建筑材料放射性检测委托单
放射检测委托协议书
放射检测委托协议书1. 委托方信息委托方名称：[委托方名称]地址：[委托方地址]联系人姓名：[委托方联系人姓名]联系人电话：[委托方联系人电话] 2. 受托方信息受托方名称：[受托方名称]地址：[受托方地址]联系人姓名：[受托方联系人姓名]联系人电话：[受托方联系人电话]3. 委托事项委托方特此委托受托方进行放射检测，具体事项如下：3.1. 检测目的[检测目的]，试图确认[待确认内容]是否符合放射检测的要求。
3.2. 检测范围委托方要求受托方对[待确认内容]进行放射检测，包括但不限于以下方面：•[检测范围1]•[检测范围2]3.3. 检测标准本次放射检测的标准应遵守国家相关法规和标准，包括但不限于：•[检测标准1]•[检测标准2]•[检测标准3]3.4. 检测方法放射检测应采用合适且可靠的方法进行，包括但不限于：•[检测方法1]•[检测方法3]4. 委托费用与支付方式4.1. 委托费用委托方应支付受托方的检测费用，具体金额为：[委托费用]。
4.2. 支付方式委托方应在受托方完成放射检测后 [支付方式] 支付给受托方。
5. 检测报告与结果5.1. 检测报告受托方应在完成放射检测后向委托方提交检测报告，报告应包含以下内容：•样品信息•检测结果数据•结果分析与解读5.2. 报告格式与送达检测报告应采用电子文档形式，并通过电子邮件或其他约定的方式送达给委托方。
5.3. 报告有效期检测报告的有效期为 [有效期]，在有效期内可作为参考或证明使用。
6. 其他条款6.1. 不可抗力若因不可抗力因素导致委托事项无法完成，受托方应及时通知委托方，并协商解决方案或调整委托事项。
6.2. 保密条款受托方应对受托期间所了解到的委托方的商业秘密保密，不得泄露给任何第三方。
6.3. 法律适用与争议解决本协议的解释、效力和执行均适用[法律适用]。
若发生争议，双方应先友好协商解决；协商不成时，应提交相关争议到相关法院解决。
7. 附则本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为[有效期]。
建筑材料送检委托单
现场检测委托单
1 / 12
收样人：收样日期：年月日
检测托付（收样）单
报告编号：
2 / 12
收样人：收样日期：年月日
基岩（石材、岩石）检测托付单
送样时间：报告编号：
3 / 12
混凝土（砂浆）检测托付单
报告编号：
4 / 12
5 / 12
送样时间：报告编号：
送样时间：报告编号：
砂（碎石、卵石）检测托付单
送样时间：报告编号：
收样人：收样日期：年月日
水泥检测托付单
送样时间：托付编号：
混凝土（砂浆）协作比试验托付单
送样时间：报告编号：
收样人：收样日期：年月日
测托付单
____________________________________ 检
送样日期：报告编号：
一般砖、空心砖、烧结多孔砖检测托付单送样日期：报告编号：。
材料放射性核素限量检测委托合同单
委托账号：
委托单位
工程名称
建设单位
监督注册号
监理单位
见证证号
施ห้องสมุดไป่ตู้单位
取样证号
工程类别
Ⅰ类民用建筑
□ Ⅱ类民用建筑
样品类别
建筑主体材料
装饰装修材料
A类□B类□C类
工程地址及联系电话
委托日期
样品
名称
使用部位
品种规格
代表
数量
样品数量
样品状态
厂家
要求检测项目
□内/外照射指数
检测依据
3.本委托合同单一式三份，其中检测机构一份，建设（监理）单位一份，施工单位一份（归入档案）；
4.联系电话：、、 地址：33、34、35、36号；
5.本委托合同单更新和下载网址：；
□ GB 6566-2010《建筑材料放射性核素限量》
□
取样员（签字）：
施工单位（盖章）：
日期：
见证员（签字）：
建设（监理）单位（盖章）：
日期：
收样员（签字）：
检测单位（盖章）：
日期：
1.有关委托单位和样品的信息由委托方填写，委托方和见证方对其真实性负责；
2.本委托合同单一经双方经手人签字确认即具有法律效力；
建筑材料检测委托书
进场数量
取样部位
取样日期
1
2
3
4
5
备注
说明
1、送检人、见证人及其所属单位应与见证取样备案一致。
2、对以上委托内容本中心按相应的现行有效标准进行检测，检测参数为本中心公布的常规项目。
3、若对检测有特殊要求，请在“备注”栏内注明；不需要的委托项目请以“/”锁定。
绵阳市建设工程质量检测中心
建筑材料检测委托单
委托日期：年月日委托编号：
本人郑重承诺：所填写的样品信息全部真实，样品的真实性、代表性及取样数量均符合国家相关规范和标准的要求，若有任何虚假，志愿承担由此产生的一切后果和全部责任。
送样人：电话：见证人：电话：
委托单位
见证单位
工程名称
序号
材料名称质量等级源自规格型号
建筑材料检测委托单
样品符合性
公司地址：余杭区临平星光街325号
邮编：311100
）
杭州信诚工程检测有限公司
建筑材料检测委托单
第一栏 由委托人填写（样品编号和报告编号除外） 委托编号： 浙江广济建设工程有限公司 委托单位 见证单位 施工单位 检测类别 试样名称 水 泥
工程名称
瓶窑工人文化宫 13216106918 13588104038 试验后的样品处理
建设单位 质监单位 委托日期 □由受托方处理 养护条件 分类：□碎石 规格：
砼试块
品种：
等级：
厂家：
砂
分类：□河砂 规格： □电渣压力焊
石
钢筋（焊接）□原材料 样品编号 砼试块
□闪光对焊
□电弧焊（□单面□双面） 使用部位 基础 生厂家或制作日期
检测项目
品种规格、牌号、质保单编号、强度等级、 试件尺寸、坍落度（稠度）要求 150*150*150 C15
约定标准
抗压
第二栏
由收样人填写 □有效 □无效 检测费用 联系电话：86145032 收样人 传真：89281972 备注 投诉电话：86145031
杭州市余杭区总工会 余杭区质量安全监督站 2010.8.22 □返回委托方 □标准 □卵石 其 它 □同条件（□拆模）
浙江文华监理建设项目管理有限公司 见证人/电话 浙江广济建设工程有限公司 □委托检测 □其他（请注明） 钢筋原材料 砼来源 □商品砼 委托经办人/电话
□自拌质量配合比（水泥：水：砂石） □加工砂 □其它 细度模数： □机械连接 □其它（请注明） 样品数量 （组数） 1组
材料检测委托单【范本模板】
委托日期：青JGL—01
委托单位委托编号工名称工程部位样品名称
规格型号(mm）
生产单位
施工单位
检测类别
出厂批号
检测依据
出厂日期
样品状态
特征描述
样品处置
要 求
取样地点
抽样基数
样品数量
取样人
取样日期
工程现场
检测编号：
检测项目：
其他约定：
委 托 人
见证人
联系方式
见证单位
受 理 人
收费情况
6。本委托书一式四份，委托方、检测单位各执两份.
说明： 1。委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效;
2。有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3。样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4。若留备份样，应在“其它约定”栏中予以注明；
5。属非破损性样品在检验完成后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领样品者，由检测单位统一处理；
2020年(建筑材料)建筑材料检测委托单
（建筑材料）建筑材料检测委托单建筑材料检测委托单○1钢筋：力学性、工艺性；○2砂石料：级配、含泥量；○3水泥：安定性、抗压强度；○4砼砂浆：抗压强度；○5红砖：抗压强度；○6回填土：含水率、干容重；○7沥青：针入度、延度、软化点；○8防水卷材：不透水性、拉力、低温柔度、耐热度；建筑材料检测委托单建筑材料检测委托单建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：伊吾县2014年公租房建设项目（盐池幻彩元三期）8#楼取样部位：屋面找平层（标养）样品名称：C20细石砼试块取样基数m³取样数量1组取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、水泥厂家：新疆金固水泥砂石料家：伊吾县鸣勇砂石厂2、样品、规格、数量：砼C20试块、150×150×150、m³3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密市城市供水管网扩建二期工程（施工一标段）取样部位：K0+000—K1+000管顶500mm以上第一层样品名称：戈壁土回填取样基数压实系数≧95% 取样数量取样地点：施工现场取样日期2014.4.14见证记录：1、厂家：2、样品、规格、数量：3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：女儿墙GZ样品名称：砼C20试块取样基数3m³取样数量1组取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、水泥厂家：新疆天山水泥股份有限公司密分公司砂石料家：巴里坤四平砂石2、样品、规格、数量：砼C20块、150×150×150、3m³3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：伊吾县伊河山庄基础设施配套工程取样部位：基础、主体工程样品名称：20-40砂子取样基数t 取样数量40 kg取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、水泥厂家：伊吾县伊鑫砂石2、样品、规格、数量：20-40砂子3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：基础砖砌体样品名称：M5.0混合砂浆取样基数6m³取样数量1组取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、水泥厂家：新疆天山水泥股份有限公司密分公司砂石料家：巴里坤四平砂石2、样品、规格、数量：M5.0混合砂浆、70.7×70.7×70.7、6m³3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：二层砖砌体样品名称：M5.0混合砂浆取样基数11m³取样数量1组取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、水泥厂家：新疆天山水泥股份有限公司密分公司砂石料家：巴里坤四平砂石2、样品、规格、数量：M5.0混合砂浆、70.7×70.7×70.7、11m³3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：女儿墙砖砌体样品名称：M5.0混合砂浆取样基数5m³取样数量1组取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、水泥厂家：新疆天山水泥股份有限公司密分公司砂石料家：巴里坤四平砂石2、样品、规格、数量：M5.0混合砂浆、70.7×70.7×70.7、5m³3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外-2.6米至-2.35米样品名称：回填土取样基数取样数量40kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：回填土、40kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外-2.35米至-2.10米样品名称：回填土取样基数取样数量40kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：回填土、40kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外-2.10米至-1.85米样品名称：回填土取样基数取样数量40kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：回填土、40kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外-1.85米至-1.60米样品名称：回填土取样基数取样数量40kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：回填土、40kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外-1.60米至-1.35米样品名称：回填土取样基数取样数量40kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：回填土、40kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外-1.35米至-1.10米样品名称：回填土取样基数取样数量40kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：回填土、40kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外-1.10米至-0.85米样品名称：回填土取样基数取样数量40kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：回填土、40kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外-0.85米至-0.60米样品名称：回填土取样基数取样数量40kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：回填土、40kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外-0.60米至-0.30米样品名称：回填土取样基数取样数量40kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：回填土、40kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外样品名称：戈壁料取样基数取样数量50kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：戈壁料、50kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日○D11300○A○120900 ○4哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕基础图。
放射检测委托协议书范本
放射检测委托协议书范本甲方（委托方）：_____________________乙方（受托方）：_____________________鉴于甲方需要对特定物品进行放射检测，乙方具备相应的检测资质和能力，双方本着平等自愿的原则，经协商一致，签订本放射检测委托协议书。
一、检测物品1. 物品名称：____________________2. 物品数量：____________________3. 物品规格：____________________4. 物品存放地点：_______________________________二、检测内容1. 检测项目：____________________2. 检测标准：____________________3. 检测方法：____________________4. 检测时间：____________________5. 检测地点：____________________6. 检测结果的提交方式：_______________________________三、检测费用1. 检测费用总额：____________________2. 支付方式：____________________3. 支付时间：____________________4. 费用包含内容：_______________________________四、双方权利与义务1. 甲方负责提供检测所需的物品，并确保物品符合检测条件。
2. 乙方负责按照约定的检测项目、标准和方法进行检测，并在约定时间内提交检测结果。
3. 甲方有权要求乙方提供检测过程的详细记录和检测结果的解释。
4. 乙方有权要求甲方支付约定的检测费用。
五、保密条款1. 双方应对在本协议履行过程中获知的对方商业秘密和技术秘密予以保密。
2. 未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露、泄露或使用上述秘密。
六、违约责任1. 如甲方未按约定支付检测费用，应向乙方支付违约金，违约金为未支付费用的______%。
材料试验检测委托单-收样后打出来让委托方填写
检测单位经手人及电话
眉山市公路工程试验检测中心
材 料 试 验 检 测 委 托 单
建设项目: 施工单位： 委托单位名称 委托编号 监理单位： 合同号： / 试验性质 委托日期
样品有关信息
样品 编号 名称 规格或 型号或 批号 取样地点 厂家、产地 出厂或取样 取样 或制样日期 数量 代表 数量 包装或 外观 施工部位或用途
01
02
03
试验项目
对应样品 编号
要求的技 术指标 试验依据
备注
注;1, 钢筋的试样信息还应增加填写钢筋的炉号。 2，钢筋焊接接头试验应在备注栏内填写焊接方式、焊工姓名、焊工考试合格证证号、焊接生产的批号和批量（不得大于300个）。 3．请在备注一栏注明是否留样，未注明者，除规范或标准有留样规定外，视为无需留样。 委托单位经手人及电话 监理人员意见
建材放射性核素检验委托单(模板)
委托抽检
内照射指数
外照射指数
GB 6566-2010《建筑材料放射性核素限量》
一式4份
其它要求：
取样证号
电话
(kg) （t） 不退样
我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作， 并支付所需的检验费用。
联系电话：
委托方代表[签字]:
年月日
见证单位
见证人
见证证号
2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。
5、业务受理地址：
投诉电话：
检验机构名称
受控号：
建材放射性核素检验委托单（模板）
No:
委托单位
工程名称
工程部位
样品名称
材料类别
生产日期/批号
委
托
生产厂家
方 委托检验
填 检验项目
写
检验依据
报告份数
备注
取样人
工程地址
工程1
建材放射性核素检验委托单（最新）
商标
建筑主体材料
装饰装修材料
样品数量
代表批量
样品处理
退样
普通送检
见证送检
监督抽检
电话
到样日期
年月日
样品编号
检 测 评审意见 机
样品符合标准/规范要求 需要说明：
样品不符合标准/规范要求
构
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存超过
填 留样期限的样品。
写
客服热线:
放射防护检测委托书(3篇)
第1篇委托单位（以下简称甲方）：委托机构（以下简称乙方）：鉴于甲方从事放射诊疗工作，为确保放射诊疗工作场所的辐射水平和放射诊疗设备的防护性能符合国家相关法律法规和标准要求，甲方现委托乙方对甲方放射诊疗工作场所及放射诊疗设备进行放射防护检测。
为明确双方的权利和义务，特订立本委托书。
一、委托事项1. 乙方接受甲方的委托，对甲方放射诊疗工作场所的辐射水平进行检测，包括但不限于工作场所空气吸收剂量率、表面剂量率等。
2. 乙方接受甲方的委托，对甲方放射诊疗设备（如X射线机、CT、核磁共振等）的防护性能进行检测，包括但不限于设备辐射输出、防护屏蔽等。
3. 乙方根据检测结果，对甲方放射诊疗工作场所的辐射防护措施和放射诊疗设备的防护性能提出改进建议。
二、检测内容1. 乙方按照《放射诊疗管理规定》、《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）、《放射诊断放射防护要求》（GBZ 130-2020）等相关法律法规和标准，对甲方放射诊疗工作场所及放射诊疗设备进行检测。
2. 乙方对甲方放射诊疗工作场所的辐射水平进行现场测量，并分析其是否符合国家相关标准。
3. 乙方对甲方放射诊疗设备的防护性能进行检测，包括但不限于设备辐射输出、防护屏蔽等，并评估其是否符合国家相关标准。
三、检测期限本委托书的检测期限为自签订之日起至2023年X月X日止。
四、检测费用及支付方式1. 检测费用：人民币XX元（大写：人民币捌仟元整）。
2. 支付方式：甲方在签订本委托书后X个工作日内，向乙方支付检测费用。
五、保密义务1. 乙方在执行本委托书过程中，对甲方提供的资料和检测数据负有保密义务，未经甲方同意，不得向任何第三方泄露。
2. 乙方对检测过程中了解到的甲方商业秘密和内部信息负有保密义务，不得用于任何商业目的。
六、其他约定1. 本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本委托书未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。
放射性委托单
接收人
大连市建筑工程质量检测中心
建筑(装修)材料放射性核素限量检测报告领取单
委托编号
交款情况
领取单位
领取人
领取时间
大连市建筑工程质量检测中心
建筑(装修)材料放射性核素限量检测委托单
0218b
委托单/样品编号:
材料名称
规格
产地
样品
状态描述
工程名称
建筑类别
Ⅰ类□Ⅱ类□
监理单位
监理工程师
建设单位
见证人
施工单位
见证人
委托单位
委托日期
年月日Biblioteka 委托人联系电话执行标准
GB50325-2001《民用建筑工程室内环境污染控制规范》（2006版）
建筑材料放射性与导热系数检测委托单
委托（合同）编号:报告编号:
委托单位
工程名称
监理单位
见证单位
施工单位
取样日期
送样日期
样品信息
检测项目
□放射性□导热系数
检测依据
□GB6566-2010□GB/T10294-2008
评定标准
□GB50325-2010 □GB11968-2006□其他（）
样品名称
生产厂家
2、本实验室收样、发报告时间：周一至周五（周六、周日、节假日不接待。上午8：30-12：00 下午14：30-18：00）；
3、所有委托检测需在实验完成后3个工作日方可领取报告，报告送达方式：自取、 邮寄（100元）、送达（按2元/公里收取）。
4、本建筑材料及试件检测委托收样单一式两份，本公司保留一份、委托单位一份，委托单位凭此
样品数量
样品状态
取样地点
使用部位
合同评审
备注
样品处置
检测方自行处理 □ 委托方取回 □
检测费
报告送达
方式
自取□ 邮寄□ 送达□
委托人
取样见证人
联系电话
委托单位负责人
收样人
收样日期
说明：
1、送样人必须对委托信息进行如实的填写(请采用正楷字体填写)，若对检测后的样品有特殊说明，务必加以备注说明，否则将按我司保留处理；
地址：邮编：电话：
放射卫生防护检测委托书(范本格式)
放射卫生防护检测委托书（范本格式）放射卫生防护检测托付书编号：***********************托付方：托付时间：X市********疾病预防掌握中心印制职业卫生技术服务资格证书编号：*********************单位地址：*************联系电话：***********单位网址：****************说明：1、封面由托付方填写，受理方编号。
2、托付方须供应受检医用X射线诊断装置的生产厂家、出厂日期、启用时间、型号、额定容量、机房平面图等相关资料。
托付方保证所供应相关资料的真实性并加盖单位公章。
3、受理方对托付方所供应的资料负有保密的义务。
4、双方签定本托付书后3个工作日内托付方一次性付清托付项目总经费，受理方确认收费后开展托付项目。
5、收费标准依据渝价[2000]474号;渝价[2002]643号;渝价[2004]143号。
6、托付项目结果(报告书)加急时间为5天。
7、受理方根据托付方合理要求进行检测，并在检测完成之后15个工作日以内将检测结果报告书交付托付方并出具检测结果综合建议书。
8、受理方只对托付项目中所检测样本的检测结果负责，并保证检测结果的真实性。
(以下空白)(本托付书一式贰份，托付方、受理方各执一份)托付方确认托付项目：新、改、扩建X线机机房预约前期调查时间：年月日现场调查及检测建议计划书：有□无□检测结果报告书是否加急：是□否□检测结果报告书传递方式：平凡邮寄□快递□挂号□专人领取□专人送达□托付项目总经费(大写)：万仟佰拾元托付受理时间：年月日预约检测时间：年月日至年月日检测地点：托付方经办人：联系电话：受理方经办人：联系电话：审核者意见：备注：托付方：受理方：年月日年月日。
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焦作市建设工程质量检测站
建筑材料放射性检测委托单
样品来源□普通送检□现场检测□复检□见证送样□监督抽检抽样人：
委托单位（盖章）焦作亿建建材有限公司送样人王保生联系电话：7718802 工程名称金德利·帝壹城15#楼住宅楼工程注册号见证人证书编号
施工单位见证单位（盖章）见证人：
检测项目□无机非金属主体材料放射性指标□无机非金属装修材料放射性指标
检测依据□建筑材料放射核素限量 GB6566-2010
样品名称生产厂家代表批量样品编号
混合砂焦作400m3
碎石焦作400m3
水泥（P·O42.5）中晶水泥厂500t
粉煤灰（Ⅱ级）焦作电厂200t
样品处理意见□退样□不退样报告领取□取报告凭证□电话样品状态□正常□异常备注
收款人：收样人：收样日期：年月日
说明：1、委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告和退样。
超过三个月未领取退样时放弃样品所有权。
2、见证人应对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负责任。
3、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。
4、检测单位保证检验的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。
5、检测单位地址：焦作市丰收路中段518号电话：3385213 3385212(业务办) 邮政编码：454000。