小儿腹泻脱水的液体疗法及案例分析。林景晖

CO2CP vol％
HCO3- mmol/L
正常
轻度
22～27
13～18
40～60
30～40
中度
重度
9～13
﹤9
20～30
﹤20
9
代谢性酸中毒 Metabolic Acidosis
临床表现： Clinical
Manifestation
• 轻度酸中毒：症状不明显。仅呼吸稍快。
• 中重度酸中毒：呼吸深大、精神萎靡、烦躁、
补液方案
• 2、补充累积损失量： • 定量：重度脱水100-120ml/kg,即1000-1200ml， 减去扩容200ml，还有800-1000ml。 • 定性：低渗性脱水 用2/3张液，如4：3：2液，取 900ml。 • 定速度：在8-12小时内静滴。
4：3：2液 900ml配制
配制如下： (1)，计算出每份的量： 900ml/(4+3+2)=100ml/份 (2)，按比例计算出各种成分的量：NS 4×100=400ml; 1.4SB 2×100=200ml; (3)，临床常用5%SB、10%NaCl 5%SB的浓度是1.4SB的3.6倍，10%NaCl的浓度是NS 的11倍。换算 即可。 即10%NaCl 400/11=35ml， 5%SB 200/3.6=55ml， 5%GS=900-35-55=810ml.
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(一）溶液的渗透压 osmotic pressure
• 渗透压：血浆渗透压280-320mmol/L,凡是 与血浆渗透压相同的溶液为等渗溶液。大 于320mmol/L为高渗溶液，小于280mmol/L 为低渗溶液。 • 张力(tonicity)：正常血浆的张力为1张，凡 溶液渗透压与血浆渗透压相同的为等张溶 液（isotonicity ），高于血浆渗透压者为高 张(hypertonicity)，低于血浆渗透压者为低 张(hypotonicity)。
3：2：1液250ml配制
配制如下： (1)，计算出每份的量： 250ml/(3+2+1)=41.66ml/份 (2)，按比例计算出各种成分的量：NS 2×41.66=83.3ml; 1.4SB 1×41.6=41.6ml; (3)，临床常用5%SB、10%NaCl 5%SB的浓度是1.4SB的3.6倍，10%NaCl的浓度是NS 的11倍。换算 即可。 即10%NaCl 83.3/11=7.5ml， 5%SB 41.6/3.6=11.5ml， 5%GS=250-7.5-11.5=230ml.
60-80ml/kg/d.
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1/2--1/3张
1/3--1/5张
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扩容： 0.5-1h
剩余累积： 8-12h ( 8-10ml/kg/h )
12-16h (5ml/kg/h)
失水量 30 ~ 50ml/kg （占体重％） (3~5%) 精神状态 稍差或不安 皮 肤 稍干燥， 弹性稍差 稍干燥 稍凹陷 泪正常 稍凹陷 稍减 50~100ml/kg (5~10%) 萎靡或烦躁 100~120ml/kg （10%以上） 极度萎靡，表情淡漠， 昏睡昏迷 苍白、干燥、弹性差， 发灰、有花纹，弹性 捏起展开慢性 极差，干燥 捏起皮肤不易展开 干燥 极干燥 明显凹陷，泪少 深陷,哭无泪,露睛 明显凹陷 深陷 明显减少 尿极少或无尿 (婴幼儿少尿 无尿<3050ml/d) 周围循环 障 碍 闭 无 末梢循环稍差 四肢稍凉 血容量明显下降， 出现休克表现： 皮肤花纹、脉细数、 血压下降、尿 四肢厥冷
诊断
• • • • 急性腹泻病 重度低渗性脱水伴休克 代谢性酸中毒 低钾血症
补液方案
1、扩容：2：1等张含钠液 20ml/kg 0.5-1小时推注。 配制如下： (1)，计算出每份的量： 200ml/(2+1)=66.66ml/份 (2)，按比例计算出各种成分的量：NS 2×66.66=133.32ml; 1.4SB 1×66.66=66.66; (3)，临床常用5%SB、10%NaCl 5%SB的浓度是1.4SB的3.6倍，10%NaCl的浓度是NS 的11倍。换算 即可。 即10%NaCl 133.32/11=12ml， 5%SB 66.66/3.6=18ml， 5%GS=200-12-18=170ml.
小儿脱水的液体疗法
桐乡市第一人民医院 林景晖
案例讨论
• 患儿1岁半，腹泻2天伴呕吐入院。患儿昨日起开始腹泻, 排水样、蛋花汤样大便，10余次/日，伴呕吐。昨天至今 进食极少,6小时前起无尿。查体：T38℃,心率130次/分， 呼吸30次/分，BP60/30mmHg。体重10kg，精神萎靡，哭无 泪，前囟明显凹陷，唇干燥，色樱桃红。双肺呼吸音清， 无罗音。心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性极差， 肠鸣音弱，四肢冷。辅助检查：血钠120mmol/L，血钾 2.9mmol/L，血气：HCO3- 8 mmol/L。 • 诊断？治疗（液体疗法）？
嗜睡、口唇樱红色、恶心呕吐等；
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须注意：新生儿及小婴儿仅有拒奶、苍白、 萎靡等不典型症状。
液体疗法（Fluid
Therapy）
• 液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠 正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法， 可通过口服和静脉注射的方法补充。
口服补液
适应症： 相对禁忌症:
•中重度脱水或呕吐剧烈者 •休克、心肾功能不全或其他严重并 发症者 •新生儿。
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（二）非电解质液
1， 5 % GS 2， 10 % GS
体内代谢
• GS
——
CO2 + H2O + 能量
故葡萄糖溶液在液体疗法中看作无张力液体
“水”
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（三）电解质液：
0.9%氯化钠 (NS)：为等渗液（等张）；
含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；
10％ 氯化纳为高张液（11张）（ 10％ 氯化纳的浓度是NS的11 倍）。 3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症； 5%碳酸氢钠（SB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒(5% SB 3.6
4，补液一般原则：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、先
晶后胶、见尿补钾、酌情补钙镁、宁少勿多、宁酸勿碱。
5，密切观察补液效果及反应，及时调整，修正偏差 返回
第一个24小时补液方案（表）
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累积损失 （8～12h） 定
继续损失 生理需要 （12～16h)
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量
定 性 定 速 度
轻度脱水 50ml/kg 中度脱水 50-100ml/kg (10-40)30ml/kg/d. 重度脱水 100-120ml/kg（扩容20ml/kg） 低渗脱水 1张，2/3张 等渗脱水 1/2张 高渗脱水 1/3--1/5张
小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点
低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水
原因和诱因 皮肤：颜色 温度 弹性 粘膜 口渴 神经症状 末梢循环障碍 苍白 冷 极差 湿 不明显 嗜睡 明显 苍白 冷 稍差 湿 明显 精神萎靡 不明显 潮红 高 尚可 干 显著 烦躁易激惹 不明显
酸中毒分度
根据CO2-CP 或 PH: 7.35-7.45 血浆HCO3- 分为3度：正常
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注：总液量控制：轻度脱水90-120ml/kg，中度脱水120-150ml/kg，重度脱水150-180ml/kg
第二天以后的补液原则
• 包括： 1，继续损失：30ml/Kg.d; 1/2张 2，生理需要：60～80ml/Kg.d; 1/3～1/5张 在12～24小时内均匀补入。
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脱 水 性 质
低渗脱水 < 130
等渗脱水 血钠浓度 （mmol/L) 钠水丢失： 体液丢失 特 点 130~150 成比例 细胞外液丢失 为主 （图）
高渗脱水 >150 失水>失钠 细胞内液明显 减少（图）
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常用混合液组成成分
───────────────────────────── 种 类 5~10%GS N.S 1.4%SB或 最终张力 1.87%乳酸钠 （张） ─────────────────────────────— 2:1液 2 1 1 4:3:2液 3 4 2 2/3 3:2:1液 3 2 1 1/2 6:2:1液 6 2 1 1/3 9:2:1液 9 2 1 1/4 12:2:1液 12 2 1 1/5 1:1液 1 1 1/2 1:2液 2 1 1/3 1:4液 4 1 1/5 ─────────────────────────── 适应症
• 应尽量口服 • 注意补钾、钙、镁
案例讨论
• 患儿1岁半，腹泻2天伴呕吐入院。患儿昨日起开始腹泻, 排水样、蛋花汤样大便，10余次/日，伴呕吐。昨天至今 进食极少,6小时前起无尿。查体：T38℃,心率130次/分， 呼吸30次/分，BP60/30mmHg。体重10kg，精神萎靡，哭无 泪，前囟明显凹陷，唇干燥，色樱桃红。双肺呼吸音清， 无罗音。心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性极差， 肠鸣音弱，四肢冷。辅助检查：血钠120mmol/L，血钾 2.9mmol/L，血气：HCO3- 8 mmol/L。 • 诊断？治疗（液体疗法）？
扩容用 低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水 或生理需要 同上 等渗性脱水 高渗性脱水 生理需要
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液体疗法的基本原则
1，正确分析脱水程度和水、电解质和酸碱平衡紊乱 的性质。（通过病史、体检、实验室检查等。） 2，充分估计机体的调节功能。心、肾、肺等 3，制定简便、有效的补液方案：“三定两步法”
“三定”：（定量：解决补多少的问题；定性：解决补什么 的问题；定速：解决怎么补的问题。） “两步”：（1、先补累积损失量，包括扩容液； 2、后补 继续损失量和生理需要量）
诊断
• • • • 急性腹泻病 重度低渗性脱水伴休克 代谢性酸中毒 低钾血症
• 如何评估脱水程度；
• 怎样判断脱水性质；
• 酸中毒分度
• 液体疗法的基本原则
• 第一天静脉补液方案。 • 液体疗法的常用液体及配液方法 • 几种特殊情况的补液注意事项 • 低钾、低钙、低镁的处理
脱 水 程 度
轻 度mild 中 度 moderate 重 度severe
口腔粘膜 眼 窝 前 囟 尿 量 <200ml/d;
•
─────────────────────────────────────────── 返回
脱水程度临床判定指标 婴幼儿脱水判定标准：
• 精神状态 • 皮肤粘膜干燥程度； 皮肤弹性； • 前囟眼窝凹陷程度； • 眼泪； • 末梢循环： 心率、血压、 脉搏、肢温、 体温、尿量。
失钠>失水 细胞外液明显 减少（图）
脱水征 一般 （失水量相同） 周围循环 重者出现 障 碍 神经精神 少见 症 状 血 口渴感 一般 常见病 呕吐、腹泻 发生率 40～80％
严重
易出现，且 症状严重 嗜睡、昏迷 抽风 不明显 营养不良伴腹泻 20～50％
较轻
不易出现 严重者亦出现 烦躁、谵妄、高热 抽风、昏迷、脑出 烦渴多饮 病程短的腹泻伴高热 <10％ （返回 ）
•中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。 •用于补充累积损失、继续损失 •可用于预防腹泻引起的脱水。
静脉补液
适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水 的患儿。 • 三观察: 尿量(3～4小时增多) 酸中毒(6～12小时纠正) 皮肤弹性(12小时恢复)
液体疗法时常用溶液
（一）非电解质液 （二）电解质液 （三）混合溶液 （四）口服补液盐溶液
3、补充继续损失量和生理需要量
• • • • • • 继续损失量： 定量：(10-40)30ml/kg/d.即100-400ml。 定性：1/2--1/3张。取3：2：1液 250ml。 定速度：和生理需要量在12-16小时内静滴 生理需要量： 定量： 60-80ml/kg/d.即600-800ml。因总量控制为重度脱水150180ml/kg,，即1500-1800ml。已用累积+继续损失量 900+250=1150ml，故生理需要量取600ml，总量为1750ml。 • 定性：1/3-1/5张，取4：1液 600ml。
张,1.4%SB溶液为等张)； 5% SB的浓度是1.4%SB的3.6倍）。
10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症 （10％ 氯化钾 8.9张）
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（四） 混合溶液
• 把各种等张液按不同比例配制成混合液， 可避免各自缺点，适合不同的液体疗法需要。 •
等张液以任何比例混合后仍然是等张液