内科学——心脏瓣膜病-七年制课件78页
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Graham Steel杂音 三尖瓣区全收缩期吹风样杂音
14
Graham Steel 杂音
二尖瓣狭窄发展至肺动脉高压阶段时， 肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全， 可在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期递减型 高调叹气样杂音，称Graham Steel杂音
15
实验室检查
胸部X线：左房大、肺淤血、右室大 心电图：“二尖瓣型P波”、右室大 超声心动图：确诊MS的可靠方法
急性 二尖瓣返流→左室、左房前负荷↑→左
心室舒张末压↑→出现肺淤血、肺水肿。 ↘导致心排量下降
慢性 左心室前负荷↑→左心室舒张末期容量
↑→（代偿期）心博量↑，射血分数正常 （失代偿期）左心衰竭 →肺淤血，肺动脉 高压→右心衰竭
42
临床表现（症状）
急性MR
轻度：轻度劳力性呼吸困难 严重：左心衰、肺水肿、休克
二尖瓣面容
12
临床表现 (体征)
二尖瓣狭窄的心脏体征
S1亢进、有开瓣音：瓣膜弹性好 S1低钝、无开瓣音：瓣膜弹性差
心尖部舒张中晚期低调的隆隆样杂音，局限、 不传导，可伴舒张期震颤 杂音在左侧卧位、呼气末、运动后明显，窦 律时舒张晚期加强
13
临床表现 (体征)
肺动脉高压和右室扩大的心脏体征 P2亢进、分裂
1
概述
指心脏瓣膜结构和功能异常导致瓣膜狭窄或关 闭不全
病因：风心病最多见，黏液样变性及老年瓣膜 钙化退行性改变也增多
风心病最常累及二尖瓣，其次主动脉瓣 老年退行性瓣膜病最常累及主动脉瓣，其次二
尖瓣
2
二尖瓣狭窄
(mitral stenosis, MS)
3
Etiology
最常见原因：风湿热 女性患者占2/3 男/女 1：2
痰中带血 粉红色泡沫样痰：急性肺水肿 胶冻样痰：肺梗死 血栓栓塞 其他症状：声嘶、吞咽困难、消化道症状、胸痛
10
临床表现（症状）
二尖瓣狭窄呼吸困难的表现形式
劳力性呼吸困难 静息时呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿
11
临床表现 (体征)
1. 心脏外体征:二尖瓣面容，双颧绀红 2. 二尖瓣狭窄本身的心脏体征 3. 肺动脉高压和右室扩大的心脏体征
慢性房颤 复律：病程< 1年，左房直径＜60mm，无窦 房结或房室结功能障碍者 预防栓塞：华法林 INR 2.5-3.0
32
介入和手术治疗
经皮球囊二尖瓣成形术:单纯MS首选 闭式分流术：已被经皮球囊二尖瓣成形
术取代 直视分离术:严重钙化累及腱索和乳头肌,
左房有血栓 瓣膜置换术:严重瓣叶或瓣下结构钙化合
7
二尖瓣狭窄（病理生理）
左房压力 肺循环压力
Lung
LA PA RA
右室压力
RV
LV
8
Pathophysilogy
MS患者肺动脉高压产生机制
左心房压升高、被动后向传递 肺小动脉收缩（功能性） 肺血管床闭塞（器质性）
9
临床表现（症状）
瓣口面积<1.5 cm2 （中度狭窄）才出现症状 呼吸困难：最常见最早期症状 咳嗽：干咳或泡沫痰 咯血 ： 大咯血：支气管静脉破裂出血
城率
墙降
样
低， A
改峰
变消
失
22
M型
城墙样改变
超声
23
MS 二维超声 前叶圆拱状
瓣叶增厚粘连、瓣口缩小
24
MS 经食管超声
左心耳血 栓
25
诊断
心尖部舒张期隆 隆样杂音
X线/心电图示 左心房增大
超声心动图特征
确诊二尖瓣狭窄
26
鉴别诊断
与能引起舒张期隆隆样杂音的疾病鉴别： 主动脉瓣关闭不全(Austin Flint杂音) 左房黏液瘤：杂音随体位改变 二尖瓣口血流增加：严重二尖瓣返流、大 量左向右分流的先心病及甲亢、贫血引起 相对性二尖瓣狭窄
并二尖瓣关闭Fra Baidu bibliotek全
33
经皮球囊二尖瓣成形术
34
经皮球囊二尖瓣成形术
A
B
C
D
35
直视分离
36
瓣膜置换
37
二尖瓣关闭不全
mitral incompetence (mitral regurgitation, MR)
38
二尖瓣关闭不全
二尖瓣关闭所依赖的二尖瓣装置
瓣叶 瓣环 腱索 乳头肌 左室结构和功能
27
并发症
心房颤动：相对早期的常见并发症 急性肺水肿：严重并发症可能致死 血栓栓塞：20%发生体循环栓塞 右心衰竭：晚期常见并发症 感染性心内膜炎：较少见 肺部感染：常见
28
治疗
1. 一般治疗 2. 并发症的处理 3. 介入和手术治疗
29
治疗（一般治疗）
抗风湿热治疗： 苄星青霉素 预防感染性心内膜炎 无症状：避免剧烈体力活动，定期复查 呼吸困难：限制钠盐摄入，口服利尿剂，避免和
16
实验室和其他检查（X线检查）
左房增大 右室增大 主动脉结缩小 肺动脉扩张 肺淤血 间质肺水肿
17
18
心电图
“P mitrale”
PtfV1
二尖瓣型P波 QRS波群示电轴右偏和右室肥厚
19
心脏 M 超模式图
前叶 后叶
20
M超：正常二尖瓣运动
前叶 后叶
21
M型 超声
EF
斜
95%
5%
风湿热 畸形 钙化 类风湿 SLE
4
二尖瓣狭窄（病理）
瓣膜交界处融合 (30%)
风湿热 瓣膜游离缘融合 (15%) 二尖瓣开放受限
腱索融合 (10%)
以上的共同作用 (45%) 二尖瓣狭窄 左房扩大 房颤、血栓形成
5
Normal
MS
6
二尖瓣狭窄（病理生理）
二尖瓣狭窄分级
成人二尖瓣口面积 4.0-6.0 c㎡ 轻度二尖瓣狭窄 1.5-2.0 c㎡ 中度二尖瓣狭窄 1.0-1.5 c㎡ 重度二尖瓣狭窄 < 1.0 c㎡
控制诱发急性肺水肿的因素
30
治疗（并发症的处理）
大咳血：坐位、镇静、利尿 急性肺水肿—处理与急性左心衰所致相似
注意：1. 血管扩张剂选用硝酸酯类，避免使 用动脉扩张剂；2. 洋地黄仅用于二尖瓣狭窄 伴房颤及快速心室率者，窦律无益 右心衰：限制钠盐摄入，利尿剂
31
治疗（并发症房颤的处理）
急性发作伴快心室率 血液动力学稳定：药物控制心室率 血液动力学不稳定：同步直流电复律
39
病因病理
急性 腱索断裂 感染性心内膜炎 急性心肌梗死 人工瓣膜损坏 创伤
40
病因病理
慢性 风心病：占全部病因的1/3 二尖瓣脱垂 冠心病：后叶多见 二尖瓣环和环下钙化：退行性变 左室腔扩大 梗阻性肥厚型心肌病 先天畸形：二尖瓣前叶裂 结缔组织病
41
二尖瓣关闭不全（病理生理）
14
Graham Steel 杂音
二尖瓣狭窄发展至肺动脉高压阶段时， 肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全， 可在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期递减型 高调叹气样杂音，称Graham Steel杂音
15
实验室检查
胸部X线：左房大、肺淤血、右室大 心电图：“二尖瓣型P波”、右室大 超声心动图：确诊MS的可靠方法
急性 二尖瓣返流→左室、左房前负荷↑→左
心室舒张末压↑→出现肺淤血、肺水肿。 ↘导致心排量下降
慢性 左心室前负荷↑→左心室舒张末期容量
↑→（代偿期）心博量↑，射血分数正常 （失代偿期）左心衰竭 →肺淤血，肺动脉 高压→右心衰竭
42
临床表现（症状）
急性MR
轻度：轻度劳力性呼吸困难 严重：左心衰、肺水肿、休克
二尖瓣面容
12
临床表现 (体征)
二尖瓣狭窄的心脏体征
S1亢进、有开瓣音：瓣膜弹性好 S1低钝、无开瓣音：瓣膜弹性差
心尖部舒张中晚期低调的隆隆样杂音，局限、 不传导，可伴舒张期震颤 杂音在左侧卧位、呼气末、运动后明显，窦 律时舒张晚期加强
13
临床表现 (体征)
肺动脉高压和右室扩大的心脏体征 P2亢进、分裂
1
概述
指心脏瓣膜结构和功能异常导致瓣膜狭窄或关 闭不全
病因：风心病最多见，黏液样变性及老年瓣膜 钙化退行性改变也增多
风心病最常累及二尖瓣，其次主动脉瓣 老年退行性瓣膜病最常累及主动脉瓣，其次二
尖瓣
2
二尖瓣狭窄
(mitral stenosis, MS)
3
Etiology
最常见原因：风湿热 女性患者占2/3 男/女 1：2
痰中带血 粉红色泡沫样痰：急性肺水肿 胶冻样痰：肺梗死 血栓栓塞 其他症状：声嘶、吞咽困难、消化道症状、胸痛
10
临床表现（症状）
二尖瓣狭窄呼吸困难的表现形式
劳力性呼吸困难 静息时呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿
11
临床表现 (体征)
1. 心脏外体征:二尖瓣面容，双颧绀红 2. 二尖瓣狭窄本身的心脏体征 3. 肺动脉高压和右室扩大的心脏体征
慢性房颤 复律：病程< 1年，左房直径＜60mm，无窦 房结或房室结功能障碍者 预防栓塞：华法林 INR 2.5-3.0
32
介入和手术治疗
经皮球囊二尖瓣成形术:单纯MS首选 闭式分流术：已被经皮球囊二尖瓣成形
术取代 直视分离术:严重钙化累及腱索和乳头肌,
左房有血栓 瓣膜置换术:严重瓣叶或瓣下结构钙化合
7
二尖瓣狭窄（病理生理）
左房压力 肺循环压力
Lung
LA PA RA
右室压力
RV
LV
8
Pathophysilogy
MS患者肺动脉高压产生机制
左心房压升高、被动后向传递 肺小动脉收缩（功能性） 肺血管床闭塞（器质性）
9
临床表现（症状）
瓣口面积<1.5 cm2 （中度狭窄）才出现症状 呼吸困难：最常见最早期症状 咳嗽：干咳或泡沫痰 咯血 ： 大咯血：支气管静脉破裂出血
城率
墙降
样
低， A
改峰
变消
失
22
M型
城墙样改变
超声
23
MS 二维超声 前叶圆拱状
瓣叶增厚粘连、瓣口缩小
24
MS 经食管超声
左心耳血 栓
25
诊断
心尖部舒张期隆 隆样杂音
X线/心电图示 左心房增大
超声心动图特征
确诊二尖瓣狭窄
26
鉴别诊断
与能引起舒张期隆隆样杂音的疾病鉴别： 主动脉瓣关闭不全(Austin Flint杂音) 左房黏液瘤：杂音随体位改变 二尖瓣口血流增加：严重二尖瓣返流、大 量左向右分流的先心病及甲亢、贫血引起 相对性二尖瓣狭窄
并二尖瓣关闭Fra Baidu bibliotek全
33
经皮球囊二尖瓣成形术
34
经皮球囊二尖瓣成形术
A
B
C
D
35
直视分离
36
瓣膜置换
37
二尖瓣关闭不全
mitral incompetence (mitral regurgitation, MR)
38
二尖瓣关闭不全
二尖瓣关闭所依赖的二尖瓣装置
瓣叶 瓣环 腱索 乳头肌 左室结构和功能
27
并发症
心房颤动：相对早期的常见并发症 急性肺水肿：严重并发症可能致死 血栓栓塞：20%发生体循环栓塞 右心衰竭：晚期常见并发症 感染性心内膜炎：较少见 肺部感染：常见
28
治疗
1. 一般治疗 2. 并发症的处理 3. 介入和手术治疗
29
治疗（一般治疗）
抗风湿热治疗： 苄星青霉素 预防感染性心内膜炎 无症状：避免剧烈体力活动，定期复查 呼吸困难：限制钠盐摄入，口服利尿剂，避免和
16
实验室和其他检查（X线检查）
左房增大 右室增大 主动脉结缩小 肺动脉扩张 肺淤血 间质肺水肿
17
18
心电图
“P mitrale”
PtfV1
二尖瓣型P波 QRS波群示电轴右偏和右室肥厚
19
心脏 M 超模式图
前叶 后叶
20
M超：正常二尖瓣运动
前叶 后叶
21
M型 超声
EF
斜
95%
5%
风湿热 畸形 钙化 类风湿 SLE
4
二尖瓣狭窄（病理）
瓣膜交界处融合 (30%)
风湿热 瓣膜游离缘融合 (15%) 二尖瓣开放受限
腱索融合 (10%)
以上的共同作用 (45%) 二尖瓣狭窄 左房扩大 房颤、血栓形成
5
Normal
MS
6
二尖瓣狭窄（病理生理）
二尖瓣狭窄分级
成人二尖瓣口面积 4.0-6.0 c㎡ 轻度二尖瓣狭窄 1.5-2.0 c㎡ 中度二尖瓣狭窄 1.0-1.5 c㎡ 重度二尖瓣狭窄 < 1.0 c㎡
控制诱发急性肺水肿的因素
30
治疗（并发症的处理）
大咳血：坐位、镇静、利尿 急性肺水肿—处理与急性左心衰所致相似
注意：1. 血管扩张剂选用硝酸酯类，避免使 用动脉扩张剂；2. 洋地黄仅用于二尖瓣狭窄 伴房颤及快速心室率者，窦律无益 右心衰：限制钠盐摄入，利尿剂
31
治疗（并发症房颤的处理）
急性发作伴快心室率 血液动力学稳定：药物控制心室率 血液动力学不稳定：同步直流电复律
39
病因病理
急性 腱索断裂 感染性心内膜炎 急性心肌梗死 人工瓣膜损坏 创伤
40
病因病理
慢性 风心病：占全部病因的1/3 二尖瓣脱垂 冠心病：后叶多见 二尖瓣环和环下钙化：退行性变 左室腔扩大 梗阻性肥厚型心肌病 先天畸形：二尖瓣前叶裂 结缔组织病
41
二尖瓣关闭不全（病理生理）