三甲评审护理部分

规定
1. 医院制度、职责、常规等制定和修订办法及程序（5.1.4.4） 2. 按资质、岗位技术能力聘用护理人员规定（5.2.1.3） 3. 在岗护理人员管理办法（5.2.1.3【B】） 4. 护理人员奖金、福利、社会保险发放办法（不同用工形式）（5.2.1.4） 5. 专业技术职称聘任管理办法（5.2.3.1） 6. 护理人员执业许可规定（5.1.2.2） 7. 护理人员管理规定（5.2.1.1） 8. 各级护理人员资质审核规定与程序（5.2.1.2） 9. 护理人力资源紧急调配规定（5.2.2.2） 10.弹性护理人员储备规定（5.2.3.2） 11.培养和使用专科护理人员管理办法（5.2.5.2） 12.手术室医疗设备、手术器械及物品清洁、消毒、灭菌剂存放规定 （5.5.1.4.1） 13.供应室洁污区域分开流程规定（5.5.2.1.1） 14.患者腕带身份识别办法（3.1.1.1、3.1.4.1
护理管理与
质量持续改进
王若阳
菏泽市立医院
第五章 护理管理与质量持续改进（54款） 第三章 患者安全（8款）
一、确立查对制度，识别患者身份 （4款）
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（2款） 八、防范与减少患者压疮发生 （2款）
共62款
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制度与规定 流程 预案 培训
护理部资料 护理单元资料
制度
17.护理管理工作制度（5.1.2.2） 18.护理人员储备制度（5.2.2.2） 19.护理人员在职继续教育培训与考评制度（5.2.5.1） 20.开展优质护理服务的保障制度（5.3.2.1） 21.患者健康教育制度（5.3.3.1） 22.危重患者风险评估、安全护理制度（5.3.4.2） 23.观察、了解和处置患者用药与治疗反应制度（5.3.6.1） 24.常用仪器、设备和抢救物品管理制度（5.3.8.1） 25.临床路径与单病种护理制度控制制度（5.3.10） 26.护理查房制度（5.3.12.1） 27.护理病例讨论制度（5.3.12.1） 28.护理会诊制度（5.3.12.1） 29.护理质量管理委员会工作制度（5.4.1.1） 30.重点环节应急管理制度（5.4.6.1） 31.手术室管理制度（5.5.1.2.1） 32.手术室工作制度（5.5.1.2.1）
行为
纪律性 不强 执行力差 核心制度落实 不到位 突击资料、抄袭资料 未按流程规 范工作
认知
部分科室团队 精神不强 责任心不强 对医院等级评审 重要性认知不足 对条款理解 不到位
没有形成习惯，平 时不注重材料积累
合同制护士工资 低，工作积极性 差，责任心不强 2年内护士多， 护理梯队不符 合要求
各种保障措 施不到位 开展优质护理工 作无激励机制 医院对护理管理 工作重视不够
一、确立护理组织管理体系
评审标准 5． 1． 2 ．2 按照《护 士条例》 的规定， 实施护理 管理工作 。 护理部牵 头，各护 理单位落 实 评审要点 【Ｃ】 1．按照《护士条例》的规 定，制定相关制度，实施护 理管理工作。 2．依法执行护理人员准入 管理。 【Ｂ】符合“C”，并 主管部门对《护士条例》执 行及制度落实情况的监督检 查 【Ａ】符合“B”，并 对落实情况进行追踪与成效 评价，有持续改进。 支撑材料 1.护理管理工作制度（护理 工作制度汇编） 2.护理人员执业许可规定 3.全院护理人员执业证原件 护理部保存 4.科室保存执业证书复印件 1.护士依法执业专项督导检 查记录（职能部分检查）
流程
1. 生命支持设备操作流程 2. 围手术期处理流程 3. 常用仪器、设备和抢救物品使用流程 4. 常见护理技术操作并发症的处理流程 5. 供应室工作流程 6. 护理人力资源紧急调配程序 7. 危重患者处理流程 8. 危重患者紧急处理流程 9. 危重患者护理工作流程 10.核对医嘱流程 11.处理医嘱流程
16.患者身份识别制度与监管资料；
17.预防跌倒、坠床等相关管理规定； 18.压疮监管相关资料； 19.护理不良事件监管资料； 20.优质护理管理资料。
护理单元资料
1. 质量监管及持续改进资料（包括分级护理、输血管理、护理文书、查对制 度等） 2. 护理不良事件上报及分析资料 3. 应急预案培训及演练记录 4. 绩效考核资料 5. 专科护理规范并及时修订 6. 专科优质护理服务目标及相关举措 7. 优质护理征求意见记录 8. 护理查房、护理病历讨论、护理会诊记录 9. 护理会诊资质 10. 临床路径管理 11. 岗位职责、工作标准、质量检查标准、护理管理制度（特别是核心制度）、 护理常规、专科护理常规、护理规范、危重患者护理规范、工作流程、应 急预案等培训、考核资料。
【Ａ】符合“B”，并 护理管理体系有效运行。
一、确立护理组织管理体系
评审标准 5．1．1． 2 医院有护 理工作中 长期规划 、年度计 划和年度 总结。 护理部牵 头，各护 理单位落 实 评审要点 【Ｃ】 1．有护理工作中长期规划、年 度计划，与医院总体规划和护理 发展方向一致。 2．相关人员知晓规划、计划的 主要内容。 【Ｂ】符合“C”，并 有措施保障落实护理工作中长期 规划，有效执行年度计划并有总 结。 【Ａ】符合“B”，并 有对规划和计划落实情况的追踪 分析，持续改进护理工作。 支撑材料 1.护理工作中长期规划 2.护理工作年度计划 3.规划、计划培训记录及 考核记录
制度
49.防范制度（3.7.1.1） 50.患者坠床与跌倒报告及伤情认定与处理制度（3.7.1.1） 51.高危患者入院时跌倒、坠床风险评估制度（3.7.2.1） 52.压疮风险评估、报告与管理办法（3.8.1.1） 53.护理不良事件主动报告制度（5.1.4.2，核心制度） 54.护理人员分层级管理制度(5.1.3.1) 55.分级护理制度(5.1.4.2、5.3.1.1) 56.交接班制度(5.1.4.2) 57.危重患者抢救工作制度（5.1.4.2，核心制度） 58.安全输血制度(5.1.4.2)
1.护士依法执业专项督导追 踪检查记录
一、确立护理组织管理体系
评审标准 5． 1． 3 ．1 实施护理 人员分级 管理，落 实岗位责 任制，明 确临床护 理内涵及 工作规范 。护理部 牵头，各 护理单位 落实 评审要点 支撑材料
【Ｃ】 1．实施护理人员分层级管理， 制定与落实护理岗位职责。 2．护理人员知晓本部门、本岗 位的职责要求。 3．有统一管理的护理人员分级 管理档案。
护理部资料
12.护理规章制度（特别是核心制度）、岗位职责、护理常规、技术操
作规程、工作流程、工作标准等培训、考核、落实及监管
13.护理质量管理文件、护理质量管理体系、护理质控计划、护理质控 标准；
14.患者安全管理的落实及监管、追踪分析、评价及持续改进
15.各级各类护理人员培训考核的落实及监管，总结分析评价及持续改 进；
制度
33.手术患者标本管理制度（5.5.1.3.1） 34.执行术前和术中医嘱制度（5.5.1.3.1） 35.手术物品清点制度（5.5.1.3.1） 36.手术患者交接制度（5.5.1.3.1） 37.手术室自行消毒手术器械及物品使用管理制度（5.5.1.4.1） 38.供应室感染控制制度（5.5.2.1.1） 39.供应室管理制度（5.5.2.2.1） 40.医院集中消毒管理工作制度（5.5.2.2.1） 41.供应室工作制度（5.5.2.3.1） 42.供应室与相关科室的联系制度（5.5.2.3.1） 43.供应室清洗、消毒、灭菌效果监测制度（5.5.2.4.1） 44.新生儿病室工作制度（5.5.3.1.1） 45.新生儿安全管理制度（5.5.3.3.1） 46.查对制度（3.1.2.1、5.1.4.2） 47.患者身份识别制度（3.1.2.1） 48.转科交接登记制度（3.1.3.1）
1.护理工作中长期规划保 障措施 2.年度计划完成情况季度 总结及年度总结 规划和计划追踪改进落实 情况记录
一、确立护理组织管理体系
评审标准 评审要点 支撑材料
5． 1． 2 ．1 执行三级 （医院-科 室-病区） 护理管理 组织体系 。 护理部牵 头，各护 理单位落 实
【Ｃ】 有建立护理垂直管理体系的工作 1.护理垂直管理体系工作方 方案，逐步实行三级（医院-科室 案 -病区）护理管理。 【Ｂ】符合“C”，并 三级（医院-科室-病区）护理管 理组织体系完善，有效运行。 【Ａ】符合“B”，并 与相关科室及职能部门有联席会 议或其他协调机制。 三级护理管理工作持续改 进记录 1.有与相关科室及职能部门 的协调组织机构及工作方 案 2.有与相关科室及职能部门 联席会议记录
制度
1. 聘用护理人员薪酬相关制度（5.2.1.3） 2. 护理人员岗位职业防护制度（5.2.1.5） 3. 护理人员医疗保健服务制度（5.2.1.5） 4. 围手术期管理制度（5.3.5.1） 5. 输血前查对制度（5.3.7.1） 6. 输血反应报告、处理制度（5.3.7.1） 7. 临床输血管理制度（5.3.7.1） 8. 手术中安全用药制度（5.5.1.3.1） 9. 手术安全核查制度（5.5.1.3.1） 10.麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度（5.5.1.3.1） 11.手术室感染预防与控制管理制度（5.5.1.4.1） 12.护理人员职业卫生安全防护制度（5.5.1.4.1） 13.传染病患儿消毒隔离制度(5.5.3.4.1) 14.洗手、干手设施管理制度（5.5.3.4.1） 15.高危新生儿和疑似传染病新生儿管理制度（5.5.3.4.1【B】） 16.危急值报告制度（3.6.1.1）
预案
1. 危重患者护理工作应急预案 2. 医疗设备故障应急预案 3. 用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理意外情况 应急预案 4. 手术室突发事件应急预案 5. 供应室应急预案 6. 新生儿病室应急预案 7. 输血反应处理预案 8. 意外事件医疗设备应急调配预案
护理部资料
1. 护理组织管理架构图 2. 护理管理岗岗位职责 3. 护理发展规划、护理年度计划、总结及落实规划的保障措施，对规 划、计划落实情况追踪分析 4. 分层级管理实施方案及护理岗位职责 5. 全院护理管理目标 6. 护理单元护理人员配置原则 7. 紧急护理人力资源调配规定及实施方案 8. 护理人员储备库及培训方案 9. 弹性人力资源调配实施方案 10.护理人员在职继续教育计划（体现不同层级） 11.专科护理人员培养计划及培训方案
流程
12.口头医嘱执行流程 13.有异议医嘱处理流程 14.药物医嘱执行流程 15.观察、了解和处置患者用药与治疗反应流程 16.输血反应报告、处理流程 17.临床输血技术操作流程 18.临床路径与单病种护理制度控制流程 19.患者跌倒/坠床防范流程 20.患者跌倒/坠床主动报告及处理流程 21.压疮报告与处理流程 22.护理不良事件报告流程
缺少管理培训， 管理水平不足 各种培训不足
管理工具利 用较少，缺 乏归纳总结
护 理 质 量 持 续 改 进 不 足
质量管理组织不健 全，未履行职责
专项质量检查少，各种质 量检查未遵循PDCA循环， 未体现持续增高状态
其他
管理
一、确立护理组织管理体系
评审标准 5．1．1． 1 有在院长 （或副院 长）领导 下的护理 组织管理 体系，对 护理工作 实施目标 管理。 护理部牵 头，各护 理单位落 实 评审要点 【Ｃ】 1．有在院长（或副院长）领导 下的护理组织管理体系，定期专 题研究护理管理工作，实施目标 管理。 2．按照标准配臵各层次护理管 理岗位和人员，岗位职责明确。 【Ｂ】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各 层次护理管理者有考核。 支撑材料 1.护理组织管理体系架构 图 2.护理管理专题会会议纪 要 3.护理管理目标 4.护理管理岗位名录、人 员、岗位职责 1.岗位职责、管理目标培 训记录 2.护士长工作考核记录 1.持续改进效果评估记录
1.护理人员分层级管理实 施方案 2.岗位职责培训记录及考 核记录 3.各级护理人员技术档案 （护理部统一管理）