内科学教学资料：心脏瓣膜病-赵雷-101页PPT资料
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内科学教学资料心瓣膜病
五、诊断：典型心脏杂音 + 外周血管 征 +超声
六、并发症：心内膜炎，室性心律失 常，心衰
七、预后：急性重度者不行手术常死 于左室衰竭
八、治疗:
（一）内科：外科术前过渡治疗，目的在 于降低肺V压，增加前向心排血量， 稳定血流动力学
（二）外科：手术换瓣或整复
三尖瓣狭窄 三尖瓣关闭不全 肺动脉瓣狭窄 肺动脉瓣关闭不全 多瓣膜病
（一）内科：主要的是确定狭窄程度，观察阻塞进 展情况，为有手术指征者选择合理手术时 间，对症治疗。
（二）外科：瓣膜置换
（三）介入手术：
1、球囊扩张；再狭窄率50%以上，一年死亡率45% 。
2、经导管主动脉瓣置入术（TAVI）：继冠脉介入 治疗后介入心脏病学的又一次革命。
第四节 主动脉瓣关闭不全
aortic incompetence
（二）慢性：
1. 左室对慢性容量负荷过度有适应过程。 2. 运动→周围阻力↓，心率↑→舒张期缩短→ 返流减轻。
3. 心肌重量↑→心肌氧耗↑
心肌缺血→心肌功
主A舒张压↓→冠脉血流↓ 能↓（左心衰）
三、临床表现：
（一）症状： 1. 急性：左心衰、低血压。 2. 慢性：轻者可无症状，最先主诉为与 心搏量增多有关的心悸，心 前区不适、头部强烈搏动等， 晚期为左心衰、头晕、心绞 痛等。
右心衰： 颈静脉怒张 肝肿大 下肢压陷性水肿
左心衰： 呼吸困难 咯血 咳嗽 声音嘶哑
左房扩大 心律失常：
房性早搏 房性心动过速 心房扑动 房颤-左心耳血栓
体征：
二尖瓣面容 心脏体征：
第一心音亢进和开瓣音 心尖部舒张期隆隆样杂音
mitral stenosis normal
检验及检查：
内科学教学资料：心脏瓣膜病-赵雷
.
心室排血量降低
MR临床表现
（1）症状： 急性：轻度的二尖瓣关闭不全仅有劳力
性呼吸困难，严重反流很快发生急性左心 衰竭。
.
MR临床表现
慢性：轻度可无症状；严重者表现疲乏无力、活动耐力 下降（左心排量减少），较晚为呼吸困难（劳力性呼 吸困难、静息性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难及端 坐呼吸） （肺静脉淤血） ，发展至晚期则出现右心衰 竭的表现。
.
MS的并发症
（1）心房纤颤：常见，50%患者可发生，同时因房缩 功能消失，左室充盈减少20%-25%，导致心衰加重及 猝死。
（2）急性肺水肿：为严重并发症，剧烈活动或情绪激动， 感染，心律失常等诱发。
（3）栓塞： 20%可发生体循环栓塞。 包括脑动脉栓塞占 2/3； 其次为外周动脉栓塞及内脏动脉栓塞，肠系膜动
ⅰ风心病 无症状期较长可>20年； 明显症状时多有不可 逆的心功能损害。
ⅱ二尖瓣脱垂 较轻，多无症状，可有胸痛、心悸、乏力、 头昏、体位性晕厥等。
.
MR临床表现
（2）体征：
1）慢性 ① 心尖搏动有力，向左下移位 ，呈抬举性搏动；
右心衰竭时可见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性， 肝大下肢浮肿等。
② 心音S1 减弱（风心病，瓣膜位置高），正常 （二尖瓣脱垂、 冠心病）；
样变等。
.
MR的病因
（1）慢性
①风心病 最常见的病因。 ②二尖瓣脱垂 瓣叶的海绵层有过多的粘液物质并
侵犯纤维层。 ③冠心病缺血、纤维化使乳头肌功能不全。 ④腱索断裂原因不明 ⑤二尖瓣环和环下部钙化为退行性改变，多见老年。 ⑥感染性心内膜炎 ⑦左心室显著扩大相对性MI ⑧其他：先天性畸形、类风湿及SLE。
.
用超声心动图评价MS的程度
心室排血量降低
MR临床表现
（1）症状： 急性：轻度的二尖瓣关闭不全仅有劳力
性呼吸困难，严重反流很快发生急性左心 衰竭。
.
MR临床表现
慢性：轻度可无症状；严重者表现疲乏无力、活动耐力 下降（左心排量减少），较晚为呼吸困难（劳力性呼 吸困难、静息性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难及端 坐呼吸） （肺静脉淤血） ，发展至晚期则出现右心衰 竭的表现。
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MS的并发症
（1）心房纤颤：常见，50%患者可发生，同时因房缩 功能消失，左室充盈减少20%-25%，导致心衰加重及 猝死。
（2）急性肺水肿：为严重并发症，剧烈活动或情绪激动， 感染，心律失常等诱发。
（3）栓塞： 20%可发生体循环栓塞。 包括脑动脉栓塞占 2/3； 其次为外周动脉栓塞及内脏动脉栓塞，肠系膜动
ⅰ风心病 无症状期较长可>20年； 明显症状时多有不可 逆的心功能损害。
ⅱ二尖瓣脱垂 较轻，多无症状，可有胸痛、心悸、乏力、 头昏、体位性晕厥等。
.
MR临床表现
（2）体征：
1）慢性 ① 心尖搏动有力，向左下移位 ，呈抬举性搏动；
右心衰竭时可见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性， 肝大下肢浮肿等。
② 心音S1 减弱（风心病，瓣膜位置高），正常 （二尖瓣脱垂、 冠心病）；
样变等。
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MR的病因
（1）慢性
①风心病 最常见的病因。 ②二尖瓣脱垂 瓣叶的海绵层有过多的粘液物质并
侵犯纤维层。 ③冠心病缺血、纤维化使乳头肌功能不全。 ④腱索断裂原因不明 ⑤二尖瓣环和环下部钙化为退行性改变，多见老年。 ⑥感染性心内膜炎 ⑦左心室显著扩大相对性MI ⑧其他：先天性畸形、类风湿及SLE。
.
用超声心动图评价MS的程度
内科学心脏瓣膜病 ppt课件
洋地黄耐受量差，易出现中毒，疗效不 显著者；
抗风湿活动后病情好转
33
六、并发症:
（一）房颤 （二）急性肺水肿 （三）血栓栓塞:体循环，肺循环 （四）右室衰竭 （五）感染性心内膜炎 （六）肺部感染
34
治疗
1、抗风湿 长效青霉素120万单位,肌肉注 射,次/月
2、预防感染性心内膜炎 3、避免体力活动 4、有心衰者抗心衰治疗
17
分型
隔膜型
·只累及瓣膜，并 无明显孪缩
漏斗型 ·累及瓣膜、键索、
·瓣膜弹性好，少 有关闭不全
·左心室不扩大 ·S1亢进，伴开瓣音
乳头肌等 ·瓣膜弹性差，
一般均伴关闭不全
·首选二尖瓣球囊
·S1减弱
成型术 （球囊扩张术）
·二尖瓣置换术
18
二、病理生理：
１左房压力升高 跨瓣压力差增大：阻力负荷增加
呼吸困难 2. 咯血：支气管静脉破裂、肺水肿 突然咯大量鲜血、血性痰、粉红色泡沫痰 3. 咳嗽：支气管黏膜淤血易患支气管炎、增
大的左心房压迫左主支气管 4. 声音嘶哑：扩大的左心房和肺动脉压迫左
喉返神经
20
（二）体征：
1、第一心音亢进和开瓣音。 2、特征性杂音 3、肺A高压表现、右室扩大→胸骨左下缘可扪及右
单纯二尖瓣狭窄占风心病的25％，二尖瓣狭窄 伴有二尖瓣关闭不全占40％，主动脉瓣常同时受 累
15
16
病理改变：
正常： MVA约4-6cm2， 舒张期无房室跨瓣压
狭窄分级：轻度1.5--4cm2
中度1.0—1.5cm2
重度1.0cm2以下 风湿热导致二尖瓣装置不同部位的黏连融合，使二尖 瓣狭窄：
①瓣膜交界处黏连 ②瓣膜游离缘黏连约占15% ③腱索黏连融合占10% ④余为以上部位的复合病变 上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口截面积减少
抗风湿活动后病情好转
33
六、并发症:
（一）房颤 （二）急性肺水肿 （三）血栓栓塞:体循环，肺循环 （四）右室衰竭 （五）感染性心内膜炎 （六）肺部感染
34
治疗
1、抗风湿 长效青霉素120万单位,肌肉注 射,次/月
2、预防感染性心内膜炎 3、避免体力活动 4、有心衰者抗心衰治疗
17
分型
隔膜型
·只累及瓣膜，并 无明显孪缩
漏斗型 ·累及瓣膜、键索、
·瓣膜弹性好，少 有关闭不全
·左心室不扩大 ·S1亢进，伴开瓣音
乳头肌等 ·瓣膜弹性差，
一般均伴关闭不全
·首选二尖瓣球囊
·S1减弱
成型术 （球囊扩张术）
·二尖瓣置换术
18
二、病理生理：
１左房压力升高 跨瓣压力差增大：阻力负荷增加
呼吸困难 2. 咯血：支气管静脉破裂、肺水肿 突然咯大量鲜血、血性痰、粉红色泡沫痰 3. 咳嗽：支气管黏膜淤血易患支气管炎、增
大的左心房压迫左主支气管 4. 声音嘶哑：扩大的左心房和肺动脉压迫左
喉返神经
20
（二）体征：
1、第一心音亢进和开瓣音。 2、特征性杂音 3、肺A高压表现、右室扩大→胸骨左下缘可扪及右
单纯二尖瓣狭窄占风心病的25％，二尖瓣狭窄 伴有二尖瓣关闭不全占40％，主动脉瓣常同时受 累
15
16
病理改变：
正常： MVA约4-6cm2， 舒张期无房室跨瓣压
狭窄分级：轻度1.5--4cm2
中度1.0—1.5cm2
重度1.0cm2以下 风湿热导致二尖瓣装置不同部位的黏连融合，使二尖 瓣狭窄：
①瓣膜交界处黏连 ②瓣膜游离缘黏连约占15% ③腱索黏连融合占10% ④余为以上部位的复合病变 上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口截面积减少
内科心脏瓣膜病医学PPT课件
24
病 理变化 风湿性炎症
瓣膜纤维化、缩短、变硬或 腱索粘连、融合、变粗、缩短
瓣膜关闭不全。
25
（二）病理生理 急性：左心室收缩 部分血液返流 肺淤血 到左心房 右心衰
26
慢 性： 在收缩期左室分别向主动脉和左房两路排血， 室壁紧张度减低，肌纤维较易缩短，耗能较少。 因此，慢性单纯二尖瓣关闭不全的病程进展缓 慢，肺瘀血和左心衰发生有时也较迟。但是左 心室的容量负荷增加。
31
主动脉瓣狭窄 (aortic stenosis ，AS)
32
病因病理
常见病因：有风心病、先天性畸形、老年退性 性主动脉瓣钙化，少见病因尚有大的赘生物阻 塞瓣口及结缔组织疾病等。 病理变化：主要为主动脉瓣增厚、粘连、融合、 钙化。
33
病理生理
主动脉瓣狭窄 心室射血阻力加大 左室游离壁与室间隔肥厚 左室耗氧量增加，左室心搏量下降 出现冠脉、肌肉、大脑供血不足的表现
58
问题： １、患者的诊断是什么？请作出完整诊断，
列出诊断依据。 ２、尚需要做哪些检查？目的是什么？ ３、怎样治疗？
59
完整诊断: 1、慢性风湿性心瓣膜病
联合瓣膜损害(二尖瓣狭窄伴关闭不全、 主动脉瓣关闭不全）
全心扩大 快速室率心房纤颤 Ⅳ级心功（全心衰） 2、肺部感染
60Leabharlann Thank you very much !
54
2、并发症的治疗：
急性肺水肿：应积极控制心室率，并使
用利尿剂和硝酸酯类扩静脉药物
慢性右心衰：用利尿剂和洋地黄
心律失常： 抗心律失常治疗。
大量咯血： 应取坐位，适当镇静并静
注速尿降低肺静脉压
感染性心内膜炎:运用抗生素
病 理变化 风湿性炎症
瓣膜纤维化、缩短、变硬或 腱索粘连、融合、变粗、缩短
瓣膜关闭不全。
25
（二）病理生理 急性：左心室收缩 部分血液返流 肺淤血 到左心房 右心衰
26
慢 性： 在收缩期左室分别向主动脉和左房两路排血， 室壁紧张度减低，肌纤维较易缩短，耗能较少。 因此，慢性单纯二尖瓣关闭不全的病程进展缓 慢，肺瘀血和左心衰发生有时也较迟。但是左 心室的容量负荷增加。
31
主动脉瓣狭窄 (aortic stenosis ，AS)
32
病因病理
常见病因：有风心病、先天性畸形、老年退性 性主动脉瓣钙化，少见病因尚有大的赘生物阻 塞瓣口及结缔组织疾病等。 病理变化：主要为主动脉瓣增厚、粘连、融合、 钙化。
33
病理生理
主动脉瓣狭窄 心室射血阻力加大 左室游离壁与室间隔肥厚 左室耗氧量增加，左室心搏量下降 出现冠脉、肌肉、大脑供血不足的表现
58
问题： １、患者的诊断是什么？请作出完整诊断，
列出诊断依据。 ２、尚需要做哪些检查？目的是什么？ ３、怎样治疗？
59
完整诊断: 1、慢性风湿性心瓣膜病
联合瓣膜损害(二尖瓣狭窄伴关闭不全、 主动脉瓣关闭不全）
全心扩大 快速室率心房纤颤 Ⅳ级心功（全心衰） 2、肺部感染
60Leabharlann Thank you very much !
54
2、并发症的治疗：
急性肺水肿：应积极控制心室率，并使
用利尿剂和硝酸酯类扩静脉药物
慢性右心衰：用利尿剂和洋地黄
心律失常： 抗心律失常治疗。
大量咯血： 应取坐位，适当镇静并静
注速尿降低肺静脉压
感染性心内膜炎:运用抗生素
心脏瓣膜病-PPT课件
最常见的死因是心力衰竭
手术治疗可显著提高病人 生活质量和存活率
本节重点 四种瓣膜病的临床特征对比
潜在并发症：心力衰竭。
护理措施：
1）避免诱因：积极预防和控制感染，纠正心 律失常，避免劳累、情绪激动。
2）心力衰竭的观察：监测生命体征，有无呼 吸困难、乏力、食欲减退、少尿等，检查有 无肺部湿啰音、肝大、下肢水肿等体征。
• 潜在并发症：栓塞。
• 护理措施：
• 1）评估栓塞的危险因素：心房、心室扩大及附壁血 栓；心房颤动；长期卧床。
主动脉瓣狭窄
Hale Waihona Puke 治疗要点•内科治疗: 预防风湿热复发和感染性心内膜炎 并发症治疗
•介入和外科治疗: 经皮球囊主动脉瓣成形术 人工瓣膜置换术
主动脉瓣关闭不全
aortic regurgitation 主动脉瓣纤维化、增厚、缩短、变形
主动脉瓣关闭不全 左室舒张末容量
主动脉内血液在 舒张期返流入左室
左室离心性肥厚 有效每搏容量降低
诊断要点
•心尖部舒张期隆隆样杂音 •左心房增大（胸片或心电图显示） •超声心动图
二尖瓣狭窄
治疗要点
预防风湿热复发和感染性心内膜炎
苄星青霉素，120万U，肌注1次/月
并发症治疗 介入和外科治疗
经皮球囊二尖瓣成形术 二尖瓣分离术、人工瓣膜置换术
二尖瓣关闭不全
mitral regurgitation
纤维化、增厚、僵硬、融合、缩短
左室收缩压 跨瓣压差 左室后负荷 左室向心性肥厚
左心衰 左室射血受阻 搏出量
动脉供血不足
主动脉瓣狭窄
三联 症
dyspnea 呼吸困难
症状
syncope晕厥
angina pectoris（心绞痛）
手术治疗可显著提高病人 生活质量和存活率
本节重点 四种瓣膜病的临床特征对比
潜在并发症：心力衰竭。
护理措施：
1）避免诱因：积极预防和控制感染，纠正心 律失常，避免劳累、情绪激动。
2）心力衰竭的观察：监测生命体征，有无呼 吸困难、乏力、食欲减退、少尿等，检查有 无肺部湿啰音、肝大、下肢水肿等体征。
• 潜在并发症：栓塞。
• 护理措施：
• 1）评估栓塞的危险因素：心房、心室扩大及附壁血 栓；心房颤动；长期卧床。
主动脉瓣狭窄
Hale Waihona Puke 治疗要点•内科治疗: 预防风湿热复发和感染性心内膜炎 并发症治疗
•介入和外科治疗: 经皮球囊主动脉瓣成形术 人工瓣膜置换术
主动脉瓣关闭不全
aortic regurgitation 主动脉瓣纤维化、增厚、缩短、变形
主动脉瓣关闭不全 左室舒张末容量
主动脉内血液在 舒张期返流入左室
左室离心性肥厚 有效每搏容量降低
诊断要点
•心尖部舒张期隆隆样杂音 •左心房增大（胸片或心电图显示） •超声心动图
二尖瓣狭窄
治疗要点
预防风湿热复发和感染性心内膜炎
苄星青霉素，120万U，肌注1次/月
并发症治疗 介入和外科治疗
经皮球囊二尖瓣成形术 二尖瓣分离术、人工瓣膜置换术
二尖瓣关闭不全
mitral regurgitation
纤维化、增厚、僵硬、融合、缩短
左室收缩压 跨瓣压差 左室后负荷 左室向心性肥厚
左心衰 左室射血受阻 搏出量
动脉供血不足
主动脉瓣狭窄
三联 症
dyspnea 呼吸困难
症状
syncope晕厥
angina pectoris（心绞痛）
心脏瓣膜病课件(共46张PPT)
·严重主动脉瓣狭窄引起心肌缺血机制：
室壁肥厚、收缩压增高及射血时间延长
心肌毛细血管密度相对减少 舒张期腔内压增高、压迫心内膜下冠脉
左室舒张末压增高、冠脉灌注压下降
[临床表现]
症状：“三联征”：
·呼吸困难 ·心绞痛 ·晕厥和接近晕厥 体征：
·特征性杂音 ·收缩期震颤
[检查]
·X线：
随病程进展可有各腔室扩大、肺淤血表现
急剧主动脉血反流入左室，易致肺水肿 ·慢性：
—Graham Steell杂音
·S1亢进及开瓣音 左室扩张，左心力衰竭
②狭窄与分度： 正常二尖瓣瓣口面积 4-6cm2
·轻度狭窄：
瓣口面积 1.
血管破裂—大咯血；
[并发症]
·心房颤动
·急性肺水肿
·血栓栓塞
·感染性心内膜炎
[检查]
·X线胸片：左房大、肺淤血征象
·已有瓣膜病基础上发生感染性心内膜炎的再损伤 [检查]
·X线： 随病程进展可有各腔室扩大、肺淤血表现 升主动脉狭窄后扩张
·ECG： ·心脏超声：确诊手段
[并发症]
·心房颤动 ·急性肺水肿 ·血栓栓塞 ·感染性心内膜炎 ·右心力衰竭 ·肺部感染
[治疗]
1．一般治疗 2．并发症处理 3．临床次根治及根治术
·ECG：二尖瓣型P波
·心脏超声：确诊手段。
M型：“城垛样”改变、前后瓣“同向运动”
切面：直观
·心导管：测压—腔室压、
跨瓣压、 肺毛细血管嵌入压
急剧主动脉血反流入左室，易致肺水肿
·慢性： 左室扩张，左心力衰竭 [诊断]
·特征性杂音 ·相关临床表现 ·心脏超声确诊 [临床表现] 1．症状：
[诊断] ·呼吸困难： 类似急慢性左心力衰竭 ·咯血：渗出—血痰； [并发症] ·心房颤动
室壁肥厚、收缩压增高及射血时间延长
心肌毛细血管密度相对减少 舒张期腔内压增高、压迫心内膜下冠脉
左室舒张末压增高、冠脉灌注压下降
[临床表现]
症状：“三联征”：
·呼吸困难 ·心绞痛 ·晕厥和接近晕厥 体征：
·特征性杂音 ·收缩期震颤
[检查]
·X线：
随病程进展可有各腔室扩大、肺淤血表现
急剧主动脉血反流入左室，易致肺水肿 ·慢性：
—Graham Steell杂音
·S1亢进及开瓣音 左室扩张，左心力衰竭
②狭窄与分度： 正常二尖瓣瓣口面积 4-6cm2
·轻度狭窄：
瓣口面积 1.
血管破裂—大咯血；
[并发症]
·心房颤动
·急性肺水肿
·血栓栓塞
·感染性心内膜炎
[检查]
·X线胸片：左房大、肺淤血征象
·已有瓣膜病基础上发生感染性心内膜炎的再损伤 [检查]
·X线： 随病程进展可有各腔室扩大、肺淤血表现 升主动脉狭窄后扩张
·ECG： ·心脏超声：确诊手段
[并发症]
·心房颤动 ·急性肺水肿 ·血栓栓塞 ·感染性心内膜炎 ·右心力衰竭 ·肺部感染
[治疗]
1．一般治疗 2．并发症处理 3．临床次根治及根治术
·ECG：二尖瓣型P波
·心脏超声：确诊手段。
M型：“城垛样”改变、前后瓣“同向运动”
切面：直观
·心导管：测压—腔室压、
跨瓣压、 肺毛细血管嵌入压
急剧主动脉血反流入左室，易致肺水肿
·慢性： 左室扩张，左心力衰竭 [诊断]
·特征性杂音 ·相关临床表现 ·心脏超声确诊 [临床表现] 1．症状：
[诊断] ·呼吸困难： 类似急慢性左心力衰竭 ·咯血：渗出—血痰； [并发症] ·心房颤动
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脉，脾栓塞，肾栓塞。 （4）右心衰竭：晚期并发症（右心排量减少导致肺淤血
减轻，呼吸困难减轻），左心排量最终减少，体循环 淤血症状。 （5）感染性心内膜炎：少见 （6）肺部感染：常见
▪ 右前斜位：食管受压（吞钡） ▪ 左前斜位：左主支气管上抬
正常心影 风湿性心脏病MS
二尖瓣狭窄
胸片后前位（前图）示两 肺郁血。两肺门大而模糊。 心脏如梨状。心尖位于横 膈之上。肺动脉段及左心 耳段均膨出。主动脉球大 小如常。左侧位（右图） 示食管左心房段有明显压 迹。食管与心后缘间有一 透亮三角区。表明无左心 室增大。
MS的ECG改变
▪ 二尖瓣型P波（左房增大） ▪ 房颤 ▪ 右室肥大
心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整 心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。V1导联 以R波为主，也是右室肥厚的特点，在此图中没有显示出来。 心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示二尖瓣狭窄的可能性 大
MS的超声心动图改变
M型及二维：
➢ 左房增大、可有右房和右室增大、左室功能多 正常
➢ 二尖瓣瓣叶增厚、粘连、钙化、开放受限、瓣 口面积减小
多普勒：舒张期二尖瓣血流速度增快、常有三
尖瓣返流（肺动脉高压）。超声的优势在于能发 现狭窄与关闭不全，估测跨瓣压，尤其重要的是 食道超声能清晰的发现附壁血栓。
超声心动图
▪ 鱼口样改变， 舒张期二尖瓣 口面积1.1cm2
14
MS的诊断和鉴别诊断
（2）鉴别诊断：主要与心尖区舒张期杂音鉴别
① 相对性二尖瓣狭窄： 短促的舒张期杂音，由于经二尖瓣口血流↑，见于严 重二尖瓣关闭不全、大量左至右分流的先心病、高动 力循环状态（甲亢、贫血）。 ② Austin---Flint杂音，见于主动脉瓣关闭不全，心尖 部舒张中晚期柔和低调隆隆样杂音，舒张期反流心室 血液将二尖瓣前叶顶起，导致相对性二尖瓣狭窄所致。 ③ 左房粘液瘤：瘤体阻塞瓣口，产生随体位改变的 舒张期杂音。
测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度
二 尖 瓣 狭 二尖瓣 窄
二尖瓣狭窄 左房压力增高 右心室增大与右心衰竭
左房二增大尖瓣狭肺窄动脉高压
MS 的病理与病理生理
➢ 二尖瓣面积减小（≤1 cm²） 跨瓣压差增 高（≥20 mmHg） 左房压增高（≥25 mmHg） 肺静脉压增高 肺毛压增高 肺间质水肿 劳力性呼吸困难
➢ 持续左房压增高 肺动脉高压 右室后 负荷增加 右心衰
➢ 左房增大 附壁血栓、房颤
MS 的临床表现
症状：（瓣口面积<1.5cm2） 1)呼吸困难 最常见的早期症状 劳力性→静息时→端坐呼吸→阵发性夜间呼吸 困难，甚至急性肺水肿。 2)咯血 ①痰中带血，肺毛细血管破裂 ②大咯血，肺静脉压↑→支气管静脉压↑ →支气管静脉破裂 ③粉红色泡沫样痰，见于肺水肿
④暗红色痰，见于肺梗死
3) 咳嗽常见，表现在卧床时干咳。
原因：支气管粘膜淤血水肿易患支气管炎或增 大的左心房压迫左主支气管。
4) 血栓栓塞：为二尖瓣狭窄严重并发症,80%合 并房颤。
5）其他症状：声嘶较少见，左房大、肺动脉高 压压迫喉返神经所致；压迫食管可引起吞咽困 难；右心衰竭和引起食欲减退、腹胀。
▪ 心瓣膜病史指心脏瓣膜存在结构和功能异常，是一组重要 的心血管疾病。
▪ 瓣膜及其附属结构(包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌)由于 炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液瘤样变性、先天发 育畸形、结缔组织疾病及创伤等原因造成的以心瓣膜增厚、 粘连、纤维化和缩短为主要病理特点，以单个或多个瓣口 狭窄和（或）关闭不全主要表现的一组心脏病
▪ 不同病因累及的瓣膜不同，风湿性心脏病二尖瓣最常受累， 其次主动脉瓣；老年退行性心脏瓣膜病以主动脉瓣最为常 见，其次二尖瓣。
心脏解剖结构
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二尖瓣狭窄
(Mitral Stenosis,MS)
病因
1）风湿热：最常见， 2/3为女性，至少2年 形成二尖瓣狭窄，通常需5年以上时间。单 纯二尖瓣狭窄占风心病的25% ，二尖瓣狭 窄伴关闭不全占40% 。主动脉瓣可同时受 累。 2）其他病因：先天性畸形，老年二尖瓣退 行性病变（二尖瓣环及环 下区钙化）、类 风湿及SLE。
MS的病理生理
风湿热累及二尖瓣部位有: ①瓣膜交界处； ②瓣叶游离缘； ③腱索 ④以上部位的结合。
使之粘连融合，导致二尖瓣狭窄。
病理生理
正常人的二尖瓣口面积为4～6cm2，当瓣 口面积减少一半即对跨瓣血流产生影响而定义 为狭窄。瓣口面积1.5cm2以上为轻度，1～ 1.5cm2为中度，小于1cm2为重度狭窄。重度 二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加，可达 20mmH）
二尖瓣口面积 （cm²）
平均跨瓣压差 （mmHg）
轻度狭窄 1.5~2.0
<10
中度狭窄 1.0~1.4
10~20
重度狭窄 <1.0
>20
MS的诊断和鉴别诊断
（1）诊断
①心尖区闻及隆隆样舒张期杂音 ② x-Ray或心电图：左心房大 ③超声心动图确诊
MS的临床表现
▪ 体征
1、二尖瓣面容
中重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”——双颧呈绀红 色
MS的临床表现
▪ 体征
2、二尖瓣狭窄的心脏体征 ①心尖区可闻及S1↑、开瓣音——提示瓣膜弹性 尚可 ②心尖区舒张中晚期低调隆隆样呈递减—递增型 舒张期杂音，常伴有舒张期震颤 ，是二尖瓣狭窄 最典型体征。严重狭窄、胸壁增厚、肺气肿、低 心排量状态、右室明显增大时听不到舒张期杂音， 称：“安静型二尖瓣狭窄”。
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MS的并发症
（1）心房纤颤：常见，50%患者可发生，同时因房缩 功能消失，左室充盈减少20%-25%，导致心衰加重及 猝死。
（2）急性肺水肿：为严重并发症，剧烈活动或情绪激动， 感染，心律失常等诱发。
（3）栓塞： 20%可发生体循环栓塞。 包括脑动脉栓塞占 2/3； 其次为外周动脉栓塞及内脏动脉栓塞，肠系膜动
MS的临床表现
▪ 体征
3、肺动脉高压和右心室扩大的体征 ① P2亢进、分裂 ②Graham Steell杂音： 由于肺动脉扩张（相对 性肺动脉瓣关闭不全），L2可闻及递减型高调叹 气样舒张早期杂音 ③相对性三尖瓣关闭不全
MS的X线改变
▪ 后前位：左房大、肺动脉段膨隆、双心房影、 右室增大、肺淤血水肿 ，梨形心
减轻，呼吸困难减轻），左心排量最终减少，体循环 淤血症状。 （5）感染性心内膜炎：少见 （6）肺部感染：常见
▪ 右前斜位：食管受压（吞钡） ▪ 左前斜位：左主支气管上抬
正常心影 风湿性心脏病MS
二尖瓣狭窄
胸片后前位（前图）示两 肺郁血。两肺门大而模糊。 心脏如梨状。心尖位于横 膈之上。肺动脉段及左心 耳段均膨出。主动脉球大 小如常。左侧位（右图） 示食管左心房段有明显压 迹。食管与心后缘间有一 透亮三角区。表明无左心 室增大。
MS的ECG改变
▪ 二尖瓣型P波（左房增大） ▪ 房颤 ▪ 右室肥大
心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整 心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。V1导联 以R波为主，也是右室肥厚的特点，在此图中没有显示出来。 心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示二尖瓣狭窄的可能性 大
MS的超声心动图改变
M型及二维：
➢ 左房增大、可有右房和右室增大、左室功能多 正常
➢ 二尖瓣瓣叶增厚、粘连、钙化、开放受限、瓣 口面积减小
多普勒：舒张期二尖瓣血流速度增快、常有三
尖瓣返流（肺动脉高压）。超声的优势在于能发 现狭窄与关闭不全，估测跨瓣压，尤其重要的是 食道超声能清晰的发现附壁血栓。
超声心动图
▪ 鱼口样改变， 舒张期二尖瓣 口面积1.1cm2
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MS的诊断和鉴别诊断
（2）鉴别诊断：主要与心尖区舒张期杂音鉴别
① 相对性二尖瓣狭窄： 短促的舒张期杂音，由于经二尖瓣口血流↑，见于严 重二尖瓣关闭不全、大量左至右分流的先心病、高动 力循环状态（甲亢、贫血）。 ② Austin---Flint杂音，见于主动脉瓣关闭不全，心尖 部舒张中晚期柔和低调隆隆样杂音，舒张期反流心室 血液将二尖瓣前叶顶起，导致相对性二尖瓣狭窄所致。 ③ 左房粘液瘤：瘤体阻塞瓣口，产生随体位改变的 舒张期杂音。
测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度
二 尖 瓣 狭 二尖瓣 窄
二尖瓣狭窄 左房压力增高 右心室增大与右心衰竭
左房二增大尖瓣狭肺窄动脉高压
MS 的病理与病理生理
➢ 二尖瓣面积减小（≤1 cm²） 跨瓣压差增 高（≥20 mmHg） 左房压增高（≥25 mmHg） 肺静脉压增高 肺毛压增高 肺间质水肿 劳力性呼吸困难
➢ 持续左房压增高 肺动脉高压 右室后 负荷增加 右心衰
➢ 左房增大 附壁血栓、房颤
MS 的临床表现
症状：（瓣口面积<1.5cm2） 1)呼吸困难 最常见的早期症状 劳力性→静息时→端坐呼吸→阵发性夜间呼吸 困难，甚至急性肺水肿。 2)咯血 ①痰中带血，肺毛细血管破裂 ②大咯血，肺静脉压↑→支气管静脉压↑ →支气管静脉破裂 ③粉红色泡沫样痰，见于肺水肿
④暗红色痰，见于肺梗死
3) 咳嗽常见，表现在卧床时干咳。
原因：支气管粘膜淤血水肿易患支气管炎或增 大的左心房压迫左主支气管。
4) 血栓栓塞：为二尖瓣狭窄严重并发症,80%合 并房颤。
5）其他症状：声嘶较少见，左房大、肺动脉高 压压迫喉返神经所致；压迫食管可引起吞咽困 难；右心衰竭和引起食欲减退、腹胀。
▪ 心瓣膜病史指心脏瓣膜存在结构和功能异常，是一组重要 的心血管疾病。
▪ 瓣膜及其附属结构(包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌)由于 炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液瘤样变性、先天发 育畸形、结缔组织疾病及创伤等原因造成的以心瓣膜增厚、 粘连、纤维化和缩短为主要病理特点，以单个或多个瓣口 狭窄和（或）关闭不全主要表现的一组心脏病
▪ 不同病因累及的瓣膜不同，风湿性心脏病二尖瓣最常受累， 其次主动脉瓣；老年退行性心脏瓣膜病以主动脉瓣最为常 见，其次二尖瓣。
心脏解剖结构
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二尖瓣狭窄
(Mitral Stenosis,MS)
病因
1）风湿热：最常见， 2/3为女性，至少2年 形成二尖瓣狭窄，通常需5年以上时间。单 纯二尖瓣狭窄占风心病的25% ，二尖瓣狭 窄伴关闭不全占40% 。主动脉瓣可同时受 累。 2）其他病因：先天性畸形，老年二尖瓣退 行性病变（二尖瓣环及环 下区钙化）、类 风湿及SLE。
MS的病理生理
风湿热累及二尖瓣部位有: ①瓣膜交界处； ②瓣叶游离缘； ③腱索 ④以上部位的结合。
使之粘连融合，导致二尖瓣狭窄。
病理生理
正常人的二尖瓣口面积为4～6cm2，当瓣 口面积减少一半即对跨瓣血流产生影响而定义 为狭窄。瓣口面积1.5cm2以上为轻度，1～ 1.5cm2为中度，小于1cm2为重度狭窄。重度 二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加，可达 20mmH）
二尖瓣口面积 （cm²）
平均跨瓣压差 （mmHg）
轻度狭窄 1.5~2.0
<10
中度狭窄 1.0~1.4
10~20
重度狭窄 <1.0
>20
MS的诊断和鉴别诊断
（1）诊断
①心尖区闻及隆隆样舒张期杂音 ② x-Ray或心电图：左心房大 ③超声心动图确诊
MS的临床表现
▪ 体征
1、二尖瓣面容
中重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”——双颧呈绀红 色
MS的临床表现
▪ 体征
2、二尖瓣狭窄的心脏体征 ①心尖区可闻及S1↑、开瓣音——提示瓣膜弹性 尚可 ②心尖区舒张中晚期低调隆隆样呈递减—递增型 舒张期杂音，常伴有舒张期震颤 ，是二尖瓣狭窄 最典型体征。严重狭窄、胸壁增厚、肺气肿、低 心排量状态、右室明显增大时听不到舒张期杂音， 称：“安静型二尖瓣狭窄”。
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MS的并发症
（1）心房纤颤：常见，50%患者可发生，同时因房缩 功能消失，左室充盈减少20%-25%，导致心衰加重及 猝死。
（2）急性肺水肿：为严重并发症，剧烈活动或情绪激动， 感染，心律失常等诱发。
（3）栓塞： 20%可发生体循环栓塞。 包括脑动脉栓塞占 2/3； 其次为外周动脉栓塞及内脏动脉栓塞，肠系膜动
MS的临床表现
▪ 体征
3、肺动脉高压和右心室扩大的体征 ① P2亢进、分裂 ②Graham Steell杂音： 由于肺动脉扩张（相对 性肺动脉瓣关闭不全），L2可闻及递减型高调叹 气样舒张早期杂音 ③相对性三尖瓣关闭不全
MS的X线改变
▪ 后前位：左房大、肺动脉段膨隆、双心房影、 右室增大、肺淤血水肿 ，梨形心