第四节 颈部扭伤

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• (1)单纯压缩性骨折侧位x线片显示伤椎椎体呈楔形变，有时可并发 关节突骨折。
• (2)爆裂性骨折正侧位片均可显示。CT扫描可观察骨折形态、移位 情况及椎管内有无骨折片突入。
• (3)双侧关节突脱位 侧位x线片显示损伤节段椎体前移的距离至少 是椎体矢径的1／2，上位椎体的下关节突位于下位椎体上关节突的 顶部(驾迭)或前方(交锁)，相邻棘突间隙增大。
• 1．手法治疗损伤较轻、肿胀不明显者。 • 2．牵引与固定急性颈项部扭挫伤，症状严重。 • 3．药物治疗损伤初期以祛瘀活血生新为主， • 4．其他疗法局部热敷、理疗或针灸可缓解症状。
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【预后与康复】
• 本病早期治疗，预后良好，多无后遗症。 临床症状减轻后，即可做颈项部屈伸、旋 转等功能锻炼。在治疗期间患者需有意识 地放松颈部肌肉，尽量保持头部于正常位 置，避免长时间伏案低头工作的习惯。睡 眠姿势要正确，枕头不要过高、过低或过 硬。要避免感受风寒湿邪。
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【临床表现】
• 患者有明显的外伤史。颈部疼痛常在伤后 24—48小时加重，可向肩背部放射，颈 部活动时疼痛加剧，常伴有酸胀感。检查 时在痛处可触及痉挛的肌肉，如条索状、 板块状，局部有轻度肿胀或压痛，颈部活 动受限。重者头歪向患侧，颈部活动受限， 以旋转侧屈受限明显。x线检查可排除颈 椎骨折和脱位。
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第五节 颈椎骨折脱位
• 颈椎关节突的特点是短粗而呈柱状，关节 面呈卵圆形，呈前高后低约45°的倾斜位， 故颈椎遭受屈曲暴力作用，易发生半脱位 或脱位。
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【病因病理】
• 颈椎活动度大，稳定性较差，故各种形式的暴 力均可引起颈椎骨折脱位，颈椎骨折脱位是脊 柱损伤中较严重的一种，约占脊柱损伤的3．8 ％，多属不稳定性骨折，易并发脊髓神经损伤。 颈椎骨折与脱位的好发部位为颈5～6和颈1～2。
• (4)单侧关节突关节脱位 侧位片显示为脱位椎体向前移位的距离大 于等于椎体矢径的1／3，小于等于椎体矢径的1／2。
• (5)颈椎前半脱位x线表现可无异常发现。如小关节仍维持在半脱位 状态，侧位片可显示关节突的排列紊乱。
• (6)颈椎骨折脱位x线表现可为上述各种损伤的综合表现。 • (7)伸展型损伤 主要x线表现为椎体前下缘撕脱骨折；MRI检查可
• 2．牵引复位与固定枕颌带牵引，适用于单纯性骨折无 移位者，牵引悬重一般为3。5kg。颅骨牵引是非手术治 疗颈椎骨折脱位的主要措施。牵引悬重可根据需要而定， 初始重量为5—15kg，牵引方向应根据损伤机制及骨折 类型而定，骨折脱位一旦复位，即应用3。4kg悬重维持 牵引。
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【治疗】
• 3．手术治疗治疗的目的是恢复颈椎正常 的解剖序列，重建颈椎的稳定性，恢复椎 管容积，解除椎管压迫，为早期康复创造 条件；同时亦可减少卧床时间、护理工作 量和并发症。
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【临床表现】
• 患者有明显的胸部外伤史。伤后胸胁部疼 痛、胀闷，疼痛可放射到肩背部，咳嗽、 呼吸、抬肩或活动上肢时疼痛加重。胸部 进伤者感胸部闷痛，且痛无定处，俯仰转 侧时疼痛加重，局部压痛不明显或压痛范 围较广泛；胸部挫伤者疼痛部位固定，伤 及神经时，可有刺痛感。胸部进伤者局部 无固定压痛，无明显肿胀和瘀斑；胸部挫 伤者局部压痛，有肿胀和瘀斑。胸廓挤压 试验阴性。x线检查无骨折征。
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【临床表现】
• 肋骨骨折患者多有明显的外伤史。伤后骨 折处疼痛，咳嗽及深呼吸时疼痛加剧；患 者多有不同程度的胸闷感或呼吸困难；局 部胸壁肿胀，或可触及皮下气肿；单根肋 骨单处骨折者．局部压痛多较明显且局限， 有时可触及骨擦音。胸廓挤压试验阳性； 局部胸壁浮动者，可出现反常呼吸。
• x线检查除应拍摄正位片外，必要时还应 拍摄切线位片，以防漏诊。
发现椎间盘及椎前软组织的损伤，被认为是伸展型颈椎损伤的特征 性表现。
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【诊断与鉴别诊断】
• 根据患者明确的外伤史、症状、体征及影像学特点，诊 断一般即可确立。
• 应注意与颅脑损伤鉴别诊断，颅脑损伤与颈髓损伤并存 时更应仔细鉴别。
• 寰椎可在无外伤情况下发生自发性半脱位，常因咽部炎 症浸润引起寰椎横韧带充血而变松弛，多见于儿童，又 称继发性或自发性寰椎半脱位。
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【诊断与鉴别诊断】
• 由于肋骨骨折的特殊解剖形态及其迂曲的 走行，骨骼之间重叠明显，加之骨折多发 生在两侧，故肋骨骨折的诊断主要依据患 者的外伤史、临床症状和体征，当胸廓挤 压试验阳性或触及可疑骨擦音时，不可排 除肋骨骨折的可能。
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【预后与康复】
• 急性期应取半卧位休息，并用胸带固定胸 壁，以限制局部之肋间活动，减轻疼痛。 缓解期患者尽量下地行走活动，应加强深 呼吸活动锻炼，鼓励咳嗽，避免感受风寒， 并指导患者做上肢抬举和扩胸运动。胸壁 软组织损伤一般预后较好，但新伤失治或 治疗不当，均可使瘀血散而不尽，或结而 不化，成为陈伤，而病情缠绵不愈。
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• 1．上颈椎骨折脱位 由于上颈椎的结构及 位置特殊，故各类型损伤的临床表现、并 发症及影像学检查特点亦相差较大。
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• 2．下颈椎骨折与脱位 伤后颈部疼痛，屈 伸和旋转活动困难。头颈部呈强迫性前倾 畸形，颈部肌肉痉挛，压痛广泛，以损伤 部位明显。合并脊髓损伤者则伴有不同程 度的瘫痪或伴有神经根痛，损伤部位在颈 4以上者常合并有呼吸窘迫。
第四节 颈部扭伤
脊柱二科 张斌
颈部扭伤
• 因各种暴力使颈部过度牵拉或扭转暴力直 接打击，引起颈部软组织损伤者，称为颈 部扭伤。临床以胸锁乳突肌和斜方肌上部 损伤多见，青壮年发病率较高。
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【病因病理】
• 颈部扭伤，多因颈项在外力的作用下突然 过度前屈、后伸或旋转而发生。如乘车时 猝然减速所致头部猛烈前冲，球类运动员 在快速奔跑时头部突然后仰，以及跌仆、 嬉闹时颈部过度扭转等，均可使颈部突然 扭转或过度屈伸，肌肉骤然收缩或过度牵 拉，造成颈项部肌肉起止点或肌腹部分纤 维撕裂伤而形成颈部扭伤。
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• 2．药物治疗 • (1)内服药 伤气证治宜疏肝理气止痛，方用柴胡疏肝散、金铃子
散加减。伤血证治宜活血化瘀止痛，方可选用复元活血汤或血府逐 瘀汤加减。气血两伤证治宜活血化瘀、理气止痛并重，方用柴胡疏 肝散、复元活血汤、血府逐瘀汤加减。胸胁陈伤证治宜行气破瘀， 佐以调补气血，方用活血止痛汤加减，瘀血积滞者，用三棱和伤汤 加黄芪、党参等。 • (2)外治法胸部挫伤而局部瘀肿疼痛者，宜用消瘀退肿、行气止 痛类药膏外敷，可选用消瘀止痛药膏、双柏散、消炎散等。陈伤隐 痛或有风寒湿痹痛者，宜用温经散寒、祛风止痛类膏药外贴，可选 用狗皮膏药、万应膏、万灵膏等。 • 3．其他治疗 胸壁挫伤之急性期，可选用2％普鲁卡因2ml加醋 酸泼尼松龙12．5mg痛点注射。注意勿刺伤胸膜，以免发生气胸或 皮下气肿。此外局部热敷和理疗等也有一定的疗效。
• 4．上颈椎损伤(寰枢椎骨折脱位)的治疗 上颈椎损伤无论是否伴有脊髓损伤，均应 按危重病例处理，并做好气管插管或切开 等急救措施的准备。
• 5．下颈椎损伤（颈3—7骨折脱位)的治疗
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【预后与康复】
• 单纯寰椎骨折预后良好，仅个别病例可继 发枕大神经痛。伴有颅脑等并发伤者，如 漏诊而影响及时治疗，常有后遗症。寰枢 椎半脱位及自发性脱位如治疗及时，预后 佳。单纯性寰枢椎脱位，不伴有脊髓受压 症状及早期病例经治疗后神经症状恢复者， 预后一般较好。脱位严重、陈旧性以及伴 有明显脊髓受压症状者预后较差。齿状突 骨折伴寰椎脱位者，除伴有颈髓损伤及齿 状突不愈合者外，一般预后较前者为好。
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【诊断与鉴别诊断】
• 根据患者的外伤史、临床表现及影像学检 查等，可明确诊断。x线检查仅见颈椎生 理弧度改变，无颈椎骨折脱位。但重症患 者出现颈神经根刺激和颈脊髓受压的症状 时，应做MRI或CT检查，以除外隐匿的颈 椎骨折脱位或韧带等损伤。
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【治疗】
• 主要是解除因外伤疼痛引起的颈项部肌肉痉挛。 手法和牵引具有良好的疗效；使用药物、理疗 等方法，能够加速缓解肌肉痉挛，消除症状。
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第七章，胸腰骨盆损伤
• 第一节 胸壁软组织损伤 • 胸壁软组织损伤系指胸壁肌肉、韧带、筋
膜和皮下组织等软组织的损伤。本病临床 常见，多发生于青壮年。
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【病因病理】
• 直接暴力和间接暴力均可导致胸壁软组织损伤。 若因外来暴力直接冲撞挤压胸壁，如拳击、钝 器击打，或摔倒时硌伤胸部等，致使胸壁软组 织受伤，伤后局部发生渗出、出血、肿胀等无 菌性炎症，或炎症刺激胸壁末梢神经而出现伤 部疼痛，称为胸部挫伤。若在抬、扛、提、举 等劳动或运动中，因动作过猛或用力不均衡， 骤然闪挫，或急骤之咳嗽、喷嚏等，致使胸壁 肌肉猛力收缩，均可造成肌肉棹经受牵拉而痉 挛，甚则肌纤维、韧带或筋膜撕裂，发生局部 组织出血、水肿和炎性渗出等病理改变，或导 致胸肋或肋横关节紊乱(错缝)。
• 枢椎齿状突骨折合并迟发性脊髓病者较多见，系伤后齿 状突无移位或移位较小而未出现神经症状，未获治疗或 治疗不当，寰枢椎逐渐移位所致。
• 颈椎过伸型脱位，就诊时多能自行恢复，疑诊者需拍摄 动力侧位片确定，可见损伤节段明显不稳，尤其在过伸 位片，上位椎体后移。前纵韧带断裂时，有时可见损伤 节段椎体前下缘三角形撕脱骨折。
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【诊断与鉴别诊断】
• 诊断主要依据患者的典型外伤史、临床症 状和体征。鉴别诊断首先应与肋骨骨折区 别，骨折患者局部可触及骨擦音，胸廓挤 压试验阳性，x线检查可见骨折征。
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【治疗】
• 1．手法治疗手法治疗多用于疼痛缓解期 或胸肋关节紊乱者，可选用按摩、掌揉、 拍击、捋顺、分筋等手法。施术重点在伤 处及肋间肌，以消肿止痛，解除痉挛。
• 1.气胸肋骨骨折后，由于胸壁或肺裂伤，致使空气进入 胸膜腔而形成气胸。如空气进入胸腔后，伤口迅速闭合， 空气不再进入胸腔，此为闭合性气胸；与此相对，如胸 膜腔通过伤口与外界相通，呼吸时空气自由出入胸腔， 则为开放性气胸。
• 2．血胸肋骨骨折后，骨折端刺破肺血管、肋问动脉、 胸廓内动脉甚至大血管，致使血液进入胸膜腔而形成血 胸。
• 1．上颈椎(寰枢椎)骨折脱位临床较少见，主要 原因是寰枢椎骨折脱位易合并高位截瘫，使伤 者因窒息而于院前死亡。
• 2．下颈椎．(第3—7颈椎)骨折脱位临床常见， 各种形式的暴力均可造成。骨折脱位同时存在 者，多为严重暴力所致，常合并不同程度的脊 髓和神经根损伤。
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【临床表现】
• 患者均有明显的头或颈外伤史。伤后颈项部疼 痛，肿胀可不明显，头颈部活动障碍，并可出 现头部僵直偏歪、前屈僵硬、旋转或后凸畸形。 x线检查可明确损伤的部位、类型、程度及移位 形式。常规拍摄正、侧及左右斜位片，寰枢椎 骨折脱位需摄张口位，必要时尚需拍摄动力位 片，以发现潜在的隐匿损伤。CT扫描可清楚地 观察骨折移位方向、椎管形态和颈髓有无受压 的征象，确定椎管内有无骨碎片，有利于估计 颈髓损伤的平面及程度。MRI可从冠状面、矢 状面及横断面上三维观察椎管内外病理解剖征 象。损伤早期，可明确分辨出脊髓水肿或血肿 范围和脊髓内出血；损伤晚期，通过MRI可观 察到有无脊髓萎缩、外伤性空洞。
脊柱二科Байду номын сангаас
第二节 肋骨骨折
• 1．骨折机理及病理特点肋骨骨折可由直 接暴力或间接暴力造成，亦可由两者合并 作用所致。此外，肌肉牵拉作用偶可导致 骨折。各种类型的暴力所造成的骨折各有 不同的发生机理及病理特点。
• 2．分型临床上一般将肋骨骨折分为单处 骨折和双处骨折两大类。
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【并发症】
• 单一肋骨骨折，因有肋间肌交叉附着，很少发生移位。 如挤压暴力较大，骨折多发生于肋骨弯曲部并向外移位， 一般不伤及胸膜；但如系直接暴力打击，骨折端可向内 移位，则损伤胸膜的概率较大，肋间动、静脉也可能破 裂，从而引起血胸、气胸或皮下气肿。
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【治疗】
• 1．现场救护与搬运急救和搬运不当可加重不稳定型骨 折的错位，使脊髓损伤平面上升或由不全损伤变为完全 性脊髓损伤。因此对颈椎损伤患者，要有专人托住头部 并沿纵轴略加牵引，使之与躯干保持一致做平行移动， 严禁将患者头颈部屈曲或旋转。转运过程中要观察呼吸 道有无阻塞并及时排除，检查呼吸、心率和血压等变化， 以便及时处理。