影像诊断报告的书写
影像学诊断报告书写规范
影像学诊断报告书写规范第一部分呼吸系统一、正常胸部平片1、正常胸片：胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门大小，位置及密度正常。
两肺纹理走行自然，未见扭曲及聚拢。
两肺野清晰，未见实变及肿块影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，无增宽。
心脏形态、大小在正常范围内。
双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
2、肋骨像：胸廓对称，肋骨走行自然。
片中所示骨性肋骨骨质连续性完整，未见中断影像。
二、气管和支气管疾病1、先天性支气管囊肿胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门不大，位置及密度正常。
右肺下野可见一类圆形囊状透亮区，壁较薄，其内未见气液平。
气管居中，无增宽。
心脏大小，形态在正常范围内。
双膈光滑，肋膈角锐利。
（与正常肺不同的是右肺下叶，为判断理由）2、支气管炎胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。
两肺纹理增多增粗，以右肺明显，气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。
心影形态大小在正常范围。
（以右肺纹理增多增粗为主要判断理由）3、慢性支气管炎。
肺气肿。
胸廓呈捅状，肋骨平举，肋间隙增宽，未见畸形及骨质破坏。
两肺门大小，位置及密度正常。
两肺纹理增多紊乱，肺野透亮增强，肺纹理变细，双肺野清晰，未见实变及肿块影，胸膜无增厚及粘连。
气管居中，京戏狭窄。
心脏呈垂位型，心脏无扩大。
双侧膈肌变平，肋膈变平，肋膈角锐利。
4、支气管扩张胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门不大，位置及密度正常。
两下肺纹理增多、增粗、紊乱。
并隐约可见多个囊状透亮区。
余肺、野清晰，未见实变及肿块影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，无增宽。
心脏形态、大小在正常范围内。
双侧膈肌光滑，肋隔角锐利。
三、肺部炎症1、大叶性肺炎胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门不大，位置及密度正常。
右上肺大片状密度增高阴影，下缘清楚平直，上缘模糊，余肺野清晰，未见实性变及肿块影。
胸膜无增厚及粘连。
影像诊断报告书写技巧
影像诊断报告书写技巧报告书格式：
影像诊断报告书
报告人：XXX
报告时间：XXXX年XX月XX日
受检者基本信息
姓名：XXXX
性别：XX
年龄：XX岁
身份证号码：XXXXXXXXXXXXX
检查日期：XXXX年XX月XX日
检查项目：XXXXXXXX
XXXXXX
报告书写技巧
影像诊断报告书是医生对患者进行检查后所做的书面报告。
在书写影像诊断报告书时，需要注意以下几个方面。
1. 提供足够的受检者信息
影像诊断报告书必须提供使用者基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码等，以便后续追踪治疗及研究。
2. 语言简明扼要
报告书应简明扼要，重点突出，易于读者理解。
应当避免使用过于复杂或太专业术语。
报告书的核心就是要准确的评估和描述影像结果。
医生需要详
细描述影像的正常和异常特点，以及诊断依据，确保结果的准确性。
4. 书写规范
影像诊断报告书是法律文书，必须注意书写规范，排版工整，
字迹清晰，涂改须避免。
同时，医生要准确慎重地填写报告时间，以便于日后事宜处理。
5. 填写签名
医生必须对影像诊断报告书进行签名或盖章，才能够使报告书
产生法律效力。
签名或盖章应清晰醒目，以便阅读。
总结
以上是影像诊断报告书写技巧的几点建议。
对于录入不规范、书写模糊、言词过多等问题，报告人必须及时聚焦并提高相关技能，做到规范书写、信息全面、慎重思考和准确表达，才能够使影像诊断报告书发挥应有的价值。
影像诊断病例报告范文
影像诊断病例报告范文一、概述影像诊断在临床医学中扮演着重要的角色，不仅可以提供病灶的形态和位置，还能提供关于病变性质、范围和严重程度的信息。
本报告旨在详细描述一位病人的影像学表现，以及给出进一步确诊和治疗建议。
二、病人信息本病例报告描述的病人为一位50岁女性，因慢性咳嗽、血痰和乏力6个月来就诊。
她无肥胖、吸烟史及其他病史。
三、临床表现病人主要症状包括慢性咳嗽、血痰、体重减轻和乏力。
体格检查未见异常。
四、影像学检查1. 胸部 X 光片：双侧上肺野见多发散在的结节状阴影，最大直径约2厘米，可见斑片状磨玻璃密度影，心脏大小、形态正常。
2. 胸部 CT 扫描：双侧上叶见多发结节影，周边可见磨玻璃密度改变以及结节间隔增厚，淋巴结未见明显增大。
3. 胸部 PET-CT 扫描：多发代谢活跃灶位于双上肺野，最大SUV值（标准摄取值）为6.8，周边磨玻璃密度影表现代谢低下。
五、影像学诊断根据影像学表现，结合病人的临床症状，初步诊断为双侧上肺野多发结节状病变，需进一步评估。
六、诊断鉴别1. 肺结核：可引起多发结节阴影，但症状常伴有低热、盗汗和食欲减退，结节内常见坏死区。
2. 肺恶性肿瘤：肺癌、转移瘤等可引起多发结节，需排除。
3. 肺炎性假瘤：罕见的炎症性肿瘤，CT 表现可与肺癌相似，但常能见到钙化灶，核素显像或PET-CT 可有所提示。
七、进一步检查和治疗建议根据初步影像学表现，建议进行进一步检查以明确诊断。
如：1. 胸部穿刺活检：可通过经皮穿刺或内窥镜下行取材，结合病理学检查明确病变性质。
2. 血液检验：包括血常规、炎症指标、肿瘤标志物等，协助明确病因。
3. 其他影像学检查：如MRI、纳米技术等对病变范围和特点进行进一步评估。
八、讨论本病例中患者表现为双侧上肺野多发结节性病变，根据不同的临床可能性和影像学特征进行诊断鉴别是非常重要的。
在进一步检查和诊断确立后，可以制定合适的治疗方案，提供更好的临床决策依据。
同时，随着医学影像技术的不断发展，新的影像技术的应用对疾病的早期诊断和治疗提供了更好的手段。
影像诊断报告书写模板
影像诊断报告书写模板
尊敬的医疗专家：
感谢您提供这样一份机会，让我为您准备撰写一份影像诊断报告书。
我将尽力为您提供准确、详细的报告内容，以帮您更好地为患者的诊疗服务。
一、患者基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
就诊时间：
二、检查影像来源：
本次检查使用的影像设备为（CT/MRI/X光）。
三、检查部位及目的：
本次影像检查的部位为（胸部/腹部/头部等），目的为（初步筛查/明确诊断等）。
四、检查结果描述：
1. 影像表现：
在扫描结果中，显示（病灶大小/位置/数量/分布情况/密度等）的异常表现。
同
时，还出现了（周围组织情况/器官受压情况/病变范围等）显着变化。
2. 诊断结论：
观察到的异常表现、组织状态变化以及患者症状等综合分析，诊断为（病变名称）。
五、医学建议：
在接下来的医疗过程中，我们建议采取（手术治疗/药物治疗/化疗放疗等）方案。
同时，需要关注的风险及注意事项包括（手术风险/用药需注意事项等）。
六、诊疗团队：
本次影像检查报告由（报告人员姓名/职称）编写。
在之后的诊疗过程中，我们建议采用多学科协作的方法，组建适合的诊疗团队，共同向着早日恢复健康的目标努力。
以上是本人为您准备的模板报告书，如有需要，可以根据具体情况进行分部添加、修改。
感谢您的阅读与接受，期待我们得到进一步的合作。
医学影像诊断报告的书写规范
医学影像诊断报告的书写规范无论是用结构式报告模板，还是用自由式报告的方式书写报告，给送检医师和(或)受检者的医学影像诊断报告都应包括以下项目:受检者人文资料,临床诊断、检查要求或目的，检查部位和名称、检查方法、医学影像学表现、医学影像学诊断(包括报告书写医师的建议)，具体内容如下。
一、人文资料人文资料即受检者的标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、检查号码、检查日期等。
检查号码可根据检查内容分成X线号、CT号、MRI号等。
已采用PACS的单位应采用统一的医学影像学检查号码。
如果有可能，可逐步过渡到同一受检者的各种医学影像学检查号码统一为一个号码，或者直接采用门诊号或者住院号为检查号码。
统一号码的目的是方便搜寻、比较历次检查的资料。
二、临床诊断或信息临床诊断或信息主要指检查前临床初诊，或临床医师推荐医学影像学检查的目的和要求。
放射科医师根据临床医师所开检查申请单上有关内容而填写，采用电子申请单的医院，应采用自动电脑载入临床病史中的诊断结果，如会诊单上的临床诊断(病名)；或者与医学影像诊断有关的受检者主要症状或化验结果，如“咳嗽"、“体检发现血AFP升高"等。
“临床诊断”项下应避免“空白”、“协诊"或“无"等现象。
三、检查部位和名称检查部位根据送检医师的要求，即实际检查之部位，如胸部、腹部或颅脑等。
检查名称，应根据医学影像学检查的相关规定正确书写，名称应与客观检查情况相符，各医院放射科应统一规定其名称，避免采用不规范缩写(例如胸大片、心三位片)。
四、检查方法X线检查应描述检查方法、体位、摄片张数以及机房、设备名称。
CT或MRI应写明扫描的部位、范围及受检者体位：应注明平扫或增强，以及具体扫描序列名称、主要参数(如层面、层厚、矩阵大小、FOV、扫描时间、MRI的TR/TE、NEX等)、图像数量和摄片情况。
凡增强者无论CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方式、注射总量、注射速率和延时等：如为动态增强成像，应标明期相。
影像报告模板
影像报告模板一、患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁民族，XXX 住院号，XXXXXX 床号，XXX。
二、临床资料。
主诉，XXXXX。
现病史，XXXXX。
既往史，XXXXX。
个人史，XXXXX。
家族史，XXXXX。
体格检查：XXXXX。
三、影像学检查结果。
1. X光片/CT/MRI/超声等检查部位，XXXXX。
影像学表现，XXXXX。
诊断意见，XXXXX。
2. X光片/CT/MRI/超声等检查部位，XXXXX。
影像学表现，XXXXX。
诊断意见，XXXXX。
3. X光片/CT/MRI/超声等检查部位，XXXXX。
影像学表现，XXXXX。
诊断意见，XXXXX。
四、影像学诊断意见。
1. 主要诊断，XXXXX。
2. 次要诊断，XXXXX。
3. 鉴别诊断，XXXXX。
五、诊疗经过。
1. 治疗方案，XXXXX。
2. 用药情况，XXXXX。
3. 治疗效果，XXXXX。
六、出院情况。
1. 出院诊断，XXXXX。
2. 出院医嘱，XXXXX。
3. 门诊复查时间，XXXXX。
七、医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为影像报告模板，希望对大家有所帮助。
在撰写影像报告时，需要注意临床资料的完整性和准确性，结合影像学检查结果进行综合分析，最终得出准确的诊断意见。
同时，在诊疗过程中也要及时记录患者的治疗情况和出院情况，以便于医生对患者的病情进行跟踪观察和评估。
希望医务人员能够严格按照影像报告模板的要求进行撰写，提高医疗质量，为患者提供更好的医疗服务。
影像学诊断报告范文
影像学诊断报告范文参考文本：患者姓名：李性别：男年龄：60岁病史回顾：患者李60岁，主诉腹痛一周。
患者有高血压病史。
查体发现腹部压痛，无肝肿大。
实验室检查显示白细胞升高。
影像学检查部位：腹部CT扫描表现描述：腹部CT扫描显示：肝脏形态、大小、密度均正常。
胆囊未扩张，胆总管未见明显扩张。
胰腺形态正常，无明显肿块。
肾脏形态、大小、密度正常，无明显异常密度灶。
结论：1.腹部CT扫描未发现肝脏、胆囊及胆总管、胰腺以及肾脏明显异常。
2.结合临床表现，考虑排除消化道疾病引起的腹痛。
详细描述：影像学所见腹部CT扫描显示肝脏形态、大小、密度均正常，无明显异常结节、肿块或囊肿。
胆囊未扩张，胆总管未见明显扩张，提示胆道系统无明显异常。
胰腺形态正常，无明显肿块，密度均匀。
肾脏形态、大小、密度正常，肾盂及输尿管未见明显扩张，排除了肾脏疾病的可能。
结合临床表现，患者主要症状为腹痛，无明显消化道症状。
临床检查发现腹部压痛，无肝肿大。
实验室检查显示白细胞升高，暗示有炎症反应。
综合分析影像学表现、临床症状及实验室检查结果，目前未发现明显的器质性病变，需要进一步排除其他可能引起腹痛的疾病。
建议结合更全面的临床检查和实验室检查，如血常规、血生化、肝功能等，以及必要时进一步影像学检查，如胃肠道造影、腹腔镜检查等，以明确病因，并采取相应的治疗措施。
诊断：腹痛，原因待进一步明确。
治疗建议：进一步明确病因，根据病因采取相应的治疗措施。
影像报告书写规范
影像报告书写规范
影像报告书的写作规范主要包括以下几点：
1. 标题：报告标题应简明扼要地描述报告内容，同时应包含日期和影像号等相关信息。
2. 报告结构：报告通常包括引言、材料和方法、结果和讨论等部分。
引言应介绍研究目的和背景，材料和方法应详细描述研究的样本来源、影像检查方法和数据分析方法，结果部分应陈述实验结果和量化数据，讨论部分应对结果进行解释并进行讨论。
3. 描述清晰：报告中应使用简明扼要的语言描述影像所显示的内容，避免使用模糊或歧义的词语。
同时，应注明所使用的影像技术和参数设置等相关信息。
4. 数量数据：对于测量到的数据，应在报告中准确地陈述，包括测量单位和具体数值，并尽量提供数值的标准差或置信区间等统计信息，以增加结果的可信度。
5. 图片附注：对于重要的图像，应在报告中进行标注，包括标记病变位置、大小、形态特征等。
同时，应注意图片的质量，确保图像清晰可见，避免出现模糊或变形等情况。
6. 文字说明：在报告中，应对影像所显示的结果进行文字说明，包括病变类型、定位、大小等相关信息。
同时，应注明可能的诊断和鉴别诊断，以及对病情的评估和建议。
7. 语言准确：保持语言的准确性和客观性，避免主观评价和夸张的描述，以保证报告的专业性和科学性。
8. 格式规范：报告应按照统一的格式进行书写，包括字体、字号、行间距等，以提高报告的可读性和美观性。
同时，还应注意遵守学术规范，引用他人研究成果时要注明出处，避免抄袭和侵权行为。
总之，影像报告书写规范的核心是准确、清晰和客观。
通过遵守这些规范，可以使报告更具可信度和科学性，方便他人理解和应用。
x线诊断报告模板大全
x线诊断报告模板大全在医学诊断中，X线检查是一种常见且重要的影像学检查方法，它可以帮助医生发现人体内部的异常情况，为疾病的诊断和治疗提供重要依据。
因此，X线诊断报告的准确性和规范性显得尤为重要。
为了更好地规范和标准化X线诊断报告的撰写，特整理了本模板，希望能为医生们提供一些参考和帮助。
X线诊断报告模板大全。
一、患者基本信息。
1. 姓名，。
2. 年龄，。
3. 性别，。
4. 住院号/门诊号，。
5. 临床诊断，。
二、检查部位。
（描述患者接受X线检查的具体部位，如头颅、胸部、腹部等）。
三、检查目的。
（简要描述此次X线检查的目的，如明确病变部位、了解病变范围、评估病变严重程度等）。
四、检查方法。
（描述使用的X线检查方法，如常规X线平片、数字化X线摄影、透视片等）。
五、检查结果。
（详细描述X线检查所见，包括异常表现、病变部位、病变范围、病变特征等）。
六、诊断意见。
（根据检查结果，给出X线诊断意见，如疾病诊断、病变特点、病变程度等）。
七、注意事项。
（针对患者的具体情况，给出X线检查后的注意事项，如休息、饮食、药物治疗等）。
八、医生签名。
（医生签名、日期）。
以上就是X线诊断报告的模板内容，希望能够对医生们在日常工作中有所帮助。
在撰写X线诊断报告时，应当尽量注意以下几点：1. 准确性，X线诊断报告应当准确反映患者的X线检查结果，不得夸大或缩小病变情况。
2. 规范性，X线诊断报告应当符合相关的规范和标准，避免使用不规范的诊断术语和表达方式。
3. 完整性，X线诊断报告应当包含患者的基本信息、检查部位、检查目的、检查方法、检查结果、诊断意见等内容，不得遗漏重要信息。
4. 专业性，X线诊断报告应当由具有相关资质和经验的医生撰写，确保诊断意见的专业性和可信度。
总之，X线诊断报告是医生们日常工作中不可或缺的重要文书，希望医生们在撰写X线诊断报告时能够严格按照相关规范和标准进行，确保报告的准确性和可靠性，为患者的诊断和治疗提供有力支持。
医学影像诊断报告书写规范
医学影像学诊断报告的书写要求和格式
（一）基本要求
1、认真细致地观察，全面系统地描述；
2、书写整洁，字迹清晰，字体规范；
3、文字通顺，重点突出，逻辑性强；
4、一般资料（病案号、X 线号、姓名、性别、年龄、申请科室等）要查对无误；
5、诊断意见要明确，对疑难病例要进行分析讨论，回答临床医师提出的问题；
6、签名在右下角，签全名，字迹清晰。
（二）报告书写的基本格式
1、一般资料可按表格填写。
2、本次检查的名称应写在报告上方的中央。
3、片序并包括检查方法、部位、投照位置和时相。
4．病变描述要真实地反映观察的过程，重点描述异常发现。
如对异常征象应描述其部位、大小、形态、密度、边缘、数目及其与邻近组织器官的关系或与正常组织的移行带等。
亦应描述有鉴别意义的阴性所见。
所有的描述应尽量使用医学用语。
5、影像是本报告的结论：
①正常或未见异常。
②有异常者应指明病变的部位、范围、病理基础、病变的性质和可能的致病原因。
③提出进一步检查的建议。
④对有两个或两个以上的诊断可能性者应提出以哪一个可能性大。
6、复诊报告：
①一般项目，标题和片序同上所述。
②诊断明确者，指明病变演变的情况、判定疗效。
③诊断不明确者，通过随诊观察，可提出诊断，应论述新提出诊断的依据。
影像科诊断报告书写规范、审核制度及流程
引言概述影像科诊断报告的书写规范、审核制度及流程是医疗影像科工作中非常重要的一部分。
准确、规范、及时的报告书写对于患者的治疗和康复具有重要意义。
本文将详细介绍影像科诊断报告书写规范、审核制度及流程的相关内容。
正文内容1. 诊断报告书写规范1.1 书写要求- 书写语言要规范、准确，不使用口语化的表达方式。
- 诊断报告要有清晰、整齐的格式，字体大小和排版要统一。
- 报告中的内容要清晰、客观、具体，不带主观色彩。
- 报告要注明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等。
1.2 检查方法的描述- 详细描述使用的影像学检查方法及设备。
- 描述检查过程中的特殊要求，如饮食禁忌、服药禁忌等。
- 描述检查结果的客观指标，如图像的分辨率、对比度等。
1.3 检查结果的描述- 对患者的影像学检查结果进行准确描述。
- 描述检查结果的位置、大小、形态等特征。
- 描述检查结果的定性结果，如肿瘤的性质、血管的通畅程度等。
- 描述检查结果的定量结果，如肿瘤的大小、血管的直径等。
1.4 诊断的表述- 对患者的影像学检查结果进行诊断。
- 使用准确的医学术语表达诊断结果。
- 描述诊断结果的可能原因和进一步处理方案。
2. 审核制度2.1 审核人员的资质要求- 审核人员应具备医学影像学专业知识和执业资格。
- 审核人员应熟悉医学影像学诊断报告的规范和要求。
2.2 审核内容- 审核人员应审核诊断报告的书写规范，如格式、内容的准确性。
- 审核人员应审核诊断报告中的诊断结果和建议的合理性。
- 审核人员应核对报告中的患者信息的准确性。
2.3 审核流程- 诊断报告书写完成后，由影像科负责人或指定的主治医师提交给审核人员。
- 审核人员对诊断报告进行审核，审核内容包括书写规范的合规性、诊断结果和建议的合理性等。
- 审核人员在规定时间内完成审核，并在审核后签名确认。
3. 流程3.1 申请与接诊- 患者通过预约或医生安排进行影像学检查。
- 影像科接诊人员核实患者相关信息，如姓名、性别、年龄等。
医学影像诊断报告书写规范【范本模板】
医学影像诊断报告书写规范一、胸部X线报告胸廓:对称、畸形、骨骼情况。
肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。
肺门：正常、增大，有无肿块等.纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。
横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。
心脏:外形有无异常变化，心胸比率,各房室情况。
二、心脏平片X线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位,左侧位.胸廓:纵隔与横形态有无异常。
肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型,肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。
三、泌尿系统X线诊断报告1、平片：（1)两肾轮廓、位置、形态与大小。
（2)全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
(3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
(4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常.（5)肠道内容情况及其他腹部异常阴影。
2、排泄性尿路造影（IVP）.（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。
（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。
（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。
对肾功能差者,造影需延时45’－60'或更长时间摄片观察。
(4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。
（5)膀胱充盈情况。
（6）两侧输尿管显示情况。
3、逆行肾盂造影（RCP）（l)两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。
(2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。
(3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。
(4)腰骶椎与骨盆区骨质情况。
4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量.（2)膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。
(3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。
（4)男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。
（5）有无其它异常发现。
四、头颅、五官X线诊断报告1、头颅平片X线诊断报告（1）头颅大小与形态。
（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。
医学影像诊断报告书写规范
患者基本信息的填写
准确填写患者基本信息对于报告的准确性和可读性至关重要。包括患者姓名、 性别、年龄、身份证号码等信息。保护患者隐私是医生的法律和道德责任。
影像检查的目的和诊断要求
明确影像检查的目的和诊断要求有助于提供准确诊断结果。根据临床需要， 对特定部位、组织或病理进行全面的检查，以获得清晰的影像。
医学影像诊断报告书写规 范
本报告介绍医学影像诊断报告的书写规范，包括结构和内容的要求，患者信 息的填写，以及影像检查的技术参数和质量评估等重要内容。
诊断报告书的基本结构
了解诊断报告书的基本结构有助于组织思路和提供清晰的信息。报告应包括： 患者基本信息、影像检查目的、技术参数、质量评估、影像学表现、诊断总 结、鉴别诊断、诊断建议和治疗方案。
详细地描述和分析影像学表现，包括异常结构特征、大小、形状、密度和信 号等。结合临床资料进行定性和定量分析，提供可靠的诊断依据。
影像学诊断的总结和结论
在总结和结论部分，根据影像学表现和临床信息，提供准确的诊断结果。以 简明扼要的方式表达主要诊断，突出重点。
可能的鉴别诊断
在可能存在多种疾病或病理的情况下，列出可能的鉴别诊断，但应注意在证 实前不宜过度推测。
影像检查的技术参数
了解影像检查的技术参数，如磁共振成像（MRI）的序列类型、扫描时间和分辨率，有助于优化影像质量和诊 断准确性。
影像采集和处理的质量评估
评估影像采集和处理的质量是确保诊断准确性的关键。检查图像的对比度、 清晰度和伪影等特征，以及可能影响诊断的技术问题应进行评估。
影像学表现的描写和分析
影像诊断报告书写规范制度
影像诊断报告书写规范制度一、目的X线片资料反映疾病在某一阶段的病理变化或（和）功能改变。
医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用。
诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证和质量控制要求。
二、规范化医学影像学诊断报告书的内容规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系。
每一项目应书写的内容如下。
（一）一般资料：一般资料包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号/门诊号、病区、病床、门诊号、检查号、检查序号、检查日期、报告日期等。
报告书写者应逐一填写。
检查号可以统一编号。
（二）检查名称与检查方法或技术：对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。
（三）医学影像学表现：1.临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变、大小、范围、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。
2.临床所疑疾病以外的阳性发现：（1）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤；（2）正常变异的表现；（3）成像伪影；（4）难以定性的或可疑的征象。
3.对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。
（四）医学影像学诊断：医学影像学诊断有其局限性。
不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变可以发生变化。
医学影像学诊断要密切结合临床资料，必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。
医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。
报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。
诊断结论一般分为四种情况：1.正常或未见异常。
2.病变肯定，性质肯定。
3.病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分两种情况：（1）以某一疾病为主但不典型。
（2）病变表现无特征性。
可有多种可能性，依次说明可能的疾病。
医学影像诊断报告书写规范
医学影像诊断报告书写规范一、前言随着医学技术的不断进步，医学影像诊断越来越广泛应用于临床，为医生提供了重要的诊断依据。
而医学影像诊断报告书也成为医生与患者之间的重要信息沟通方式，正确书写规范的报告书不仅可以提高医生之间的信息交流效率，也可以为患者提供更准确的医疗服务。
二、报告书写规范1、基本信息在书写报告时，首先需要填写被检查者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、检查时间、检查部位以及检查目的等内容。
2、检查手段在书写报告时，需要说明本次检查所采用的技术手段，如超声、CT、MRI等，同时需要描述检查前的准备工作与方法。
3、检查结果在书写报告时，需要详细列出所检查部位的正常与异常表现，包括大小、数量、形态、密度与信号强弱等特征。
同时也需要描述以上特征之间的关系以及可能的病理学意义。
4、诊断结论在书写报告时，需要结合临床资料，对影像学表现进行综合分析、判断与诊断。
诊断结论应当清晰、明确，同时需要给出可能的病因、病理学机制、进一步检查与治疗建议等内容。
5、报告格式在书写报告时，需要按照一定的格式行文，包括科室名称、报告编号、报告日期等内容。
同时也需要注意文本的排版与字体的大小，使报告条理清晰、易于阅读。
三、注意事项1、准确性医学影像诊断报告书作为临床医生判断患者病情与制定治疗方案的重要依据，因此书写过程中要求对影像学表现进行精细分析，确保诊断结论准确可靠。
2、规范性医学影像诊断报告书所涉及的内容领域十分广泛，因此需要严格遵守规范化的书写格式，以方便医护人员之间的信息交流与共享。
3、可读性医学影像诊断报告书不仅需要精准、准确的描述患者病情，同时也需要保证表述方式简练易懂，以方便患者理解与接受治疗。
四、结语医学影像诊断报告书是医生判断患者病情的重要依据，良好的书写规范可以提高医疗服务的质量与效率，为患者提供更好的医疗服务。
因此，在临床工作中，我们应当认真制定规范化的书写流程，注重书写质量，始终保持严谨的专业态度，为患者提供更加精准、可靠、优质的医疗服务。
医学影像诊断概述 影像诊断报告的书写 影像诊断报告的书写
影像诊断的步骤
（三）结论部分 根据所叙述的X线表现结合临床资料综合分析后而作出的诊断意见或印象。 诊断意见应包括病因、病解、病生诊断等方面内容。按先主后次，先重后 轻，先病变后先天异常及解剖变异的顺序排列。有时还可以提出有利于诊 断的建议，以进一步完善诊断。最后还必须鉴写报告者的姓名。
Part 03
影像诊断的模式
诊断报告没有固定模式，各地医院放射科诊断报告的书写有一定的差异 ３．分析性报告 有些疾病的X线表现不具有特征性，而临床表现又不典型。 在这种情况下要建立确切的诊断就比较困难。在书写诊断报告时，可以在 描述所见X线表现的同时，根据解剖、生理及病理知识等进行分析推测。 最后结合临床资料，提出两种或两种以上的可能性诊断意见，或建议做某 些其它检查，以进一步完善诊断。
诊断报告的模式
影像诊断的模式
诊断报告没有固定模式，各地医院放射科诊断报告的书写有一定的差异 １．叙述性报告 即对所见的X线表现进行一般性描述，并结合临床资料能 作出较明确的诊断。是最多见的一种诊断报告形式。 ２．结论性报告 根据X线表现特点即能作出明确诊断的疾病、如骨折、关 节脱位等。一般先直接肯定疾病的诊断，再进一步描述其X线表现，而最 后不必要再签写诊断意见。
Part 02
诊断报告的内容
影像诊断的内容
（一）一般项目 包括病人姓名、性别、年龄，摄影日期，X线号，摄影部位及检查方法（平片、 特殊检查、造影检查等），胶片规格及序号等。 （二）叙述部分 在全面观察的基础上，按照一定的顺序描写X线所见。叙述中要突出主要的X线表 现。注意应用诊断学术语描写所见的X线征象，必要时解释其X线病理基础。对病 变大小的描述要尽量准确、数字化，尽量避免用实物大小来描述病变，如“蚕豆 大”、“黄豆大”等字样。
影像诊断诊断报告书写规范
影像诊断报告书写规范影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。
一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。
内容包括以下部分：一、一般项目：1、病人姓名、性别、年龄；影像编号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法（平扫、增强）、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。
报告时间要求精确，普通报告时间要求精确到“时”，急诊报告时间要求到“分”。
二、叙述部分：1、应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。
阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见。
如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。
此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。
2、意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。
3、成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。
三、诊断意见：在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。
临床和影像表现典型者可提出肯定诊断;影像表现缺乏特征性者，可结合临床情况提出倾向性诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。
四、医师签署：一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。
书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名，最好为主治医师或以上。
如有技师(士)和护理人员参与检查，则亦应签署或注明。
医师签名字迹应工整，易于辨认和保存。
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红旗医院放射科 李强
须知 1：书写报告的过程，实际上就是诊断的过 程。报告的水平，就代表了诊断水平。
2：要摒弃只看图像就做出诊断的陈旧观念。
3：MSCT时代，要充分发挥MSCT数据可以重 复应用的优势，动手做出相关信息，是当前新一 代放射科医生必须具备的素质。
第一部分：书写报告的准备工作
囊肿： 影像描述中不应当描述为囊性病灶。因为CT值仅仅 代表该组织X线的衰减程度，并不直接代表组织性质。因 此，应当叙述为：圆形水样密度病灶，增强后无强化。 为囊肿的最后后诊断提供依据。
注意不要把其他影像描述语言带入CT描述：
囊实性、囊性等超声描述； 肿块影、显影等常规X线描述； （影是投影的意思，CT为断层图像，不是投影图 像）
病灶本身的描述：
右肺上叶后段 （位置） 分叶状 (形态） 均质软组织密度 （密度） 边缘短毛刺 (边缘） 增强后均质中度强化（强化） 3.5X4.0cm (大小）
病灶本身描述：
肝右叶后下段（位置）
椭圆形 均质低密度 （形态） (密度）
边缘光整
（边缘）
增强后动脉期明显强化 门脉期呈相对低密度 （强化） 6.5X5.0cm （大小）
不能仅仅依靠对现有图像的观察 了解临床医生的意图
准备好报告所需资料与信息
扫描程序的审核 图像后处理的审核
一、认真审核申请单 了解申请意图
申请同一部位扫描，不一定同一个 目的，
报告的书写要有侧重，不能千篇一 律 。
颅脑
脑肿瘤：
诊断还是治疗后观察？
脑外伤：
治疗还是鉴定？
胸部
相关描述：
背段支气管被肿块阻塞； 远端肺组织呈梭形软组 织密度改变，体积明显 缩小。 增强扫描其内可见肺血 管的走行。
病灶周围可见肝内胆管明显扩张 （提示胆管细胞癌的可能或肿瘤位于肝门）
相关改变与判断肿瘤的分期
肺癌： 纵隔、肺门（尤其是对侧肺门）淋巴结； 肺内转移 骨 （肋骨、椎体、肩胛骨）转移 肾上腺转移
胰腺动脉期不是肝动脉期
2、审核后处理程序是否得当
窗宽窗位是否合适：
窗宽不够大（检出硬膜下血肿）；
没用骨窗观察有无骨的改变； MPR方位是否合适： 显示新的诊断信息 纠正横断图像的误区
明确病灶与周围的解剖关系
重建高分辨力肺窗
常规肺窗
HRCT
窗口技术
同一图像，不同窗宽
观察骨的改变窗宽不够宽：
针对这类要求，要尽可能地做出诊断。例如，是否为肺 癌？ 注意A：如果需要进一步检查（例如增加B超），或者需 要治疗后观察，一定不能强求下最终诊断。 注意B：不一定非要做出病理诊断，例如：腹膜后肿瘤 的进一步定性。能定到什么程度要实事求是，并不说明 水平低，而是要承认CT的局限性。
2、随访观察：
胃癌：
目的常常也不是为了诊断是否为胃癌，而是观察肿 瘤有无胃壁以外的侵犯，例如与胰腺的关系等；同 时也为了了解有无远端转移以及，所处的位置。例 如了解有无肝脏转移、淋巴结转移的位置，以决定 是否可以手术治疗，以及制定不同的手术方案。
网膜囊与腹膜后肿大淋巴结
二、描述的顺序排列
目的是为了读者理解最终诊断
1、审核扫描程序是否恰当； 层厚、算法、增强
2、审核后处理程序是否得当；
窗宽窗位、MPR，MIP等
1、审核扫描程序是否恰当
层厚是否合适？ 小病灶、厚层厚； 算法是否合适？ 有没有用骨算法；
增强是否合适？
胰腺病灶，肝动脉期扫描；
肾盂病灶，延迟时间不够；
小病灶、厚层厚，掩盖真实征象：
纠正横断图像的误区
类似淋巴结的动脉夹层
明确病变位置
明确诊断
横断图像难以确认 是膈膨升还是膈疝
冠状图像可以确认 是膈膨升还是膈疝
3、了解详细病史
详细病史的了解有可能是做出诊断的最佳鉴别信息。 有无发热？
有无痰中带血？
检验结果：血常规、血沉 初诊还是治疗后复诊？
第二部分：如何书写报告
这些与病灶本身的描述一 样，
相关改变的描述：
肿块本身：左肺下叶 软组织密度肿块 密度均质 分叶状 相关改变：左肺下叶内前及后 基底段支气管被肿块阻塞
正常对照
背段支气管的阻塞提供中心型肺癌 的诊断依据，远端肺的改变则说明 阻塞性肺不张的存在.
描述全面； 语言简练。
例
病史：咳嗽、痰中带血两周，无发热。
扫描方法：胸部平扫及增强
影像表现：
右肺上叶后段（位置）可见一分叶状(形 态)均质软组织密度 肿块（密度）边缘短毛刺 （边缘）增强后均质中度强化（强化）约 3.5X4.0cm大小（大小）。右上叶后段支气管 被肿块阻断，远端肺内可见磨玻璃样改变。双 侧肺门均见明显肿大淋巴结（相关改变）； 其余肺野内未见异常密度改变（其他描述） 。
2、相关改变的描述
首先描写与诊断密切相关的改变， 尤其是能够增加诊断依据的表现： 例如： 肺门结节首先描述与相邻支气管的改变； 远端有无阻塞性改变； 肺门淋巴结情况； 与周围血管的关系。
相关改变的描述
上叶后段支气管被肿块截断 第一：提供是肿瘤的证据；
第二：提供鉴别中心型与周 围型肺癌的证据；
建议钡餐透视，鉴别是否为十二指肠病变； 建议DSA，确认病变是否属于肠系膜上动脉的分支；
凡是牵涉到时间时，一定要具体描写，不能仅仅写随访、
抗炎治疗后复查等时间概念模糊的语言。
例如：
建议抗炎治疗10天后复查；
建议6个月后复查对照；
四、规范报告书写总体要求
重点突出； 层次分明；
表达准确；
A. 凡是以前经过CT检查的，一定要与上次检查对照 （图像的对照，书写方式的对照，不要因写法差异，导 致误解） B. 凡是看到老号，即使申请单没有提出对照，也要查 一下有无上次检查，以免误诊或者因书写差异造成误解。
3、诊断已经明确，为治疗提供信息
要注意这一类的申请，例如： 食管癌：往往是要求观察纵隔及肺内有无转移， 食管癌与气管支气管的关系，与降主动脉的关系，了解 是否可以手术以及手术方案的选择。一定不要仅仅局限 于描述食管本身。
W=2200 W=1600
窗宽太窄，无法区分脂肪与空气：
W=300 C= 40
W=400 C= 40
窗口不合适，无法区分血管与钙化：
W=300 C=40 W=570 C=100
图像标准化 矢状MPR的标准化处理
图像标准化：使横断图象与纵轴垂直
调整前
调整后
发现新的诊断信息：
调整角度显示气管截断征
诊断中病灶位置的描写：
既要准确，又要简洁。
太笼统： 左侧脑梗塞
太繁琐：左豆状核、左尾状核头梗塞 正 确：左基底节区多发梗塞
4、如何使诊断描述更加合理
A.简明扼要：
繁琐：
肝左叶低密度结节，符合肝癌CT表现 恰当： 符合肝左叶肝癌CT表现
B. 诊断用语的恰当运用 确切诊断： 符合XXXXCT诊断
诊断意见：
符合右肺上叶（位置）中心型肺癌（诊断） 并阻塞性肺炎、双侧肺门淋巴结转移（相关表 现）CT表现
小
结
1、重视书写前的准备工作； 2、注意描写顺序； 3、注意描写术语； 4、诊断要简明扼要。
双侧肺门均见肿大淋巴结
肝癌：有无门脉充盈缺损
3、扫描范围内的其他描述：
A、相对正常部分的描述，从另一个方面让临床医生了解 疾病的整体状态。 例如：未见纵隔肿大淋巴结 肝内外胆管无扩张
硬膜囊无受压变形
B、其他不正常的描述： 例如： 双肺肺气肿（决定肺癌是否能够手术）；
脾大（可能有肝硬化）
描述术语 肿块
诊断术语 肿瘤 水肿 血栓（瘤栓） 囊性 钙化
低密度区包绕 血管内充盈缺损 水样（液体）密度
高密度
注意CT专用描述术语：
正确描述：
肿块主要由两部分组成，软组织密度与水样密度，增强 后软组织密度部分明显强化，水样密度区不强化；
错误描述： 囊实性肿块
注意CT的密度改变只是组织性质的提示， 不能直接描述为性质。
S=3.2mm
S=6mm
掩盖肺癌征象
淋巴结的显示
3mm
5 mm
算法不恰当，掩盖病灶（骨质硬化及破坏）
重建算法对后处理图像质量的影响:
软组织算法 骨算法
对于显示骨表面形态，软组织算法重建 表面光滑，明显优于骨算法
不同算法的区别
对磨玻璃样变显示的影响
观察脑转移瘤一定要强化：
胰腺动脉期不是肝动脉期
重点诊断：
XXXX可能性大，XXXX不能完全排除 表明倾向前一个诊断，后一个诊断可能性较小。
诊断用语的恰当运用
需要进一步处理
建议MR（超声）进一步检查，明确（或鉴别）诊断
建议抗炎治疗XX天后复查CT，进一步鉴别诊断.
建议目的一定要明确： 例如：
建议MR检查，鉴别肿瘤与硬化结节；
左右心房增大（注意心脏的状态）
三、报告书写中应当注意的问题
一般报告格式: 病史：
扫描方法：
影像表现： 诊断意见：
1、注意影像描述与诊断描述的区别 2、注意病史与影像描述的区别 3、解剖位置要尽量精确 4、如何使诊断描述更加合理