颈项部疼痛的诊断与治疗

第六章颈项部疼痛的诊断与治疗

戴煜龙

第一节颈椎的解剖特点

（一）颈脊柱

颈脊柱有7个颈椎骨、6个椎间盘及相关韧带连结构成。除寰椎（C1）、枢椎（C2）与隆椎（C7）结构特殊外，其余颈椎均和典型的脊椎相仿。颈1-2之间无椎间盘，直接形成关节，其他各椎体之间均以椎间盘相连。颈部的椎管呈三棱形，正常成人的颈5-6段椎管前后径在15m m以上。

（二）颈椎、椎间盘

颈椎椎体较小，其椎间盘比椎体的上下面还小。故颈椎间盘的单位面积所受的压力较其他椎间盘为大，如腰5~骶；承压为9.5k g/c m2，而颈5-7则为11.5k g/c m2。因此，颈椎间盘更易磨损与变性，且常发生在活动度较大的下颈椎，即颈5-7椎之间。

（三）钩椎关节

颈椎的上面呈冠状位凹陷，其两侧有嵴状突起，即钩突。椎体的下面呈冠状位隆凸，其两侧呈斜坡状。这样，上一椎体似乎坐在下一椎体上面的槽内，十分类似杵臼，而侧方的钩突则与斜坡相对合形成钩椎关节，后者又称神经弓椎体关节或L u s e h k a关节。因此，颈椎比胸椎和腰椎多一对钩椎关节，它将椎间盘纤维环与椎间孔隔开，且具有防止椎间盘向侧后方突出的作用。正常情况下，钩突的外侧面稍向内斜倾，但若发生退变，其外侧面则可变直以至向外倾斜，会压迫其侧方的的椎动脉或其后外方的颈神经根。其中，颈5-6椎的钩突位于椎体的外侧，而颈7、胸1的钩突则位于椎体的后外侧，距椎间孔较近，故此处的神经根更易受钩椎关节改变的影响。

（四）颈椎椎管的解剖特点

颈椎椎管的长度是可变的，颈脊柱前屈时，椎管拉长，前缘可达1.5C M，其后缘可拉长达5C M，其内的脊髓亦随之拉长变细而紧张。颈脊柱后伸时，椎管变短，脊髓如手风琴样折叠而变粗，也易于受到前方或后方的挤压，当颈椎椎管先天性或发育性的狭窄或椎管内有占拉性病变时，脊髓容易受到压挤。

（五）颈脊髓的解剖特点

颈脊髓内占位性病变，首先引起上肢功能障碍继续发展才发生下肢功能障碍，患者常有尿潴留。若为颈脊髓外受压，因椎体束排列的特殊性，则下肢先受损害而出现感觉改变及运动障碍，时间久了或压迫严重，随后才发展到上肢功能障碍。

（六）颈脊神经根的解剖特点

颈脊神经根由背支及腹支组成，背支（又名后根）是感觉纤维，腹支（前根）是运动纤维。骨刺靠近椎管时，可压迫腹支（前根）而引起肌肉疼痛及压痛。反之，若骨刺在椎间孔中部的上方，则压迫背支和脊神经节，前根（腹支）可不受累。临床上患者只出现疼痛和知觉障碍，而无运动异常的神经根压迫症状。因第一颈神经根由颅骨与第一颈椎间穿出，故第四至第五颈椎间孔出来的则是第五颈神经根。

（七）颈部动脉的解剖特点

颈椎的一对椎动脉，左粗右细，是从锁骨下动脉分出的第一个分支，一般从第六颈椎横突孔进入，并通过以上各颈椎横突孔靠神经根前面垂直上行，该动脉由寰椎横突孔穿出后，先转向后内方并绕过寰椎侧块的外后侧达寰椎后弓上面的椎动脉沟继续向前穿过寰

枕膜及脊膜上方，最后经枕大孔进入颅内的蛛网膜下隙。

（八）颈椎病的X线平片改变

（1）轻度颈脊柱生理性前凸变平直

（2）中度颈脊柱生理性前凸消失，椎间隙稍变窄，椎体前、后缘及钩突轻度骨赘形成。

（3）重度上述改变均显著，此外可显示颈椎半脱位及椎间孔缩小等。（4）轻重度椎体后缘骨赘明显，椎间孔显著缩小，椎管狭窄，在颈5~6段前后径<12㎜。

第二节颈椎病

二、颈椎病的定义

颈椎病又称颈椎骨软骨病，颈椎综合征。是指因椎间盘变性所致的颈椎骨、软骨、韧带等多种退行性改变，使颈脊髓、神经根及血管等邻近组织受损而产生的临床症候群，临床表现为颈肩及臂丛

神经痛，为中、老年人的常见病。

三、颈椎病的病因、病理

（一）颈椎因长期劳损而发生进行性椎间盘退变

（二）损伤

（三）钩椎关节骨刺形成

（四）发育性的椎管狭窄

表1颈椎病的病因、病理

长期劳损

发育性椎管狭窄

颈椎退变

椎间盘退变

损伤

临床病状

纤维环破裂（5%）髓核突出椎间盘突出神经根、椎动脉受压或被牵扯

髓核失去弹性、萎缩

纤维环外膨椎间孔、椎管狭窄，椎体关节脱位

椎间隙变窄骨敖突入椎管压迫脊髓

椎体骨质增生

椎间诸韧带松弛椎骨间连结失稳钩椎关

节骨刺

四、颈椎病的临床表现及诊断

根据受累组织及症状的不同，将颈椎病相对地分为颈型、神经根型、椎动脉型、脊髓型、交感神经型及混合型。

（一）颈型颈椎病

1、颈项疼痛本型的突出临床表现，常常是颈病的首发症状，急性

者俗称“落枕”，患者有反复“落枕”病史。疼痛常在清晨睡醒后出现，一般呈持续的酸痛或钻痛，头颈部活动时加重。

2、颈部活动受限。

3、体征：头向患侧倾斜，颈部生理前凸变直，颈肌紧张及活动受限，患者有明显的压痛点，无神经功能障碍的表现。

4、X线：轻度或重度的颈椎病改变

附：颈椎病在X线平片上的主要影像特点：

1、生理曲度变浅，消失或反向成角；

2、椎间隙变窄，椎体相对缘硬化，前后缘增生。

3、椎间孔变小，其前壁的钩状突增生向后突、其后壁的上关节突

增生向前突。在椭圆形的椎间孔前后壁的中份出现向孔内突出，几乎将椎间孔分成上、下两部分，使椎间孔的形态变成了“8”字形。

4、项韧带或（和）前后纵韧带钙化。

5、病变间隙的钩椎关节两侧不对称，在同一间隙的侧位片上显示

小关节双边影，说明椎体有偏歪和倾斜。

颈椎X线平片（正位）的骨性标志：

1、椎体

2、椎间隙

3、椎弓

4、椎弓根

5、椎管横径

7、棘突8、钩突

9、横突14、寰椎前弓

15、寰椎后弓

16、寰椎侧块

17、枢椎齿状态

颈椎X线平片（侧位）的骨性标志：

1、椎体

2、椎间隙

3、椎弓

4、椎弓根

5、椎管前后径

7、棘突9、横突

10、上关节突

11、下关节突

12、后关节隙