323.恶性肿瘤骨转移临床路径
恶性肿瘤术后化疗临床路径()
晨起复查血液指标（包括血常规、血生化）
若无异常，通知出院。
若有异常，退出路径，对症处理。
医师签名：
标准住院日≤5天
恶性肿瘤术后化疗临床路径（医师篇）
适用对象：胃肠道恶性肿瘤术后，适合应用folfox化疗方案，以实施术后辅助化疗(ICD-10：Z51.101)
患者姓名性别年龄住院号
住院日第1天 年 月 日
常规医嘱：
□进入临床路径
□普外科护理常规
□三级护理
□普通饮食位
□肝胆胰脾、腹腔彩超
□心电图
□各种血液检查（包括血常规、消化道肿瘤标志物、生化全套等）
化疗方案：
长期医嘱：
□地塞米松、西咪替丁、甲氧氯普胺水化 第1-5天
□格拉司琼止吐 1-5天
□替加氟 1-5天
□亚叶酸钙 1-5天
□苦参、康艾中药抗肿瘤药物 1-5天
临时医嘱：
□奥沙利铂 第1天
医师签名：
住院日第2-4天 年 月 日
空医嘱
国家卫计委2009-2017年1212个临床路径
（2016年12月）
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
备注
公示年份 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016
备注
公示年份 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016
病种名称 小儿气管（支气管）异物 性早熟 新生儿窒息 新生儿化脓性脑膜炎 新生儿高胆红素血症 新生儿低血糖症 儿童过敏性紫癜 毛细支气管炎 儿童支气管哮喘 儿童肾病综合征 儿童急性上呼吸道感染 儿童病毒性脑炎 母婴ABO血型不合溶血病 婴儿腹泻 急性支气管炎 直肠癌术前放疗 肺癌放疗 乳腺癌放疗 分化型甲状腺癌术后131I治疗 小细胞肺癌化疗 肾癌内科治疗 非小细胞肺癌化疗 食管癌化疗 结直肠癌术后化疗 乳腺癌辅助化疗 肝胆管细胞癌化疗 原发性肝癌经皮肝动脉化疗栓塞术（TACE） 胃癌术后辅助化疗 耐多药肺结核 初治菌阳肺结核 复治肺结核 初治菌阴肺结核 儿童肺结核 腹股沟斜疝 扳机指 包茎或包皮过长 化脓性阑尾炎 皮脂囊肿 脐茸 单侧隐睾（腹股沟型） 发育性髋脱位（2岁以上） 婴儿型先天性膈疝或膈膨升 先天性漏斗胸 先天性脐膨出 小儿隐匿性阴茎 小儿鞘膜积液 小儿腹股沟斜疝 肾母细胞瘤术后化疗 儿童颅骨凹陷性骨折 儿童房间膈缺损 儿童室间膈缺损 单侧隐睾(腹股沟型） 先天性脑积水 第 1 页，共 19 页
恶性淋巴瘤中医临床路径
恶性淋巴瘤中医临床路径（2019年版）路径说明：本路径适合于惰性淋巴瘤（如慢淋/小B细胞淋巴瘤、II级以下滤泡性淋巴瘤等）或化疗后的侵袭性淋巴瘤的住院患者。
一、标准住院流程（一）适用对象第一诊断为恶性淋巴瘤（慢淋/小B细胞淋巴瘤、II级以下滤泡性淋巴瘤等，ICD-10编码：C82）或化疗后的侵袭性淋巴瘤（ICD-10编码：C82）。
（二）诊断依据1.疾病诊断西医诊断标准参照《血液病诊断及疗效标准》（第四版）、《中国恶性淋巴瘤诊疗规范》（2015年版）[1-2]。
2.证候诊断参照中华中医药学会发布的“恶性淋巴瘤中医诊疗方案（2019年版）”。
恶性淋巴瘤临床常见证候：寒痰凝滞证热毒痰结证痰瘀互结证正虚痰凝证（三）治疗方案的选择参照中华中医药学会发布的“恶性淋巴瘤中医诊疗方案（2019年版）”。
1.诊断明确，第一诊断为恶性淋巴瘤。
2.患者适合并接受中医药治疗。
（四）标准住院日为≤21天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合恶性淋巴瘤诊断。
2.惰性淋巴瘤（慢淋/小B细胞淋巴瘤、II级以下滤泡性淋巴瘤等）或化疗后的侵袭性淋巴瘤的住院患者。
3.患者如同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
（六）证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点，特别注意瘰疬、发热、汗出、乏力等症状的动态变化。
（七）入院检查项目1.必需检查项目组织病理学检查、血常规、生化、肝炎分型、病原学检查、自身抗体、HIV+RPR、凝血功能、浅表淋巴结B超、腹部B超、心电图、胸腹部CT、骨髓细胞形态学+活检。
2.选择检查项目根据病情需要，可选择心脏B超、遗传学及分子生物学检查、PET-CT。
（八）治疗方法1.辨证选择中药汤剂、中成药（1）寒痰凝滞证：散寒解毒，化痰散结。
（2热毒痰结证：清热解毒，化痰散结。
（3痰瘀互结证：逐瘀化痰散结。
（4正虚痰凝证：扶正托毒，软坚散结。
恶性肿瘤骨转移ppt课件
二、发生机制
“种子和土壤”学说 种子——肿瘤细胞； 土壤——骨组织 骨转移癌一般是由血行播散而来
二、发生机制
肿瘤细胞向骨组织浸润和转移是一系列复 杂而有序的过程：肿瘤细胞在骨转移病灶 形成之前, 需通过趋化因子系统、整合素 家族以及基质金属蛋白酶家族(MMPs) 等众 多细胞因子的趋化、侵袭及粘附作用, 从 原发灶部位到达骨组织。肿瘤细胞到达骨 组织微环境后, 与骨组织各自所分泌细胞 因子相互作用,破坏正常骨组织中成骨细胞 /破骨细胞平衡, 从而导致骨转移。
恶性肿瘤 2、肿瘤从诊断到发生骨转移的时间很短 3、存在内脏转移 4、多发骨转移
四、治疗
病理性骨折的风险预测
乳腺癌： 前列腺癌： 肺癌骨 甲状腺癌 肾细胞癌
四、治疗
综合治疗 1、系统治疗 2、手术治疗 3、放射治疗 4、双膦酸盐类药物治疗 5、核素治疗 6、疼痛治疗 7、营养支持治疗
前活检除外淋巴瘤、骨髓瘤和肉瘤， 如确诊为转移癌应在病理结果指导下寻找原发肿
瘤。
三、诊断
五）实验室检查 碱性磷酸酶（ALP）在成骨型骨转移中升高更为明显 溶骨性骨吸收过程中伴随有钙、磷的释放，所以血清钙水
平可以增高，国外15%~20%，晚期可高达20%~40%，国内
0.5%
骨吸收标志物有尿钙/肌酐比值和羟脯氨酸/肌酐比值，这 些指标的特异性都不高
骨坏死（主要是颌骨坏死），这些病例主 要发生在拔牙或其他口腔外科治疗后。
疗程 ？
四、治疗
应用时机： 骨扫描异常，平片正常，且CT或
MRI也未显示骨破坏不提倡使用 药物选择
目前没有证据证明某种双膦酸盐较 其他双膦酸盐更有效。
手术后恶性肿瘤化学治疗(神经母细胞瘤术后化疗)临床路径
手术后恶性肿瘤化学治疗（神经母细胞瘤术后化疗）临床路径一、手术后恶性肿瘤化学治疗（神经母细胞瘤术后化疗）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为手术后恶性肿瘤化学治疗（神经母细胞瘤术后化疗）(ICD-10：Z51.102)行神经母细胞瘤术后化疗（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）（四）标准住院日为10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：Z51.102手术后恶性肿瘤化学治疗（神经母细胞瘤术后化疗）疾病编码。
2.已排除患儿复发及恶病质等。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
（六）化疗前准备1-2天。
一.必需的检查项目：1、确诊检查(1)病理检查：肿块切除，切开活检或穿刺活检；(2)骨髓涂片或活检、基于GD2免疫细胞学检测；(3)24 h尿VMA或HVA定量(必要时留置导尿)；(4)影像学依据；(5)血NSE。
2、分期检查(1)胸部CT增强；(2)腹部及盆腔增强CT，B型超声；(3)眼球B型超声(选择性)；(4)ECT全身骨扫描；(5)髂后骨髓涂片+MD 检测；(6)MRI；(7)PET-CT(选择性)。
3、基因分子检测(1)N—MYC扩增倍数；(2)DNA倍性；(3)lp缺失(选择性)；(4)1lq缺失(选择性)。
4、各脏器功能检查(1)全血象；(2)肝肾功能，电解质；(3)血清LDH；(4)EEG，EKG；(5)流病检测；(6)听力检查。
二、危险度分级低危：①所有1期；②<1岁所有2期；③>1岁MYCN未扩增2期；④>1岁，MYCN虽扩增但INPC为预后良好型2期；⑤MYCN未扩增，INPC 为预后良好型且DNA为多倍体4S期。
恶性肿瘤骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识PPT课件
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18
双膦酸盐分类
不含氮类
口服&静脉
含氮类
静脉
氯膦酸盐（固令） 帕米膦酸盐 伊班膦酸盐 唑来膦酸盐
1500 mg iv 4 h 60 / 90 mg iv
1600 mg oral
6 mg iv
4 mg iv
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20
Bisphosphonates: Indications
25
Breast Cancer Research 2006, 8:R13 (doi:10.1186/bcr1384)
氯膦酸二钠（固令）用于辅助治疗乳腺癌 (ASCO)
2年期间 减少50%骨转移发生风险 HR = 0.496 (0. 272, 0.905) P = 0.020
无 事 件 生 存 率
5年期间 减少41%骨转移发生风险 HR = 0.592 (0.398, 0.882) P = 0.009
–骨转移诊断敏感度高，特异度较高 注：由于骨转移影像学确诊的要点指标是骨破坏，而MR在此
方面不足，因此专家组对MR用于确诊骨转移尚存在争议
5
恶性肿瘤骨转移的诊断
• PET－CT扫描
–可以在临床早期诊断转移性骨肿瘤 –敏感性 100%，特异性 96-100%
• 活检
–针对可疑骨转移灶，进行细针穿刺活检或空心穿刺针 活检，以明确诊断
直径＞2.5cm，或股骨颈骨转移，或骨皮质破坏 ＞50%，预期生存＞3月的骨转移患者
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骨转移治疗：手术治疗适应证
负重长管状骨内固定的适应证 即将发生骨折 已发生骨折 病变直径 > 2.5 cm 病变 > 50% 皮质 完全溶骨 负重下疼痛 放疗后疼痛
胃恶性肿瘤临床路径
胃恶性肿瘤临床路径一、胃恶性肿瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胃恶性肿瘤（胃癌）（ICD-10：C16.0-C16.9）拟行胃恶性肿瘤根治术。
（二）诊断依据。
根据《胃癌NCCN临床实践指南（2016版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）。
1.病史：上腹不适、食欲减退、消瘦、恶心、呕吐、呕血、黑便、上腹压痛、腹部肿块、左锁骨淋巴结肿大等。
2.血红蛋白下降、大便潜血阳性、肿瘤标记物升高。
3.X线钡餐检查。
4.电子内窥镜检查，病理活检提示恶性肿瘤。
5.腹部增强CT。
6.必要时行肺功能、超声心动图、血气分析、超声内镜、PET/CT、腹腔镜、幽门螺杆菌检查。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《胃癌NCCN临床实践指南（2016版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）。
1.多学科评估及术前分期；2.根据分期选择治疗方案：术前化疗、术前化放疗、手术、术后化放疗或姑息治疗。
（四）临床路径标准住院日为11-18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C16.0-C16.9的胃恶性肿瘤（胃癌）疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备3-6天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查、肿瘤标记物检查；（3）感染性疾病筛查（乙肝五项、丙肝，HIV、梅毒等）；（4）胸片、心电图、电子胃镜、腹部平扫和增强CT。
2.根据患者病情选择的检查项目：（1）超声内镜：评估肿瘤浸润深度；（2）PET/CT:进一步了解肿瘤侵犯情况及提供转移证据；（3）腹腔镜：适用存在腹膜转移及CT无法发现转移灶；（4）钡餐检查：了解胃病变的形态和功能情况，有无胃出口梗阻；（5）存在心肺基础疾病或者老年体弱病人：术前肺功能、超声心动图检查和血气分析；（6）女性患者行盆腔CT或者B超。
肿瘤科疾病临床路径(四)
一、十二指肠恶性肿瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。
第一诊断为十二指肠恶性肿瘤（ICD-10：C17.001） 行胰十二指肠切除术(ICD-9-CM-3：52.7 002) （二）诊断依据。 根据《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，第 7 版） 1.病史：上腹痛、恶心、呕吐、腹胀、黄疸等； 2.体征：上腹局限性压痛，上腹触及包块； 3.辅助检查：便潜血阳性；腹部 CT 或 MRI；十二指肠 镜下活检明确诊断。 （三）进入路径标准。 1. 第 一 诊 断 必 须 符 合 十 二 指 肠 恶 性 肿 瘤 （ ICD-10： C17.001）； 2.无远处转移且局部可切除； 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需 要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可 以进入路径。 （四）标准住院日：9-18 天。 （五）住院期间的检查项目。 术前准备 2-6 天
量 □ 静脉予以抑酸、抑酶药物 临时医嘱： □ 心电监护、吸氧 □ 补液 □ 镇痛药物（必要时） □ 静脉予以抑酸、抑酶药物 □ 必要时开具次日化验检查 □ 其他特殊医嘱
护理 工作
变异
护士 签名 医师 签名 时间
诊 疗 工 作
□ 环境介绍、护理评估 □ 制定护理计划 □ 静脉取血（明晨取 血） □ 指导病人到相关科室
长期医嘱：
长期医嘱：
□ 普通外科术后常规护理 □ 普通外科术后常规护理
□ 普通外科术后常规护理
□ 一级护理
□ 一级护理
□ 一～二级护理
重 □ 禁食、水
□ 禁食、水
□ 禁食、水
□ 记 24 小时出入量
□ 记 24 小时出入量
□ 记 24 小时出入量
点 □ 留置胃管、胃肠减压、胃 □ 留置胃管、胃肠减压、胃 □ 留置胃管、胃肠减压、胃
恶性肿瘤内科综合治疗临床路径
恶性肿瘤内科综合治疗临床路径
一、恶性肿瘤内科综合治疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为恶性肿瘤（ICD-10：M80000/3），术后及放、化疗治疗后常规复查并行免疫调节、中药抗癌治疗。
（二）诊断依据。
术后病理、活检病理及细胞学等检查明确诊断为恶性肿瘤。
（三）诊疗方案。
1.常规复查排除肿瘤复发及转移，
2.免疫调节、中药抗癌、营养支持治疗，
（四）标准住院日为7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：M80000/3恶性肿瘤疾病编码。
2.恶性肿瘤术后及放、化疗后的综合治疗。
（六）出院标准。
1.检查未见肿瘤复发及转移。
2. 免疫调节、中药抗癌治疗1程。
3.没有需要住院处理的并发症。
（七）变异及原因分析。
1.治疗期间的合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。
2.肿瘤的复发或转移、病情进展退出临床路径。
3.药物不良反应需要特殊处理，如过敏反应、神经毒性、
心脏毒性等。
4.医师认可的变异原因分析，如药物减量使用。
5.其他患者方面的原因等。
6.变异后费用超过5000元。
恶性肿瘤内科综合治疗临床路径表单。
恶性肿瘤骨转移PPT课件
2. 雌激素类药物 3. 抗雄激素类药物
4. 化疗
II、骨转移骨痛的镇痛治疗
多数骨转移瘤都伴发不同程度的疼痛，骨转移的镇痛 治疗应成为该组患者的基础治疗。对于癌痛的控制理应遵 循新制订的WHO三阶梯镇痛新原则，其具体内容如下： 第一阶梯包括非甾体类抗炎止痛药±辅助药物，主要 用于轻度疼痛； 第二阶梯包括弱阿片类镇痛药±非甾体类±辅助药物， 主要用于中度疼痛； 第三阶梯包括阿片类镇痛药±非甾体类±辅助药物， 主要用于中重度疼痛。 其应用的基本原则为当疼痛在前一个阶梯未获得控制 时，应进入下一个镇痛药物选择阶梯。一般情况随着应用 药物阶梯的提高，药物相关的毒副反应也增多，因此要注 意药物毒副反应的对症处理 。
12
（二）、肺癌骨转移
2. 非小细胞肺癌
– 非小细胞肺癌的全身治疗包括化疗和分子靶 向治疗 。 – 主要选择的化疗药物包括铂类、健择、泰素、 诺维本、希罗达、伊立替康等药物，其中以 铂类联合其他药物为常用两药联合方案 。 – 分子靶向药物主要为依瑞莎，该药对亚裔不 吸烟的肺腺癌患者有着突出的疗效。
10
（一）、乳腺癌骨转移
3. 分子靶向药物治疗
– 对于HER-2过度表达的患者，可以选择针对 HER-2的单抗药物赫赛汀 。 – 近年Lapatinib、依瑞莎、贝伐单抗等也显示 出对晚期乳癌的突出疗效。
11
（二）、肺癌骨转移
1. 小细胞肺癌
– 小细胞肺癌的全身治疗主要以化疗为主。 – 选择药物包括铂类、VP-16、CPT-1、紫杉醇 类、多西紫杉醇、健择、异环磷酰胺、拓扑 替康、依立替康、诺维本等。 – 其中铂类联合VP-16为一线方案。
4
二、骨转移的发生机理与分类
• 机理：
肿瘤细胞随血流到达骨髓后，通过与成骨细 胞、破骨细胞及骨基质细胞的相互作用，破坏骨 组织，释放出骨组织中贮存的多种生长因子，使 肿瘤细胞不断增生形成转移灶。
骨转移性恶性肿瘤诊断与治疗PPT
及时就医，遵医嘱治疗
早期发现：定期体检，及时发现异常 及时就医：一旦发现异常，及时就医，避免延误治疗时机 遵医嘱治疗：根据医生建议，选择合适的治疗方案 定期复查：治疗后定期复查，监测病情变化，及时调整治疗方案
诊断方法
X线检查
原理：利用X射线 穿透人体，通过不 同组织对X射线的 吸收程度不同，形 成影像
优点：操作简便， 价格低廉，可重复 检查
缺点：对软组织显 示效果较差，对早 期骨转移性恶性肿 瘤的诊断效果有限
应用：主要用于骨 转移性恶性肿瘤的 初步筛查和诊断， 以及治疗后的复查 和评估
CT检查
CT检查原理：利用X射线穿透人体，通过计算机处理形成图像 CT检查优点：分辨率高，可清晰显示骨转移性恶性肿瘤的形态、大小和位置 CT检查适应症：适用于骨转移性恶性肿瘤的诊断和分期 CT检查注意事项：检查前需空腹，检查过程中保持静止，避免运动伪影影响图像质量
忽视早期症状：早期症状不明显，容易被忽视，导致延误诊断和治疗
过度依赖影像学检查：影像学检查虽然重要，但不能完全替代临床检查和病理诊断
忽视全身治疗：骨转移性恶性肿瘤是全身性疾病，需要全身治疗，不能仅针对骨转移部位进 行治疗
忽视生活质量：治疗过程中应关注患者的生活质量，不能只关注生存率
避免过度治疗或治疗不足
内分泌治疗：通过调节激素水 平，抑制肿瘤生长
放射治疗
放射治疗原理： 利用放射线杀
死肿瘤细胞
放射治疗方法： 包括外照射和
内照射
放射治疗适应 症：适用于骨 转移性恶性肿
骨肿瘤、肿瘤样病变_3
骨纤维异常增殖症
X线表现（颅面骨）： 1.囊状膨胀，颜面不对称 2.磨玻璃样改变 3.硬化改变（类似致密骨瘤）
骨纤维异常增殖症
鉴别诊断： 1.畸形性骨炎 2.骨巨细胞瘤 3.内生软骨瘤
骨囊肿（bone cyst）
为骨内充满棕黄色液体的囊腔, 属良性、膨胀性病变
原因不明，可能与外伤有关
骨囊肿
临 床：
1.20岁以下多见，好发于肱骨、股骨上段 2.仅有隐痛、酸痛 3.易合并骨折
骨囊肿
影像表现： 1.位于长骨干骺端或骨干髓腔（中心性生长） 2.单发或多发囊状、膨胀性骨质破坏,其长轴
与 骨长轴一致，皮质变薄 3.囊肿密度较低，边缘清晰，可有菲薄硬化边 4.当合并骨折时，表现可不典型
肱骨上端骨巨细胞瘤Ⅱ级
T1WI T2WI +C
肱骨上端骨巨 细胞瘤Ⅲ级
骨巨细胞瘤
良性征象： 骨包壳、骨间隔完整清晰 无骨膜增生、无软组织肿块
骨巨细胞瘤
恶性征象： 1.侵袭性骨破坏，边缘模糊 2.骨皮质和骨包壳残缺不齐，边缘模糊 3.骨膜增生，骨膜三角 4.软组织肿块
骨巨细胞瘤
鉴别诊断： 1.骨囊肿 2.动脉瘤样骨囊肿
骨片陷落征
骨囊肿
鉴别诊断： 1.巨细胞瘤 2.单骨性骨纤 3.动脉瘤样骨囊肿 4.非骨化性纤维瘤
动脉瘤样骨囊肿
（aneurysmal bone cyst）
为原因不明的肿瘤样病肿瘤由大小不一的血腔组成
肿瘤膨胀性生长
动脉瘤样骨囊肿
骨肿瘤样病变
概念
指临床、病理、影像学表现与骨肿瘤相似 而并非真性肿瘤，但具有骨肿瘤的某些特 征，如复发、恶变等
讲授内容
骨纤维异常增殖症 骨囊肿 动脉瘤样骨囊肿
恶性肿瘤骨转移手术治疗临床路径
恶性肿瘤骨转移手术治疗临床路径（2016年版）一、恶性肿瘤骨转移手术治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
1.第一诊断为骨继发恶性肿瘤（ICD10：C79.500）。
2.具有手术治疗指征。
（二）诊断依据。
根据中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组《骨转移瘤外科治疗专家共识》（2009）等。
1.临床症状：早期可无明显症状。
常见的症状有：癌性骨痛、活动障碍等。
3.辅助检查：X线、CT、MRI、全身骨显像、PET-CT、肿瘤标记物等。
4.有明确癌症病史，影像学符合骨转移典型表现。
5.病理学检查可明确诊断。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断符合骨继发恶性肿瘤（ICD10：C79.500）疾病编码。
2.无手术禁忌，当患者原发肿瘤及同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日。
≤16天（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规，血型；（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）、肿瘤标记物系列；（3）心电图、胸部CT；（4）肿瘤部位X线片、CT、MRI检查，包括强化或增强扫描；（5）全身骨显像2.根据患者病情进行的检查项目根据患者病情，行必要时行心、肺功能检查、血气分析、PET-CT检查、病理学检查。
（六）治疗方案的选择。
根据中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组《骨转移瘤外科治疗专家共识》（2009）等。
1.符合骨继发恶性肿瘤需手术治疗者。
根据肿瘤的具体部位，选择合适的手术方式，脊柱转移瘤可选：椎板切除、椎体部分切除、全脊椎切除、经皮椎体成形术及后凸成形术；四肢骨转移瘤可选：病灶刮除、病灶切除术，并根据病情选择固定方式：外固定支架、骨水泥、髓内针、钢板螺钉、关节假体等。
2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
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恶性肿瘤骨转移手术治疗临床路径
（2016年版）
一、恶性肿瘤骨转移手术治疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
1.第一诊断为骨继发恶性肿瘤（ICD10：C79.500）。
2.具有手术治疗指征。
（二）诊断依据。
根据中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组《骨转移瘤外科治疗专家共识》（2009）等。
1.临床症状：早期可无明显症状。
常见的症状有：癌性骨痛、活动障碍等。
3.辅助检查：X线、CT、MRI、全身骨显像、PET-CT、肿瘤标记物等。
4.有明确癌症病史，影像学符合骨转移典型表现。
5.病理学检查可明确诊断。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断符合骨继发恶性肿瘤（ICD10：C79.500）疾病编码。
2.无手术禁忌，当患者原发肿瘤及同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日。
≤16天
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目
（1）血常规、尿常规，血型；
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）、肿瘤标记物系列；
（3）心电图、胸部CT；
（4）肿瘤部位X线片、CT、MRI检查，包括强化或增强扫描；
（5）全身骨显像
2.根据患者病情进行的检查项目
根据患者病情，行必要时行心、肺功能检查、血气分析、PET-CT检查、病理学检查。
（六）治疗方案的选择。
根据中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组《骨转移瘤外科
治疗专家共识》（2009）等。
1.符合骨继发恶性肿瘤需手术治疗者。
根据肿瘤的具体部位，选择合适的手术方式，脊柱转移瘤可选：椎板切除、椎体部分切除、全脊椎切除、经皮椎体成形术及后凸成形术；四肢骨转移瘤可选：病灶刮除、病灶切除术，并根据病情选择固定方式：外固定支架、骨水泥、髓内针、钢板螺钉、关节假体等。
2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）选择用药。
建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟，手术超过3小时可加用1次。
（八）手术日。
1.麻醉方式：局部麻醉、神经阻滞麻醉或全麻；
2.手术方式及手术内植物：脊柱转移瘤可选：椎板切除、椎体部分切除、全脊椎切除、经皮椎体成形术及后凸成形术
并根据病情选择内植物：椎弓根钉棒、钢板螺钉等；四肢骨转移瘤可选：病灶刮除、病灶切除术，并根据病情选择固定方式：外固定支架、骨水泥、髓内针、钢板螺钉、关节假体等。
3.术中用药：麻醉用药、抗菌药；
4.术后病理：所切除肿瘤组织送病理科做病理检查。
（九）术后恢复。
1.术后复查的检查项目：X线片、MRI、CT, 全身骨显像、PET-CT，血常规、尿常规，肝肾功能、电解质、血糖。
2.术后用药：根据病情选用激素、脱水药、抗菌药物。
（十）出院标准。
1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.术后血肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。
2.术后切口感染、切口渗液、脑脊液漏和神经功能障碍等，导致住院时间延长与费用增加。
3.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院
时间延长。
4.植入物选择：根据病变的部位和大小，选择适当的内固定物，植入物材料费用可能会较高。
5.病理情况：若病理回报结果不符合，则需要退出临床路径。
6.术前行病理检查患者，因病理结果需多日方回报，需延长住院时间。
二、恶性肿瘤骨转移手术治疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为骨继发恶性肿瘤（ICD10：C79.500）。
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：。