输血血制品治疗知情同意书
输血血液制品治疗知情同意书
输血血液制品治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：ID号：患者基本情况:根据疾病治疗需要，我们建议您做好接受输血/血液制品的治疗准备。
请您仔细阅读，提出与本次治疗有关的任何疑问。
在充分了解后决定是否同意进行治疗。
血液自输血科取回后将不能退回，如拒绝输注将按医疗废物处理，并需患者承担相关费用。
拟行输血方案:□输异体血□输自体血□输异体血+自体血□其他拟行输血日期:_______年_____月____日输血/血液制品指征：____________________________________本次输血计划，拟输血/血液制品成分：____________ 输血量：_________可能的治疗效果:1、提高血液携氧量，改善组织供血及供氧，保障组织代谢及功能。
2、补充凝血因子、血小板，改善凝血功能、防止或减轻出血。
拒绝治疗可能出现的风险：1、组织器官缺血、缺氧加重，引起器官功能障碍或衰竭，加重病情。
2、增加出血风险或出血难以控制，失血性休克或死亡。
可替代方案：促红细胞生成素；铁剂补血药；维生素；输入血液成分代替物；重组人血小板生成素等。
替代方案效果评价：起效缓慢，短时间不能达到输血治疗效果，延误治疗。
治疗潜在风险和防范措施：1、虽然输注经过检验合格的血/血液制品，仍有可能发生输血不良反应，包括但不限于：（1）过敏反应，严重时可引起休克；（2）发热反应；（3）感染肝炎（乙、丙肝等）；（4）感染梅毒、艾滋病；（5）感染疟疾；（6）巨细胞病毒或EB病毒感染；（7）溶血反应。
（8）输注无效；（9）血型改变。
（10）其它输血不良反应及潜在血源感染；2、患者如有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，输血治疗风险可能会加大。
3、紧急输血时，如出现疑难配血可能需要组织相容性输血，输血风险加大。
根据个人的病情，可能出现以下特殊情况：_______________________________________________________________________防范措施：1、备血前详细询问患者的输血史、妊娠史、既往史，仔细核对患者信息。
输血治疗知情同意书
输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：岁
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
1、患者基本情况：
诊断：
血型：
输血史：
妊娠史：--
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意见，医生会采取积极应对措施。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
□有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
医生签名签名日期年月日
输血前检查：
□LTU/L□抗-HCV阴□HIV阴性
□HBsAg阴性□HBsAb阳性□HBeag阴性
□HBeab阴性□HBcAb阳性□梅毒阴性
2、拟实施的输血方案
□输异体血□输自体血
□输异体+自体血□其他
治疗潜在风险和对策
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体浸入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。
输血治疗知情同意书
输血治疗知情同意书患者姓名：性别: 年龄：科室：床号：住院号：临床诊断：谈话时间：年月日，谈话地点：一、谈话内容1.输血目的输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
2.根据国家有关规定“血液发出后不得退回”的条款内容，由此所发生的有关费用将由患方承担。
3.患者本次住院期间，可能需要多次输血。
4.输血前检查HBsAg：阴性□阳性□；抗HCV：阴性□阳性□；抗HIVⅠ/Ⅱ：阴性□阳性□；梅毒：阴性□阳性□5.输血方式的选择（1）异体输血□（2）自体回收式输血□ (3) 自体贮存式输血□5.输血风险我院为患者使用的血液是由商洛市中心血站统一提供，已按照国家标准进行严格检测，但受当前科技水平的限制，现有检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。
（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。
潜伏期是指病原侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期）。
因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传染性疾病；同时，可能会发生以下不良反应：（1）过敏反应，严重时可引起休克甚至危及生命（2）发热反应，迟发性溶血反应（3）感染肝炎（乙肝、丙肝等）（4）感染艾滋病、梅毒（5）感染疟疾（6）感染巨细胞病毒或EB病毒（7）其他输血不良反应及潜在血源感染上述风险均有可能发生，一旦发生则有可能出现不同程度甚至危及患者生命的不良后果，医师将采取积极的应对措施，请患方在充分理解以上谈话内容后自主决定是否选择以上治疗，并写明意见和签名。
二、患方意见有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，有些不常见的风险可能没有在此列出，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。
输血、血液制品治疗知情同意书(2016版)
1)过敏反应，严重时可引起休克；
2)发热反应；
3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）；
4)感染艾滋病、梅毒；
5)感染疟疾；
6)巨细胞病毒或EB病毒感染；
7)输血性溶血反应
8)其他输血不良反应及潜在血源感染；
9)其他难以或无法预计的风险和并发症。
1)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如
医生签名签名日期年月日
患者签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
法定/委托代理人签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
3、我知晓我具有选择输血/血液制品方式的权利，我同意选择（□输异体血□输自体血 □输异体+自体血□白蛋白 □丙种球蛋白 □破伤风免疫球蛋白 □乙肝免疫球蛋白 □其它： ）的输血/血液制品方式。
4、若本次住院期间再次需要输血/血液制品，我同意医生所选择的适合我病情的输血/血液制品方式，不要求医生再次履行知情同意手续。
1、有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
2、我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。
⒉拟实施的输血/血液制品方案：
输血血液制品治疗知情同意书
患者签名签名时间年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的近亲属在此签名：
患者授权近亲属签名与患者关系签名时间年月日时分
医护人员陈述：
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
附件3
河北省XX医院
输血/血液制品治疗知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
病案号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈患者基本情况：
（1）输血目的：
输血指征：RBC：HGB：HCT：PLT;
输血史：□有 □无 孕产输血不良反应史：□无□有：
（2）输血前检查：
□ALT__________U/L □抗-HCV_________ □HIV_________ □梅毒________
□HBsAg _________ □HBsAb _________ □HBeAg ______ □HBeAb ______
医生签名签名时间年月日时分
如抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，医疗机构负责人或授权的负责人。
签名：签名日期年月日时分
□HBcAb _________ 其他：_________________
⒉拟实施的输血方案：
□输异体血□及疗程
□住院期间多次输血治疗方案
输血品种：输血指征：
输血疗程：其他：
输血及血液制品知情同意书
XXXX医院输血/血液制品治疗知情同意书
科室_______床号____病案号_________患者姓名________性别___年龄____
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。
输血/血液制品治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。
医师特向您详细介绍和说明如下内容：患者基本情况、拟实施输血/血液制品方案及其潜在风险和注意事项、替代医疗方案及。
输血血液制品治疗知情同意书
xx医院输血/血液制品治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：医生已告知我患有，根据病情，西药输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。
输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
诊断：血型：输血史：妊娠史：输血前检查：□ALT___U/L □抗-HCV □HIV□HBsAg □HBsAb □HBeAg□HBeAb □HBcAb □梅毒一、拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他：二、医生告知我如下输血/血液制品治疗可能发生的风险：（一）人和所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
（二）次治疗可能发生的风险：1.过敏反应；严重时可引起休克；2.发热反应；3.感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4.感染艾滋病、梅毒；5.感染疟疾；6.巨细胞病毒或EB病毒感染；7.其他输血不练反应及潜在血液感染；8.除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他病发生或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如（三）治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
（四）一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
三、患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：（一）有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知。
我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
（二）我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗病自主自愿承担可能出现的风险，若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，（“同意”或“不同意”）接收柜员的必要处置。
患者或被委托人签名：与患者关系经治医生签字：签字时间：年月日。
输血、血液制品治疗知情同意书
××医院输血/或血液制品治疗知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号疾病介绍和治疗建议：根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。
输血/血液制品治疗是保证临床有效得以顺利进行的重要措施之一，也是抢救急、危、重患者生命的必要手段。
1、患者基本情况：诊断：____________________________________ 血型：___________ 输血史：□有□无妊娠史：□无□孕□产输血前检查：□ ALT U/L □抗-HCV □ HIV □梅毒□HBSAg □ HBSAb □ HBeAg □ HBeAb □ HBcAb2、输血指征或目的：__________拟输血成分/血液制品名称：______ _ 3、拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他治疗潜在风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。
我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。
（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。
潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。
）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，也可能发生不良反应。
医师告知我，如下输血/血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关治疗的具体内容和特殊问题。
1.感染肝炎（乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB 病毒等其他潜在血源感染。
2.发生输血反应，如发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命。
3.其他输血不良反应及潜在血源感染等。
医院知情同意书-输血血液制品治疗知情同意书
****医院
输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈患者基本情况：
（1）诊断：___________________________________________________________________
（2）血型：___________________________________________________________________
（3）输血史：________________________妊娠史：
（4）输血前检查：
□ALT____U/L□抗-HCV□HIV
□HBsAg □HBsAb □HBeAg
□我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，
（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
□HBeAb □HBcAb □梅毒
⒉拟实施的输血方案：
□输异体血□输自体血
□输异体+自体血□其他：
治疗潜在风险和策：
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。
输血治疗知情同意书
输血治疗知情同意书医院输血治疗知情同意书姓名。
性别。
年龄。
科别。
病区。
床号。
住院病历号：输血指征：拟输血成分：临床诊断。
输血史。
□ 1、有 2、无生育史。
孕产输血前检查项目：ALT U/L；HbsAg；Anti-HBs；HbeAg；Anti-Hbe；Anti-HBc；Anti-HCV；Anti-HIV1/2；梅毒。
输血治疗是临床治疗的重要措施之一，包括输用全血、成分血、特殊成分血及血液制品。
虽然全部经血站按卫生部有关规定进行了检测并符合血液质量标准，但输血仍存在一定程度的风险，可能发生输血不良反应及感染经血液途径传播的疾病。
因此，我们需要告知患者可能发生的不良后果和医疗风险，并征得患者的同意。
鉴于患者病情需要，考虑采用输血治疗措施。
在此，我们向患者本人（或者患者委托代理人）如实作出告知说明，包括输血可能发生的不良后果和医疗风险及有关事项。
经治医师签名。
年。
月。
日。
时。
分一、患者输血前检查项目。
本人已充分理解，同意接受输血前血液检测，并愿意承担相应的风险和后果。
若不同意输血前检查项目，输血后发现上述所列的感染，与此次住院输血无关。
因系本人自愿，目前及以后对此不提出异议。
签署意见（写明自愿同意或拒绝此项检查）患者（受权委托人）签名：患者近亲属签名。
与患者的关系：年。
月。
日。
时。
分二、同意输血治疗。
本人已充分理解可能发生的医疗风险和不良后果，并同意接受本住院期间1次或多次输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。
因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。
患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名。
与患者的关系：年。
月。
日。
时。
分三、拒绝输血治疗。
本人已充分理解可能发生的医疗风险和不良后果，不同意接受输血治疗，并愿意承担相应的风险和不良后果。
因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。
患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名。
与患者的关系：年。
月。
日。
时。
分输血治疗医疗风险及不良后果告知内容输血治疗可能出现的不良后果及医疗风险告知（谈话）的基本内容列举如下：1）过敏反应。
特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书范本
患者姓名： 性别： 年龄： 岁 住院号：
疾病介绍和治疗建议书： 根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血/血液制品 治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危，重症 患者生命的必要手段。 1.患者基本情况： 诊断： 血型： 输血史： 妊娠史：无 孕 产 输血前有关检查结果： 2.输血指征： 拟输血成分/血液制品名称： 3.拟实施的输血方案： 鉴于患者目前所处的紧急情况，医师认为需要立即采取特殊情况紧急抢救输血 治疗 1.紧急抢救输血的原因： （请划√确认） 1）ABO 疑难血型 □ 2）ABO 同型血液储备无法满足需求 □ 3） Rh（D） 阴性 □ 4）交叉配血不合或/和抗体筛查阳性 □ 2.紧急抢救输血处理方案：（请划√确认） 1）O 型红细胞 □ 2）AB 血浆 □ 3）Rh(+)同型血 □ 4）Rh(-)O 型血 □ 3.该方案输血治疗的主要风险：该方案除常规输血治疗存在的风险外，还存在以 下风险（请详细阅读） 1）相容性输血后可能发生溶血性输血反应 □ 2）产生不规则抗体 □ 3）无效输注 □ 4）RhD 阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题；育龄期女性患者非同型输血 后可能产生 HDN 的风险，例如：RhD 阴性育龄妇女输注 RhD 阳性红细胞后可能 出现流产、死胎、新生儿溶血病（女童患者成年后风险同上）等 □ （请划√确 认风险）
医师陈述：我已经告知患者（患方）有关血液/血液制品治疗的原因、必要性医 以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液 制品治疗相关的问题，本次住院期间再次或多次输血时，不再重复签署该知情同 意书。 医师签字：
患者（患方）知情选择： 有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险 性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件 局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。我同意实施必要的 输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期 间发生意外紧急情况，同意接受医院的必要处置。 患者签名： 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名： 与患者的关系： 签署 日期 年 月 日
输血治疗知情同意书
******医院输血治疗知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号输血指征：拟输血成分：临床诊断：输血史：□１、有2、无生育史：孕产输血前检查项目：ALT U/L；HbsAg ；Anti-HBs ；HbeAg ；Anti-Hbe ；Anti-HBc ；Anti-HCV ； Anti-HIV1/2 ；梅毒。
临床输血治疗包括：输用全血、成分血、特殊成分血及血液制品。
输血治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的一种手段。
但是，输血尚存在一定程度的风险，可能发生输血不良反应及感染经血液途径传播的疾病。
我院临床使用的血液，虽然全部经血站按卫生部有关规定，每份进行了检测并符合血液质量标准，但由于当今输血医学科技水平的限制，输血仍有某些难以检测的因素而不能预测或不能防范的输血不良反应和输血传染病。
鉴于因患者病情需要，考虑采用输血治疗措施，现将输血可能发生的不良后果和医疗风险及有关事项，（包括本页及背面全部内容在内），如实向患者本人（或者患者委托代理人）作出告知说明。
是否同意输血和拒绝上述检查项目，是否同意输血治疗，请表达意愿并履行签字手续。
经治医师签名：年月日时分一、患者输血前检查项目。
本着对受血者负责的态度和自愿原则，按输血操作规程进行输血前血液检测，本人已充分理解，同意接受输血前检查项目，并愿意承担相应的风险和后果。
若不同意输血前检查项目，输血后发现上述所列的感染，与此次住院输血无关。
因系本人自愿，目前及以后对此不提出异议。
签署意见（写明自愿同意或拒绝此项检查）患者（受权委托人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分二、同意输血治疗。
经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受本住院期间1次或多次输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。
因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。
患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分三、拒绝输血治疗。
输血治疗知情同意书
疾病介绍和治疗建议：
根据病情，患者需要输注血液(全血或成分血)/血液制品治疗。输血/血液制品时保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈患者的基本情况：
诊断:血型：
输血史：有 无 妊娠史：无 孕产
输血前有关检查结果：□ALTU/L □抗-HCV □HIV □HBsAg
患者签名：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系：
姓名： 性别： 年龄： 住院号： 签署日期：
疾病介绍和治疗建议：
根据病情，患者需要输注血液(全血或成分血)/血液制品治疗。输血/血液制品时保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈患者的基本情况：
患者签名：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系：
医师陈述：
我已告知患者（患方）有关输血/血液制品治疗的原因以及输血/血液制品治疗可能存在的风性险和不良反应，并且解答了关于输血/血液治疗相关的问题。
医师签名：
患者（患方）知情选择：
有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经行我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品治疗过程中上述风险是难以完全避免的，我同意实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，同意接受医院的必要处置。
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务盒责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此，输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病，同时，也可能发生不良反应。
输血治疗知情同意书
科室： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 床号：
临床诊断： 输血目的：
输血方式：异体成分输血（含红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等）
自体输血（含回收式、稀释式、 贮存式）
医方告知
一、输血风险及可能产生的不良后果
根据您的病情，需要进行输血治疗。该项治疗是临床治疗的必要措施，是抢救急危重症患者生命的有效手段。虽然我院临床使用的血液均为海南省血液中心统一提供，均已按照国家有关规定进行检测并符合血液质量标准，但受到医学发展水平的限制，现有的手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题(窗口期一般是指从感染某一病毒到能检测出相应抗体的这一段时间潜伏期是指病原体侵入人体至最早出现临床症状的这段时间)。因此输入经过检测正常的血液仍有可能发生经血液传播的疾病，同时，也可能发生不良反应。故输血存在一定的治疗风险。输血风险包括但不限于以下数种:
按照国家相关规定，在血液出库后，原则上无法取消本同意书的决定。
输血指征、拟输血成分、输血前相关检查结果已向患方告知并在病历中记录此相关内容不再赘述。
二、替代方案：自体输血、药物治疗。
谈话医师签名：谈话时间：年 月 日 时 分
患方明确意见
我已逐条详细阅读以上告知内容并得到医师通俗、详细、具体、明确的解释，充分了解了输血治疗的必要性、输血风险及可能产生的不良后果、替代医疗方案的种类及各方案的优缺点及和可行性，我明确认同这些风险和替代方案，并愿意承担相应的医疗结果。经慎重考虑，我在（手写“我同意”或“我不同意”）本次住院期间根据病情需要进行一次或多次输血治疗，以后输血时不再签署知情同意书。
1.异体输血的风险：感染肝炎（乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒等；输血引起的其他疾病；发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。
输注血液血液制品知情同意书
接受输注血液或血液制品治疗。
患者/法定监护人/委托代理人/签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）Fra bibliotek期：年月日时分
签名人与患者关系：
主治医师或获得授权的医务人员签名：日期：年月日时分
科主任（上级医师）签名：日期：年月日时分
XX市XX区人民医院
输注血液、血液制品知情同意书
科室：床号：住院号：
患者：性别：年龄：
临床诊断：
输血史：□无□有，孕产
输注血液（血液制品）目的输血成份
输注前检查：ALT:U/L; HbsAg；Anti-HBs；HbeAg；
Anti-HBe；Anti-HBc；Anti-HCV；
Anti-HIV1/2；梅毒；其它。
1、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、以及衰竭等，甚至死亡；
2、感染肝炎病毒（乙肝、丙肝等）；
3、感染爱滋病；
4、感染梅毒；
5、感染疟疾；
6、巨细胞病毒或EB病毒感染；
7、输血引起的其他疾病。
我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定
输血治疗知情同意书
蒲城县中医医院
输血治疗知情同意书
尊敬的患者：
在您接受输血治疗前，您的医生将有义务和责任向您明确说明有关输血治疗中可能出现的风险性。
输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
输血治疗包括输用全血，成分血。
输血治疗中客观存在一定程度的风险性，在输血中及输血后可因此产生的一些情况如:
1.发热反应 5.感染巨细胞病毒及EB病毒
2.过敏反应 6.感染疟疾
3.感染病毒性肝炎7.其他
4.感染艾滋病、梅毒
患者 ______________因_______________________，需接受输血治疗。
经医生告知，我院为患者提供的血源虽经供血机构按国家规定采用合格试剂进行严格检测，但受当期科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传播疾病或不良反应发生。
以上内容已全面了解，兹同意贵院施行必要的输血治疗，并望医师及相关人员恪守职责，若在输血治疗期间发生意外紧急情况、同意接受贵院的必要处置。
同意输血治疗签字：
洽谈输血治疗医师：_____________
患者本人：_____________
患者家属：______________ 与患者关系：____________
同意签字时间年月日不同意输血签字
患者本人：____________
患者家属：____________ 与患者关系：____________
不同意签字时间年月日。
输血血液制品治疗知情同意书
Xx医院输血/血制品治疗知情同意书姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：疾病介绍和治疗建议根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。
输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈者基本情况：临床诊断：___________________输血目的：___________________________________血型：_________________ 输血史____________________________________________输血前检查：□ALT____U/L □抗-HCV □HIV□HBsAg □HBsAb □HBeAg□HBeAb □HBcAb □梅毒⒉拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他：.治疗潜在风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。
我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。
（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。
潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。
）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生以下输血/血制品不良反应：（1）过敏反应；严重时可引起休克；（2）发热反应；（3）感染肝炎（乙肝、丙肝等）；（4）感染艾滋病、梅毒；（5）感染疟疾；（6）巨细胞病毒或EB病毒感染；（7）其他输血不良反应及潜在血源感染；除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如等。
一旦发生上述风险和意外，医务人员会采取积极应对措施。
患者知情选择：1.医务人员已告知我有关有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，我理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
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疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。
输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
1、患者基本情况：
诊断：
血型：输血史：妊娠史：
输血前检查：
□ALT U/L □抗-HCV □HIV □Hb
□HBsAg □HBsAb □HBeAg □其他：
□HBeAb □HBcAb □梅毒
2、拟实施的输血方案：
□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他：
3、输血目的：□手术□治疗□备血□急诊
4、输血成分：□红细胞□血浆□血小板□冷沉淀□全血□其他：
治疗潜在风险和对策：
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。
我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。
（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。
潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。
）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。
医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。
1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.我理解此治疗可能发生的风险：
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1)过敏反应；严重时可引起休克；
2)发热反应；
3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）；
4)感染艾滋病、梅毒；
5)感染疟疾；
6)巨细胞病毒或EB病毒感染；
7)其他输血不良反应及潜在血源感染；
除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如。
3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:
有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。
若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
医生签名：签名日期年月日
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