重症慢性病申请表
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河南省省直基本医疗保险参保人员门诊重症慢性病 申请表
姓名
工作单位
申请病种 病历摘 要：
性别
年龄
医保证号 填报医疗机构（盖章）
单位意 见：
医师签名＿＿＿＿ 年月日
Baidu Nhomakorabea
单位盖章：
年月日 注：
1、此表应由二级以上医疗机构医师根据申请人就医资料签署意见，并经所在单位同意后装档、 汇总，由单位统一报送省医保中心
2、用人单位报送本表时，应携带申请人近一年内相关病历、检查检验报告单复印件等资料。