7.23 甬温线特别重大铁路交通事故启示

生产运行科
事故原因初步分析
◆硬件设施： 硬件设施： 温州南站信号灯设备设计上存在严重缺陷，遭雷击发 温州南站信号灯设备设计上存在严重缺陷， 生故障后，本应显示为红灯的区间信号机错误显示为绿灯， 生故障后，本应显示为红灯的区间信号机错误显示为绿灯， 没有给后车提供应有的信号， 没有给后车提供应有的信号，相关调度人员也没有发出预 引发追尾事故。 警，引发追尾事故。 ◆管理漏洞： 管理漏洞： 温州南站值班人员安全意识差； 温州南站值班人员安全意识差；值班人员对新设备的 关键部位性能不了解，未能及时有效地发现和处理问题， 关键部位性能不了解，未能及时有效地发现和处理问题， 暴露出教育培训薄弱；值班人员未按照值班规定进行故障 暴露出教育培训薄弱； 处理，未能有效防止事故发生；安检技术不到位， 处理，未能有效防止事故发生；安检技术不到位，管理不 到位。 到位。
安全经验分享
“7.23 甬温线特别重大铁路交通事故 7.23”甬温线特别重大铁路交通事故 7.23
启
源自文库
示
生产运行科 二O一O年七月
事故描述
北京时间7 23日20时27分 北京时间7月23日20时27分，杭深线永嘉 至温州南间，北京南至福州D301次列车与 至温州南间，北京南至福州D301次列车与 D301 杭州至福州南D3115次列车发生追尾事故。 杭州至福州南D3115次列车发生追尾事故。 D3115次列车发生追尾事故 D301次列车第1 D301次列车第1至4位脱线，D3115次列车第 次列车第 位脱线，D3115次列车第 15、16位脱线。目前死亡人数已上升至39 15、16位脱线。目前死亡人数已上升至39 位脱线 人，受伤人数上升至192人。 受伤人数上升至192人 192
教训与启示
3、随着近年来生产调度信息化、自动化水平的不断提高，管道生产调 随着近年来生产调度信息化、自动化水平的不断提高， 度模式和效率都发生了巨大变化，但无论多么先进的设备， 度模式和效率都发生了巨大变化，但无论多么先进的设备，都要靠人 去操作，机器设备无法替代人在指挥生产调度中的作用， 去操作，机器设备无法替代人在指挥生产调度中的作用，加强人员培 训，提高各级生产调度人员的技术素质，同时加强设备的维护保养， 提高各级生产调度人员的技术素质，同时加强设备的维护保养， 确保其正常、可靠运行，切忌盲目迷信“先进设备”的力量，人机的 确保其正常、可靠运行，切忌盲目迷信“先进设备”的力量， 有效结合，才能实现安全生产。 有效结合，才能实现安全生产。 4、不断修订完善事故应急预案，扎扎实实的开展有针对性的应急演练， 不断修订完善事故应急预案，扎扎实实的开展有针对性的应急演练， 提升处置各类突发事件的综合能力。 提升处置各类突发事件的综合能力。 5、建设与国内一流天然气运营企业相适应的生产调度系统，确保安全 建设与国内一流天然气运营企业相适应的生产调度系统， 平稳输供气，各级生产运行部门还有很多工作需要认真思考、落实！ 平稳输供气，各级生产运行部门还有很多工作需要认真思考、落实！
教训与启示
1、目前中国油气骨干管道里程已突破7万公里，管道运输已成为继公路、 、目前中国油气骨干管道里程已突破7万公里，管道运输已成为继公路、 铁路、水运和航空之后第5大交通运输方式。 近年来， 铁路、水运和航空之后第5大交通运输方式。 近年来，同铁路建设的 如火如荼类似，管道建设规模、速度不断提升， 如火如荼类似，管道建设规模、速度不断提升，但伴随高速发展的管 所引发的工程质量问题、违反工程建设基本程序、 道，所引发的工程质量问题、违反工程建设基本程序、有关法律法规 要求及其给管道后续正常的生产运行带来的一系列遗留问题摆在了各 级生产管理者的面前，也给管道的安全平稳运行带来了影响，企业要 级生产管理者的面前，也给管道的安全平稳运行带来了影响， 发展，前提必须是安全，坚持科学发展，决不要带血的发展。 发展，前提必须是安全，坚持科学发展，决不要带血的发展。 2、管道运输的特点决定了生产调度在整个管道运输的核心地位，生产 管道运输的特点决定了生产调度在整个管道运输的核心地位， 调度人员的任何疏漏，都可能导致灾难性的后果， 调度人员的任何疏漏，都可能导致灾难性的后果，严格落实岗位责任 严肃生产调度纪律，提高各级生产调度人员岗位责任心， 制，严肃生产调度纪律，提高各级生产调度人员岗位责任心，在任何 时候都不能放松。 时候都不能放松。
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