外科学 胆道疾病(精品)
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外科学胆道疾病
胆道疾病
外科学教研室
肝内胆管
肝内胆管
肝内胆管起自 毛细胆管，继而 汇集成小叶间胆 管，肝段、肝叶 胆管及肝内部分 的左右肝管。
肝外胆管
肝外胆道
左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管 （common hepatic duct）。肝总管直径为0.4~0.6cm， 长约2~4cm，其下端与胆囊管汇合形成胆总管 （common bile duct）。胆总管长约7~9cm，直径 0.6~0.8cm。
内窥镜下括约肌切开术
通过壶腹从胆总管内取出结石
胆道疾病的特殊检查
放射学检查
腹部平片 腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病有 一定意义，但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断 价值有限。
胆道疾腹病的部特平殊检片查
胆道疾病的特殊检查
胆道疾病的特殊检查
一例曾行胆囊切除 术的病人胆道造影示 结石阻塞胆总管末端。
胆道疾病的特殊检查
胆道镜检查 术中胆道镜检查适用于： ①疑有胆管内结石残留； ②疑有胆管内肿瘤； ③疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。
经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检 查。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石，还可 行活体组织检查。
胆道疾病的特殊检查
MRCP示胆总管下端二 个不规则低信号影，周围 被高信号胆汁包绕，胆总 管和肝内胆管明显扩张。 提示胆总管下端多发结石 。
胆道疾病的特殊检查
CT显示肝门部胆管癌 MRCP显示肝门部胆管癌
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
胆道疾病的特殊检查
术中及术后胆管造影
胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管 行胆道造影，了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总 管下端通畅情况，有助于确定手术方式。
肝外胆管
外科学教研室
肝内胆管
肝内胆管
肝内胆管起自 毛细胆管，继而 汇集成小叶间胆 管，肝段、肝叶 胆管及肝内部分 的左右肝管。
肝外胆管
肝外胆道
左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管 （common hepatic duct）。肝总管直径为0.4~0.6cm， 长约2~4cm，其下端与胆囊管汇合形成胆总管 （common bile duct）。胆总管长约7~9cm，直径 0.6~0.8cm。
内窥镜下括约肌切开术
通过壶腹从胆总管内取出结石
胆道疾病的特殊检查
放射学检查
腹部平片 腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病有 一定意义，但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断 价值有限。
胆道疾腹病的部特平殊检片查
胆道疾病的特殊检查
胆道疾病的特殊检查
一例曾行胆囊切除 术的病人胆道造影示 结石阻塞胆总管末端。
胆道疾病的特殊检查
胆道镜检查 术中胆道镜检查适用于： ①疑有胆管内结石残留； ②疑有胆管内肿瘤； ③疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。
经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检 查。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石，还可 行活体组织检查。
胆道疾病的特殊检查
MRCP示胆总管下端二 个不规则低信号影，周围 被高信号胆汁包绕，胆总 管和肝内胆管明显扩张。 提示胆总管下端多发结石 。
胆道疾病的特殊检查
CT显示肝门部胆管癌 MRCP显示肝门部胆管癌
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
胆道疾病的特殊检查
术中及术后胆管造影
胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管 行胆道造影，了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总 管下端通畅情况，有助于确定手术方式。
肝外胆管
外科学课件：胆道疾病
胆道疾病-胆囊结石
诊断和治疗:
❖ B超（首选）
❖ 无症状的胆囊结石的治疗问题:有争议 ❖ 胆囊切除(首选腹腔镜胆囊切除术，LC) ❖ 胆总管探查指征: 胆总管扩张，胆总管结石或
肿瘤? ，黄 疸，术中证实有胆总管病变，胆 源性胰腺炎病史
胆囊结石
腹腔镜胆囊切除术 Laparoscopic Cholecystectomy (LC)
3 胆道镜检查
• 术中胆道镜检查：直视肝胆管内部，直接发现 肝内、外胆管残留结石，观察肝胆管下端是否 通畅，是否合并胆管狭窄并了解狭窄类型和程 度，对膜状狭窄予以有效扩张，镜下取石网篮 套取结石。
• 术后胆道镜检查
胆道疾病
胆道疾病
胆石病(症)(Cholithiasis)
概述:流行病学
部位: ❖ 胆囊结石 ❖ 肝外胆管结石 ❖ 肝内胆管结石(肝石)
分类: ❖ 胆固醇性 ❖ 胆色素性 ❖ 混合性
胆道疾病-胆囊结石
胆固醇性和混合性结石多见 女多于男 综合性因素致病
胆道疾病-胆囊结石
❖ 临床表现: 无症状(静止性胆囊结石 20%~40%) 1. 胆绞痛 2.消化道症状（上腹隐痛或饱胀不适、嗳气、呃逆）、 3. 胆囊积液 4.其他 ：黄疸、胆总管结石、胆源性胰腺炎，胆囊十二 指肠瘘或胆囊结肠瘘、胆石性肠梗阻，胆囊癌变等 5.Mirizzi 综合征
• 胆汁分泌受神经内分泌的调节。迷走兴奋、胆 汁分泌增加；交感兴奋、胆汁分泌减少。
• 促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽 促进分泌，生长抑素、胰多肽则抑制分省泌。
胆道生理（胆汁的代谢）
• 胆固醇不溶于水而溶于胆汁。胆汁中的 胆盐和磷脂形成的微胶粒将胆固醇包裹 于其中，使其溶解。当胆盐与磷脂的比 例为2~3：1时胆固醇解度最大。
胆道疾病精品医学课件
胆囊炎与胆结石的预防措施
保持健康的生活方式
保持规律的作息时间，避免过度劳累和精神压力过大。进 行适量的运动锻炼，以增强身体免疫力。
合理饮食
注意饮食卫生，避免暴饮暴食和过度饮酒。多食用富含纤 维素的蔬菜和水果，以降低胆固醇的合成。控制体重，避 免肥胖和高脂血症等疾病。
及时治疗相关疾病
积极治疗胆道感染等疾病，以预防胆囊炎和胆结石的发生 。
定期检查
定期进行体检和相关检查，以便及时发现和治疗胆囊炎和 胆结石等疾病。
03
胆管癌与壶腹周围癌
胆管癌的病因、诊断与治疗
病因
胆管癌的病因较为复杂，可能与遗传 、环境、生活习惯等多种因素有关。
诊断
治疗
胆管癌的治疗以手术切除为主，根据 病情可采用姑息性手术或根治性手术 。术后可辅以放化疗、免疫治疗等综 合治疗手段。
胆结石的诊断通常通过病史、体格检 查、实验室检查和影像学检查进行。 医生会询问患者的症状和病史，并进 行触诊和叩诊检查，以确定胆囊是否 肿大、压痛等症状。实验室检查包括 血常规、肝功能等，以了解患者的全 身情况。影像学检查如超声、CT等可 清晰地显示胆囊内有无结石及结石的 大小、形状等。
治疗
胆结石的治疗方法包括药物治疗、内 镜治疗和手术治疗。药物治疗主要是 使用利胆药物和消炎药物，以促进结 石排出和减轻炎症。内镜治疗则是在 内镜下进行胆囊穿刺或取石手术。手 术治疗通常是切除胆囊或取石手术， 以彻底治愈胆结石。
THANKS
谢谢您的观看
影像学检查
进行超声波、CT、MRI等影像 学检查，以直观地了解胆道病
变的情况。
胆道疾病的治疗方法
药物治疗
针对不同类型的胆道疾病，使用抗炎 药、利胆药、溶石药等药物进行治疗 。
外科学课件：胆道疾病
肝内、肝外胆道，胆囊及 Oddi括约肌。
1，)
左、右肝管(left and right hepatic duct) （一级支）
肝叶胆管（二级支）
肝段胆管（三级支）
解剖概要
(Introduction of Anatomy )
2，肝外胆道(Extrahepatic bile duct)
优点：对肝内胆管显影最好；可以引流胆汁。 缺点：有创伤，出血、胆汁漏、急性胆管炎。
特殊检查
(Radiologic Examination)
3，内镜逆行胰胆管造影
(Endoscopic retrograde choledochopancreatogram, ERCP)
优点：显影胆管和胰管，取石和胆汁引流。 缺点：诱发急性胰腺炎和胆管炎。
帮助了解病变；拔“T”管前了解胆管情况。 6，核素扫描(Nuclear medicine)
非结石性急性胆囊炎 7，胆道镜(Choledochoscopy)：术中、术后
CT
MRI
MRCP
MRCP
ERCP
ERCP
术后胆道造影 postoperative cholangiography
第三节 胆道畸形
1，B超检查(Ultrasound examination)---首 选 诊断胆道结石，鉴别黄疸原因，诊断胆道 炎症、肿瘤、畸形，术中B超。
优点：无创伤，简便，安全，价廉 缺点：胆总管下端受气体干扰
特殊检查
(Radiologic Examination)
2，经皮肝穿刺胆管造影
(Percutaneous transhepatic cholangiography, PTC)
胆囊三角(Calot triangle）：胆囊管 (cystic duct)、肝总管 (common hepatic duct)、 肝下缘(inferior border of liver)所构成。胆囊动脉、 肝右动脉、副右肝管在此 穿过。
1，)
左、右肝管(left and right hepatic duct) （一级支）
肝叶胆管（二级支）
肝段胆管（三级支）
解剖概要
(Introduction of Anatomy )
2，肝外胆道(Extrahepatic bile duct)
优点：对肝内胆管显影最好；可以引流胆汁。 缺点：有创伤，出血、胆汁漏、急性胆管炎。
特殊检查
(Radiologic Examination)
3，内镜逆行胰胆管造影
(Endoscopic retrograde choledochopancreatogram, ERCP)
优点：显影胆管和胰管，取石和胆汁引流。 缺点：诱发急性胰腺炎和胆管炎。
帮助了解病变；拔“T”管前了解胆管情况。 6，核素扫描(Nuclear medicine)
非结石性急性胆囊炎 7，胆道镜(Choledochoscopy)：术中、术后
CT
MRI
MRCP
MRCP
ERCP
ERCP
术后胆道造影 postoperative cholangiography
第三节 胆道畸形
1，B超检查(Ultrasound examination)---首 选 诊断胆道结石，鉴别黄疸原因，诊断胆道 炎症、肿瘤、畸形，术中B超。
优点：无创伤，简便，安全，价廉 缺点：胆总管下端受气体干扰
特殊检查
(Radiologic Examination)
2，经皮肝穿刺胆管造影
(Percutaneous transhepatic cholangiography, PTC)
胆囊三角(Calot triangle）：胆囊管 (cystic duct)、肝总管 (common hepatic duct)、 肝下缘(inferior border of liver)所构成。胆囊动脉、 肝右动脉、副右肝管在此 穿过。
外科学 胆道疾病精品PPT课件
➢ 胆囊收缩功能
17
临床表现 ❖ 静止性胆囊结石：约20%~40% ❖ 有症状性胆囊结石： ➢ 一般表现——消化不良 “胃病” ➢ 典型表现——胆绞痛 ➢ 特殊类型——Mirizzi综合症 ➢ 特殊概念——胆囊积液-白胆汁 ➢ 继发性疾病——胆总管结石、胆
源性胰腺炎、胆管炎、胆囊癌
18
一． 诊断 病史 体检 影像学检查： 超声——首选 CT MRI 鉴别诊断
42
临床表现
一． 上腹部疼痛， 二． 可放射到右肩 三． 肩胛和背部。 四． 消化道症状 五． 寒战发热
43
临床表现
一． 查体
右上腹可有不同程度、不同范围的压 痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性
胀大的胆囊
二． 实验室检查 三． 影像学检查：B超检查
五．无症状的胆囊结石，一般认为不需立即行胆 囊切除，只需观察和随诊。
21
LC的手术指征
一． ①结石数量多或结石直径≥2-3cm。 二． ②胆囊壁钙化或瓷化胆囊 三． ③伴有胆囊息肉>1cm; 四． ④胆囊壁增厚>3mm即伴有慢性胆囊炎； 五． ⑤儿童胆囊结石：无症状者，原则上不手术；
22
23
二、胆管结石
10
一． ２．放射学检查 二． (1)腹部平片
三． (2)口服胆囊法造影 四． (3)静脉法胆道造影
五． (4)经皮肝穿刺胆管造影(PTC) 六． (5)内镜逆行胰胆管造影(ERCP) 七． (6)CT、MRI、MRCP 八． (7)术中及术后胆管造影
11
12
一． ３．核素扫描检查 二． ４．胆道镜检查 三． (1)术中胆道镜检查 四． (2)术后胆道镜检查 五． ５．十二指肠引流
39
第五节 胆道感染
17
临床表现 ❖ 静止性胆囊结石：约20%~40% ❖ 有症状性胆囊结石： ➢ 一般表现——消化不良 “胃病” ➢ 典型表现——胆绞痛 ➢ 特殊类型——Mirizzi综合症 ➢ 特殊概念——胆囊积液-白胆汁 ➢ 继发性疾病——胆总管结石、胆
源性胰腺炎、胆管炎、胆囊癌
18
一． 诊断 病史 体检 影像学检查： 超声——首选 CT MRI 鉴别诊断
42
临床表现
一． 上腹部疼痛， 二． 可放射到右肩 三． 肩胛和背部。 四． 消化道症状 五． 寒战发热
43
临床表现
一． 查体
右上腹可有不同程度、不同范围的压 痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性
胀大的胆囊
二． 实验室检查 三． 影像学检查：B超检查
五．无症状的胆囊结石，一般认为不需立即行胆 囊切除，只需观察和随诊。
21
LC的手术指征
一． ①结石数量多或结石直径≥2-3cm。 二． ②胆囊壁钙化或瓷化胆囊 三． ③伴有胆囊息肉>1cm; 四． ④胆囊壁增厚>3mm即伴有慢性胆囊炎； 五． ⑤儿童胆囊结石：无症状者，原则上不手术；
22
23
二、胆管结石
10
一． ２．放射学检查 二． (1)腹部平片
三． (2)口服胆囊法造影 四． (3)静脉法胆道造影
五． (4)经皮肝穿刺胆管造影(PTC) 六． (5)内镜逆行胰胆管造影(ERCP) 七． (6)CT、MRI、MRCP 八． (7)术中及术后胆管造影
11
12
一． ３．核素扫描检查 二． ４．胆道镜检查 三． (1)术中胆道镜检查 四． (2)术后胆道镜检查 五． ５．十二指肠引流
39
第五节 胆道感染
外科学胆道疾病PPT课件
胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起 造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘 临床上出现反复发作的胆囊炎、胆管炎或波动性黄疸
胆囊积液
长期嵌顿未合并感染 胆色素被吸收，分泌黏液性物质 胆汁呈透明无色（白胆汁）
返回
并发症（gallstone-related
complications）
继发性胆总管结石（choledocholithiasis）
III
II I
肝外胆道的正常解剖
biliary tract ） 1.左、右肝管：左
（extrahepatic
水平、90度、>2cm 右 粗短、150
度 2.肝总管：Φ=0.4~0.6cm、L=2~4cm 3.胆总管: Φ=0.6~0.8cm、L=7~9cm、分四段 4.胆囊：分底、体、颈部 （囊性扩大--->Hartmann袋） 5.胆囊管： Φ=0.3cm、L=2~3cm、 Heister瓣、锐角汇入
一例急性
胆囊炎伴胆结
石病人核素扫 描示胆囊不显 影。
概述
第三节 胆石病 （cholelithiasis）
胆囊结石 胆管结石
肝外胆管结石 肝内胆管结石
概 述
流行病学资料
1981年以前，胆管结石发病率高，胆色素结石多。 1983-1985年调查显示，胆囊结石高于胆管结石， 胆固醇结石多。
胆石分类
胆管结石（bile duct stones）
原发性胆管结石
胆管内形成，主要为胆色素结石或混和性结石
继发性胆管结石
胆囊内结石排人胆总管者，主要为胆固醇结石
肝外胆管结石
主要位于胆总管下端
肝内胆管结石
广泛分布于二叶或局限于某叶（左外或右后叶）
肝外胆管结石 (extrahepatic duct stones)
胆囊积液
长期嵌顿未合并感染 胆色素被吸收，分泌黏液性物质 胆汁呈透明无色（白胆汁）
返回
并发症（gallstone-related
complications）
继发性胆总管结石（choledocholithiasis）
III
II I
肝外胆道的正常解剖
biliary tract ） 1.左、右肝管：左
（extrahepatic
水平、90度、>2cm 右 粗短、150
度 2.肝总管：Φ=0.4~0.6cm、L=2~4cm 3.胆总管: Φ=0.6~0.8cm、L=7~9cm、分四段 4.胆囊：分底、体、颈部 （囊性扩大--->Hartmann袋） 5.胆囊管： Φ=0.3cm、L=2~3cm、 Heister瓣、锐角汇入
一例急性
胆囊炎伴胆结
石病人核素扫 描示胆囊不显 影。
概述
第三节 胆石病 （cholelithiasis）
胆囊结石 胆管结石
肝外胆管结石 肝内胆管结石
概 述
流行病学资料
1981年以前，胆管结石发病率高，胆色素结石多。 1983-1985年调查显示，胆囊结石高于胆管结石， 胆固醇结石多。
胆石分类
胆管结石（bile duct stones）
原发性胆管结石
胆管内形成，主要为胆色素结石或混和性结石
继发性胆管结石
胆囊内结石排人胆总管者，主要为胆固醇结石
肝外胆管结石
主要位于胆总管下端
肝内胆管结石
广泛分布于二叶或局限于某叶（左外或右后叶）
肝外胆管结石 (extrahepatic duct stones)
外科学 胆道疾病 PPT
发病急缓：急性、亚急性、慢性 胆道感染与胆石病互为因果关系
一、急性胆囊炎
急性结石性胆囊炎（95%） 急性非结石性胆囊炎（5%）
病因
胆囊管梗阻 细菌感染：大肠杆菌、厌氧菌 其它因素
病理
急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 坏疽性、穿孔性胆囊炎 慢性萎缩性胆囊炎 急性胆管炎 急性胆源性胰腺炎
成分：
原发性胆管结石：胆色素结石或 混合 性结石
继发性胆管结石：胆固醇性结石
部位：
肝外胆管结石 肝内胆管结石
肝外胆管结石 病理：
①胆管梗阻：胆管扩张、管壁增厚 ②继发感染：梗阻性化脓性胆管炎、胆道出血 ③梗阻并感染：胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化 ④胆石嵌顿：胆源性胰腺炎
胰腺炎、胆管炎、胆囊癌
诊断 病史 体检 影像学检查： 超声——首选 CT MRI 鉴别诊断
CT所示：胆 囊结石
超声所示：胆 囊结石
治疗：
胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确 切。
有症状和(或)并发症的胆囊结石，应及时行胆 囊切除术。
方法： 腹腔镜胆囊切除（LC）F:\普外视频\胆囊切 除术已经分割1_chunk_1.mpg 开腹胆囊切除（OC）
临床表现
上腹部疼痛， 可放射到右肩 肩胛和背部。 消化道症状 寒战发热
临床表现
查体
右上腹可有不同程度、不同范围的压 痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性
胀大的胆囊
实验室检查 影像学检查：B超检查
治疗
非手术疗法 手术治疗 (1)手术时机的选择： 急诊手术适用于： ①发病在48~72小时以内 ②经非手术治疗无效且病情恶化者 ③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性
一、急性胆囊炎
急性结石性胆囊炎（95%） 急性非结石性胆囊炎（5%）
病因
胆囊管梗阻 细菌感染：大肠杆菌、厌氧菌 其它因素
病理
急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 坏疽性、穿孔性胆囊炎 慢性萎缩性胆囊炎 急性胆管炎 急性胆源性胰腺炎
成分：
原发性胆管结石：胆色素结石或 混合 性结石
继发性胆管结石：胆固醇性结石
部位：
肝外胆管结石 肝内胆管结石
肝外胆管结石 病理：
①胆管梗阻：胆管扩张、管壁增厚 ②继发感染：梗阻性化脓性胆管炎、胆道出血 ③梗阻并感染：胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化 ④胆石嵌顿：胆源性胰腺炎
胰腺炎、胆管炎、胆囊癌
诊断 病史 体检 影像学检查： 超声——首选 CT MRI 鉴别诊断
CT所示：胆 囊结石
超声所示：胆 囊结石
治疗：
胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确 切。
有症状和(或)并发症的胆囊结石，应及时行胆 囊切除术。
方法： 腹腔镜胆囊切除（LC）F:\普外视频\胆囊切 除术已经分割1_chunk_1.mpg 开腹胆囊切除（OC）
临床表现
上腹部疼痛， 可放射到右肩 肩胛和背部。 消化道症状 寒战发热
临床表现
查体
右上腹可有不同程度、不同范围的压 痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性
胀大的胆囊
实验室检查 影像学检查：B超检查
治疗
非手术疗法 手术治疗 (1)手术时机的选择： 急诊手术适用于： ①发病在48~72小时以内 ②经非手术治疗无效且病情恶化者 ③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性
外科学-胆道疾病-精品医学课件
B超
CT
T管/胆道镜 (术中通过胆 总/囊管纵行 切口或术后 经过T管窦 道进行.术后 为4-6周)
ERCP(逆行胰胆 管造影.胃到十二指 肠降部)
MRCP(磁共振胆胰管造影.应 用多.整个胆道或胰显影)
第三节 胆石病
发病率10%。70年代以前原发性胆管结石 占多数，现主要是胆囊结石。胆石分三类：
阴性不能排除原发性肝癌的可能。阳性不能完全确定为原发性肝癌。
内科学诊断标准有两个：1.按照AFP来诊断;2.消化内科学会肝 癌的诊断标准.
五、治疗
1、手术治疗 （1）肿瘤切除。 （2）不能切除的肝癌外科治疗。 （3）切除术后复发者。 （4）肝癌破裂出血。 （5）肝移植术。 2、介入疗法 （1）肝动脉灌注化疗和栓塞。 （2）B超、CT引导下的介入治疗。 3、免疫疗法
二、诊断 病史+体检+特殊检查
三、治疗
原则：手术切除病变的胆囊。 1、非手术切除治疗 2、手术切除治疗 指征：① 有症状的胆囊结石。
② 无症状的胆囊结石，原则上不做预 防性手术。
下列情况可考虑择期切除：
a . 糖尿病人的胆囊结石。 b . 胆囊无功能的胆囊结石。 c . 大的胆囊结石。 d . 瓷性胆囊结石。 e . 上腹部手术时发现胆囊结石。 f . 上腹部脏器的疾病伴发胆囊结石者。
原发肝癌(70%-80%,3/4——约1/4 活动性肝病 的病人为假阴性)
继发性肝癌(20-25%——约1/4的病 妊娠 人是假阳性)
生殖腺胚胎源性肿瘤
肝硬化
注意：临床上20%-30%的肝癌病人假阴性 RIA测定持续血清AFP≥400ug/L（其他几个疾病用RIA即放
免定量均＜ 400ug/L 。
并排出上述疾病者，可诊断为肝癌
CT
T管/胆道镜 (术中通过胆 总/囊管纵行 切口或术后 经过T管窦 道进行.术后 为4-6周)
ERCP(逆行胰胆 管造影.胃到十二指 肠降部)
MRCP(磁共振胆胰管造影.应 用多.整个胆道或胰显影)
第三节 胆石病
发病率10%。70年代以前原发性胆管结石 占多数，现主要是胆囊结石。胆石分三类：
阴性不能排除原发性肝癌的可能。阳性不能完全确定为原发性肝癌。
内科学诊断标准有两个：1.按照AFP来诊断;2.消化内科学会肝 癌的诊断标准.
五、治疗
1、手术治疗 （1）肿瘤切除。 （2）不能切除的肝癌外科治疗。 （3）切除术后复发者。 （4）肝癌破裂出血。 （5）肝移植术。 2、介入疗法 （1）肝动脉灌注化疗和栓塞。 （2）B超、CT引导下的介入治疗。 3、免疫疗法
二、诊断 病史+体检+特殊检查
三、治疗
原则：手术切除病变的胆囊。 1、非手术切除治疗 2、手术切除治疗 指征：① 有症状的胆囊结石。
② 无症状的胆囊结石，原则上不做预 防性手术。
下列情况可考虑择期切除：
a . 糖尿病人的胆囊结石。 b . 胆囊无功能的胆囊结石。 c . 大的胆囊结石。 d . 瓷性胆囊结石。 e . 上腹部手术时发现胆囊结石。 f . 上腹部脏器的疾病伴发胆囊结石者。
原发肝癌(70%-80%,3/4——约1/4 活动性肝病 的病人为假阴性)
继发性肝癌(20-25%——约1/4的病 妊娠 人是假阳性)
生殖腺胚胎源性肿瘤
肝硬化
注意：临床上20%-30%的肝癌病人假阴性 RIA测定持续血清AFP≥400ug/L（其他几个疾病用RIA即放
免定量均＜ 400ug/L 。
并排出上述疾病者，可诊断为肝癌
外科学胆道疾病
第52页/共65页
第十节 胆道肿瘤
•一、胆囊息肉和良性肿瘤
• （一）、胆囊息肉 • １、肿瘤性息肉 • ２、非肿瘤性息肉 • （二）、胆囊腺瘤
第53页/共65页
•诊治参考
大小，增 长速度 数目 形状
部位
症状
良性 <1cm,增长慢
恶性 >1cm,短期迅速增大
多发
单发，腺瘤也为单发
乳头状，蒂细 不规则、基底宽或局
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•诊断：B超检查可显示胆囊缩小。 •双剂量法胆囊造影仍不显影， 则可明确诊断。 •治疗：对伴有结石者均应行胆 囊切除术。
第48页/共65页
三、急性梗阻性化脓性胆管炎
（• 病AO因SC：）（ACST）
• 胆管结石（最常见的原因） • 胆道蛔虫 • 胆管狭窄 • 胆管、壶腹部肿瘤 • 原发性硬化性胆管炎 • 医源性：胆肠吻合术后、ERCP等
•常用手术方法： •１．胆总管切开取石、T管引流 术。 •２．胆肠吻合术 •３．经内镜下括约肌切开取石 术
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第33页/共65页
第34页/共65页
第35页/共65页
肝内胆管结石
• 病因病理
• ①肝内胆管梗阻 • ②肝内 胆管炎： • ③肝胆管癌
第36页/共65页
• 临床表现： • 可无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。 • 主要表现：寒战高热和腹痛。
• ２、胆囊癌根治切除术：
•
胆囊切除+距胆囊床2cm以远的肝楔形切除。
• ３、胆囊癌扩大根治术：
•
根治术+右半肝或右三叶切除、胰十二指肠切除。
• 4、姑息性手术
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三、胆管癌
• 上段胆管癌：左右肝管至胆囊管开口以上，50-75%。 • 中段胆管癌：胆囊管开口至十二指肠上缘，10-25%。 • 下段胆管癌：十二指肠上缘至十二指肠乳头，10-20%。
第十节 胆道肿瘤
•一、胆囊息肉和良性肿瘤
• （一）、胆囊息肉 • １、肿瘤性息肉 • ２、非肿瘤性息肉 • （二）、胆囊腺瘤
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•诊治参考
大小，增 长速度 数目 形状
部位
症状
良性 <1cm,增长慢
恶性 >1cm,短期迅速增大
多发
单发，腺瘤也为单发
乳头状，蒂细 不规则、基底宽或局
第47页/共65页
•诊断：B超检查可显示胆囊缩小。 •双剂量法胆囊造影仍不显影， 则可明确诊断。 •治疗：对伴有结石者均应行胆 囊切除术。
第48页/共65页
三、急性梗阻性化脓性胆管炎
（• 病AO因SC：）（ACST）
• 胆管结石（最常见的原因） • 胆道蛔虫 • 胆管狭窄 • 胆管、壶腹部肿瘤 • 原发性硬化性胆管炎 • 医源性：胆肠吻合术后、ERCP等
•常用手术方法： •１．胆总管切开取石、T管引流 术。 •２．胆肠吻合术 •３．经内镜下括约肌切开取石 术
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第33页/共65页
第34页/共65页
第35页/共65页
肝内胆管结石
• 病因病理
• ①肝内胆管梗阻 • ②肝内 胆管炎： • ③肝胆管癌
第36页/共65页
• 临床表现： • 可无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。 • 主要表现：寒战高热和腹痛。
• ２、胆囊癌根治切除术：
•
胆囊切除+距胆囊床2cm以远的肝楔形切除。
• ３、胆囊癌扩大根治术：
•
根治术+右半肝或右三叶切除、胰十二指肠切除。
• 4、姑息性手术
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三、胆管癌
• 上段胆管癌：左右肝管至胆囊管开口以上，50-75%。 • 中段胆管癌：胆囊管开口至十二指肠上缘，10-25%。 • 下段胆管癌：十二指肠上缘至十二指肠乳头，10-20%。
外科学胆道疾病
分泌黏蛋白，胆囊管梗阻时形成“白胆汁”根据胆管有无扩张、扩张部位和成都，判断黄疸性质以及胆道阻塞部位体征减轻并非病情好转：炎症穿孔至邻近器官等形成胆囊胃肠道内瘘→内瘘减压使炎症迅速消退女性多见最终需要手术形态学名称，泛指，多为良性有学者认为是胆管癌的癌前病变大剂量不能获益还增加不良事件发生几率胆道疾病解剖生理概要影像学检查胆道畸形胆石病胆道感染胆道蛔虫病原发性硬化性胆管炎胆道疾病常见并发症胆囊息肉和良性息肉胆道恶性肿瘤应用解剖生理功能（一）胆汁的生成、分泌和代谢（二）胆管的生理功能（三）胆囊的生理功能1.浓缩储存胆汁2.排出胆汁3.分泌功能1.超声检查2.X 线检查3.经皮肝穿刺胆管造影（PTC ），经皮肝穿刺胆管引流（PTBD ；PTCD ）4.内境逆行胰胆管造影术（ERCP)5.术中及术后胆管造影6.核素扫描检查7.胆道镜检查8.CT9.MRI 和磁共振胆胰管成像（MRCP ）10.内镜超声（EUS ）首选方法胆囊结石典型表现——强回声光团其后伴声影，可随体位移动对肝内外胆管结石的诊断效果优于超声胆道闭锁先天性胆管扩张症病因病理临床表现诊断治疗1.先天性胰胆管合流异常2.先天性胆道发育不良3.遗传因素：女性＞男性80%儿童期发病Ⅰ型：囊性扩张（最常见）Ⅱ型：憩室样扩张Ⅲ型：胆总管十二指肠开口部囊性突出Ⅳ型：肝内外胆管扩张Ⅴ型：肝内胆管扩张（Caroli 病）扩张囊壁因炎症、胆汁潴留而引起溃疡，甚至癌病腹痛、腹部肿块和黄疸三联征右上腹部可持续性钝痛黄疸呈间歇性晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症三联征+超声，CT ，MRI ，MRCP尽早手术（切除扩张胆管和胆肠Roux-en-Y 吻合）概述胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石急性胆囊炎慢性胆囊炎急性梗阻性化脓性胆管炎急性结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎病因病理临床表现诊断和鉴别诊断治疗1.胆囊管梗阻：结石嵌顿引起2.细菌感染逆行性血源性淋巴源性主要致病菌：大肠埃希菌单纯性→化脓性→坏疽性（常并发胆囊穿孔）1.胆绞痛：右上腹阵发性疼痛，饮食有关，夜间常发作2.发热，畏寒3.少数黄疸4.体格检查：压痛，腹膜刺激征，Murphy 征阳性5.实验室检查：WBC ↑，老年人可不升高，超声明显水肿时见“双边影”临床表现+体征+辅助检查1.非手术治疗2.手术治疗术前准备等，大多数病人能够控制病情发展，行择期手术胆囊切除术（择期）部分胆囊切除术胆囊造口术PTGD （急性过渡性）病因病理临床表现治疗病因不明，致病因素为胆汁淤滞和缺血，细菌感染多见于男性，表现和急性胆囊炎相似手术治疗为主，方式与结石相似病因病理临床表现诊断治疗急性胆囊炎反复发作形成，胆囊慢性炎症急性胆囊炎发作史，体查可无阳性体征，胆囊区压痛临床表现（反复发作右上腹痛）+Bus （胆囊壁厚，多伴结石）应手术切除胆囊，不能耐受者保守治疗临床表现诊断治疗剧烈腹痛与较轻的腹部体征不相称“症征不符”1.非手术治疗2.手术治疗解痉止痛利胆驱虫抗感染纤维十二指肠镜取虫指征：保守治疗无效，出现并发症胆囊穿孔胆道出血胆管炎性狭窄胆源性肝脓肿胆源性急性胰腺炎胆囊压力升高→胆囊壁缺血坏疽→穿孔伴有动脉硬化和糖尿病的老年病人更易发生胆囊底部多见，颈部次之胆道疾病和胆道手术后严重并发症，上消化道出血的常见原因胆道结石感染是常见原因病理基础：炎症胆管壁破溃与血管形成内瘘肝内胆道出血多见临床表现治疗诊断三联征：胆绞痛，黄疸，上消化道出血胆道出血为周期性出血病史，周期性发作三联征1.非手术治疗2.手术治疗首选反复大出血，严重胆道感染胆囊息肉胆囊腺瘤病理诊断治疗肿瘤性：腺瘤，腺癌非肿瘤性：胆固醇，炎性，腺肌增生一般无症状，B 超，CT ，MRI ，穿刺活检无需手术：无恶变危险因素，无临床症状手术指征1.直径超过1cm2.年龄超过60岁3.单发病变4.合并胆囊结石，胆囊壁增厚常见良性肿瘤，确诊应手术胆囊癌胆管癌病因病理临床表现治疗预防70%与胆结石有关多发在胆囊体和底部，少数在颈部82%腺癌淋巴转移多见女性：男性=3~4：1，50岁以上多见早期：无特异性症状或慢性胆囊炎症状晚期：右上腹痛，钠差，消瘦，贫血，黄疸，发热，腹水，右上腹包块实验室检查：CEA ，CA19-9（敏感，无特异性），CA125升高B 超，CT ，MRI ，穿刺取胆汁1.单纯胆囊切除术2.胆囊癌根治性切除术3.胆囊癌扩大根治术4.姑息性手术0期，Ⅰ期ⅡA ，ⅡB ，ⅢAⅢB ，ⅣA ，ⅣB不能切除首选手术治疗，放疗化疗多无效特点特点病因部位病理临床表现和诊断外科治疗进展快，预后差上段胆管癌：肝门部胆管癌左右肝管开口处占50%~70%（肝门处）转移慢，生长迟，远处转移少见不明，与胆管结石，原发性硬化性胆管炎，先天性胆管扩张症相关中段胆管癌：胆囊管开口至十二指肠上缘下段胆管癌：十二指肠Bismuth 分型乳头状癌结节状癌弥漫性癌组织学：95%腺癌1.黄疸2.胆囊肿大3.肝大4.胆道感染5.实验室检查6.影像学检查逐渐加深，大便灰白，半数伴皮肤瘙痒和体重减轻Murphy 征可能阴性，上段胆管癌胆囊不肿大甚至缩小首选B 超1.胆管癌根治性切除手术2.扩大根治术3.姑息性手术上段胆管癌中段胆管癌下段胆管癌I 型，部分Ⅱ型：切除胆囊和肝外胆管，胆管空肠Roux-en-Y部分Ⅱ型，Ⅲa 型，Ⅲb 型：同上，外加小范围中央肝切除或同侧半肝切除胰十二指肠切除术PTCD胃空肠吻合术原则上争取根治性切除，放疗化疗多无效非手术为主，出现并发症考虑手术病因病理临床表现诊断治疗不明确，与自身免疫、遗传、感染有关胆管广泛性纤维化，胆道狭窄，胆汁淤积，肝硬化70%男性，起病缓慢无特异性，主要为不明原因黄疸，间歇加重临床表现+ERCP ，PTC ，MRCP （主要依据）以肝内和肝外胆管进行性纤维化狭窄为特点晚期：持续新梗阻性黄疸，胆汁性肝硬化，门静脉高压，上消化道出血，甚至肝衰竭药物治疗熊去氧胆酸（UDCA ）胆汁引流胆肠吻合肝移植病因胆道梗阻细菌感染病理肝内外胆管结石，胆道寄生虫，胆管狭窄临床表现胆管梗阻→细菌入血Reynolds 五联征：急性胆管炎的Charcot 三联症，休克，神经中枢受抑制发病急骤，进展迅速体格检查：肝区叩痛，胆囊肿大辅助检查：WBC ↑，中性粒细胞比例↑，胞浆出现中毒颗粒，肝功能受损，凝血酶原时间延长治疗1.非手术治疗2.紧急胆管减压引流3.后续治疗PTCD ：紧急胆道引流ENBD急诊胆总管切开减压置管1~3月后彻底手术治疗原则：解除胆道梗阻并引流目前无理想的治疗方法，均为缓解症状治疗。
外科学精品课件胆道疾病1
术后伤口疼痛
剖腹式手术 剧痛
腹腔镜手术 轻微
腹部美观 10-20公分疤痕 3-4个小记号
住院天数 恢复工作
7-10天 28-42天
1-2天 3-7天
LC 禁忌症：
1）疑为胆囊癌 2）既往有上腹部手术史，粘连严重 3）胆管结石 狭窄 4）肝硬化门脉高压症 5）Mirizzi综合症 6）合并妊娠 7）出血倾向 8）心肺功能障碍 9）胆囊严重萎缩
2、X—Ray检查 1 平片 结石15%可显影，意义不大 2 口服胆囊造影 碘潘酸 3 静脉胆道造影 少用 4 PTC PTCD （经皮肝穿刺胆管造影 引 流）
优点：清楚、直接 缺点：创伤性、并发症（出血、胆漏、
感染）
3、 MRI 无创 不如CT清楚 昂贵 MRCP （磁共振胆胰管造影） 对梗阻性黄疸有重要价值 清晰 无创
4、 胆道镜检查及治疗 1 术中 了解残余结石 取石 活检 胆总管下端及肝内狭窄梗阻 2 术后：取石、溶石、扩张、止血
5 ERCP 逆行造影、活检 EST 十二指肠乳头切开，治疗Oddi 氏括约肌狭窄、取石等。
6 CT :低创、 清楚 ，尤其是胆总管远端结石 有助于了解肿瘤的浸润转移 与血管的关系， 费用高但不可替代
胆囊的功能
浓缩储存胆汁5—10倍 容积40—60ml 排出胆汁 进食后排放 分泌功能 每日20ml/h粘液
白胆汁（胆囊积水）：
当胆囊管完全梗阻（结石、肿瘤、息肉） 胆汁中的胆红素被吸收，胆囊粘膜分泌粘液增 加，其中积存的液体呈无色透明，称谓胆囊积 水。
特殊检查 （诊断手段）
1、 B超 无创、安全、快速、简便、 经济、准确的检查方法 对胆囊结石 95% 首选（ >2mm以上） 胆道扩张 了解原因及梗阻的部位 B超引导下穿刺引流(PTBD) 术中B超 ：肝内胆管结石
外科学 胆道疾病(精品)
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诊断； 治疗：
原则：以手术方法为主的综合治疗 手术治疗 (1) 胆管切开及取石 (2)胆肠内引流 (3)肝切除术 (4)残石处理：胆道镜
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第五节 胆道感染
分类
发病部位
胆囊炎 胆管炎
发病急缓：急性、亚急性、慢性 胆道感染与胆石病互为因果关系
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一、急性胆囊炎 急性结石性胆囊炎（95%） 急性非结石性胆囊炎（5%）
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治疗
1.胆管癌切除术： 上段胆管癌： Ⅰ、Ⅱ型：肝门胆管、胆囊、肝外胆管
切除、胆管空肠吻合术； Ⅲ型：胆管癌切除+同侧肝切除术； Ⅳ型：肝门部胆管切除术、胆道引流术。
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中段胆管癌：肿瘤及距肿瘤0.5cm以上胆 管、肝总管空肠吻合术。
下段胆管癌：胰十二指肠切除术。 2.扩大根治术 3.减黄手术 4.胃空肠吻合术 5.非手术胆道引流：PTCD
第四十章 胆道疾病
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第一节 解剖生理概要
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解剖
胆道系统包括肝内、外胆管，胆囊及Oddi括约 肌等部分。
１．肝内胆管 ２．肝外胆道 (1)左、右肝管和肝总管 (2)胆总管 长约7~9cm，直径0.6~0.8cm。直径超过１
cm，应视为病理情况。
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肝内外胆道系统
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右上腹可有不同程度、不同范围的压 痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性
胀大的胆囊
实验室检查 影像学检查：B超检查
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治疗
❖ 非手术疗法 ❖ 手术治疗 (1)手术时机的选择： 急诊手术适用于： ①发病在48~72小时以内 ②经非手术治疗无效且病情恶化者 ③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性
诊断； 治疗：
原则：以手术方法为主的综合治疗 手术治疗 (1) 胆管切开及取石 (2)胆肠内引流 (3)肝切除术 (4)残石处理：胆道镜
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第五节 胆道感染
分类
发病部位
胆囊炎 胆管炎
发病急缓：急性、亚急性、慢性 胆道感染与胆石病互为因果关系
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一、急性胆囊炎 急性结石性胆囊炎（95%） 急性非结石性胆囊炎（5%）
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治疗
1.胆管癌切除术： 上段胆管癌： Ⅰ、Ⅱ型：肝门胆管、胆囊、肝外胆管
切除、胆管空肠吻合术； Ⅲ型：胆管癌切除+同侧肝切除术； Ⅳ型：肝门部胆管切除术、胆道引流术。
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中段胆管癌：肿瘤及距肿瘤0.5cm以上胆 管、肝总管空肠吻合术。
下段胆管癌：胰十二指肠切除术。 2.扩大根治术 3.减黄手术 4.胃空肠吻合术 5.非手术胆道引流：PTCD
第四十章 胆道疾病
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第一节 解剖生理概要
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解剖
胆道系统包括肝内、外胆管，胆囊及Oddi括约 肌等部分。
１．肝内胆管 ２．肝外胆道 (1)左、右肝管和肝总管 (2)胆总管 长约7~9cm，直径0.6~0.8cm。直径超过１
cm，应视为病理情况。
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肝内外胆道系统
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右上腹可有不同程度、不同范围的压 痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性
胀大的胆囊
实验室检查 影像学检查：B超检查
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治疗
❖ 非手术疗法 ❖ 手术治疗 (1)手术时机的选择： 急诊手术适用于： ①发病在48~72小时以内 ②经非手术治疗无效且病情恶化者 ③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性
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生理功能
胆囊的生理功能
浓缩 储存 排出 分泌：白胆汁
第二节 特殊检查
１．超声检查——首选 (1)诊断胆道结石 (2)鉴别黄疸原因 (3)诊断其他胆道疾病 (4)手术中B超检查
２．放射学检查
(1)腹部平片
(2)口服胆囊法造影
(3)静脉法胆道造影
(4)经皮肝穿刺胆管造影(PTC) (5)内镜逆行胰胆管造影(ERCP) (6)CT、MRI、MRCP (7)术中及术后胆管造影
慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发
作的结果，约70~95%的病人合 并胆囊结石。 临床表现：常不典型
诊断：B超检查可显示胆囊缩小。
双剂量法胆囊造影仍不显影，则
可明确诊断。 治疗：对伴有结石者均应行胆囊 切除术。
三、急性梗阻性化脓性胆管炎 （AOSC）（ACST）
病因： 胆管结石（最常见的原因） 胆道蛔虫 胆管狭窄 胆管、壶腹部肿瘤 原发性硬化性胆管炎 医源性：胆肠吻合术后、ERCP等 病理： 胆管压力大于25cmH2O，发生胆血返流。
手术治疗
(2)手术方法的选择
胆囊切除术； 部分胆囊切除术； 胆囊造口术； 超声或CT引导下经肝胆囊穿刺引流术。
急性非结石性胆囊炎
病因 创伤、手术、危重病人 肠道梗阻、压迫 长期TPN 粘稠的胆汁、胆泥 临床表现和诊断 治疗：本病一经诊断，应及早手术
治疗。
二、慢性胆囊炎
①十二指肠上段 ②十二指肠后段
③胰腺段
④十二指肠内段
(3)胆囊 (4)胆囊管 胆囊三角(Calot三角)由胆囊管、肝
总管、肝下缘所构成的三角区，胆 囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此 区穿过，是胆道手术极易发生误伤 的区域。
生理功能
胆汁的生成、分泌、代谢
每日600-1000ml 水、胆汁酸、胆盐、胆固醇等 神经内分泌调节 肠肝循环
流行病学：
女性常见（雌激素有关） 男：女=1：3
成因：
胆固醇过饱和
促成核因子
胆囊收缩功能
临床表现 静止性胆囊结石：约20%~40% 有症状性胆囊结石： 一般表现——消化不良 “胃病” 典型表现——胆绞痛 特殊类型——Mirizzi综合症 特殊概念——胆囊积液-白胆汁 继发性疾病——胆总管结石、胆源性
治疗
1.胆管癌切除术： 上段胆管癌： Ⅰ、Ⅱ型：肝门胆管、胆囊、肝外胆管 切除、胆管空肠吻合术； Ⅲ型：胆管癌切除+同侧肝切除术； Ⅳ型：肝门部胆管切除术、胆道引流术。
中段胆管癌：肿瘤及距肿瘤0.5cm以上胆 管、肝总管空肠吻合术。 下段胆管癌：胰十二指肠切除术。 2.扩大根治术 3.减黄手术 4.胃空肠吻合术 5.非手术胆道引流：PTCD
２．寒战高热：弛张热 ３．黄疸：
间歇性、波动性 梗阻性黄疸表现：尿深、便浅、皮痒
诊断 Charcot三联征 体检：剑突、右上腹压痛、腹膜刺激征 实验室检查：WBC↑尿胆红素↑粪尿胆原↓
影象学检查： B超 MRCP、 ERCP PTC CT
鉴别诊断
常用手术方法：
１．胆总管切开取石、T管引流
术。 ２．胆肠吻合术 ３．经内镜下括约肌切开取石术
肝内胆管结石
病因病理
①肝内胆管梗阻 ②肝内 胆管炎： ③肝胆管癌
临床表现： 可无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。 主要表现：寒战高热和腹痛。
诊断；
治疗： 原则：以手术方法为主的综合治疗 手术治疗 (1) 胆管切开及取石 (2)胆肠内引流 (3)肝切除术 (4)残石处理：胆道镜
部位：
肝外胆管结石 肝内胆管结石
肝外胆管结石 病理：
①胆管梗阻：胆管扩张、管壁增厚 ②继发感染：梗阻性化脓性胆管炎、胆道出血 ③梗阻并感染：胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化 ④胆石嵌顿：胆源性胰腺炎
临床表现
典型的症状为Charot三联症 １．腹痛：
阵发性绞痛 持续性疼痛阵发性加剧 右肩放射痛 恶心、呕吐
第五节
分类
胆道感染
发病部位 胆囊炎 胆管炎 发病急缓：急性、亚急性、慢性
胆道感染与胆石病互为因果关系
一、急性胆囊炎 急性结石性胆囊炎（95%）
急性非结石性胆囊炎（5%）
病因
胆囊管梗阻 细菌感染：大肠杆菌、厌氧菌 其它因素
病理
急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 坏疽性、穿孔性胆囊炎 慢性萎缩性胆囊炎 急性胆管炎 急性胆源性胰腺炎
手术治疗
胆总管切开减压、T管引流 ENBD PTCD 后续治疗：1-3月后彻底手术
第十节
胆道肿瘤
一、胆囊息肉和良性肿瘤 （一）、胆囊息肉 １、肿瘤性息肉 ２、非肿瘤性息肉 （二）、胆囊腺瘤
诊治参考
良性 恶性
>1cm,短期迅速增大 单发，腺瘤也为单发 不规则、基底宽或局 部胆囊壁增厚 胆囊体部
– 壶腹周围癌 – 腹痛轻、隐痛 – 无高热、寒战 – 黄疸进行性加重 – 影像学检查 – 肾绞痛 – 肠梗阻
非手术治疗
应用抗生素。 解痉。 利胆。 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。 营养支持。 护肝及纠正凝血功能异常。
手术治疗
肝外胆管结石现仍以手术治疗主。 原则： ①术中尽可能取净结石。 ②解除胆道狭窄和梗阻。 ③术后保持胆汁引流通畅。
胰腺炎、胆管炎、胆囊癌
诊断
病史 体检 影像学检查： 超声——首选 CT MRI
鉴别诊断
超声所示：胆 囊结石
CT所示：胆 囊结石
治疗：
胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确 切。
有症状和(或)并发症的胆囊结石，应及时行胆 囊切除术。 方法： 腹腔镜胆囊切除（LC）F:\普外视频\胆囊切 除术已经分割1_chunk_1.mpg 开腹胆囊切除（OC） 无症状的胆囊结石，一般认为不需立即行胆囊 切除，只需观察和随诊。
临床表现
上腹部疼痛， 可放射到右肩
肩胛和背部。
消化道症状
寒战发热
临床表现
查体 右上腹可有不同程度、不同范围的压
痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性 胀大的胆囊
实验室检查 影像学检查：B超检查
治疗
非手术疗法 手术治疗 (1)手术时机的选择： 急诊手术适用于： ①发病在48~72小时以内 ②经非手术治疗无效且病情恶化者 ③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性 胆管炎、急性坏死性胰腺炎者。
临床表现
Charot三联症 Reynolds五联症。
诊断
五联症表现 实验室检查：WBC↑PLT↓PT 影像学检查：B超 不具备五联症表现：
↑
T、P、WBC ↑ 、PLT ↓
治疗
原则：解除胆道梗阻、畅通引流、及早有
效降低胆管内压力
非手术治疗
①恢复血容量 ②联合应用足量抗生素 ③纠正水、电解质紊乱 ④对症治疗 ⑤血管活性药物、激素、吸氧
第四十章 胆道疾病
第一节 解剖生理概要
解 剖
胆道系统包括肝内、外胆管，胆囊及Oddi括约 肌等部分。 １．肝内胆管 ２．肝外胆道 (1)左、右肝管和肝总管 (2)胆总管 长约7~9cm，直径0.6~0.8cm。直径超过１ cm，应视为病理情况。
肝内外胆道系统
胆道解剖
胆总管分为四段
大小，增 长速度 数 目 形 状 部 位
<1cm,增长慢 多发 乳头状，蒂细 长 腺肌样增生好 发胆囊底部 一般无
症状
有
二、胆囊癌
病因 70%~98%的胆囊癌并存有胆囊结石
临床表现
实验室检查
CEA,CA-199,CA-125等在胆囊癌肿
均可呈阳性
治疗
１、单纯胆囊切除术 ２、胆囊癌根治切除术： 胆囊切除+距胆囊床2cm以远的肝楔 形切除。 ３、胆囊癌扩大根治术： 根治术+右半肝或右三叶切除、胰十 二指肠切除。 4、姑息性手术
３．核素扫描检查
４．胆道镜检查
(1)术中胆道镜检查 (2)术后胆道镜检查 ５．十二指肠引流
第四节 胆石病
结石化学成分分类：
胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石
一、胆囊结石 (cholecystolithiasis)
成分：
胆固醇性结石 混合性结石（胆固醇为主）
LC的手术指征
①结石数量多或结石直径≥2-3cm。 ②胆囊壁钙化或瓷化胆囊
③伴有胆囊息肉>1cm;
④胆囊壁增厚>3m原则上不手术；
二、胆管结石
概述 分类：
成分：
原发性胆管结石：胆色素结石或
混合
性结石 继发性胆管结石：胆固醇性结石
三、胆管癌
上段胆管癌：左右肝管至胆囊管开口以 上，50-75%。 中段胆管癌：胆囊管开口至十二指肠上 缘，10-25%。 下段胆管癌：十二指肠上缘至十二指肠 乳头，10-20%。
临床表现
进行性无痛性黄疸 胆囊增大 肝大 胆道感染 实验室检查：胆红素、ALP、CA199 影像学检查：B超、CT、MRI 、ERCP