病证结合治疗观与临床实践_陈可冀

中国中西医结合杂志 2011 年 8 月第 31 卷第 8 期 CJITWM，August 2011，Vol． 31，No. 8
·1017·
或症、候、证、病取向） ，或从整体调节入手，或从局部 问题入手，能 解 决 其 中 某 一 环 节 就 是 了 不 起 的 成 果。 其病种选择应侧重在： （ 1） 适应当代国家 /社会的需 求，严重危害人民健康严重的常见病、多发病，如肿瘤、 心脑血管病、糖尿病等； （ 2） 凸显中医药疗效优势的病 种，如功能性疾病、免疫性疾病、过敏性疾病、病毒性疾 病、皮肤病、消化及泌尿系统病、情志病、骨关节病、小 儿及老年性疾病、更年期综合征等。如我们针对冠心 病介入治疗后再狭窄这一心血管病领域的难题，在西 医常规治疗基础上加用活血化瘀中药芎芍胶囊等调节 气血方药，按照循证医学原则采用多中心、随机、双盲、 安慰剂对照方法证实加用中药组可以明显降低介入治 疗术后再狭窄的发生率，为在我国国情下再狭窄的预 防干预提供了一种有效的手段。
（ 本文根据中国科学院院士陈可冀在其学术思想座谈会上 的发言整理）
（ 收稿： 2011 － 07 － 04）
陈可冀院士冠心病病证结合治疗方法学的创新和发展
史大卓
病证结合，是传统中医学临床诊治疾病的一种重 要方法，早在 2000 年前的中医经典《黄帝内经》中就 已初具雏形； 东汉张仲景在《黄帝内经》的基础上，建 立了在辨病论治体系下辨证论治的模式； 唐代孙思邈 《千金方》中 既 有 辨 病 论 治，按 病 列 方，也 有 在 辨 病 基 础上辨证论治，按证列方。清代徐灵胎《兰台规范》指 出： “欲治病者，必先识病之名，能识病名，而后求其病 之所由生，知其所由生，又当辨其生之因各不同，而病 状所由异，然 后 考 其 治 之 法 ”。 陈 可 冀பைடு நூலகம்院 士 在 前 人 基 础上，倡导并践行病证结合方法治疗疾病，尤其在冠心 病治疗方面，病证结合应用活血化瘀法，显著提高了临 床疗效。
在继承传统学术思想的基础上，陈可冀院士认为 冠心病心绞痛患者血小板黏附、聚集，血栓形成，微循 环障碍，动脉内膜增厚，脂质沉积，血管狭窄等病理改 变，皆可影响血液的正常运行，导致血行不畅，滞而不 行，因此可将其归属于中医“血瘀”的范畴［2］； 冠心病 患者胸痛、舌色紫暗、瘀点瘀斑、舌下脉曲张、口唇紫绀 等，皆为瘀血的临床表征。陈院士将宏观表征与微观 病理改变有机结合，认为冠心病心绞痛主要中医病机 为“血脉瘀滞”，活血化瘀治法可作为中医治疗冠心病
《金匮要略》是最典型的、最有实用价值的辨病论 治与辨证论治相结合的专著。各篇均题揭为“辨病脉 证治”，所载病种达 60 余种，计 262 方。宋金元及明清 时代在辨证论治学术方面陆续有很大的进步，学派蜂 起，在一定程度上倾向于在临床中更多地注重辨证论 治，辨病论治也相应深入。对后世以及今天都有深远 的影响。清徐灵胎在《兰台轨范·序》中说： “欲治病 者，必先识病之名。能识病名，而后求其病之所由生。 知其所有生，又当辨其生之因各不同，而病状所由异， 然后考其治之法。一病必有主方，一方必有主药 ”，其 论点很有代表性。温病学派在卫气营血辨证、三焦辨 证、湿热病辨证等方面都有很多创新性的见解。王清 任主张“治病之要诀，在明白气血”； 程钟龄在《医学心 悟· 医 门 八 法 》中 也 是 强 调 八 纲 辨 证 论 治 的，我 在 临 床中也常加上气血两纲以成十纲辨证，加以应用，感觉 很能够得心应手。
《论语》有“温故而知新”之说，我们要尊古出新， 要温故知新，不可以温故而不出新、温故而不去知新。 有的科学家强调，高科技价值链依次应为： 信息（ information） 、知识（ knowledge） 、创意（ ideas） 、创新（ innovation） 、创业（ therapeutic approach / product developments / marketing） 等多个环节，思路和方法学先行，不断攀升， 这些来自实际的经验概括，很值得临床家们思考。
1 活血化瘀法治疗冠心病心绞痛 冠心病是危害人类健康的重大疾病，我国目前冠 心病死亡率约为 86． 9 /10 万，而且呈逐年上升趋势［1］。 冠心病心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂 时缺血与缺氧引起的临床综合征，以阵发性胸前压榨
作者单位： 中国中医科学院西苑医院（ 北京 100091） Tel： 010 － 62875599，E-mail： heatmial@ 263． com
·1016·
中国中西医结合杂志 2011 年 8 月第 31 卷第 8 期 CJITWM，August 2011，Vol． 31，No. 8
·专家论坛·
病证结合治疗观与临床实践
陈可冀
科学技术进步总是继承与创新互动，保持永恒和 与时俱进互动，中医药临床实践中的病证结合治疗观 的演变和进步，很能说明这个问题。
1 当代中医临床诊疗的几种模式 当代中医临床诊疗的模式主要有以下几种： （ 1） 经典（ 传统） 模式： 中医辨病论治与辨证论治的结合； （ 2） 中医辨证论治模式： 证因脉治、方证相应； （ 3 ） 中 医辨症与专方专药的应用模式； （ 4） 西医辨病与中 医辨证论治结合模式： 即现代病证结合模式； （ 5） 西 医辨病与专方的应用模式； （ 6） 无病从证、无证从病 模式。在这些 代 表 性 模 式 中，当 代 中 医 药 界 及 中 西 医结合界最为普遍应用的是西医辨病与中医辨证论 治相结合的 现 代 病 证 结 合 模 式，这 也 是 中 西 医 结 合 的重要成 果，更 是 中 医 现 代 临 床 实 际 的 需 求。建 国 以来我国国家食品药品监督管理局先后批准的中成 药新药近万种，其中 95% 以上既有西医适应证病种， 又有中医的证候适应证标准。中医药界大多数临床 医生也普遍 要 求 应 用 病 证 结 合、方 证 对 应 的 原 则 进 行处方遣 药。当 然，在 一 部 分 高 水 平 的 中 医 老 专 家 以及基层中 医 师 中，还 是 有 很 多 医 生 特 别 只 注 重 临 床 中 医 辨 证 论 治 的 模 式 ，体 现 中 医 传 统 的 治 疗 特 色 。 在很多综合 性 医 院 里 面，很 多 西 医 则 采 用 西 医 辨 病 与 专 方 应 用 的 模 式 ，简 单 易 行 ，也 有 一 定 成 效 。 几 种 模 式 各 有 优 越 性 和 局 限 性 ，理 当 互 为 补 充 ，才 能 更 好 地满足临床诊疗的需求。 2 现代病证结合模式的医学科学与文化意义 西医辨病与中医辨证论治结合治疗的模式之所以 推广较好，应用面较广泛，是因为它有如下优点： （ 1） 体现了东西方医学科学与文化的优势互补大趋势（ 辨 识疾病本质并全面了解症象表现） ； （ 2） 体现了经典理 论与经验的传承； （ 3） 体现了临床服务能力与临床水 平的提高； （ 4） 体现了科学认识和治疗疾病及疗效评 价； （ 5） 体现了有利于治疗和诊断上的原始性创新； （ 6） 有利于国际交流、沟通。当然，从不同角度思考， 现代病证结合模式也必然会对中医自身以病机（ 风、 寒、暑、湿、燥、火、热、瘀、水、饮、痰、毒等） 为核心的辨
作者单位： 中国中医科学院西苑医院心血管病中心（ 北京 100091） Tel： 010 － 52875599，E-mail： chenkeji@ gmail． com
证思维体系的发展存在一定程度的冲击。 3 病证结合治疗观的历史沿革 辨证论治 是 中 医 药 学 的 主 要 学 术 特 色 和 价 值 表
近现代汇通医派如张锡纯首开西法断病结合中医 辨证的先河，最引起现代医学界广为注意的代表性方 剂是石膏阿司匹林汤。现代名医陆渊雷、施今墨、金寿 山、岳美中、姜春华、朱良春、祝谌予等也都倡导病证结 合的临床实践，他们的论点和临床案例都有文献可查， 证明他们都是讲究实际的优秀的临床家。
4 病证结合临床研究的病种选择和方法学思考 病证结合临床治疗可以针对目标疾病、目标证候 （ 证与候） 、目标症状或四者兼顾（ 病、证、症、候取向，
在病证结合临床研究方面，随机化和对照观察是 很重要的原则。应进一步重视循证医学和转化医学的 引入。在当前条件下，可提倡多元模式临床医疗的研 究设计和疗效评价，包括双重的目标病种选择 （ 社会 需求 + 中医优势） ，双重的研究方法思考 （ 疾病 + 证
候、症 状） ，双 重 的 评 价 标 准 的 整 体 复 合 （ 定 量 + 定 性） ，以及进一步的循证医学引入，建立增强式的病证 结合、宏微观和整体局部统一的循证医学模式，解决可 重复性的病证结合临床实用的标准化范式或框架，传 承发展，提高自主创新的能力，以期进一步提高疗效， 促进中医药的学术及产业化发展，走向世界。当然，药 品临床试验管理规范（ Good Clinical Practice，GCP） 的 规范化要求及有关随机临床试验报告的声明 （ CONSORT 声明） 等等，都应考虑结合实际采用。
现。不过，数千年来，实际上中医药学在临床实践中也 还是注重辨病论治与辨证论治相结合的，其文献依据 可见于《五十二病方》、《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮 要略》、《肘 后 备 急 方 》等 著 作。 中 医 辨 病 论 治 中 所 列 的很多病名不少现代还在广泛应用，如卒中与中风、胬 肉攀睛、疥 疮、感 冒、缠 腰 火 丹、历 节 风、乳 岩、天 行 赤 眼、鼻渊、牛皮癣、痔、痈、子痫、麻疹、水肿、消渴、淋病、 黄疸、宿食、心痛等。只不过现代医学的进步丰富了这 些疾病的内涵。中医证候的名称也是有很多切合实际 应用的，如郁证、痹证、虚劳、痰饮等。这些都值得在实 际工作中很好地加以更好地继承和发扬。
性疼痛为主要特点，属中医学“胸痹”、“心痛”的范畴。 汉代张仲景将胸痹心痛的病机概括为“阳微阴弦”，指 出“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚故也。 今阳虚知 其 在 上 焦，所 以 胸 痹、心 痛 者，以 其 阴 弦 故 也”。并创立了栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、枳 实薤白桂枝汤等系列宣痹通阳方剂。宋代伊始，活血 化瘀法被应用于治疗胸痹心痛，《太平圣惠方》、《圣济 总录》等书中均载有不少以活血化瘀立法治疗胸痹心 痛的方剂。明清时期，某些医家开始重视行气开郁法， 如王肯堂强调“凡治诸般心痛，必以开郁行气为主，此 其要法也”。