最新深静脉穿刺技术及配合
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深静脉穿刺技术及配合
❖中心静脉置管技术应用于临床近40年,现已成为危重病人床旁监测、抢救和治疗的一个重要手段,如胃肠外营养的给入,快速输血、抢救大出血等低血容量性休克。
❖中心静脉置管术具有损伤小、感染机会少、病人容易接受等优点,只要操作熟练、仔细、解剖定位准确则成功率极高,且并发症可降至最低。
一、适应症:
1、用于监测中心静脉压或了解左、右心功能;
2、各种原因引起的休克;
3、需大量输液输血、行CA VH、血液灌流、血浆
置换、临床透析等;
4、全胃肠外营养治疗或需中心静脉注入某些高浓
度、刺激大的药物等;
5、多器官功能衰竭的患者;
6、由于衰竭、重度浮肿或静脉炎等外周静脉输液
途径难以建立或保持时。
二、相对禁忌症:
1、严重的出、凝血功能障碍(如血液病、DIC);
2、穿刺局部有感染、损伤、肿瘤、血管、手术
瘢痕等。
常用的穿刺置管途径
(一)、颈内静脉置管术
1、优点
A:穿刺与插管较容易(与锁骨下静脉穿刺比较);
B:损伤胸膜和动脉的机率小;
C:相对较安全。
2、缺点
A:穿刺时部位要求严格,因此心衰、肺水肿、哮喘及其他不能平卧的患者不宜用此穿刺法;
B:由于导管接头要固定在病人颈部,故患者颈部活动受限且有恐惧感。
三、注意事项
A:穿刺部位最好选择右侧,因右颈内静脉与无名静脉、上腔静脉几乎成一直线,且血管较左侧粗,较易穿刺成功,而左侧进针则容易损伤胸导管;
B:进针时针尖应与皮肤成25~30°,进针深度应依据患者颈部长短及胖瘦而定。一般情况下,穿刺针刺入皮肤即见回血,成人约4cm以内,极少达5~7cm。
C:整个操作过程中应避免空气进入。
D:导管留置时间为10~14天。
(二)、锁骨下静脉置管术
3、注意事项:
A: 穿刺部位有感染时禁做穿刺。严重肺气肿、胸廓畸
形、凝血机制障碍、严重高血压(收缩压>
180mmHg)、上腔静脉栓塞等情况时应慎做穿刺
B:穿刺定点要准确,进针方向、角度要正确,以防止气胸等合并症发生。若回抽到气体或病人出现呛咳、胸部刺痛等症状,应立即停止穿刺,这往往提示有胸腔肺损伤,采取的措施为:严密观察,拍胸片了解肺压缩情况,必要时行胸腔闭式引流。
C:因颈动脉位于颈静脉后上方,故穿刺时进针角
度不要过大,以免刺入动脉。若穿破应立即压
迫5min以上,轻者颈根部会形成血肿,不影响
吸收,但凝血机制障碍的患者,血肿可能较大
以致压迫、推移气管或向纵隔及胸腔蔓延。
D:导管留置时间为10~14天。
(三)、股静脉置管术:
1:优点:
A:操作较方便,病人恐惧心理小;
B:局部解剖简单,不易损伤动静脉,且止
血较容易;
2、缺点:距离会阴部近,容易引起导管感染。
3、注意事项:
A: 穿刺部位有感染时禁做穿刺。严重肺气肿、胸廓畸
形、凝血机制障碍、严重高血压(收缩压>
180mmHg)、上腔静脉栓塞等情况时应慎做穿刺
B:穿刺定点要准确,进针方向、角度要正确,以防止气胸等合并症发生。若回抽到气体或病人出现呛咳、胸部刺痛等症状,应立即停止穿刺,这往往提示有胸腔肺损伤,采取的措施为:严密观察,拍胸片了解肺压缩情况,必要时行胸腔闭式引流。
3、注意事项:
A:穿刺前先将下肢外展外旋30~45°,备
皮范围要超过消毒范围(消毒范围为上
平脐、下至大腿中部、两侧各10cm);
B:消毒要彻底、干净,操作中要避免污染;
C:置管留置时间为7~10天。
四、并发症的防治:
(一)、感染
1、症状:局部红、肿、痛、渗液或浓性分泌物。
2、原因:
A:导管相关性的全身感染,主要与导管使用和护
理不当有关;
B:与病人基础疾病严重程度、机体抵抗力低下和使用广谱抗生素有关。
3、措施:
首先要严格遵守无菌操作原则,如在进行导管
穿刺、更换敷料、更换输液器等操作时都要严格无
菌;其次要强调专管专用,不从输入TPN的导管内
采血、测压,尽量缩短导管留置时间,同时还要注
意保护和提高患者自身的免疫力。如果发生感染,
要立即拔除导管,充分消毒穿刺点,给予抗生素应
用,并将导管剪下送检。
(二)、出血或血肿
1、常见于动脉损伤和凝血机制有障碍的病人。
2、动脉损伤的发生率:颈内静脉穿刺3~5%;
锁骨下静脉穿刺2~5%;
股静脉穿刺7~10%。
3、处理措施:应用止血药物;砂袋压迫;血肿
抽吸等。
(三)、气胸或血胸
主要发生在锁骨下静脉穿刺时。
处理措施:立即停止穿刺,拔管、观察,
如无进行性加重的呼吸困难,
且胸片示肺压缩不明显者可观
察,不行处理;否则行胸腔闭
式引流。
(四)、血栓形成与栓塞
1、原因:长期置管、血液浓缩及高凝状态
的病人可能在中心静脉导管上形
成小血栓,栓子脱落随血液进入
肺,可造成肺微小动脉梗塞。
2、处理措施:肝素封管要及时;封管液浓
度要准确;长期不用的通道
要每隔12小时冲管一次。
五、用物准备:
1、备皮用物:肥皂水、一次性备皮刀。
2、消毒用物:安尔碘、一次性弯盘、无菌纱布。
3、穿刺用物:中心静脉导管(双腔或三腔),无
菌深静脉穿刺包(内有四块治疗
巾、牙镊、持针器、手术剪、巾钳
等),无菌手套,2%利多卡因
10ml,配置好的肝素盐水,无菌纱
布、透明贴膜,无菌缝合针。
❖1、严格无菌操作,每天更换输液管路,每次操作必须消毒肝素帽。
❖2、股静脉穿刺部位易被污染,颈内和锁骨下静脉易被呕吐物、痰液污染,故有污染时要及时更换敷料。
❖3、随时注意静脉导管在皮肤外的长度,导管要固定好,避免牵拉、防止脱出。
❖4、换药时局部发现红、肿、发热等炎症表现时必须密切注意,一旦局部感染,应立即拔管做细菌培养及药敏实
验。
❖5、注意插管后四肢是否肿胀,静脉回流受阻的表现,及早发现静脉栓塞的可能性。
❖6、如需接三通接头,一定接好不漏血,并保持通畅。
七、肝素盐水封管的方法及注意事项
1、应用肝素帽的目的:
(1)、提供间歇性的静脉输液治疗;
(2)、减少病人反复穿刺的痛苦;
(3)、减少因持续性静脉治疗引起的并发症;
(4)、保护患者静脉,为医护人员提供有效的
静脉治疗通道。
2、封管时注意事项:
(1)、选用5~10ml注射器。
(2)、将针头拔至仅剩针尖时,推注4~9ml封管
液,剩1ml后,一边推一边完全拔出针
头,确保正压封管(即导管里全是封管
液,而不是血液)。
(3)、按每毫升生理盐水中含肝素10~100u配制