胃癌患者化疗后引发黑曲霉菌血症的实验诊断和治疗

＊ 基金项目：国家重大科学仪器设备开发专项资助 项 目（２０１２ＹＱ１８０１１７０８）；国 家 科 技 重 大 专 项 课 题 资 助 项 目 （２０１３ＺＸ１０００４２０３）。 作 者 简介：尹秀云，女，副主任技师，主要从事临床微生物学实验诊断工作。 △ 通讯作者，Ｅ－ｍａｉｌ：ｐｌａ３０７ｌａｂ＠１２６．ｃｏｍ。
鉴定。
Fra Baidu bibliotek
关 键 词 ：胃 癌 ； 化 疗 ； 黑 曲 霉 菌 ； 血 流 感 染 ； 伏 立 康 唑
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－４１３０．２０１３．２２．０３７
文 献 标 识 码 ：Ａ
文 章 编 号 ：１６７３－４１３０（２０１３）２２－３０２２－０２
Ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ａｓｐｅｒｇｉｌｌｕｓ ｎｉｇｅｒ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔ ｗｉｔｈ ｓｔｏｍａｃｈ ｃａｎｃｅｒ＊ Ｙｉｎ Ｘｉｕｙｕｎ１，Ｃｈｅｎ Ｊｉａｎｋｕｉ１△ ，Ｚｅｎｇ Ｌｉｊｕｎ１，Ｗａｎｇ Ｌｉｎ１，Ｙｕ Ｎｏｎｇ１，
摘 要：目的 探讨黑曲霉菌引起胃癌患者血流感染的实验诊断方法和治 疗 措 施。 方 法 采 用 ＢａｃＴ／ Ａｌｅｒｔ ３Ｄ 全 自 动 血 培
养仪进行血培养；仪器报警后，结合 ＧＭ、Ｇ 试验、ｓＣＲＰ 和 ＰＣＴ 等血 清 学 结 果，将 标 本 转 种 于 沙 氏 培 养 基 行 真 菌 培 养 。 根 据 其 菌
落特点和镜下形态等特征鉴定真菌种类，采用 ＭＩＣ 方法进行真菌体外药敏试验。结果 从该患者血培养标本中 分 离 出 真 菌 并 鉴
定为黑曲霉菌，体外药敏试验显示对伏立康唑、卡泊芬净有较低的 ＭＩＣ 值，分别为０．２５μｇ／ｍＬ、０．０６ｇ／ｍＬ．遂选用伏立康唑治疗 取得满意效果。结论 通过行血培养，结 合 ＧＭ 和 Ｇ 试 验 等 血 清 学 方 法 及 ｓＣＲＰ 和 ＰＣＴ 等 感 染 指 标，可 指 导 曲 霉 菌 的 培 养 和
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国际检验医学杂志２０１３年１１月第３４卷第２２期 Ｉｎｔ Ｊ Ｌａｂ Ｍｅｄ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２０１３，Ｖｏｌ．３４，Ｎｏ．２２
·临床检验研究论著·
胃癌患者化疗后引发黑曲霉菌血症的实验诊断和治疗＊
尹秀云１，陈建魁１△ ，曾利军１，王 琳１，于 农１，宋世平１，林 莉２，陈祎霏３，黄 媛１，金 欣１，左向华１ （１．军事医学科学院附属医院检验科，北京 １０００７１；２．全军肿瘤中心，北京 １０００７１； ３．北京大学医学部基础医学院，北京 １００１９１）
体温最高达３９．５ ℃，再次入院治疗。入院后体格检查：双肺无 干湿 罗 音，呼 吸 音 清 晰，贫 血 貌。 实 验 室 检 查：尿 白 细 胞 ２＋， 尿红细胞 ２＋，尿蛋白 １＋；血白细胞 ７．７×１０９／Ｌ，中性粒细 胞 ０．６５７，血红蛋白７８ｇ／Ｌ；降钙素原（ＰＣＴ）３．７４ｎｇ／ｍＬ；血 清 超 敏 Ｃ 反应蛋白 （ｈｓ－ＣＲＰ）１４４．０ｍｇ／Ｌ；抽 血 ４ 套 行 血 细 菌 和 真 菌培养。临床考虑泌尿系感染，不除外菌血症的可能。于 是 行 左氧氟沙星＋头孢呋辛抗感染治疗２ｄ后，患 者 仍 寒 战、高 热， 全身 感 染 症 状 较 重，治 疗 效 果 欠 佳，将 抗 生 素 调 整 为 美 罗 培 南 和万 古 霉 素 抗 感 染 治 疗；复 查 ｈｓ－ＣＲＰ 下 降 至 ４５．０ ｍｇ／Ｌ，但 ＰＣＴ 逐渐升高至９．４５ｎｇ／ｍＬ。１ 周 后，患 者 无 明 显 诱 因 再 次 出现畏寒、发热，体温最高３９．５ ℃。此时２瓶血培养中涂片均 找到真菌菌丝，疑似曲霉 菌 （最 终 鉴 定 结 果 为 黑 曲 霉 菌 ）；其 他 检验结果：半乳甘 露 聚 糖 （ＧＭ）检 测 和 真 菌 Ｄ－葡 聚 糖 试 验 （Ｇ 试验）分别为４．６６ｎｇ／ｍＬ、６２．３０ｐｇ／ｍＬ，ＰＣＴ 已升高至７２．６７ ｎｇ／ｍＬ，ｈｓ－ＣＲＰ 再 次 升 高 （６６ ｍｇ／Ｌ），结 合 血 流 感 染 诊 断 标 准［２］综合考虑诊断为 真 菌 性 脓 毒 血 症 。 于 是 停 用 美 罗 培 南 和
ｏｆ Ａｃａｄｅｍｙｏｆ Ｍｉｌｉｔａｒｙ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００７１，Ｃｈｉｎａ；３．Ｓｃｈｏｏｌ ｏｆ Ｂａｓｉｃ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ，Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００１９１，Ｃｈｉｎａ）
Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｄｉｓｃｕｓｓ ｔｈｅ ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｍｅａｓｕｒｅｓ ｏｆ ｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ Ａｓｐｅｒｇｉｌ－ ｌｕｓ ｎｉｇｅｒ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅ ＢａｃＴ／Ａｌｅｒｔ ３Ｄｆｕｌｌ－ａｕｔｏｍａｔｉｃ ｂｌｏｏｄ ｃｕｌｔｕｒｅ ｉｎ－ ｓｔｒｕｍｅｎｔ ｗａｓ ｕｓｅｄ ｔｏ ｃｕｌｔｕｒｅ ｔｈｅ ｂｌｏｏｄ．Ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｍｉｃｒｏｂｉａｌ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ａｌａｒｍ，ｃｏｍｂｉｎｉｎｇ ｔｈｅ ｓｅｒｏｌｏｇｉｃａｌ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ＧＭ，ＧＫＴ，ｓＣＲＰ， ＰＣＴ ａｎｄ ｏｔｈｅｒ ｍｅｔｈｏｄｓ，ｔｈｅ ｓｐｅｃｉｍｅｎ ｏｆ ｂｌｏｏｄ ｃｕｌｔｕｒｅ ｗｅｒｅ ｉｎｏｃｕｌａｔｅｄ ｉｎ Ｓａｂｏｕｒａｕｄ ｍｅｄｉｕｍ ｔｏ ｄｏ ｆｕｎｇａｌ ｃｕｌｔｕｒｅ．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ
ｂａｃｔｅｒｉａｌ ｃｏｌｏｎｙ ａｎｄ ｍｏｒｐｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ｕｎｄｅｒ ｔｈｅ ｍｉｃｒｏｓｃｏｐｅ ｔｏ ｉｄｅｎｔｉｆｙ ｔｈｅ ｐａｔｈｏｇｅｎｉｃ ｆｕｎｇｉ．Ａｎｄ ｔｈｅｎ ｅｍｐｌｏｙ ｔｈｅ ＭＩＣ
ｗａｙ ｔｏ ｄｏ ｄｒｕｇ ｓｅｎｓｉｔｉｖｅ ｔｅｓｔ ｏｆ ｆｕｎｇｉ ｉｎ ｖｉｔｒｏ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｖｉｔｒｏ ｔｅｓｔｓ ｓｈｏｗｅｄ ｔｈａｔ ｔｈｅ ＭＩＣ ｏｆ ｖｏｒｉｃｏｎａｚｏｌｅ ａｎｄ ｃａｓｐｏｆｕｎｇｉｎ ｔｏ ｔｈｅ ａｓｐｅｒｇｉｌｌｕｓ ｎｉｇｅｒ ｉｓｏｌａｔｅｄ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｓｐｅｃｉｍｅｎ ｏｆ ｃｕｌｔｕｒｅ ｂｌｏｏｄ ｗｅｒｅ ｒｅｌａｔｉｖｅｌｙ ｌｏｗｅｒ，ｔｈｅｙ ｗｅｒｅ ０．２５μｇ／ｍＬ ａｎｄ ０．０６ｇ／ｍＬ ｒｅｓｐｅｃ－ ｔｉｖｅｌｙ．Ｖｏｒｉｃｏｎａｚｏｌｅ ｗａｓ ｃｈｏｓｅｎ ａｓ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｄｒｕｇ ａｎｄ ａｃｈｉｅｖｅｄ ｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙ ｒｅｓｕｌｔｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｒｏｕｇｈ ｂｌｏｏｄ ｃｕｌｔｕｒｅ，ｃｏｍｂｉｎｉｎｇ ｔｈｅ ＧＭ ａｎｄ ＧＫＴ ｔｅｓｔｓ ａｎｄ ｏｔｈｅｒ ｓｅｒｏｌｏｇｉｃａｌ ｍｅｔｈｏｄｓ，ｐｌｕｓ ｓＣＲＰ ａｎｄ ＰＣＴ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｉｎｄｅｘ，ａｌｌ ｏｆ ｔｈｅｓｅ ｃｏｕｌｄ ｈｅｌｐ ｔｏ ｇｕｉｄｅ ｔｈｅ ｉ－
ｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ Ａｓｐｅｒｇｉｌｌｕｓ ｎｉｇｅｒ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｒｃｉｎｏｍａ； ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ； Ａｓｐｅｒｇｉｌｌｕｓ ｎｉｇｅｒ； ｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ； ｖｏｒｉｃｏｎａｚｏｌｅ
随 着 现 代 肿 瘤 治 疗 学 的 发 展 ，手 术 治 疗 和 靶 向 药 物 治 疗 等 现代治疗技术的应用，使 许 多 癌 症 患 者 得 到 了 有 效 治 疗，提 高 了生存率。但在其治疗过程中，患者的免疫功能常常受到损 害 而成为侵袭性 曲 霉 菌 感 染 的 高 危 人 群 ，严 重 者 可 危 及 患 者 生 命。本研究从 化 疗 后 胃 癌 患 者 的 血 培 养 标 本 中 ，检 出 黑 曲 霉 菌。临床医师根据药敏试验结果，及时给予药敏试验敏感的 伏 立康唑足量全程抗真菌 治 疗，使 感 染 得 到 及 时 控 制，患 者 治 愈 出 院 ，现 报 道 如 下 。 １ 资 料 与 方 法 １．１ 一般资料 患者男，６２岁，无 明 显 诱 因 排 出 大 量 黑 便 ，无 鲜血，无黏液脓血，排 便 后 出 现 恶 心、呕 吐，呕 吐 物 为 咖 啡 色 样 物质就诊。胃镜检查 提 示：胃 多 发 溃 疡 型 肿 物；病 理 提 示：（胃 角）低分化黏液 腺 癌 浸 润，部 分 呈 印 戒 细 胞 癌 ；（贲 门 口 下 方 ） 中－高分化腺癌浸润。随后在全麻下行 胃 癌 根 治、全 胃 切 除 术； 行２周期辅助化疗后出 院。 后 因＂ 消 化 道 出 血＂ 行 肝 动 脉 栓 塞 术止血治疗。近来出现上腹部不适加重，伴小便疼，反复发 热，
国际检验医学杂志２０１３年１１月第３４卷第２２期 Ｉｎｔ Ｊ Ｌａｂ Ｍｅｄ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２０１３，Ｖｏｌ．３４，Ｎｏ．２２
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万古霉素，给予伏立康唑２００ｍｇ静 滴 ２ 次／日。１ 周 后 复 查 检 验结果：真菌 ＧＭ 试 验 降 至 正 常 （０．１６ｎｇ／ｍＬ）、ｈｓ－ＣＲＰ 降 至 ３０ｍｇ／Ｌ、ＰＣＴ 较前明显下降（４．０４ｎｇ／ｍＬ），且 患 者 情 况 较 前 明显改善，检验结果提 示 感 染 较 前 明 显 好 转，说 明 抗 真 菌 感 染 治疗有效。２周 后 患 者 一 般 状 况 较 好，相 关 检 验 结 果 无 异 常， 患 者 出 院 继 续 服 药 巩 固 治 疗 。１ 个 月 后 复 检 ，已 治 愈 。 １．２ 试剂 与 仪 器 培 养 基 购 自 英 国 Ｏｘｏｉｄ 公 司，ＢａｃＴ／Ａｌｅｒｔ ３Ｄ 和配套血培养瓶均购自美国 ＯＲＧＡＮＯＮ ＴＥＫＮＩＫＡ 公司。 １．３ 方 法 １．３．１ 标本采集 在 患 者 寒 颤 或 高 热 时，双 侧 胳 膊 无 菌 操 作 抽取静脉血４套，每瓶１０ｍＬ，迅速注入专用血培养瓶中，混 匀 后立即送检。 １．３．２ 病原微生物培 养 及 分 离 血 培 养 瓶 在 ＢａｃＴ／Ａｌｅｒｔ ３Ｄ 全自动血培养仪中进行培养，当仪器报警 提 示 阳 性 时，立 即 转 种血琼脂平板、麦康凯 平 板 和 巧 克 力 平 板 行 细 菌 培 养 ，同 时 接 种于沙堡弱培基（ＳＤＡ）和马铃薯培基（ＰＤＡ）行真菌培养，且 将 标本涂片行革兰染色镜检并及时通知临床医生初步结果。用 小培养法（钢圈法）观 察 真 菌 形 态 学：培 养 基 用 ＰＤＡ，２５ ℃ 培 养 ７ｄ，乳 酸 酚 棉 蓝 染 色 观 察 结 果 。１．３．３ 真 菌 鉴 定 和 药 敏 试 验 根 据 真 菌 培 养 的 菌 落 特 点 和 镜 下 形 态 鉴 定 致 病 真 菌 ，采 用 ＭＩＣ 方法进行真 菌 药 敏 试 验。 病 原 菌 培 养、鉴 定 和 药 敏 试 验 严 格 按 照 《全 国 临 床 检 验 操 作 规 程 》进 行 。 ２ 结 果 ２．１ 真菌学检查结果 （１）直接镜检：血培养仪器报警后 取 出 培养瓶，用注射器 抽 取 标 本 涂 片 可 见 透 明 、呈 ４５°角 的 分 支 菌 丝。（２）培养检查：菌落特征，在 ＳＤＡ 培养基上菌落 生 长 快，表 面黑色，粉末状。显微 镜 特 征，小 培 养 （钢 圈 法）镜 下 可 见 分 生 孢子头顶囊球形或近球形，小梗双层，第１层粗大，第２层 短 小 呈放射状排列，布满整个顶囊，黑色，顶囊有链形孢子。根据 以 上 特 征 ，该 真 菌 鉴 定 为 黑 曲 霉 菌 。 ２．２ 细菌学检查结果 仪器报警后血培养瓶中取出的标本 直 接镜检和培养检查均无细菌。 ２．３ 真 菌 药 敏 试 验 ４ 种 抗 真 菌 药 的 结 果 为：伏 立 康 唑 ０．２５ μｇ／ｍＬ，两性霉素 Ｂ ４．０μｇ／ｍＬ，伊曲康唑０．５μｇ／ｍＬ，卡 泊 芬
Ｓｏｎｇ Ｓｈｉｐｉｎｇ１，Ｌｉｎ Ｌｉ２，Ｃｈｅｎ Ｙｉｆｅｉ３，Ｈｕａｎｇ Ｙｕａｎ１，Ｊｉｎ Ｘｉｎ１，Ｚｕｏ Ｘｉａｎｇｈｕａ１ （１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ；２．Ｃａｎｃｅｒ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｃｅｎｔｅｒ ｏｆ ＰＬＡ ，ｔｈｅ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ