重症慢性病申请表
第三师医保门诊大病、门诊慢性病鉴定申请表
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第三师统筹区职工医保门诊大病、门诊慢性病鉴定申请表
填报单位及公章： 社会保障号 姓名 联系电话 已审批病种 性别 职工类别 年龄 是否为异地安置/居住 是 / 否 （近期免冠照片） 填报日期： 年 月 日
新申请病种 申请人员选 定就诊定点 医疗机构 鉴定部门指 定检查定点 医疗机构
病史症状体 征及专家检 查诊断意见
专家签字： 年 月 日
第 1 页，共 2 页Fra bibliotek鉴定专家组 意见
签字（盖章）： 年 月 日
鉴定部门及 鉴定工作领 导小组意见
签字（盖章）： 年 月 日
备注
注：1.师门诊慢性病（大病）每年申请时间定于上年的12月； 2.此表一式三份：本人一份，单位一份，鉴定部门一份； 3.个人疾病诊断相关资料附后； 4.申请表中的（1）（2）页正反面打印（合在一张纸上）。
2020年重症慢性病鉴定申请表
病）
风湿关节炎; 系统性免疫疾病（系统性红斑性狼疮，硬皮病）；
强直性脊柱炎; 股骨头坏死；艾滋病机会性感染；双向情感障
碍； 癫痫；婴幼儿脑瘫后遗症；再障性贫血。
乡镇参保居民选择定点医院为：县人民医院县中医
定点医院 院； 四个办事处参保居民选择定点医院为：县人民医院
县中医院协和医院恒春医院仁爱医院
乡镇卫生 院（社区 卫生服务 中心）初 审意见
公章
签字： 年月日
县中医院 复核意见
专家组人员签字： 年月日
XX 县门诊重症慢性病鉴定申请表来自姓名家庭 住址性别
身份证 号码
乡镇（办事处）
村
联系 电话
照片
慢性肾功能衰竭；异体器官移植；恶性肿瘤；糖尿病并
发症；冠心病（心衰）;支架植入术、心脏瓣膜置换术或冠脉搭
申请疾病 名称（最
桥术后；脑血管意外后遗症；高血压合并症；帕金森病；慢
多 两 种 疾 性肺原性心脏病；肝硬化(失代偿期); 结核病;精神分裂症; 类
漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病申请鉴定表
漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病申请鉴定表漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定年审表漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病汇总表单位名称：（盖章）申报时间：年月日注：本表一式两份，一份交市医疗工伤生育保险管理处，一份留单位。
（职工类别：在职或退休）单位经办人：联系电话：漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病定点医院注：以上为我市市直基本医疗保险门诊重症慢性病定点医院，每人仅限选一家医院做为慢性病的定点医院，有效期内不再变更。
漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病病种指征一览表门诊重症慢性患者享受的医疗待遇门诊重症慢性病，是指患重病需长期门诊治疗或药物支持，其医疗费用按规定比例由统筹基金支付的病种。
经认定的重症慢性病患者，每年自愿选一家慢性病定点医院，持本人医保证、门诊慢性病就医证、医保门诊病历及医保处方到所选的定点医院就诊。
属于重症慢性病认定病种所发生的符合规定的医疗费，一个自然年度内，按规定承担起付标准以内的费用554元，起付标准以上的费用属于甲类药品的由统筹基金支付80%；属于乙类药品的先自付一定比例后，再由统筹基金支付80%。
重症慢性病病种用药执行《漯河市重症慢性病用药目录》，超出用药范围的医疗费从个人账户支付或由个人自付。
重症慢性病病人属认定病种需住院治疗者，仍按《漯河市城镇职工基本医疗保险暂行规定》及《实施细则》有关规定执行。
重症慢性病人在一个自然年度内发生的符合规定的医疗费，累计超过统筹基金最高支付限额以上的，按照《漯河市城镇职工商业补充医疗保险暂行办法》有关规定执行。
漯河市医疗工伤生育保险管理处关于开展2011年度医疗保险门诊重症慢性病鉴定工作的通知【大中小】编辑：市政务信息中心时间：2011-05-03 17:27:06 浏览 673人次市直各参保单位、定点医疗机构：为保障我市重症慢性病参保人员的基本医疗和鉴定工作的顺利进行，现将2011年度门诊重症慢性病鉴定有关事项通知如下：一、初次申请鉴定门诊重症慢性病的参保人员，由本人填写《漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病申请鉴定表》，单位加盖公章，附近期同版免冠1寸照片两张，由单位医保经办人汇总后，于2010年11月1日至11月5日将需鉴定人员汇总表（附件3）交市行政服务中心一楼劳动和社会保障局医疗保险服务窗口，由市医疗工伤生育保险管理处统一组织专家鉴定。
慢性病申请表格
宣城市《慢性病就诊证》申请表
备注:1、附病历，化验、检查报告单，疾病诊断证明书；
2、免冠二寸照片一张
3、市规定的部分慢性病病种：(1)Ⅱ期以上高血压病(含Ⅱ期)；(2)心脏病、心功能不全；(3)饮食控制无效的糖尿病；(4)失代偿期肝硬化；(5)脑出血、脑梗塞恢复期；(6)慢性肾功能衰竭需透析治疗；(7)恶性肿瘤门诊放、化疗；(8)慢性肝炎(乙、丙、丁)；(9)慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘；(10)活动性结核病；(11)类风湿关节炎；(12)系统性红斑狼疮；(13)慢性再生障碍性贫血；(14)甲状腺功能亢进(减退)；(15)人体器官移植术后(维持治疗)；(16)精神病；（17）癫痫；（18)慢性萎缩性胃炎；（19）前列腺增生；（20）视网膜黄斑变性；（21）帕金森综合症；（22）肾功能不全；（23）克隆氏病；（24）脑瘫；（25）强直性脊柱炎；（26）慢性脊髓炎；（27）重症肌无力
宣城市人力资源和社会保障局制。
新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请表
新乡市城镇职工基Biblioteka 医疗保险门诊重症慢性病申请表（表一）
姓 名 工作单位 联系电话 申请病种 性 别 年 龄 个人编号
病 情 摘 要 副主任医师以上人员签字： 年 定点医疗机构审核意见： 参保单位负责人审批意见： 月 日
医疗机构盖章：
签字： 年 月 日
单位盖章：
签字： 年 月 日
申报门诊重症慢性病需报送的材料 1、《新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请表》一份； 2、《新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请情况登记表》两份； 3、本人社会保障卡和身份证复印件； 4、三个月以上两年以内相关病情的检查报告单、诊断证明以及完整的住院病历复印件。 申报时所需的表格、复印件必须使用A4纸张。由参保单位统一报送。
泰安市基本医疗保险门诊慢性大病补助申请表格
泰安市基本医疗保险门诊慢性大病补助 申 报 表
（职工医保□ 姓 名 参保单位 （社 区） 社会保障号码 住院时间 治疗医院 人员类别 住院号 性 别
居民医保□）
简 介
申请病种名称
患者签名：
门诊定点医院名称 单位（社区）主要负责人签名：
年
月 日
参保单位 （社区） 意 见 单位（社区）盖章 年 月 日
病情摘要：
医保医师意见： 确诊病种名称： 并发症情况：
医 院
医保医师签名： 审 年 核 情 况 科主任签名： 年 院医保办意见： 月 日 科主任意见： 月 日
（盖章） 负责人签字： 年 确诊病种名称： 月 日
医保经办 机构评审 委员会 意 见
并发症情况：
主任委员签名： （盖章） 年 月 日
注：此表一式 2 份，市医保处、患者参保单位各 1 份
慢性病鉴定申请表
中国人民解放军总医院2018年5月11日至18日住院手术治疗
卢铭顺
本人或家属签名：2019年9月23日
提供病史资料名称：
中国人民解放军总医院住院病案复印件
定点医疗机构认定意见：
医生签名：年月日
范县职工医保门诊重症慢性病病种 鉴 定
范县职工医保重特大门诊慢性病病种 申 请 表
单位（加盖公章）：单位编号：姓名性别ຫໍສະໝຸດ 男年龄51
照片
医保卡号
身份证号
选择定点医院名称
一、重特大疾病门诊病种 ;(请在括孤内打√)
1.HER2阳性乳腺癌（ ）2.晚期胃癌（ ）3.Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌（ ）4.外周T细胞淋巴瘤（ ）5.晚期肾癌（ ）6.前列腺癌（ ）7.肝癌（ ）8.胰腺神经内分泌瘤（ ）9.肾血管平滑肌脂肪瘤（ ）10.多发性骨髓瘤（ ）11.多发性硬化（ ）12.肌萎缩侧索硬化（ ）13.原发性免疫球蛋白缺乏症（ ）14.特发性肺纤维化（ ）15.黄斑变性（ ）16.甲状腺癌（ ✔ ）17.急性早幼粒细胞白血病（ ）18.结肠癌（ ）19.直肠癌（ ）20.黑色素瘤（ ）21.套细胞淋巴瘤（ ）22.小淋巴细胞淋巴瘤（ ）23.慢性淋巴细胞白血病（ ）24.肠胃胰内分泌肿瘤（ ）25.肢端肥大症（ ）
二、城镇职工基本医疗门诊重症慢性病病种
1.慢性肾功能不全（非透析）（ ）2.强直性脊柱炎（ ）3.糖尿病合并感染或心、脑、肾、眼慢性并发症（ ）4.脑血管意外后遗症（ ）5.慢性阻塞性肺疾病（ ）6.肝硬化（ ）7.慢性心力衰竭（ ）8.类风湿性关节炎（ ）9.系统性红斑狼疮（ ）10.混合性结缔组织炎（ ）11.重症肌无力（ ）12.帕金森病（ ）13.干燥综合征（ ）14.高血压并发症（ ）15.肺纤维化（不含特发性肺纤维化）16.骨质增生异常综合征（ ）17.糖尿病胰岛素治疗（不含I型糖尿病）（ ）18.丙型肝炎（ ）19.原发性痛风病（ ）
咸阳城镇职工居民医疗保险门诊大额慢性病申请表
申请医院名称：医院编号：科别：
姓名
性别
年龄
单位名称
医保号
社会保障号码
一、病史描述：
二、相关检查及化验结果（标明检查医院及时间）：
三、诊断：
四、申请大额慢性病名称：
五、治疗计划：
申请医师（签字）：
年月日
申请医师所在科室主任审核
（签字）：
年月日
申请医院医பைடு நூலகம்科审核意见
（签字盖章）：
年月日
患者或家属意见并签字：
年月日
医疗保险经办机构审批意见
（盖章）：
年月日
备注：
此表一式三联，第一联医保中心留存，第二联申请医院医保科留存，第三联患者个人留存
重症慢性病申请书个人
尊敬的领导：您好！我是某市某单位的职工，现因患有重症慢性病，特向您申请给予相应的关怀和支持。
我于今年45岁，一直以来，我积极参与工作，热爱生活，注重健康。
然而，天有不测风云，人有旦夕祸福。
在近年来，我陆续患上了一些慢性病，使得原本幸福的生活蒙上了一层阴影。
经过多家医院的诊断，我患有重症慢性阻塞性肺病、高血压病、糖尿病等多种疾病。
这些疾病不仅给我带来了身体上的痛苦，更是给家庭带来了沉重的经济负担。
自从患病以来，我不得不长期服药，定期去医院进行治疗。
每月的医疗费用高达数千元，使得我们原本并不富裕的家庭陷入了困境。
尽管我始终坚持治疗，但病情仍然不断恶化，导致我失去了部分劳动力，无法像以前那样正常工作。
这使得我们家的生活来源受到了严重影响。
在这样的情况下，我谨向贵单位提出重症慢性病申请书，希望能够得到单位的关怀和支持。
我知道，单位一直以来都关心着我们的健康，关心着我们的生活。
在此，我真诚地希望单位能够在我最困难的时候给予我帮助，让我能够更好地治疗疾病，恢复健康，重新投入到工作中。
我希望单位能够帮助我解决一部分医疗费用，减轻我家的经济负担。
同时，我也希望能够得到单位的关怀和照顾，让我在工作中能够得到适当的调整，以便更好地恢复健康。
我深知，疾病是无情的，但人有情。
在我患病期间，我感受到了家人、朋友和同事们的关心和支持，这让我倍感温暖。
我坚信，只要我们共同努力，一定能够战胜病魔，重拾健康。
最后，我再次向贵单位提出重症慢性病申请书，期待着您的关怀和支持。
在此，我衷心感谢您的关注，祝愿您工作顺利，身体健康！此致敬礼！申请人：×××性别：男年龄：45岁单位：×××职务：×××联系电话：××××××××申请时间：××年××月××日。
城乡居民医疗保险特殊疾病、慢性病门诊申请表
城乡居民医疗保险特殊疾病、慢性病门诊
申请表
填表说明
1.参保患者申请特殊疾病、慢性病确诊资料应由二级及以上医保定点医疗机构提供，所提供资料原则上为原件，提供复印件的，须在复印件上加盖医院相关科室印章。
2.参保地乡镇（街道）社会保障服务中心工作日均应受理特殊疾病、慢性病门诊资料申报。
3.符合条件的，“医院（医务科）意见”应填写“符合**病种标准”。
⒋“特殊疾病”病种：⑴恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）；⑵慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT治疗）；⑶器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）；⑷系统性红斑狼疮；⑸再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）；⑹血友病；⑺精神分裂症及双相情感障碍。
⒌“慢性病”病种：⑴糖尿病；⑵原发或继发性高血压II—III 期；⑶冠心病；⑷甲状腺机能亢进；⑸甲状腺机能减退；⑹活动性结核；⑺慢性活动性肝炎；⑻癫痫；⑼儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）；⑽美沙酮维持治疗。
⒍申报病种限制在上述范围内，最多不超过3种；
⒎特殊疾病、慢性病患者自愿指定2所医保定点医疗机构作为其定点就诊医疗机构。
参保患者在指定医疗机构以外发生的特殊疾病、慢性病门诊医疗费用统筹基金不予支付；
⒏其他所需材料：医院诊断证明原件、与所申报疾病相关的各种就医资料（与诊断相关的检查和检验报告、近两年相关住院病历复印件、出院证原件、门诊就诊病历原件。
）、五分免冠彩色近照2张、医保卡和身份证复印件。
慢病申请表
5
5、
专家签字 （盖章）
所在单位意见： 经办人： 负责人： 单位盖章 年
填表须知：
市（区）医保经办机构意见： 经办人： 负责人 医保盖章 日 年 月 日
月
1、表中项目（除医保经办机构意见一栏外）必须填写齐全，否则不予受理。 2、表中单位请填写到科级；灵活就业参保人员请在单位盖章处加盖所在社区公章。
3、须提供的材料包括市级医院副主任医师提供的诊断书（原件）、住院病例复印件（病例首页、入院首程记录 、出院记录、与疾病有关的手术记录和辅助检查等）以及与申报的慢性疾病有关的检查报告单、化验单等证明 材料、一张身份证复印件.
大庆市医疗保险慢性病（重症）申报鉴定表
姓名 出生年月 家庭住址 联系电话 住院病例 医院名称 入院时间 住院病历号 （病案号） 性别 年龄 社保卡号 单位名称 身份证号码 出院时间
申报疾病名称：
1、 1、
专家鉴定意见：
专家签字 （盖章）
2、
2、
专家签字 （盖章）
3、
3、
专家签字 （盖章）
4、
ห้องสมุดไป่ตู้4、
专家签字 （盖章）
医疗保险参保人员《慢性病种证》申请表(2022年参考新格式)
医疗保险参保人员《慢性病种证》申请表（2022年参考新格式）单位(社区)名称
险种类型姓名
性别身份证号联系电话家庭住址
可申报病种
□系统性红斑狼疮 □有并发症的高血压病 □血管支架植入术后 □重症肌无力 □肝硬化失代偿期 □慢性再生障碍性贫血 □心脏换瓣膜术后 □重型精神病 □甲状腺功能亢进 □脑出血及脑梗塞恢复期 □风湿性关节炎 □支气管哮喘 □甲状腺功能减退 □慢性肾功能不全代偿期 □冠心病(心肌梗塞) □前列腺增生 □慢性活动性肝炎 □骨髓异常增生综合症 □慢性溃疡性结肠炎 □肾病综合症 □类风湿性关节炎 □有并发症的糖尿病 □银屑病 □结核病 □股骨头坏死 □结节性多动脉炎 □免疫性血小板减少性紫癜 □白癜风 □癫痫 □恶性肿瘤 □中枢性尿崩症 □心脏病并发心功能不全(Ⅱ级以上)□帕金森病 □慢性肾炎 □强直性脊柱炎 □慢性阻塞性肺气肿及肺心病 需要申报的
病种名称
本人签字
年 月 日
委员会鉴定意见医疗保险专家 同意申报病种名称：审核专家签名： 年 月
日
意
见
年
月 日。
慢特病鉴定申请表范本
慢特病鉴定申请表范本
慢特病鉴定申请表
申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系电话：
电子邮箱：
居住地址：
医生信息：
医生姓名：
所在医院：
联系电话：
电子邮箱：
病情描述：
请详细描述您所患疾病的症状、持续时间以及对生活质量的影响。
病史：
请提供您的病史，包括过去的诊断结果、治疗方式、用药情况等。
医疗记录：
请提供您过去一年内的就医记录，包括就诊日期、就医科室、医生姓名、检查结果以及治疗方案等。
家族病史：
请提供您家族中是否有与您类似或相关的疾病，包括父母、兄弟姐妹、子女等。
其他申请材料：
请提供任何与疾病相关的文件或报告，如检查报告、化验单、影像资料等。
声明与授权：
我承诺所提供的信息和资料是真实准确的，如有虚假不实之处，愿意承担责任。
我同意将申请中涉及的个人信息用于慢特病鉴定目的，并同意医院、医生及相关机构按照法律规定保护个人隐私。
申请人签名：
日期：
医生签名：
日期：
请将填写完毕的申请表及相关申请材料提交给医生或医院相关部门
进行审核与处理。
注意事项：
1.请确保申请表的填写内容准确无误。
2.申请人可随时咨询医生或医院相关部门，了解申请进程及后续步骤。
3.申请鉴定结果可能需要一定的时间，请耐心等待。
教职工及退休人员重症申请表 .doc
2、严重的心功能不全，心衰II度以上（包括II度）且经心脏拍片和心脏彩超证实心脏明显扩大，左室射血分数≤40%者。
3、经CT/MRI证实的缺血性或出血性脑血管病，并遗留有严重的神经功能缺损（卒中发病半年以上者）
（1）偏瘫，肌力在III级以下者（包括III级）；
（2）完全性运动失语、不完全性混合失语；
2、糖尿病视网膜病变（增值型）：经血管造影证实。
3、致伤残性糖尿病血管和神经病变：如糖尿病足、截肢、截趾（指）。
（七）重症精神病。
1、精神分裂症；
2、情感性精神病；
3、脑器质性精神病。
（八）慢性重症肝炎、肝硬变。
申请病种必备资料：
1、三甲医院近期诊断证明（按湖美医疗文件规定的对口医院）；
2、申请病种的病历资料（恶性肿瘤必须提交病理报告等原件）；
3、相关检查报告必须为原件；
4、近两年在三甲医院住院的病历资料（按医保资料准备，由医院病案室提供）。
学校医疗机构审批意见：
负责人签字：
（部门公章）
公费医疗领导小组意见：
公费医疗小组
负责人签字：
教职工及退休人员重症申请表
姓名
性别
人员
类别
在职□
退休□
贴重症需符合下列疾病：
（一）慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗；
（二）肾移植术后抗排异治疗；
（三）肝移植术后抗排异治疗；
（四）恶性肿瘤（含白血病）放化疗；
（五）高血压III期（有心、脑、肾并发症之一的）；
在高血压III期基础上出现以下一项临床表现者：
（3）已确诊的血管性痴呆；
（4）球麻痹（构部障碍、声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难）；
（5）小脑性共济失调；
慢性病申请书范文
慢性病申请医保中心: 本人XXX，是xxxx公司退休职工，城镇职工基本医疗保险参保人员。
身患高血压、心血管等疾病，常年进行服药治疗，现病情无好转，程度达到并超过本市医保规定的高血压病重症(慢性病)标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理高血压疾病的重症(慢性病)。
申请人:XXX
居民医保慢性病申请表
芜湖市市区城镇居民基本医疗保险参保人员门诊慢性病准入申请表编号：姓名身份证号码家庭住址选择定点医疗机构名称性别人员类别联系电话受理时间：申请病种定点医疗机构意见认定慢性病名称：确认依据：科别：医师签字：医保办(盖章) 年月日经办机构意见认定慢性名称：确认依据：经办人说明：1、此表一式二份，由医疗机构医保办或经办机构负责发放。
2、参保人员进行准入认定及确认时需携带此表，并附与申请病种近期相关的住院或门诊病历、相关检查报告单和身份证原件及复印件。
3、人员类别分为：在校学生、18 周岁以下未成年人、按 20 元缴费其他非从业居民、按 200 元缴费其他非从业居民。
3、患门诊慢性疾病的参保人员限选两家定点医疗机构就诊、购药，选定后原则上壹年不变。
4、患两种及两种以上慢性病需分别进行准入认定。