三下乡问卷调查

西藏民族学院暑期三下乡活动

新农村建设情况调查

农村建设是以完善农村基础设施建设，改进农村环境，发展农村产业，提高农民素质，塑造农村新面貌，建设和谐农村等的主要内容的浩大工程。

我们编辑此问卷点查表的目的在于您所在农村的一些农村建设推广问题，希望大家积极参与。

姓名________ 调查时间________

一、基本情况

您的所在地：________地区________县________乡（镇）________村

您的文化程度：A 没上过学 B 小学 C 初中 D 高中 E 中专 F 大专及以上

您的性别：A男B女

您的年龄：A 18以下 B 18——40 C 40——60 D 60以上

您家有________口人。

您家的劳动力人口为________。

二、问卷主体

1、您对目前的生活状况：

A很满意B比较满意C一般D不满意

2、您家庭目前人均月收入为：

A900元以下B900——2800元C2800——5000元D5000元以上

3、您收入的主要来源（可选三项）

A农牧业产品收入B养殖业C家庭副业D本地乡村企业收入E外出打工

F自己的企业G其他________

4、您的家庭支出的主要项目是：（可选三项）

A子女的婚姻B子女的教育C医疗D房子E购车F家庭日常开支

5、您的子女在哪里上学？

A乡里B县上C市里D内地

5、你对村里的哪些公共事务最关心？（最多选三项）

A村民选举B村庄规划C财务收支状况D科技教育E医疗卫生F计划生育G集体福利H乡村文化建设I纠纷调解J扶贫济困K治安管理L环境治理M其他（请注明）6、当地政府对房屋改建工作是否开展？

A有，已经取得明显效果B虽然有，但是没见效果C正在开展D还没有

7、您认为居住的村庄规划是否合理？

A很合理B一般C不合理

8、您对居住所在地的基础设施（路、水、电等）满意吗？

A非常满意B满意C基本满意D不满意

9、您居住所在地道路的配套设施完善吗？

A完善B一般C不完善D没有

10、日常交通工具是什么？（多选）

A汽车B摩托车C拖拉机D自行车E马

11、您认为发展生产的资金应该由：

A政府出B自己想办法C政府与自己各出一部分D农民合伙E招商引资

12、您目前最担心的是什么？（最多选三项）

A家里有人生病B孩子的教育费用太高C收入没保障D孩子不孝顺E生产出来的东西卖不出去F买到假冒伪劣的种子、化肥G治安状况不好H社会风气变坏I其他（请注明）13、您家里有哪些电器？（可多选）

A电视B洗衣机C冰箱D热水器E电脑F照相机G录音机H以上都没有14、您家里是否开通了有线电视？

A有B没有

15、您加入了农村医疗保险吗？

A没有B加入

16、如果您已经加入农村医疗保险，您对新型农村合作医疗住院报销情况满意吗？

A非常满意B满意C基本满意D不满意

17、假如您或者您的家人生病了，会去哪里看病？

A乡医疗所B县医院C市医院

A无条件接受B看情况而定C不会接受

20、您平时用的农业工具？

A、畜力车

B、机械化设备

C、传统工具

D、几本不用

21、您的子女在哪里上学？

A、本地

B、内地

C、国外

D、没有在读子女

22、您觉得邻里关系如何？

A、很好

B、一般

C、不好

D、很差

23、您对社区（村委会）举办的活动满意？

A、很满意

B、一般

C、很差

三、出现的问题

想得到的农业上的什么？