【专家共识】不孕女性亚临床甲状腺功能减退诊治的中国专家共识

【专家共识】不孕女性亚临床甲状腺功能减退诊治的中国专家

共识

自从1978年第一例试管婴儿诞生以来，辅助生殖技术(ART)已取得长足进步。除了胚胎质量、子宫内膜微环境及两者之间的相互作用是影响妊娠结局的重要因素外，内分泌、免疫等因素也从各方面影响了ART的妊娠结局。其中甲状腺功能异常是影响内分泌和免疫状态的常见原因之一。

临床甲状腺功能减退(clinicalhypothyroidism，CH)可能导致月经异常、不孕、自然流产、多种母婴并发症等不良结局。亚临床甲状腺功能减退(subclinicalhypothyroidism，SCH)却常因症状不明显而容易被忽视。

目前国内外已有较多关于不孕女性及ART中SCH影响的临床研究，但国内尚无适用于不孕女性的SCH诊治共识或指南。建立高质量的专家共识是大规模降低医疗成本和患者负担、改变医疗资源分布不均的有效工具，是规范医疗行为和提高医疗服务整体水平的重要手段。

因此，中华医学会生殖医学分会组织专家组按照国内、外专家共识制订的方法与步骤，制订《不孕女性亚临床甲状腺功能减退诊治的中国专家共识》，以期为不孕女性诊疗的医务工作者提供科学、具体的指导，以达到合理诊治和优生的目的。

方法

本专家共识的设计与制定步骤参考2014年发布的《世界卫生组织指南制定手册》，及2016年中华医学会发布的《CSRM指南共识的制定规范(2016)》，结合我国具体情况与临床实践，参考国内外相关规定、共识、指南、书籍以及研究结果，结合编写专家的经验，同时广泛征求和参考相关学科专家意见，进而达成专家共识。随着临床诊疗方法的提高和循证医学证据的完善，本共识将不断修订更新。

1.1 共识发起和支持单位按照中华医学会共识制定要求，本共识由中华医学会生殖医学分会发起，临床学组组织和撰写。

1.2 共识注册与计划书撰写共识已在实践指南注册平台

(GlobalPracticeGuidelinesRegistryPlatform，)国内版进行注册(注册号：IPGRP-2017CN019)，读者可联系该注册平台索要计划书。

1.3 共识范围本共识适用于女性不孕症诊治的医疗机构，共识的使用人群为实施女性不孕症诊治的医务工作者(包括临床医师、临床药师和护师)，共识的目标人群为接受不孕诊治的女性。

结果

CH对生育结局有显著的负面影响，增加不孕、流产、不良产科与胎儿结局风险等。CH如未得到充分的替代治疗，可导致不孕、流产、产科并发症和胎儿神经系统发育异常风险增加。SCH的经典定义是促甲状腺素(thyroidstimulatinghormone，TSH)高于正常上限而游离甲状腺素(freethyroxine，fT4)水平正常。2010年中国10个城市流行病学调查显示，我国成人SCH的患病率为16.7%。国外报道，成人SCH的患病率为5%~10%，且患病率随年龄增长而增高，女性多见；有国外报道育龄女性SCH的发生率为4%~8%。对于成人、妊娠期和产后的甲状腺功能减退症，美国甲状腺学会(AmericanThyroidAssociation，ATA)，以及中华医学会内分泌分会已经制订了指南，涉及是否需要治疗、何时开始治疗及治疗的目标。但是，对于存在甲状腺功能轻度异常的SCH育龄女性的治疗，一直存在争议，尤其是计划妊娠的不孕女性。

因此，本共识在目前循证医学证据的基础上，针对不孕女性的SCH如何诊治提供循证医学的等级推荐，以指导广大临床医生的临床实践。具体推荐意见如下。

2.1 不孕与SCH

2.1.1 SCH在不孕人群TSH的常规筛查

【推荐意见】

目前SCH与不孕症关系的证据不够充分，但可能为风险因素，鉴于SCH可经简单有效的治疗使妊娠结局有潜在的获益可能，建议对不孕女性常规筛查血清TSH水平(2C)。

SCH与不孕相关的证据仍然不充分，由于既往研究中所采用的SCH诊断标准不同，且部分研究缺乏对照，因此研究的结论并不一致。

一项针对704名不孕女性的横断面研究提示TSH升高的发生率为2.3%，与普通人群相近。另一项前瞻队列研究提示，尽管不孕女性中SCH发生率无明显增加，但其TSH水平略高于对照组(1.3mIU/L比1.1mIU/L，P<0.05)。一项回顾性研究显示，不孕女性与生育正常对照组相比，SCH的发生率显著增高(13.9%比3.9%，P<0.002)；对基础TSH水平2.5~5.0mIU/L的女性行促甲状腺素释放激素(TRH)兴奋试验评估甲状腺储备功能，不孕女性46%出现TSH升高>30mIU/L，而在因男性不育的女性中仅7%出现TSH升高>30mIU/L；在不孕女性中，排卵功能障碍和不明原因不孕的女性TRH兴奋试验后TSH水平最高，而输卵管因素及男方因素的不孕女性TRH兴奋试验后TSH水平较低，提示甲状腺储备功能不全对女性排卵功能可能有不利影响。

一项无对照组的研究报道了94名TSH>4.2mIU/L不孕女性给予甲状腺素(25~150μg/d)治疗，72名女性在一年内自然妊娠；Yoshioka等的回顾性研究报道84.1%伴SCH的不孕女性(TSH>3.0mIU/L)可成功妊娠，给予甲状腺素片治疗可缩短不孕期限。尽管目前尚无充分证据表明SCH与不孕明确相关，基于目前有限的证据及SCH经简单治疗有潜在的获益可能，2017年ATA《妊娠期及产后甲状腺功能异常的诊治指南》和2015年美国生殖医学协会(AmericanSocietyforReproductiveMedicine，ASRM)《不孕女性SCH的指南》中均推荐不孕女性筛查TSH。

2.1.2 不孕女性SCH诊断的TSH界值

【推荐意见】

不孕及计划妊娠的女性诊断SCH的界值推荐使用成人SCH的诊断标准，TSH的诊断界值为高于人群实验室检测范围的上限(通常为4~4.5mIU/L)(2B)。

由于妊娠期女性SCH诊断的TSH界值要低于成年人的常规诊断标准，为了最大限度降低SCH对妊娠的可能不利影响，有学者建议不孕女性或计划妊娠的女性按照妊娠期TSH界值来诊断SCH。

但是该策略存在很大的争议，目前的证据不支持对非妊娠女性的轻微甲状腺功能异常(TSH<4.5mIU/L)进行治疗干预，没有任何获益，