王谢桐多胎妊娠孕中期选择性减胎术

防止异常胎儿出生

选择性孕中期减胎术严格意义上是产前诊断后


我们的9例结构异常的胎儿中有5例伴有羊水过多
辅助生育技术和多胎妊娠本身都可使胎儿异常的发 生增加。

Evans等对多中心的402例因胎儿异常而行选择性减 胎术的报道中，减胎指征为染色体异常占56.1% 我们需要加强多胎妊娠染色体异常的产前诊断。

3例四胎减至三胎者妊娠结局：1例孕22周时自然流产；
1例妊娠29周 +2 早产，新生儿均死亡；1例妊娠33周早产
，新生儿存活2个，这3例的平均分娩孕周为28.1周。

减为双胎的12例三胎、2例四胎、2例五胎分娩时孕周为
36.2周。
减胎效果

妊娠成功率：每次妊娠最终获得一个以上的健康新生儿
为妊娠成功。在27例已分娩的妊娠中24例获健康新生儿
减胎效果

减胎前阴道流血对妊娠结局的影响：

有阴道流血者13例

1例停经后即有阴道点滴出血，妊娠13周强烈要求减胎， 减胎术后于孕22周流产； 12例在阴道流血停止1周以上后减胎，9例妊娠结束者均成 功，分娩平均孕周为(35.2±2.8)周。


减胎前无阴道流血24例。

17 例 妊 娠 结 束 者 成 功 率 为 88.3% ， 分 娩 时 平 均 孕 周 为 (35.4±4.3)周。

妊娠并发症减少

Chescheir
减胎可使妊娠期糖尿病、先兆子痫等的
发病率明显降低

我们 过去报道的25例三胎及四胎妊娠的围产期结局 中，子痫前期10例；我们的资料已分娩的27例中仅 3例发生子痫前期(X2=4.34，P>0.05)，减胎后子痫
前期的发生明显减少。
平均新生儿体重增加

Antsaklis 334例MFPR，平均孕周35周，新生儿平均 体重为2300g。

适应症及手术时机
适应症





双胎及以上妊娠，孕周12+1~25周； 减胎前至少一周内无阴道流血等先兆流产的 临床表现；无生殖道炎症； 双胎妊娠者排除单绒毛膜双胎； 三胎以上要求减少胎儿数目或产前诊断一胎 儿异常者； 无继续妊娠的禁忌症 肝功及凝血机制正常； 夫妇双方知情同意。
阴道流血期间减胎者失败率高 排除单绒毛膜双胎至关重要
误注入孕妇体内的可能。为防止这一严重的并
发症，首先应确定针尖的位置，注药时应缓慢
，一旦出现孕妇突然的疼痛立即停止。



被减胎儿的选择

对于有胎儿异常的MFPR，应仔细超声检查确定目标胎 儿，以避免错误。 无胎儿异常减少胎儿数目时，胎儿大小差别较大应选择 减灭较小的胎儿； 减胎前术者应避免知道胎儿性别，以免在选择目标胎儿 时的心理偏差； 避免减灭靠近宫颈内口位置的胎儿，目的是减少胎儿死 亡后的破膜或坏死胎盘组织的感染。

两组比较无显著性差异 (p>0.05)。
并发症

保留胎儿死亡 阴道流血 术后胎膜破裂 误注氯化钾于母体 子痫前期发生率减少
应用价值
减少胎儿数目对妊娠结局的改善

Lipitz 三胎，106例未减胎：34例减为双胎，其妊娠
成功率为74.5%:88.2%；(33.5±3.6)周:(36.7±3.7)，


减少胎儿数目者28例

3→2(18)、 4→3(3)、 4→2(5)、 5→2(2) 两个胎儿在同一羊膜囊内的三胎妊娠2例

已分娩27例，正在妊娠10例。
减胎结果



2→1(6例) 3→2(21例,含单羊膜囊双胎2例，减灭一胎另一胎儿 24小时内死亡) 4→3(3例，手术减去1个胎儿后，要求其一周后再次 减胎，孕妇未遵医嘱而继续妊娠) 4→2(5例) 5→2(2例) 减胎术后24h结果：单胎8例、双胎26、三胎3例。
术后24小时复查B超再次确认被减胎儿死亡

术后3-5天应用抗生素预防感染，应用宫缩抑制 剂，术后5天出院
定期复查B超了解保留胎儿生长发育及被减胎儿 的吸收缩小情况 每月检查凝血功能及血常血及阴道分泌物
防止发生感染和流早产等。
我们的研究


2002年1月~2006年12月共37例。
新生儿平均体重也降低570g。

我们 三胎(35.7±2.7)周、四胎(34.4±2.6)周，减 胎后(34.9±4.1)周 我们 3例4→3为28.1周； 16例→ 2者36.2周

Antsaklis 多胎妊娠(≥4)减为双胎的预后好，而减为三
胎流产和严重早产发病率会大大提高，保留的胎儿数 目越多，流产的几率越大。

终止妊娠

牺牲正常胎儿 分娩出异常胎儿 使妊娠无法继续

期待疗法

多胎妊娠减胎术起源和发展

1978年Aberg等首次报道多胎妊娠减胎术


24周双胎中，一胎儿Hurler综合征
经腹胎心注入KCL 术后被减胎儿逐渐缩小 9周后保胎失败剖宫产一健康女婴。

由于异常胎儿可影响正常胎儿的生长发育且选 择性减胎对正常胎儿的影响很小，MFPR最初 用来选择性减灭多胎妊娠中的异常胎儿。

胎盘数目 绒毛膜分隔情况及厚度 有无λ征

选择减灭单羊膜囊双胎中的一胎儿， 另一胎儿多在24小时内死亡。 双胎输血综合征不是减胎的适应症。

三胎妊娠 箭头所示λ征。两个胎盘融合呈楔状为双绒毛膜双胎
减胎时机

宗教信仰等原因许多国家禁止≥24周的减胎
24周后减胎的早产危险性较大 Geva认为MFPR后影响妊娠结局的因素是减胎 时机的选择，减胎越早妊娠并发症越少。 我们减胎时平均15.4周，2例孕25周减胎者是因 胎儿畸形可能会引起羊水过多致妊娠失败而施 行减胎。
减胎效果

被减胎儿位置对妊娠结局的影响： 被减胎儿位于宫
颈内口上方者共7例，妊娠成功率为85.7%(6/7)，分 娩时平均孕周为(35.0±4.7)周。

被 减 胎 儿 位 于 宫 底 者 20 例 ， 妊 娠 成 功 率 为 90%(18/20)，分娩时平均孕周为(34.9±4.0)周。

尚未分娩的10例被减胎儿位于宫底。

MFPR后的新生儿体重与分娩时孕周相关，也与胎儿
数目有关

我们 减胎后单胎(3014±640)g、双胎(2553±573)g； 未减胎三胎(1981±493)g 、四胎(1817±439)g。
安全性和手术技巧
减胎的安全性

临床实践证明减胎是安全的 在我们的37例减胎术中，除1例在研究的早期因经 验不足，减胎后发生胎心复跳，再次减胎后成功外 ，其余36例均一次减胎成功，无感染和凝血机制障 碍等并发症。
促排卵19例，中药治疗2例，自然受孕2 例，辅助生殖技术的应用14例。 减胎时孕龄12+1~25周之间，平均15.4周。 双胎6例，三胎21例，四胎8例，五胎2例 减胎前有阴道流血者12例。


胎儿异常减胎者9例:

无脑儿(2)、颈部淋巴囊肿(2)、脑膜膨出(1)、淋巴 管瘤并胸腔积液(1)、心脏外翻(1)、胎儿水肿(1)、 脑积水并腹壁裂(1) 2→1(6)、3→2(3)

1986年Dumez等首次在孕早期对15例三胎以上妊
娠施行超声引导下宫颈内置入抽吸式套管选择性
减胎术，12例成功，3例流产，成功率为80%。

欧洲Qury，美国Evans、Berkowitz、Wapner等
先后将减胎术应用于减少多胎妊娠的胎儿数目。 上世纪八十年代中期MFPR应用的飞速发展使其 作为一种降低多胎妊娠并发症和合并症的安全有 效方法为大家接受。

我们中期经腹减胎的妊娠成功率88.9%，高于我院 早期妊娠减胎术71.4%(60/84)。
减胎技巧

穿刺引导线通过胎儿心脏，穿刺针沿引导线快速刺入并 达到胎儿心脏，以避免穿刺针刺中胎儿皮肤时造成的胎 儿运动而使胎心偏离引导线 穿刺后在B超上要清楚显示针尖位置，若针尖在胎儿心 腔内回抽到胎儿血后即可注药，待胎心完全停跳后拔针 妊娠12~15周的减胎，刺中心脏后有时难以抽出胎儿血， 如超声确定针尖在胎儿心脏内或胸腔内，可采取反复穿 刺心脏的方法并注射氯化钾，也可达到减胎的目的 确保减胎一次成功，尤其是减少胎儿数目的手术中。对 于胎儿异常者，术前应仔细辨认以确保减胎的准确性。

孕妇排空膀胱后左侧15°卧于手术台上。常规 腹部消毒铺巾，超声探头带无菌套，安放穿刺 支架，0.5-1%利多卡因穿刺点处局麻，超声引
导下用23G PTC 针快速刺入被减胎儿心脏，见
回血后，心内注射10%氯化钾溶液2~5ml，见被
减胎儿心跳减弱至停止后，B超观察15min以上
，确认被减胎儿死亡。


手术方法

术前准备 常规检查，知情同意后签字。术前半小
时肌注地西泮10mg以减少胎动。

B超采用日本TOSHIBA公司SSA220A型超声诊断
仪，探头频率3.75 MHz，附带穿刺支架；穿刺针
采用日本Hakko®PTC针B型，23G。

B超仔细区分各个胎儿的位置、特征、羊膜囊间隔 、胎盘位置及其关系，测量胎儿各径线长度，选 择合适的被减胎儿，防止误穿。

流早产

引起减胎术后流早产的原因很多，可能为感染 、多胎妊娠及被减胎儿坏死物质的释放 心理压力也是原因之一，要掌握好减胎的适应 症、确定合适的被减胎儿数目，稳定孕妇情绪 减轻其心理负担。 孕28周后，若出现早产迹象，应卧床休息，积 极保胎、对症治疗，提高新生儿的存活率。


凝血障碍

Berkowitz 100例经腹注入氯化钾减胎，96例减 胎成功，术后临床上无DIC症状，但每两周一次 血常规、凝血功能检查发现3例有DIC亚临床表 现，2例一周后自然恢复正常