颈项部疼痛的诊断与治疗

第六章颈项部疼痛的诊断与治疗戴煜龙第一节颈椎的解剖特点（一）颈脊柱颈脊柱有7个颈椎骨、6个椎间盘及相关韧带连结构成。

除寰椎（C1）、枢椎（C2）与隆椎（C7）结构特殊外，其余颈椎均和典型的脊椎相仿。

颈1-2之间无椎间盘，直接形成关节，其他各椎体之间均以椎间盘相连。

颈部的椎管呈三棱形，正常成人的颈5-6段椎管前后径在15m m以上。

（二）颈椎、椎间盘颈椎椎体较小，其椎间盘比椎体的上下面还小。

故颈椎间盘的单位面积所受的压力较其他椎间盘为大，如腰5~骶；承压为9.5k g/c m2，而颈5-7则为11.5k g/c m2。

因此，颈椎间盘更易磨损与变性，且常发生在活动度较大的下颈椎，即颈5-7椎之间。

（三）钩椎关节颈椎的上面呈冠状位凹陷，其两侧有嵴状突起，即钩突。

椎体的下面呈冠状位隆凸，其两侧呈斜坡状。

这样，上一椎体似乎坐在下一椎体上面的槽内，十分类似杵臼，而侧方的钩突则与斜坡相对合形成钩椎关节，后者又称神经弓椎体关节或L u s e h k a关节。

因此，颈椎比胸椎和腰椎多一对钩椎关节，它将椎间盘纤维环与椎间孔隔开，且具有防止椎间盘向侧后方突出的作用。

正常情况下，钩突的外侧面稍向内斜倾，但若发生退变，其外侧面则可变直以至向外倾斜，会压迫其侧方的的椎动脉或其后外方的颈神经根。

其中，颈5-6椎的钩突位于椎体的外侧，而颈7、胸1的钩突则位于椎体的后外侧，距椎间孔较近，故此处的神经根更易受钩椎关节改变的影响。

（四）颈椎椎管的解剖特点颈椎椎管的长度是可变的，颈脊柱前屈时，椎管拉长，前缘可达1.5C M，其后缘可拉长达5C M，其内的脊髓亦随之拉长变细而紧张。

颈脊柱后伸时，椎管变短，脊髓如手风琴样折叠而变粗，也易于受到前方或后方的挤压，当颈椎椎管先天性或发育性的狭窄或椎管内有占拉性病变时，脊髓容易受到压挤。

（五）颈脊髓的解剖特点颈脊髓内占位性病变，首先引起上肢功能障碍继续发展才发生下肢功能障碍，患者常有尿潴留。

若为颈脊髓外受压，因椎体束排列的特殊性，则下肢先受损害而出现感觉改变及运动障碍，时间久了或压迫严重，随后才发展到上肢功能障碍。

（六）颈脊神经根的解剖特点颈脊神经根由背支及腹支组成，背支（又名后根）是感觉纤维，腹支（前根）是运动纤维。

骨刺靠近椎管时，可压迫腹支（前根）而引起肌肉疼痛及压痛。

反之，若骨刺在椎间孔中部的上方，则压迫背支和脊神经节，前根（腹支）可不受累。

临床上患者只出现疼痛和知觉障碍，而无运动异常的神经根压迫症状。

因第一颈神经根由颅骨与第一颈椎间穿出，故第四至第五颈椎间孔出来的则是第五颈神经根。

（七）颈部动脉的解剖特点颈椎的一对椎动脉，左粗右细，是从锁骨下动脉分出的第一个分支，一般从第六颈椎横突孔进入，并通过以上各颈椎横突孔靠神经根前面垂直上行，该动脉由寰椎横突孔穿出后，先转向后内方并绕过寰椎侧块的外后侧达寰椎后弓上面的椎动脉沟继续向前穿过寰枕膜及脊膜上方，最后经枕大孔进入颅内的蛛网膜下隙。

（八）颈椎病的X线平片改变（1）轻度颈脊柱生理性前凸变平直（2）中度颈脊柱生理性前凸消失，椎间隙稍变窄，椎体前、后缘及钩突轻度骨赘形成。

（3）重度上述改变均显著，此外可显示颈椎半脱位及椎间孔缩小等。

（4）轻重度椎体后缘骨赘明显，椎间孔显著缩小，椎管狭窄，在颈5~6段前后径<12㎜。

第二节颈椎病二、颈椎病的定义颈椎病又称颈椎骨软骨病，颈椎综合征。

是指因椎间盘变性所致的颈椎骨、软骨、韧带等多种退行性改变，使颈脊髓、神经根及血管等邻近组织受损而产生的临床症候群，临床表现为颈肩及臂丛神经痛，为中、老年人的常见病。

三、颈椎病的病因、病理（一）颈椎因长期劳损而发生进行性椎间盘退变（二）损伤（三）钩椎关节骨刺形成（四）发育性的椎管狭窄表1颈椎病的病因、病理长期劳损发育性椎管狭窄颈椎退变椎间盘退变损伤临床病状纤维环破裂（5%）髓核突出椎间盘突出神经根、椎动脉受压或被牵扯髓核失去弹性、萎缩纤维环外膨椎间孔、椎管狭窄，椎体关节脱位椎间隙变窄骨敖突入椎管压迫脊髓椎体骨质增生椎间诸韧带松弛椎骨间连结失稳钩椎关节骨刺四、颈椎病的临床表现及诊断根据受累组织及症状的不同，将颈椎病相对地分为颈型、神经根型、椎动脉型、脊髓型、交感神经型及混合型。

（一）颈型颈椎病1、颈项疼痛本型的突出临床表现，常常是颈病的首发症状，急性者俗称“落枕”，患者有反复“落枕”病史。

疼痛常在清晨睡醒后出现，一般呈持续的酸痛或钻痛，头颈部活动时加重。

2、颈部活动受限。

3、体征：头向患侧倾斜，颈部生理前凸变直，颈肌紧张及活动受限，患者有明显的压痛点，无神经功能障碍的表现。

4、X线：轻度或重度的颈椎病改变附：颈椎病在X线平片上的主要影像特点：1、生理曲度变浅，消失或反向成角；2、椎间隙变窄，椎体相对缘硬化，前后缘增生。

3、椎间孔变小，其前壁的钩状突增生向后突、其后壁的上关节突增生向前突。

在椭圆形的椎间孔前后壁的中份出现向孔内突出，几乎将椎间孔分成上、下两部分，使椎间孔的形态变成了“8”字形。

4、项韧带或（和）前后纵韧带钙化。

5、病变间隙的钩椎关节两侧不对称，在同一间隙的侧位片上显示小关节双边影，说明椎体有偏歪和倾斜。

颈椎X线平片（正位）的骨性标志：1、椎体2、椎间隙3、椎弓4、椎弓根5、椎管横径7、棘突8、钩突9、横突14、寰椎前弓15、寰椎后弓16、寰椎侧块17、枢椎齿状态颈椎X线平片（侧位）的骨性标志：1、椎体2、椎间隙3、椎弓4、椎弓根5、椎管前后径7、棘突9、横突10、上关节突11、下关节突12、后关节隙14、寰椎前弓15、寰椎后弓17、枢椎齿状态18、寰齿关节隙颈椎X线平片（斜位）的骨性标志：4、椎弓根7、棘突8、钩突9、上关节突11、下关节突12、后关间隙13、椎间孔（二）神经根型颈椎病（最常见，发病率仅次于颈型）1、颈部神经根性疼痛：本型突出的症状，疼痛常为钻痛或刀割样疼痛，也可呈持续隐痛或酸痛，并向肩、臂、前臂乃至手指部放射，多局限于一侧，当咳嗽、喷嚏或上肢伸展以及颈部过屈、过伸时均可诱发或加剧疼痛。

2、部份患者伴有一侧（患侧）上肢沉重无力，部份手指麻木或蚁走支感。

3、体征：颈部强直，活动受限，颈生理前凸变小，严重者头部处于强迫体位。

于相应的颈椎横突尖部有明显的局限性压痛，深压时出现向肩、壁、前臂放射痛，受压神经支配区域皮肤感觉减退、肌力减弱，病程较长者，甚至肌肉萎缩。

压头试验、椎间孔挤压试验。

臂丛牵拉试验等常为阳性。

4、X线：颈生理前凸减小或消失，椎间隙变窄，钩椎关节骨刺，椎间孔缩小，偶有椎体半脱位改变。

表2颈椎病各神经根受累的临床表现椎间盘平面受伤神经根放射痛部位椎突尖压痛感觉障碍区肌无力与萎缩反射改变C4-5C5颈根部、肩、C4-5 C4-5三角肌肱二头肌上壁外侧C5-6C6肩顶、上臂外侧C5–6C5-6肱二头肌肱二头肌前臂背侧至拇指和食指C6-7C7上臂后外侧、前C6-7 C6-7肱二头肌肱二头肌臂背侧至中指C7-T1C8上臂内侧、前臂C7C7手部肌肉肱二头肌尺侧至无名指、小指（三）椎动脉型颈椎病（又称椎动脉压迫综合征）主要为发作性椎一基底动脉供血不足的症状1、眩晕：为本病的主要症状、眩晕可为旋转性、浮动性、摇晃性或下肢发软站立不稳，有地面倾斜或地面移动、下陷等感觉并有头晕眼花的感觉，在体位转换，头部过度旋转或伸屈时诱发或加剧症状。

发作时间长短不一，可极为短暂，仅数秒种消失，也可长达数小时或更长。

除眩晕外，可合并耳鸣和听力减退，神经性耳聋，易误诊为美尼尔氏综合征。

2、头痛，由于椎一基动脉供血不足而侧支循环血管扩张引起头痛。

常呈发作性出现，持续数分钟、数小时乃至更长，头痛部位主要是枕部及顶枕部，也可放射至两侧颞部深处，性质为发作性胀痛或跳痛，伴恶心呕吐及出汗等植物神经功能紊乱症状。

3、视觉障碍：较为常见、突然弱视或失明、持续数分钟逐渐恢复（此系双侧大脑后动脉缺血所）。

此外还有复视、眼睛闪光、冒金星、幻觉、视野缺损等现象。

4、倾倒发作：也称猝倒，是本病的一种特殊症状。

发病前无预兆，多发生于行走或站立时，头颈部过度旋转或伸屈时更易发生，反向活动后症状消失。

5、意识障碍6、颈椎X、C T、M R I有附合颈椎病的特征性改变。

7、椎A造影检查可发现椎动脉狭窄、闭塞或畸型等。

（四）脊髓型颈椎病（较少见）1、患者多为中老年人、发病慢、20%有外伤史。

2、下肢双侧或单侧发麻、发沉、随之行走困难，下肢各组肌肉发紧、抬步慢、不能行走、重者步顿态不稳，双脚有踏在棉花上样的感觉，颈后伸感全身发麻，接着出现一上肢或双上肢麻木、疼痛、无力，通常无根性疼痛，有“束带感”。

3、体征：颈部症状不多，压头、臂丛牵拉均阴性、颈后伸或侧弯受限、颈棘突及椎旁压痛。

肌力减弱、肌张力增强、腱反射亢进、踝（骨宾）阵挛及病理反射阳性等。

可发现双上肢对称性的某些肌群肌力减弱及萎缩。

4、X线检查：多有颈椎病的特征改变，尤其常见椎体后像唇样骨敖及椎管前后径缩小。

（五）交感型颈椎病（多见于兴奋症状，少数抑制症状）1、疼痛与感觉障碍：主要为酸困压迫性或灼性的钝痛，其产生的部位多较深，界线模糊而不具体，具有弥漫性扩散的倾向，但并不沿周围神经干传布。

2、血管运动与神经营养障碍：眩晕、头痛、患侧肢体发冷、发绀、水肿、多汗、关节周围组织萎缩，甚至关节强直，骨质疏松或钙化等。

3、心脏症状：心前区疼痛、（颈性心绞痛）特点较长时间的持续性压迫痛或钻痛，也可呈发作性出，往往持续1-2小时，发作时多有肩痛。

其最大特点：转动头颈部高举手臂或咳嗽，打喷嚏时疼痛可明显加剧。

E C G 检查正常，脊柱X线检查示颈椎或上胸椎退行性改变。

交感型颈椎病，如合并神经根型、椎动脉（型或）脊髓型颈椎病，加上颈椎侧位过伸过屈显示不稳者，容易做出诊断，如症状模糊不清或症状繁多，有时难于做出诊断、故需进一步研究诊断方法。

第三节颈椎间盘突出症1、定义颈椎间盘突出症是包括由颈椎间盘膨出、突出及脱出而引起的颈脊髓或颈神经根受压的临床症候群2、病因与病理颈椎活动频繁且活动度大，其解剖结构又相对较薄弱，故颈椎，尤其下颈椎更易发生劳损。

椎间盘退变，可在某种外力作用下发生纤维破裂与髓核突出等相应的临床症状。

3、临床表现与诊断1、神经根症状，即受累颈神经根的支配区域引起放射痛和麻木感。

2、夜间加重，影响睡眠。

3、严重者出现下肢瘫痪，大小便失禁体征：叩顶试验、臂丛牵拉试验可阳性。

X侧位片显示颈椎生理前屈减小或消失，甚至后凸。

C T、M R I可清楚地看到椎间盘突出的程度与周围组织的关系及脊髓和神经根受压的情况。

第四节颈部肌筋膜疼痛综合征1、定义致病因子侵犯了颈、肩及背部的纤维组织，引起该组织损伤和无菌性炎症，由此而引起广泛的颈、肩背部肌肉疼痛及痉挛等一组症候群。

2、病因与病理颈、肩背部软组织遭受急性损伤未愈或长期慢性劳损，可使肌肉、筋膜、韧带、关节囊、骨膜、脂肪及肌腱等产生不同程度的创伤性无菌性炎症反应。