:P u l m o n a r y e m b o l i s m(P E)i s a c o mm o n t h r o m b o t i c d i s e a s e a n d o n e o f t h e m a i n m a n i f e s t a t i o n s o f v e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m.P E h a s a h i g h m o r t a l i t y a n d r e c u r r e n c e r a t e,a n d i t i s d i f f i c u l t t o d i a g n o s e i n t i m e,e s p e c i a l l y i n p a t i e n t s w i t h r e s p i r a t o r y c o m p l i c a t i o n s.T h e r e f o r e,i t i s v e r y i m p o r t a n t t o s t u d y t h e d i a g n o s-t i c m e t h o d s w i t h h i g h s e n s i t i v i t y a n d s p e c i f i c i t y t o p r o v i d e t i m e l y a n d a c c u r a t e d i a g n o s i s f o r p a t i e n t s w i t h P E.B i o m a r k e r s c a n i m p r o v e t h e d i a g n o s i s l e v e l o f P E p a t i e n t s a n d p r e d i c t t h e r i s k o f r e c u r r e n c e.T h i s s t u d y s u m-m a r i z e s t h e c h a r a c t e r i s t i c s o f t r a d i t i o n a l b i o m a r k e r s c u r r e n t l y u s e d f o r c l i n i c a l d i a g n o s i s a n d r i s k s t r a t i f i c a t i o n o f P E,a s w e l l a s a s e r i e s o f n e w l y d i s c o v e r e d b i o m a r k e r s a r e o b t a i n e d t h r o u g h v a r i o u s c l i n i c a l e x p e r i m e n t a l m e t h o d s.K e y w o r d s:p u l m o n a r y e m b o l i s m;b i o m a r k e r s;d i a g n o s i s;r i s k s t r a t i f i c a t i o n肺栓塞(P E)是一种常见的血栓性疾病,是静脉血栓栓塞症(V T E)最严重的临床表现之一,也是心血管疾病死亡的主要原因之一,包括肺血栓栓塞(P T E)㊁脂肪栓塞综合征㊁羊水栓塞㊁空气栓塞㊁肿瘤栓塞等[1],其中,P T E是最常见的P E类型,以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征㊂P E分为急性肺栓塞(A P E)或慢性血栓栓塞性肺动脉高压(C T E P H)㊂A P E患者可在症状出现后的几个小时内死亡,然而,由于大多数P E是无症状或非特异性的,临床误诊和漏诊率较高,一旦确诊,患者需立即接受有效治疗[2]㊂因此,对P E患者进行快速准确诊断和及时风险分层是有效治疗的关键㊂大多数P E的常规生物标志物是从凝血-纤溶级联反应㊁免疫反应㊁组织和器官中筛选出来的㊂近年来,越来越多用于P E诊断的新型生物标志物正在通过高分辨率液相色谱-串联质谱(L C-M S/M S)或数据独立采集质谱(D I A-M S)进行筛选㊂本文综述了P E生物标志物研究的最新进展,特别是通过新技术和新的检测方法筛选的生物标志物㊂1心脏生物标志物心肌肌钙蛋白是诊断急性冠状动脉综合征的一种高灵敏度生物标志物,在许多急性和慢性疾病中具有较高的评估预后价值㊂如果肌钙蛋白水平在A P E 期处于正常范围,则表明患者预后良好[3]㊂近年来,许多临床研究表明,B型利钠肽(B N P)水平在A P E 期会升高,心肌肌钙蛋白和B N P在A P E的风险分层和预后评估中具有重要的应用价值[4]㊂在P E的发生㊁发展过程中,肺动脉压和右心室壁张力的增加加快了B N P的释放,导致血液中B N P[活性B N P和非活性N末端脑钠肽前体(N T-p r o B N P)]水平不同程度增加[4]㊂有研究发现,B N P和N T-p r o B N P与A P E 患者右心室功能障碍的诊断相关,是患者病死率的重要预测因素[5]㊂因此,B N P和N T-p r o B N P在预测A P E患者预后方面具有较高的应用价值,同时检测血㊃9023㊃检验医学与临床2023年11月第20卷第21期 L a b M e d C l i n,N o v e m b e r2023,V o l.20,N o.21*基金项目:河南省医学科技攻关计划项目(L H G J20210099㊁L H G J20200119)㊂网络首发h t t p s://l i n k.c n k i.n e t/u r l i d/50.1167.R.20230926.1434.002(2023-09-27)清肌钙蛋白T(T n T)和B N P可以提高P E患者风险分层的准确率和预后价值[6]㊂此外,心脏型脂肪酸结合蛋白(h-F A B P)是一种存在于心肌细胞中的可溶性蛋白,参与细胞脂肪酸的运输和代谢,在正常情况下,血液中几乎检测不到h-F A B P㊂然而,当心肌细胞受损时,h-F A B P被迅速释放进入血液,但它并不会与其他脂肪酸结合蛋白(F A B P)发生交叉反应,因此h-F A B P是心肌损伤的一个特异性标志物[7]㊂在P E确诊的患者中,B N P㊁N T-p r o B N P和h-F A B P可以一起用于风险分层,此外,部分P E患者血清肌酸激酶和血清肌红蛋白会升高[8]㊂P E也与抗心磷脂抗体免疫球蛋白(I g)G和I g A的阳性率有关[9]㊂总之,B N P㊁N T-p r o B N P和h-F A B P这3种心脏生物标志物与P E的发生㊁发展有关㊂2炎症标志物近年来,有研究发现中性粒细胞-淋巴细胞比率㊁血小板-淋巴细胞比率和淋巴细胞-单核细胞比率是与P E密切相关的新型炎症标志物[10]㊂其中,中性粒细胞-淋巴细胞比率不仅可以独立预测A P E患者的住院病死率,还可以用于P E患者的临床风险分层㊂红细胞体积分布宽度(R DW)的增加也被认为是炎症前状态的生化标志㊂X I N G等[11]的一项M e t a分析表明, R DW是评估P E患者预后的指标㊂血清C-反应蛋白(C R P)是当身体受到各种炎症因子刺激时由肝脏合成和分泌的蛋白质,其水平的快速增加可准确反映非特异性炎症㊂比较不同严重程度P E患者溶栓前后的血清高敏C R P(h s-C R P)水平,发现h s C R P水平与P E的严重程度相关,尤其是大面积栓塞患者[12]㊂因此,h s-C R P可以作为P E风险分层和预后评估的监测生物标志物㊂高灵敏度心肌肌钙蛋白T(h s-c T n T)㊁N T-p r o B N P和h s-C R P联合应用可进一步提高P E患者的风险分层水平㊂白细胞介素(I L)家族是一种重要的急性期炎症反应调节因子,包括促炎性细胞因子(如I L-1β㊁I L-6和I L-8)和抗炎细胞因子(如I L-4㊁I L-10和I L-13),前者导致组织损伤并刺激次级炎症介质的释放;后者可以平衡前者的损害效应并抑制其产生㊂肿瘤坏死因子-α(T N F-α)是由脂多糖诱导的活化单核细胞㊁巨噬细胞㊁淋巴细胞和内皮细胞产生的内源性细胞因子,它是急性肺损伤的早期促炎性细胞因子㊂WA N G 等[13]研究发现P E患者血浆I L-1β㊁I L-6㊁I L-8㊁I L-10和T N F-α水平显著高于健康人群,表明炎症在P E的发生过程中起重要作用,T N F-α是预测P E肺损伤的敏感指标㊂I L-1β㊁I L-4㊁I L-6和h s-C R P可用于监测P E的发生㊁指导治疗和监测疗效㊂此外,由于快速释放动力学,血浆和肽素能有效评估急性心血管疾病的预后,其水平可以反映P E的严重程度[14]㊂G O K 等[15]研究表明,全身免疫炎症指数是一个综合中性粒细胞㊁血小板和淋巴细胞的参数,是A P E的独立预测因子,具有高灵敏度和特异度,优于其他基于炎症的指标,然而,仍需要进行前瞻性多中心临床试验来验证这一发现㊂总之,炎症标志物不仅参与P E的发病机制,而且有助于早期疾病评估㊁风险分层㊁治疗指导和疗效监测,但由于易受到其他因素的影响,需要结合临床症状和其他相关检查方法进行综合分析㊂3血管生物标志物3.1静态生物标志物在凝血-纤溶级联反应中,血细胞计数分析的参数(如白细胞和血小板计数升高)已被用于P E的风险预测[16]㊂D-二聚体是纤维蛋白形成和降解的生物标志物,A P E患者的P E发生率与D-二聚体直接相关,与纤维蛋白原水平成反比㊂在临床上V T E发生概率较低的患者中,通常使用正常范围的D-二聚体来排除深静脉血栓(D V T)和P E㊂D-二聚体水平升高与P E的发生和病死率的风险增加独立相关,D-二聚体水平升高与不良结局的预后关系越来越受到重视㊂然而,使用传统的诊断标准在特殊患者群体(如老年人㊁妊娠期女性㊁恶性肿瘤和肾功能不全者)中并不适用,在这种情况下,使用调整后的D-二聚体最佳截断值优于固定最佳截断值㊂目前,最常用的临床决策规则为风险评分,如肺栓塞严重程度指数(P E S I)及P E S I简化版(s P E S I)评分,将D-二聚体添加到s P E S I评分中可以提高其评估预后的能力,多变量风险模型可作为评估老年P E患者预后的最佳方法[17]㊂此外,可溶性P-选择素是一种细胞黏附分子,是血小板和内皮活化的生物标志物,有研究证明可溶性P-选择素是预测P E的生物标志物[18]㊂血液中凝血因子的畸变也会导致P E的发生㊂截至目前,P E患者血液中高度公认的凝血相关因素主要包括凝血因子Ⅱ(FⅡ)㊁因子Ⅳ(FⅣ)㊁因子Ⅶ(F Ⅶ)㊁因子Ⅷ(FⅧ)㊁因子V L e i d e n(F V L)㊁因子Ⅹ(F Ⅹ)㊁因子 (F )㊁凝血酶原片段1+2㊁抗凝血酶Ⅲ㊁组织因子㊁蛋白C和蛋白S㊂D Z U D O V I C等[19]提出,与疑似但排除P E的患者相比,P E患者的凝血F A 亚单位抗原水平更低㊂有研究显示,凝血FⅡ活性和凝血FⅩ活性可作为中国P E患者华法林治疗的标志物[20]㊂凝血FⅣ也称为血清游离钙(S I C),可能是症状性P E的指标㊂严重新型冠状病毒感染(C O V I D-19)患者的凝血F V水平升高与D V T和P E相关[21]㊂凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(T A T)是凝血系统激活的标志物,纤溶酶-α2-纤溶酶抑制剂复合物(P I C)指示纤溶系统的激活,血栓调节蛋白(T M)可以监测内皮细胞的功能,组织纤溶酶原激活物-抑制剂复合物(t-P A-I C)是纤溶标志物,这些是静脉血栓形成过程中的重要标志物,血栓形成前其水平可显著升高[22]㊂Z HO U 等[23]首次发现T A T㊁P I C㊁T M和t-P A I C结合D-二聚体和纤维蛋白降解产物(F D P)在恶性肿瘤患者㊃0123㊃检验医学与临床2023年11月第20卷第21期 L a b M e d C l i n,N o v e m b e r2023,V o l.20,N o.21V T E诊断中优于单一标志物的应用效果㊂3.2动态生物标志物除了测量某些生物标志物外,在整个过程中检测患者的凝血特征也可以用作P E的诊断㊂现有的活化部分凝血活酶时间(A P T T)㊁凝血酶原时间(P T)和凝血酶时间(T T)是广泛可用的方法,周转时间快,但灵敏度和特异度低㊂A P T T测量FⅡ㊁FⅤ和FⅧ/FⅫ的活性,任何影响这些凝血因子的抗凝剂都可以延长A P T T;P T测量FⅠ㊁FⅡ㊁F Ⅴ㊁FⅦ和FⅩ的活性,此外,广泛用于监测华法林治疗的国际标准化比值(I N R)代表了P T的标准化,通过简单计算用于调整凝血活酶制剂的不同灵敏度; T T测量血浆中凝血酶的活性㊂虽然上述方法反映了凝血酶初始生成的时间,但未能反映随后的凝血活性㊂粘弹性止血分析(V H A)可以更好地反映基于细胞的止血模型,能反映体内止血情况,例如血栓弹性成像(T E G)和旋转血栓弹性测量(R O T E M)㊂T E G 实时提供关于纤维蛋白形成㊁血小板活化和凝块收缩的全局信息,由于这是一种依赖于操作人员的技术,测试过程中任何阶段的错误都可能导致对血栓弹性图的误解,从而导致患者治疗不善㊁血液制品浪费及医院和患者的经济负担增加㊂R O T E M是由血栓弹性测量的设备改进和技术升级形成,其与T E G的原理相似[24]㊂4核糖核酸(R N A s)4.1微小R N A(m i R N A) m i R N A是一类长度为21~25个核糖核苷酸的非编码内源性单链R N A㊂m i R N A的表达谱具有高特异度,在某些疾病中,尤其是血栓形成和肿瘤中,m i R N A的表达水平发生显著变化㊂血管内皮细胞中血管生成相关m i R N A(a n g i o-m i R s)在介导和调节血管生成的过程中起主要作用,与血管疾病的变化有关,包括m i R N A(m i R)-210㊁m i R-221㊁m i R-22㊁m i R-126-3p㊁m i R-92a和m i R-132及一些其他新发现的标志物,如m i R-223㊁m i R-145㊁m i R-582㊁m i R-195㊁m i R-150㊁m i R-21和m i R-424等[25]㊂L I U等[26]研究表明,P E患者血浆中的m i R-134水平明显高于非P E患者㊂P E N G等[27]研究发现,循环m i R-1233对诊断早期A P E具有较高灵敏度和特异度㊂总之,m i R N A可以作为一种有效诊断P E 的生物标志物㊂4.2长链非编码R N A(l n c R N A)l n c R N A是一种长度超过200个核苷酸且不具有蛋白质编码能力的非编码R N A㊂l n c R N A的失调与神经退行性疾病㊁呼吸系统疾病和心血管疾病有关㊂有研究证明,许多肺纤维化患者的l n c R N A表达水平显著改变[28]㊂通过微阵列分析发现185个l n c R N A的差异表达与慢性血栓栓塞性肺动脉高压(C T E P H)有关,其中N R_ 036693㊁N R_027783㊁N R_033766和N R_001284的表达水平显著改变[29]㊂有研究建立了C T E P H相关m i R N A基因l n c R N A网络,用于在C T E P H患者中寻找核心基因和相关m i R N A和l n c R N A,结果显示l n c R N A与肺动脉高压密切相关[30]㊂4.3环状R N A(c i r c R N A)c i r c R N A为共价闭合的连续环,是由反向剪接形成的具有共价连接的3'-和5'-末端的R N A㊂作为m i R N A海绵的c i r c R N A被认为可以调节m i R N A靶基因的表达,从而促进竞争性内源性R N A反应㊂M I A O等[31]鉴定了351个差异表达的c i r c R N A s,其中h s a_c i r c_0002062和h s a_c i r c _0022342可能是发生C T E P H的关键c i r c R N A㊂M I-A O等[32]的另外一项研究显示,一些新的c i r c R N A s,如h s a_c i r c_0016070和h s a_c a r c_0046159参与了肺动脉高压的发展,m R N A㊁m i R N A㊁l n c R N A和c i r-c R N A共同形成了一个与P E相关的反应㊂5蛋白质组学由于P E的发病机制尚不清楚,通过蛋白质组学技术获得的生物标志物对P E的早期诊断和治疗效果不佳㊂蛋白质组学技术在P E领域被认为是一种有潜力的方法㊂蛋白质组学可以检测大规模样品的蛋白质表达水平㊁翻译后修饰和蛋白质-蛋白质相互作用,从而打破了传统单一蛋白质研究的局限性㊂目前,已广泛开展了血栓㊁血浆或病变组织的蛋白质组学研究,并获得了一些高性能的诊断指标[33]㊂蛋白质组学的3个主要技术基础是质谱㊁抗体微阵列和数据库/生物信息学㊂5.1质谱质谱在蛋白质组学检测中的应用主要采用2种方法:自上而下(即蛋白质水平)和自下而上(即肽水平)㊂目前采用自下而上的检测方法更多,即在检测前将蛋白质片段消化成小肽㊂使用高性能液相色谱-质谱联用仪(L C-M S)的自下而上蛋白质组学已经发展成为一种强大的技术,能够在生物医学研究㊁临床诊断和生物技术的各个领域取得快速进展[34]㊂现在,非标记定量技术(L F Q)广泛用于蛋白质组的定量检测,分为2种数据采集模式,即数据依赖性采集M S(D D A-M S)和数据非依赖性系统(D I A-M S)㊂D D A是一种传统的L F Q检测,而D I A在D D A的基础上得到了很大的改进,广泛用于疾病标志物的大样本筛选研究㊂对于D I A-M S,仪器和信息学的进一步创新将是提高灵敏度和吞吐量的关键[35]㊂5.2抗体微阵列抗体微阵列可以使用微阵列中高密度的抗体集合来靶向样品中的目标蛋白,从而检测分子水平上的相对蛋白表达谱㊂低丰度蛋白质的信息容易在质谱检测中丢失,识别小分子蛋白质和寡肽的能力不足,在这种情况下,抗体微阵列技术可以以更高的灵敏度和特异度检测低分子量和低丰度蛋白质,这弥补了质谱的技术缺陷[36]㊂5.3新生物标志物的获取方法近年来,P E生物标志物研究主要集中在使用质谱技术分析血液样本,如结合基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(MA L D I-㊃1123㊃检验医学与临床2023年11月第20卷第21期 L a b M e d C l i n,N o v e m b e r2023,V o l.20,N o.21T O F M S)的二维凝胶电泳,用于血液样品的差异蛋白质组学分析和酶联免疫吸附试验或免疫印迹法㊂WA T T S等[37]通过一维凝胶电泳和L C-M S/M S发现P E患者纤连蛋白前体㊁纤维蛋白原α㊁β和γ㊁血管性血友病因子和几种巨球蛋白水平显著增加,而结合珠蛋白前体蛋白减少㊂用于P E组和对照组血清蛋白临床筛选的二维凝胶电泳和MA L D I-T O F-M S分析的比较表明,结合珠蛋白㊁血红素㊁α2-巨球蛋白和I gα1-链C区可能是P E的潜在诊断生物标志物[38]㊂然而,这种技术在很大程度上受限于凝胶电泳的分辨率和灵敏度,并且很容易丢失低丰度蛋白质的数据㊂因此,最近流行使用结合D I A-M S和抗体微阵列的深度蛋白质组学检测方法来全面分析和比较P E确诊患者和健康人员的血浆蛋白质组,以发现新的㊁可靠的临床诊断标志物㊂H A N等[39]基于D I A-M S和抗体阵列蛋白质组学技术的一项研究发现,包括S A A1㊁S100A8㊁T N C㊁G S N和H R G在内的5种蛋白质水平在P E和/或高危P E中有显著变化,可作为诊断P E 和风险分层的潜在血浆生物标志物㊂6新兴的生物标志物目前高凝性疾病的实验室检查主要集中在激活的凝血级联反应和纤溶系统中的生物标志物含量,然而直接检测血液中的某些蛋白酶活性仍然具有一定的难度㊂有研究报道了一种基于蛋白水解的检测方法,该方法利用可被人凝血酶原复合物(FⅡa)或纤溶酶激活的工程化原酶来检测这2种血液因子的活性[40],该方法测定基于L-苯丙氨酸氧化酶工程酶原(p r o P A O,E C1.13.12.9)的蛋白水解激活,其中在p r o P A O的抑制域和活性域之间设计了特异性血液蛋白酶切割位点,当与T r i n d e r反应偶联时,导致显色产物的增加,可准确测定血液中FⅡa或纤溶酶的生理活性和总活性,有助于监测抗凝药物的有效性和安全性,也有助于临床快速筛查止血功能障碍和P E㊂7讨论目前,诊断血栓的主要临床检查方法包括影像学检查㊁实验室检查和基于病例信息和相关检查的综合评估量表㊂常用的临床评估量表包括加拿大威尔斯评分和修订后的日内瓦评分,这两个评分标准简单易懂,且所需的临床数据容易获得,因此适合在基层医院推广㊂P E不仅在临床表现上没有特异性,常规检查如胸部X线片㊁心电图㊁血气分析和超声心动图也缺乏特异性㊂多层螺旋C T㊁放射性核素肺通气灌注扫描和肺血管造影通常可以诊断P E,但由于成本较高,且肺血管造影术具有创伤性,所以许多基层医院尚不具备检查条件,因此,有必要结合生物标志物和影像学检查,以实现更好的诊断和治疗㊂迄今为止,P E最常用的生物标志物包括D-二聚体㊁B N P和肌钙蛋白,主要用于辅助诊断㊂此外,某些炎症指标,如生长分化因子15㊁中性粒细胞/淋巴细胞比率㊁C R P和R DW,也有助于P E的预后评估㊂有一项研究发现,脂肪酸结合蛋白可用于P E的风险分层和预后评估[7]㊂然而,现有传统生物标志物的特异度和灵敏度仍需进一步研究证实㊂近年来,越来越多的新兴标志物被发现,如m i R N A等,对于诊断P E有较高的灵敏度和特异度㊂蛋白质组学技术有助于筛选P E患者血液样本中的生物标志物,如结合MA L D I-T O F的二维凝胶电泳和结合抗体微阵列的D I A-M S深层蛋白质组学,可以对不同风险分层的P E患者和健康对照人群的血浆蛋白质组进行全面分析和比较㊂此外,建立新方法直接检测血液中现有生物标志物(如凝血FⅡa 和血浆)的活性也很有价值㊂这些新方法和技术可被用于发现新的㊁高特异度的临床诊断和风险分层生物标志物,并在细胞和分子水平阐明P E的发病机制,从而为P E治疗和新药开发提供新的方法和思路㊂目前,上述新兴的标志物临床试验较少且不是实验室常规检查项目,还需大规模临床实验进一步验证相关结果㊂总之,影像学㊁传统生物标志物和新兴生物标志物的联合使用有助于更好地诊断和治疗P E㊂参考文献[1]K A P T E I N F,K R O F T L,HAMM E R S C H L A G G,e t a l. 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双能量CT成像技术在肺血管疾病中的应用进展
双能量ＣＴ成像技术在肺血管疾病中的应用进展丁兆慧 奚群英（中国医学科学院阜外医院深圳医院肺血管病房，广东深圳５１８０５７）【摘要】双能量ＣＴ（ＤＥＣＴ）应用两种能量、两套探测器，根据不同能量下物质衰减特性的差异进行定性及定量的数据采集。
ＤＥＣＴ具有高分辨率、易获得等优势，通过后处理技术，从形态学、功能学两方面获取疾病信息。
近年来，ＤＥＣＴ在肺血管疾病如肺栓塞、慢性血栓栓塞性肺动脉高压、动脉型肺动脉高压、肺静脉闭塞性疾病／肺毛细血管瘤等诊治中展现出优越的作用。
现从ＤＥＣＴ的技术原理及其在肺血管疾病中的应用进展做一综述。
【关键词】双能量ＣＴ；肺灌注成像；肺栓塞；慢性血栓栓塞性肺动脉高压；动脉型肺动脉高压；肺静脉闭塞性疾病／肺毛细血管瘤【ＤＯＩ】１０ １６８０６／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．１００４ ３９３４ ２０２４ ０１ ００８Ｄｕａｌ ＥｎｅｒｇｙＣＴＩｍａｇｉｎｇｉｎＰｕｌｍｏｎａｒｙＶａｓｃｕｌａｒＤｉｓｅａｓｅｓＤＩＮＧＺｈａｏｈｕｉ，ＸＩＱｕｎｙｉｎｇ（ＰｕｌｍｏｎａｒｙＶａｓｃｕｌａｒＤｉｓｅａｓｅｓＷａｒｄ，ＦｕｗａｉＨｏｓｐｉｔａｌ，ＣｈｉｎｅｓｅＡｃａｄｅｍｙｏｆＭｅｄｉｃａｌＳｃｉｅｎｃｅｓ，Ｓｈｅｎｚｈｅｎ５１８０５７，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ，Ｃｈｉｎａ）【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｄｕａｌ ｅｎｅｒｇｙＣＴ（ＤＥＣＴ）ｃｏｌｌｅｃｔｓｑｕａｌｉｔａｔｉｖｅａｎｄｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅｄａｔａｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎｍａｔｅｒｉａｌａｔｔｅｎｕａｔｉｏｎｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｕｎｄｅｒｄｉｆｆｅｒｅｎｔｅｎｅｒｇｉｅｓｕｓｉｎｇｔｗｏｔｙｐｅｓｏｆｅｎｅｒｇｙａｎｄｔｗｏｓｅｔｓｏｆｄｅｔｅｃｔｏｒｓ．ＤＥＣＴｐｒｏｖｉｄｅｓｔｈｅｂｅｎｅｆｉｔｓｏｆｅａｓｙａｃｃｅｓｓａｎｄｈｉｇｈｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎ．Ｄｉｓｅａｓｅｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎｃａｎｂｅｏｂｔａｉｎｅｄｆｒｏｍｍｏｒｐｈｏｌｏｇｙａｎｄｆｕｎｃｔｉｏｎｕｓｉｎｇｐｏｓｔ ｐｒｏｃｅｓｓｉｎｇｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ．ＤＥＣＴｈａｓｓｈｏｗｎｓｕｐｅｒｉｏｒｉｔｙｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｕｌｍｏｎａｒｙｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｓｓｕｃｈａｓｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ，ｃｈｒｏｎｉｃｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｃｐｕｌｍｏｎａｒｙｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ｐｕｌｍｏｎａｒｙａｒｔｅｒｉａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ａｎｄｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｎｏｕｓｏｃｃｌｕｓｉｖｅｄｉｓｅａｓｅ／ｐｕｌｍｏｎａｒｙｃａｐｉｌｌａｒｙｈｅｍａｎｇｉｏｍａｔｏｓｉｓ．ＴｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｔｅｃｈｎｉｃａｌｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓｏｆＤＥＣＴａｎｄｉｔｓａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｐｕｌｍｏｎａｒｙｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｓ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｄｕａｌ ｅｎｅｒｇｙＣＴ；Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｐｅｒｆｕｓｉｏｎｉｍａｇｉｎｇ；Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ；Ｃｈｒｏｎｉｃｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｃｐｕｌｍｏｎａｒｙｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ；Ｐｕｌｍｏｎａｒｙａｒｔｅｒｉａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ；Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｎｏｕｓｏｃｃｌｕｓｉｖｅｄｉｓｅａｓｅ／ｐｕｌｍｏｎａｒｙｃａｐｉｌｌａｒｙｈｅｍａｎｇｉｏｍａｔｏｓｉｓ 双能量ＣＴ（ｄｕａｌ ｅｎｅｒｇｙＣＴ，ＤＥＣＴ）成像常用技术有双峰值管电压法和单管双层探测器法，是利用两种不同能量的射线进行同步扫描，通过探测器接受后对不同能量下所采集的各种密度物质的衰减信息进行分析的一种相对新型的ＣＴ成像方法，不受呼吸及运动伪影的影响，在血管相关性病变中的应用具有一定优势。
慢性血栓栓塞性肺动脉高压的现状与进展
慢性血栓栓塞性肺动脉高压的现状与进展慢性血栓栓塞性肺高血压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH）是由于没有溶解的血栓栓子堵塞近端肺动脉和末梢血管重塑引起的肺动脉压力的升高，以及进行性的右心室衰竭，患者表现为呼吸困难、疲劳和活动耐力下降。
过去曾认为CTEPH是非常罕见的疾病，目前国际上虽仍缺乏确切可靠的流行病学资料，但实际上其发病率被远远低估。
CTEPH已成为引起严重肺高压的重要病因之一，而且预后很差，最终进展至右心衰竭而死亡。
近年来，肺动脉内膜剥脱术的成功实施以及新药物的出现使CTEPH预后大为改观。
因此，充分认识其发病机制，及时诊断并采取正确的干预措施，对降低病死率、延长生存期、提高患者生活质量有重要意义。
1. CTEPH发病机制CTEPH发病机制非常复杂，最主要的原因是机化血栓阻塞肺动脉主干或较大分支，使肺血管灌注容积减少，肺血管阻力增高，进而造成肺动脉压力升高。
此外由于部分肺动脉被阻塞，无血栓阻塞的正常肺动脉血管床相应会接受更多血液灌注，造成类似艾森曼格综合征的病理分流现象，动力性负荷过重造成的血流剪切力会损伤血管内皮，从而逐渐造成无阻塞部位小肺动脉重构，引起肺血管阻力进一步升高，加重右心后负荷，长期如此，不可避免地会发生右心功能不全。
过去曾认为阻塞肺动脉的血栓主要来源于下肢深静脉或下腔静脉，但近年多项回顾性研究发现仅约1/3 CTEPH患者有明确的下肢深静脉血栓或急性肺栓塞病史，而其余这些“来源不明”的血栓可能是由原位血栓形成。
临床上常发现一些患者存在与阻塞程度不匹配的重度肺动脉高压，而另一些患者阻塞程度虽非常严重，但肺动脉压力和肺血管阻力并无明显升高，这说明小肺动脉病变也是慢性肺血栓栓塞患者伴发肺高压的重要原因之一。
还有小部分CTEPH患者存在遗传性易栓症或纤溶活性降低。
另外，CTEPH的形成还存在许多其他危险因素，在凝血机制方面抗磷脂抗体(anti—phospholipid antibody，APA)与Ⅷ备受关注。
肺动脉高压诊治现状
肺动脉高压诊治现状刘锦铭【摘要】肺动脉高压(pulmonary hypertension,PH)是一类恶性肺血管疾病,其主要病理生理学特征为肺血管持续收缩及重构,导致肺血管阻力进行性增高,同时合并不同程度右心功能衰竭.超声心动图是疑诊PH首选无创筛查方法,右心导管检查是确诊PH的“金标准”.近10年,三大针对PH靶向治疗经典途径的药物:内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶5抑制剂、前列环素类药物陆续上市,联合治疗策略也被临床医师认可,PH患者预后明显改善.此外,第四大类慢性血栓栓塞性PH患者通过肺动脉内膜剥脱术或经皮肺动脉球囊扩张术,部分患者甚至获得“治愈”.随着PH研究机制的进展,不同作用途径的靶向药物陆续上市,越来越多不同专业的医生投入到肺血管疾病的诊治及研究工作中,推动PH领域的快速发展.【期刊名称】《同济大学学报（医学版）》【年(卷),期】2019(040)001【总页数】4页(P1-4)【关键词】肺动脉高压;靶向药物;慢性血栓栓塞性肺动脉高压;肺血管疾病【作者】刘锦铭【作者单位】同济大学附属上海市肺科医院肺循环科,上海200433【正文语种】中文【中图分类】R563肺动脉高压(pulmonary hypertension, PH)是一类常见肺血管疾病，其主要病理生理学特征是静息状态下肺动脉压力升高，合并不同程度右心功能衰竭。
PH指各种原因导致的肺动脉压力升高，包括毛细血管前性PH、毛细血管后性PH和混合性PH(肺动脉和肺静脉压力均升高)。
PH血流动力学诊断标准为：海平面状态下，静息时右心导管测量肺动脉平均压(mean pulmonary artery pressure, mPAP)≥25mmHg(1mmHg=0.133kPa)。
正常人mPAP为(14±3) mmHg，上限为20mmHg。
毛细血管前PH的血流动力学诊断标准为mPAP≥25mmHg，同时肺小动脉楔压(pulmonary artery wedge pressure, PAWP)≤15mmHg及肺血管阻力>3 Wood单位。
急性肺动脉栓塞-诊断及治疗要点
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肺栓塞的治疗策略-抗凝
抗凝治疗
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肺栓塞的治疗策略-抗凝
抗凝治疗：普通肝素(2010中国专家共识推荐)
18×60/125=8.64mg/h
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抗凝治疗：普通肝素(2010中国专家共识推荐)
欧洲指南相比于国内指南，推荐尿激酶治疗剂量较大。 国内溶栓指南12小时方案：4400IU/kg负荷，以 2200IU/kg维持12小时；2小时方案： 20000 IU/kg/2h 福建省立重症医学提高班 培训课程
4.急性肺动脉栓塞的治疗-溶栓 肺栓塞的治疗策略-溶栓
2010年中国专家共识
1.
2.
肺栓塞的诊断-辅助检查
肺动脉CTA：能发现段以上肺动脉内的栓子 ，是肺动脉 栓塞的确诊手段之一，但对亚 段肺动脉 栓塞诊断价值有限。
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肺栓塞的诊断策略
如何从诱发因素及症状学对肺血栓栓塞症 可能性进行评估？
83岁，男性，既往“升结肠癌” 病史，因”突发气促6小时”入 抢救室，查体：R:32次/分， BP：85/45mmHg，SaPO2： 90%，心率115次/分，律齐。 左下肢水肿。
最新指南
2014年欧洲心脏病学会《急性肺血栓栓塞 症诊断和治疗指南》仍然强调危险分层
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临床危险分层-2014年指南
2014年的欧洲指南基本沿用2008年的危险 分层方法。 除“临床特征、右心室功能不全、心肌损伤 标志物”外，建议进行“肺栓塞严重指数评 分”，并将中危患者再次分层（中高危、中 低危）
慢性肺动脉狭窄的诊断与治疗
慢性肺动脉狭窄的诊断与治疗摘要慢性肺动脉狭窄（CPAS）是由各种原因引起的肺动脉血管横截面积部分或完全丢失。
CPAS的症状取决于肺动脉狭窄的程度、数量和持续时间，如不及时治疗，可导致肺动脉压力升高、右心衰竭及死亡。
CPAS病因复杂，起病隐匿，临床表现缺乏特异性，容易漏诊和误诊。
该文对CPAS的病因、临床表现、诊断和治疗进行了总结。
基层全科医师是居民健康的“守门人”，对于CPAS患者的筛查与早期诊断起着非常重要的作用，在临床工作中应对该病提高警惕。
慢性肺动脉狭窄是各种原因引起的肺动脉血管横截面积减少或丢失，其临床症状取决于肺动脉狭窄的程度、部位、数量和病程。
如不及时干预，会导致肺动脉压力显著升高、右心衰竭甚至死亡。
CPAS病因复杂，起病隐匿，临床表现缺乏特异性，容易被漏诊、误诊，而肺动脉狭窄导致肺动脉血流动力学异常，肺动脉与右心失耦联是他们共同的病理生理学过程。
CPAS主要包括慢性血栓栓塞性肺疾病、纤维纵隔炎导致的肺血管狭窄和大动脉炎累及肺动脉导致肺动脉狭窄。
CPAS可导致肺高血压，2022年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲呼吸学会（ERS）肺高血压诊断与治疗指南中将CTEPD和TA-PAS导致的肺高血压归于第四大类肺高血压，将FM-PVS导致的肺高血压归于第五大类肺高血压。
本文对CPAS的病因、临床表现、诊断和治疗进行了论述，以期提高临床医师对此类疾病早期识别与处理的能力。
一、CPAS的病因学CPAS病因多样，肺动脉管腔内机化血栓、肿瘤等堵塞肺动脉，大动脉炎累及肺动脉导致肺动脉管壁局限性或弥漫性增厚，肺动脉周围纤维组织增生或肿瘤等压迫肺动脉，肺动脉先天发育异常等因素均可导致肺动脉管腔不同程度的狭窄或闭塞。
1. CTEPD：CTEPD的机制目前尚不清楚，常见的诱因包括深静脉血栓形成、脾切除、抗磷脂抗体综合征、炎症性肠病、甲状腺激素替代治疗、恶性肿瘤、永久起搏器植入、心房脑室分流等。
慢性血栓栓塞性肺高血压是CTEPD的一种临床表型，也是慢性肺动脉狭窄导致肺高血压的最常见类型。
最新：经皮球囊肺动脉成形术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压
最新：经皮球囊肺动脉成形术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH）是一种因症状性或非症状性肺栓塞诱发肺动脉内膜纤维性重构，致机械性肺动脉狭窄或闭塞，同时诱发非梗阻区肺小动脉发生不同程度重构，两者共同导致肺动脉压力和肺血管阻力升高，进而发生进展性右心衰竭而致残致死的疾病。
诊断标准：（1）至少有3个月的充分抗凝药物治疗，以排除急性肺动脉栓塞；（2）右心导管测量静息状态下肺动脉平均压≥25mmHg且肺小动脉楔压≤15mmHg。
（3）综合影像学评估，至少包括磁共振或CT肺动脉成像（CT pulmonary angiography，CTPA）或肺动脉造影，确认存在多发肺动脉狭窄或闭塞，肺灌注显像显示至少一个肺段的灌注缺损，且排除其他因素所致。
对于CTEPH，多学科团队早期诊断与治疗至关重要。
目前治疗主要包括靶向药物、外科手术和介入治疗。
可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂（利奥西呱）是目前唯一被美国FDA批准用于治疗CTEPH的靶向药物，指南建议将其应用于无法接受手术治疗的CTEPH或肺动脉内膜剥脱术（pulmonary endarterectomy, PEA）后残留或复发肺动脉高压患者（证据级别IB），然而该药物疗效有限，且费用较高。
PEA是目前指南推荐的首选治疗方法，但因手术技术和器械所限，临床中有相当比例患者因存在较多远端肺动脉受累或其他严重合并症，并不适合行PEA。
近年来，随着日本学者对球囊肺动脉成形术（balloon pulmonary angioplasty, BPA）技术策略的革新，BPA的应用得到蓬勃发展，临床疗效和安全性均有极大提高，已成为不适合PEA手术或PEA术后残存肺动脉高压患者的最重要治疗方法。
一、BPA的适应症（1）影像学（CTPA或肺动脉造影）提示合并有较严重外周肺动脉狭窄性病变而不适合行PEA术患者；（2）存在高龄（75岁以上）或其他严重合并症而不适合行PEA的CTEPH患者；（3）PEA术后仍残余肺动脉高压或仍有临床症状（运动耐力下降或低氧血症）患者；（4）作为PEA 前病情进展迅速的CTEPH患者的桥接过渡治疗；（5）与PEA联合应用于某些一侧肺病变手术可及而另一侧病变不可及的CTEPH患者。
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鉴别诊断
• 肺动脉原发肉瘤
– 常表现为主肺动脉和两 侧肺动脉主干的巨大占 位，段一级动脉不受累 – 充盈缺损可呈分叶状 – 一般不伴下肢DVT – PET-CT可有高摄取表现
European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2013;43:787-93.
左下肺动脉近端闭塞，FDG-PETCT提示摄取增高，EBUS穿刺 活检后病理确诊为poorly differentiated spindle-cell malignancy
慢性血栓栓塞性肺高血压
临床诊治进展
定义
• CTEPH是一类因肺动脉内血栓栓塞未及时溶解所致 相应肺血管狭窄或闭塞，进而诱发无血栓栓塞部 位血管发生不同程度小肺动脉重构的疾病 • 充分抗凝3月 • 血流动力学定义
– mPAP ≥ 25 mm Hg – PAWP ≤ 15 mm Hg
N Engl J Med. 2004;350:2257-2264
• 诊断CTEPH影像金标准
• 右心导管同时测定肺 循环血流动力学指标
• 是目前评价肺动脉内 膜剥脱术可行性的最 常用方法 • 有创，需要在有经验 中心进行
影像资料来自阜外医院
肺血管镜
术前
术后
主要用于肺动脉内膜剥脱术中
HEART. 2007;93;1152-1158.
光学相干断层显像(OCT)
可观察到CTEPH患者肺动脉管腔内最具诊断标志的 网格和条索结构
IKBL-p*03
2.3 (1.5–3.7)
Proc Am Thorac Soc. 2006;3:568-70.
临床症状体征
• 临床症状
– 和其他类型PAH临床症状相似 – 咯血发生率高 – 易合并下肢DVT或PE复发
• 体征
– 肺动脉高压和右心衰体征 – 肺动脉狭窄杂音(需要和其他引起肺动脉狭窄疾 病鉴别) – 部分患者合并下肢深静脉瓣功能不全
临床症状体征
下肢深静脉瓣功能不全所致双下肢色素沉着
• • • • • •
首个国际多中心CTEPH注册登记研究 入选时间: 2007/2~2009/1 26 欧洲中心和1个加拿大中心 共连续入选679例CTEPH患者 平均年龄 51岁 男女比例1:1
Circulation. 2011;124:1973-1981
右下肺动脉”线样”闭塞
右肺动脉”鼠尾样”狭窄
降主动脉和双侧肺动脉 管壁增厚
鉴别诊断
• 纤维纵膈炎
– 不明原因的纤维组织增 生性疾病，可能与结核 感染，结节病，浆细胞 疾病，放疗等有关。 – 常累及两肺动脉近端 – 纵膈有占位 – 可伴支气管狭窄
Circulation. 2012;125:2045-2047.
J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141:702-10
1998/7~2002/7 完成的近500例PTE手术 围术期死亡率4.4% Ann Thorac Surg 2003;76:1457– 64
近500例患者中外周III型病变比例增加，但围术期死亡率降低至2.2% Ann Thorac Surg 2012;94:97–103
诊断方法和要点
• 病史和危险因素采集 • 影像学
– 肺通气/灌注显像 (V/Q) – CTPA – MRA – 肺动脉造影 – 腔内影像学：肺血管镜及OCT
V/Q显像
• V/Q显像是筛查CTEPH 的首选方法，敏感性 可达97%
• 和肺通气相比，有节 段性灌注缺损要警惕 CTEPH可能 • 排除其他可导致相对 灌注缺损疾病
• 通过多次多部位球囊扩 张技术
– 可显著改善肺血管阻力和 肺动脉压力
– 显著改善运动耐力，提高 6分钟步行距离
• 长期疗效尚未被确认
Circ Cardiovasc Interv. 2012;5:756-62; Circ Cardiovasc Interv. 2012;5;748-55; J Am Coll Cardiol. 2013;62:D92–9
CTPA
• 诊断CTEPH最常应 用方法 • 可直接观察到管腔 内血栓（常为附壁） • 肺动脉分支的狭窄 和闭塞 • 管腔内网格和条索 样改变 • HRCT可观察到 “马赛克征”
CTPA
CTEPH患者肺动脉内网格和条索样改变 提示血栓机化后再通
CTPA
CTEPH 马赛克征
IPAH
PVOD 弥散磨玻璃影
13.0 (2.7–127), 17.9 (1.6–2438)
14.5 (5.4–43.1) 6.1 (2.7–15.1) 4.5 (2.4–9.1) 4.2 (1.6–12.2) 3.8 (1.5–10.4) 3.2 (0.7–16.0) 2.1 (1.1–3.9) 1.7 (1.1–2.5) 2.1 (1.3–3.6), 2.5 (1.6–3.9) 3.4 (1.7–6.7), 5.1 (2.5–10.2)
J Nucl Med 2007;48:680–4. Chest 2013;143:1070–7.
MRA
• 无创评价肺血管病 变方法
• 同时可评估右心功 能 • 对于不适合行CTPA 检查患者可考虑 MRA评价肺血管病 变
Proc Am Thorac Soc. 2006;3:577-583.
传统肺动脉造影
右下和左下肺动脉管腔内栓塞， FDG-PETCT提示摄取增高， EBUS穿刺累及肺动脉
– 青年多见，尤其女性 – 可有发热，乏力，体重减 低等全身症状 – 部分有结核感染病史 – 大部分患者有主动脉分支 受累症状，体征和影像学 改变 – 肺动脉受累时常累及主肺 动脉，“线样”狭窄， “鼠尾样”狭窄，动脉血 管壁增厚，是相对特异征 象
N Engl J Med. 2004;350:2257-64.
危险因素
CTEPH危险因素 感染性脑室心房分流/起搏器植入 文献报道OR值 13.0 (2.5–129), 76.4 (7.7–10351)
脾切除
复发静脉血栓栓塞症 甲状腺疾病 既往静脉血栓栓塞症 抗磷脂抗体综合征 恶性肿瘤 炎症性肠病 非O型血 纤维蛋白原 AaThr312Ala基因多态性 HLA-B*5201 HLA-DPB1*
– 首选治疗方案 – 所有CTEPH均应进行PEA手术评估
• 药物治疗
– 肺动脉高压药物治疗 – 抗凝治疗 – 其他右心衰对症治疗
• 经皮肺动脉球囊扩张术(PTPA)
– 不适合或无法进行PEA术可尝试PTPA术
Circulation. 2011;124:1973-1981.
除外患者病情和血流动力学受损情况 患者围术期死亡率和手术经验相关
发病机制
• 肺血栓栓塞
– 症状或非症状性 – 未能及时溶解，管腔内堵 塞血栓机化再通；非堵塞 管腔分支小肺动脉发生重 构 – 常为诱发因素 – 部分患者行PEA术后仍存 在严重肺动脉高压
Chest. 1993;103;685-692.
流行病学
• CTEPH是症状性或非症状性PE的晚期并发症，PE 后2年内有3.8%患者发展为CTEPH • 美国每年新发CTEPH患者约12000~15000例 • 患者往往进展为严重右心衰竭而导致早期死亡
PTPA术
基线状态
PTPA治疗后
PTPA术
基线状态
PTPA治疗后
• CHEST 研究证实利奥西呱(Riociguat)可改善CTEPH 患者的6分钟步行距离及血流动力学指标 • 目前国际上仅利奥西呱具备CTEPH适应证
N Engl J Med. 2013;369:319-29.
肺动脉高压药物治疗
• 其他类型肺动脉高压治疗药物被广泛应用于 CTEPH治疗，但尚无随机对照研究证实这些 药物应用的效果和安全性； • 目前单纯药物治疗CTEPH患者3年生存率为5370%； • 安立生坦和Maticentan均在进行国际III期临床 研究，入组无法手术的CTEPH患者
谢谢
jxcs983@ 血栓性疾病诊治中心 阜外医院
Circulation. 2011;124:1973-1981
所有CTEPH患者 (n = 679) 诊断CTEPH时有重要合并症 易栓症 既往重大手术史 下肢静脉曲张 肥胖 慢性静脉瓣功能不全 长时间住院 恶性肿瘤病史 冠心病和/或心肌梗塞 脾切除 脑室心房分流术 78.4% 31.9% 21.7% 20.8% 17.6% 15.5% 16.0% 12.7% 11.8% 3.4% 0.9% Circulation. 2011;124:1973-1981
所有CTEPH患者 (n = 679) 确诊既往有急性PE病史 74.8%
有超过1次的PE事件 既往发生PE时被诊断为“大面积PE”
确诊既往有DVT病史 急性PE合并DVT 急性PE无DVT 溶栓治疗 腔静脉滤器植入术
32.8% 40.8%
56.1% 55.4% 42.6% 14.4% 12.4%
CTPA
• 评价外科手术风险的 重要方法 – 判断肺动脉堵塞 位置和程度 – 明确支气管动脉 扩张情况 – 制定手术计划
CTEPH患者的支气管动脉扩张
Clinical Radiology. 2012;67: 277-285
CTPA
• 同时也是最易被误诊漏 诊方法
– 诊断CTEPH敏感性仅51% – 即使320排CT诊断肺动脉 段一级血管狭窄或闭塞的 敏感性为86% – 有充盈缺损易被误诊急性 PE – 无充盈缺损易被漏诊
CTEPH诊断流程
• 疑诊
− 超声心动图 − VQ扫描
• 确诊 − 右心导管评估血流动力学 − 肺动脉造影（或CTPA, MRA） − OCT
• 手术风险评估
− 血流动力学 − 合并症 − 外科医生和围术期管理团队经验
J Am Coll Cardiol. 2013;62:D92–99.