采集标本错误不良事件分析1
不良事件分析鱼骨图
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护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
采血管标识错误PDCA循环分析
护理部
日期：2018 年 3 月19 日。
检验结果错误不良事件报告总结分析范文
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护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
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日期： 2018 年 3 月 19 日（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
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标本采集错误不良事件分析
标本采集错误不良事件分析标本采集错误是指在采集人体的小部分血液、体液(胸水、腹水)、排泄物(尿、粪)、分泌物(痰、鼻腔分泌物)、呕吐物或者组织等标本时发生的有关采集方面的错误。
下面是yjbys店铺为大家带来的标本采集错误不良事件分析的知识，欢迎阅读。
一、概念：标本采集错误是指在采集人体的小部分血液、体液(胸水、腹水)、排泄物(尿、粪)、分泌物(痰、鼻腔分泌物)、呕吐物或者组织等标本时发生的.有关采集方面的错误。
二、分类：患者信息错误、使用错误的容器、标本类型错误。
三、危险因素：医护、护患沟通不良，患者未掌握采集标本的注意事项。
采集者查对不合格，或将标本张冠李戴，或将标本类型弄错，或将采集的标本量弄错。
采集者在操作过程中违法操作规范，如违背无菌原则。
标本盒的质量问题.标本保存不当，标本送检不及时!四、危害：标本检验结果错误，容易误诊，造成疾病治疗的错误。
标本采集不合格时，多次采集标本会给患者带来更多的痛苦。
增加医护人员工作负担和心理压力。
标本的质量问题也会影响检验仪器的质量和使用寿命。
容易引发医患纠纷。
五、防范措施正确审核患者标本采集医嘱，正确使用标本采集系统进行患者标本采集信息的核对。
按照标本采集规定选择合适的容器。
标本采集前，嘱患者做好标本采集前的准备工作，并告知相关的注意事项。
采集标本时再次核对患者信息是否正确。
按照相应的操作规程和规范进行采集。
采集后再次核对标本是否符合患者信息及标本类型。
标本应在规定的时间内及时安全的送检。
采集标本时做好职业防护。
六、应急预案发现标本采集错误时，若标本未送至检验科，及时找出标本;若已经送至检验科，电话通知检验科，暂停检验。
立即上报护士长。
主管医师，根据实际情况确定标本是否补做检验项目，如需补做，医师下达医嘱后严格执行三查七对，再次留取标本送检;如不需补做，毁弃标本向患者做好解释，取得患者谅解。
填写护理不良事件报告，并提交护理部分析标本采集错误的原因。
案例分析患者，王某，女，74岁。
抽血不良事件(1)
如发生穿刺口大出血，应立即让患者 平躺于床上，戴无菌手套，用无菌纱 布或棉垫按压穿刺口，直至不再继续 出血；出血量大的患者可遵医嘱输注 血制品；叮嘱患者和家属，动脉采血 后勿过早下床活动；如采血部位为股 动脉，咳嗽动作会增加腹内压导致出 血，应压迫穿刺局部后再咳嗽，并勿
用力过猛。
加强穿刺基本功的训练， 掌握穿刺技能。掌握进 针的深度和角度，缓慢 进入，防止穿破动脉后 壁，引起出血。
5.为了避免类似的错误发生，针对这些问题，可以采取以下整改措施
四、法： ①科室培训正确按压方法，通过对患者、家属及护士的口头提问，及现场查看 督察是否人人掌握。 ②科室进行动脉血气采集操作并发症的预防及处理措施培训，进行培训考核， 确保人人知晓。 五、环： ①采血结束后尽量帮助患者规范按压止血，若出现人力不足情况，可指导家属 按压。 ②客观，真实、及时、动态进行护理记录，临床组长及护士长及时进行护理文 件的督查。 ③及时做好出院病人的随访，可以电话随访，有条件的进行家庭访视。对于在 院期间出现特殊情况的患者，更应该增加随访的频次。 ④护士长动态进行人员排班，根据科室病人总数、病危患者数和护理治疗量来 进行排班。人力资源安排上设置休息人员备班，特殊情况接受调遣。
8.动脉采血血管选择及原因
临床上动脉血的采集一般是在 桡动脉或者是股动脉，因为桡动脉和 股动脉相对位置比较表浅且容易触及 ，而且穿刺后出血的风险相对较低。
按压部位在皮肤穿刺口，而非血管穿刺口，则不能够达到压迫止血的目的。 09 上肢动脉采血完毕后，如过早使用血压袖带充气测量血压，也
易引起出血或血肿。
7.出血、血肿临床表现
早期穿刺点周围皮肤 苍白、毛孔增大，皮 下肿大边界清楚。数 小时后穿刺点周围皮 肤青紫，肿块边界不 清，水肿加剧。
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护理安全警钟长鸣
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内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
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日期：2018 年 3 月19 日精品文档
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不良事件标本容器错误讨论记录范文
不良事件标本容器错误讨论记录范文一、讨论时间与参与人员时间：[具体日期和时间]参与人员：检验科的李医生、护理部的张护士长、标本采集科室的小王护士以及科室主任赵主任。
二、事件回顾小王护士（有点懊恼）：“事情是这样的，今天早上在采集患者[患者姓名]的血液标本时，我一时疏忽，拿错了标本容器。
本来应该用抗凝管采集的血液，我错拿成了普通干燥管。
”李医生（皱着眉头）：“这可有点麻烦啊。
我们在检测的时候才发现这个问题，标本已经不符合检测要求了，只能让患者重新采血。
”三、不良影响讨论1. 对患者的影响张护士长（担忧地）：“这对患者来说就多挨了一针啊。
患者本来就身体不舒服，又要再被扎一次，心里肯定不好受。
而且这也可能影响患者对我们医护人员的信任度。
”小王护士（低着头）：“是的，护士长。
我当时就觉得特别愧疚，患者还很疑惑为什么要重新采血，我都不知道怎么解释好。
”2. 对检验结果和医疗工作流程的影响李医生（严肃地）：“从检验这边来说，因为容器错误，检测结果肯定是不准确的。
我们要重新采集标本再检测，这就耽误了检测时间。
如果这个标本是用于紧急诊断的，可能会延误患者的治疗。
而且这种错误也打乱了我们整个工作流程，本来按照流程，标本采集正确的话，我们检测完就可以及时把结果反馈给医生，医生就能根据结果制定治疗方案。
现在全乱套了。
”赵主任（点点头）：“没错，医疗工作是一个环环相扣的系统，一个小环节出错，可能会引发一系列的问题。
”四、原因分析1. 个人因素小王护士（自责地）：“我觉得主要是我自己的问题。
当时可能是太忙了，脑子一乱就拿错了。
而且我对不同标本容器的使用场景没有牢记于心，这是我的业务知识不扎实。
”张护士长（温和地）：“小王啊，忙不是借口。
不过你能认识到自己业务知识的不足是好事，我们要从这次事件中吸取教训。
”2. 管理因素赵主任（思考着）：“我觉得我们在管理上也有漏洞。
标本容器的放置可能不够合理，没有做到分类明确，容易让人拿错。
护理不良事件案例分析—标本丢失
护理不良事件案例分析一标本丢失案例分析I发生标本丢失不良事件怎么办血标本检验是医院最常用的检验方法，血标本检验结果对临床诊断及治疗方案的制定起到非常重要的作用。
标本从采集到运送再到实验室环节诸多，只有认真处理好每一个环节，才能保证送检标本的真实性和可靠性。
标本丢失会给院患双方带来巨大影响，医方蒙受经济和声誉的损失，而患者得不到正确、及时的诊断、治疗，住院时间延长，承受经济损失，延误治疗时机，甚至导致患者死亡。
【事件案例】1.患者一般情况：患者，女性，56岁。
诊断：肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血，患者主因肝硬化15年，食管胃底静脉曲张破裂出血约IOoonI1,由急诊平车收入院。
护理查体：患者意识清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，活动能力差,体温36. 0o C ,脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压90/ 60mmHg,既往有乙肝病史。
医嘱：一级护理，禁食，报病重，自理能力评分45分，跌倒/坠床评分7分，加强巡视。
2.事件发生经过：患者入院后，遵医嘱立即给予甲级心电监护，持续低流量吸氧2 L∕min, 口服凝血酶粉两小时1次，醋酸奥曲肽持续24小时静点，抽血急查血常规、凝血功能、血氨、血型及交叉配血。
抽血完毕，由护士将血型及交叉配血标本送往血库检验及配血，其他标本护士打电话请外送人员取血送检。
外送人员到达时，护士正在抢救，故没有当面核对、签字。
患者病情趋于平稳后，医生查看检验结果，没有收到血氨结果报告，打电话到检验科查询，称并未收到血氨标本，护士再次打电话与外送人员核实，未找到血氨标本，为防止患者消化道出血后继发肝性脑病，遵医嘱再次给予患者抽血。
家属鉴于医护人员抢救患者不予追究，但希望杜绝此类事件再次发生。
护士立即报告护士长，填写《护理不良事件报告单》，逐级上报护理部，制定并落实相应整改措施。
3.本案例原因分析(1)患者病情危重，现场护士一名参与抢救，一名前往血库配血，护理人员不足，致使标本没有当面与外送人员进行交接，造成标本丢失。
不良事件分析鱼骨图
不良事件分析鱼骨图 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科
床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理部
日期： 2018 年 3 月 19 日。
不良事件标本容器错误讨论记录范文
不良事件标本容器错误讨论记录范文日期：[具体日期]地点：[科室名称]办公室。
参与人员：护士长[护士长姓名]、责任护士[护士甲姓名]、检验室工作人员[检验员姓名]、科室医生[医生姓名]一、事件回顾。
护士长（严肃地）：“今天咱们聚在一起，主要是讨论一下前几天发生的那个标本容器错误的不良事件。
大家都知道，这事儿虽然看起来不大，但影响可不小。
护士甲，你先说说当时的情况吧。
”二、影响分析。
# （一）对患者的影响。
医生（皱着眉头）：“这个错误可不能小看啊。
从患者的角度来说，标本容器错误可能导致检验结果不准确。
如果因为这个错误结果影响了我们对患者病情的判断，那可就耽误治疗了。
比如说，如果本来患者的某项指标是很关键的诊断依据，因为容器错误导致数值偏差，我们可能会做出错误的诊断方案，那患者得多遭罪啊，说不定还会延长住院时间，增加医疗费用呢。
”# （二）对科室工作流程的影响。
护士长（点头认同）：“没错，这对我们科室的工作流程也产生了不良影响。
首先就是效率降低了，本来这个标本送过去就能正常检验的，结果因为容器错误，得重新采集，这一来一回，浪费了不少时间。
而且这还打乱了整个检验的安排，后面等着这个结果的其他工作也都被耽搁了。
”# （三）对医院形象的影响。
检验员（无奈地耸耸肩）：“这事儿要是传出去，对咱们医院的形象也不好啊。
患者来咱们这儿看病，就是相信咱们的专业性。
这么一个小小的标本容器错误，可能会让患者觉得咱们医院管理不严谨，做事不细心，从而降低对咱们医院的信任度。
”三、原因分析。
# （一）个人因素。
护士甲（自责地）：“我知道这次主要是我的问题，当时太忙了，心里就想着赶紧把事情做完，没有按照规定仔细核对容器。
我应该更加细心一点的，这是我的工作失误。
”医生（安慰道）：“忙不是借口啊，咱们在这种时候更得保持冷静，按照流程来。
不过这也提醒我们，大家在工作压力大的时候，都可能会出现这种疏忽。
”# （二）培训与教育方面。
护士长（思考着说）：“我觉得咱们在培训和教育方面可能也存在一些不足。
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心血管病科一病区采血管标识错误不良事件分析采血管标识错误鱼骨图原因分析
认知因素管理因素
护士对检验项目
采血、标本采集方
和采血管不够熟
护士思想不重视、工作护理风险教
采血时只核对床号、姓名未核
护士长监督不到位
违反操作流程双人核对走形
黏贴检验条码时
黏贴检验条码时未工作时环境太吵、工作采血管标识错误1起
行为因素其他因素
采血管标识错误PDCA循环分析
采集标本错误
目P: 计划D: 实施C:检查A: 处理S：标准化标
采 1. 护士静脉采血操 1. 护士长带领病区护士学习并考核查 1. 护士长或质控小组检查查护士长定1
. 流程标准集作合格率 100%。
对制度、标本采集，静脉采血技术操对制度、标本采集操作流程、。
期组织全化。
标2、严格执行查对制作。
2. 护士长检查病人标本采集科护理人 2. 检查经常
本度和标本采集、静 2. 严格按照查对制度和标本采集流程情况。
员分析讨化。
错脉采血操作流程。
来正确采集标本。
3. 护士长检查标本采集流程论会，不断 3. 损害最低误 3. 严格执行核对流 3. 严格执行标本采集操作规程和双人是否规范。
改进工作化。
发程。
必须做到双人核查正确采集标本。
4、护士长不定期抽查标本采方法，防止
生核查。
4. 组织全科护士学习标本采集相关知集、静脉采血操作流程、查对采集标本
率 4. 提高护士对标本识。
制度执行情况。
错误的发
为采集的重视度，加生。
0强工作责任心。
科室：
日期：年月日。
采血不良事件案例分析
我没抽
我也没抽
我只给监4床赵 老太抽了3管血
赶快报告护士长
见鬼了，赶紧调查!
晚上没有给监9床抽血， 监4床早晨急查电解质， 没抽交给小新了
检验科说监4床2个标 本是同一个码无法上 传报告
？？？？
问问夜班小盼吧
小美去检验科查看 标本
五、总结
1.在注射、给药、采血、输血等重点环 节严格执行查对制度 2.科室加强培训及演练 3.护理人员加强责任心 4.定期检查维修机器保证设备正常运行 5.班班交接清楚，避免错误发生
监9床2个肌钙BNP结果差 别巨大,无法报告；监4的 2个钾钠氯条码一样，检 验科通知科室无法上传结 果。报告护士长小黑，大 家开始分析讨论怪异事件。
下午，小黑跑 去放免跟主任 交涉，删除错 误结果，退掉 监9床老李1次 费用
二、病例介绍
监9床 李某某 女
74岁
住院号： 0000003071
确定要因
5Why法分析
护士为什么发生血标本采集错误
为什么两张血标本条码在一联 上
为什么未分检采血项目
Why Why Why
为什么处理血标本采集医嘱未 核对
Why
两张采血条码在一联上
未核对分检血标本项目
新医嘱未及时通知办公护 士处理，办公班与责任护 士未核对新血标本采集医 嘱 未认真执行核对制度，有 制度无相关流程
选定患者 查询
进入LIS条码 反选，选定患者
东软系统标本采集核对流程
接到标本采集医嘱
办公护士或主班打印检验条码，并与医嘱核对
在标本采集登记本上逐个条码核对登记
交于执行护士，核对条码与采集容器要求一致， 沿容器长轴粘贴于容器表面
血液标本采集不规范造成不良后果的原因分析及预防措施
血液标本采集不规范造成不良后果的原因分析及预防措施随着医学科学的发展,现在的医疗机构中,医务人员常常为了精确疾病的诊断,完善治疗方案,为患者采集血液标本做常规检查、生化检查、微生物的培养、血型鉴定及交叉配血试验等。
如果采集人员违反操作规程,标本采集的时机不当,标本送检不及时,甚至弄错标本,不仅影响了检验报告的准确性,干扰了疾病的诊断和治疗,甚至造成误诊、漏诊,给患者造成严重的伤害,甚至危及生命。
现就不规范血液标本的采集导致不良后果的原因进行分析,以利于有效的预防乃至杜绝不规范标本的发生。
1 原因分析1.1 护理人员操作不规范1.1.1 最常见不规范标本。
①采集标本时未一针见血,来回穿刺,造成血肿和血样溶血;②注射器和针头连接不紧,采血时空气进入,产生气泡发生溶血;③为求速度,注管时猛力注血,结果红血球经针头挤压破碎溶血;④为增加血流而挤压穿刺部位或在皮肤上直接取血;⑤注血后试管晃动过于猛烈,也会造成标本溶血。
标本溶血造成红血球总数明显降低,由此换算出的常规各项指标均出现异常结果。
1.1.2 为求方便在输液或输血的针头处直接抽取标本。
1.1.3 标本凝血①抗凝剂与血量之比未做到1∶9,估计抗凝剂与血量,血液与抗凝剂的比例要求非常严格,抗凝剂浓度会改变血细胞的形态大小,这些改变会使血常规检验时有核细胞的计数得出错误结果;②注血后没有将试管握与手掌心来回搓动混匀标本,忘记或简单晃动几下,会使抗凝剂与血液混合不均,造成凝血,包括肉眼观察不出的微小凝集。
1.2 采集时机不规范①患者刚刚做完运动就采集血生化标本,此时丙酮酸和乳酸可迅速增加,剧烈运动可使钾、钠,钙,碱性磷酸酶,白蛋白,糖,无机磷,尿素,尿酸,胆红素,天门冬氨酸氨基转移酶均升高一倍以上;②患者刚进食,采集的血生化标本,标本中的三酰甘油增加50%,天门冬氨酸氨基转移酶增加20%,胆红素,无机磷,钙,钠,胆固醇均增加5%左右。
饮酒和高脂,高蛋白进食后多数人肠源性同功酶和尿素,血氨等都会增加;③微生物实验标本常常是医嘱一出来,护士就去采集,不管患者当天是否已用抗生素,有时是上午一种或两种抗生素刚注射完,体内血药浓度正是高峰期时,即采集了血培养标本,导致结果“无细菌生长”。
标本容器错误不良事件的原因分析及应对措施
标本容器错误不良事件的原因分析及应对措施摘要：目的：分析我院标本容器错误不良事件的原因及应对措施。
方法：通过2022年4月各护理单元上报的16例标本容器错误不良事件报告表进行整理分析。
结果：对上报的标本容器错误不良事件进行分析调查，发现根本原因为护士缺乏标本采集相关知识、未严格执行查对制度；医院信息系统不完善；护理管理不到位等导致；结论：根据不良事件分析的根本原因进行整改，通过多部门的协调合作降低标本容器错误不良事件发生率。
关键词：标本容器错误；不良事件；原因分析；应对措施标本容器错误是指送检标本的容器与要求标本送检的容器不相同[1]。
护士在采集标本时使用了不正确的容器，增加了检验科的工作量，多次采集标本增加病人的疼痛与不适，增加护士的工作量，同时输送工人的工作量也相应增加，因此减少标本容器错误不良事件的发生对各部门的工作人员及患者都具有非常重要的意义。
本研究将2022年4月上报的16例标本容器错误不良事件报告表进行分析汇总，同时提出应对措施，现报道如下。
1 资料与方法1.1一般资料回顾性分析我院2022年4月上报的16例标本容器错误不良事件。
1.2方法对16例标本容器错误不良事件采用回顾性研究方法进行分析调查，通过事件发生经过及事件发生可能原因确定不良事件发生的根本原因，根据不良事件根本原因采取应对措施。
2 结果本次研究的16例标本容器错误不良事件中，责任护士工作年限0-1年的有9例，占56.25%，1-2年的有1例，占6.25%，2-5年的有6例，占37.5%；针对事件分析发生的原因中16例均为工作人员因素：工作疏忽、临床经验不足、未接受相关培训或培训不足等原因，占100%；13例与医院信息系统不完善有关，占81.25%，2例缺乏相应规范、制度或流程有关，占12.5%。
3.讨论根据本次研究可知，导致标本容器错误不良事件的根本原因有（1）护士因素：低年资护士临床经验不足，对检验项目不熟悉，缺乏标本采集相关知识；未严格执行查对制度等因素。
采集标本错误不良事件分析 (1)
采血管标识错误鱼骨图ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ因剖析
采血管标识错误PDCA轮回剖析
采集标本错误
目的
P:筹划
D:实行
C:检讨
A:处理
S：标准化
采集标本错误产生率为0
1.护士静脉采血操作及格率100%.
2.严厉履行查对轨制和标本采集.静脉采血操作流程.
3.严厉履行查对流程.必须做到双人核查.
2.护士长检讨病人标本采集情形.
3.护士长检讨标本采集流程是否规范.
4.护士长不按期抽查标本采集.静脉采血操作流程.查对轨制履行情形.
护士长按期组织全科护理人员剖析评论辩论会,不断改良工作办法,防止采集标本错误的产生.
1.流程标准化.
2.检讨经常化.
3.伤害最低化.
科室：
日期： 年 月 日
4.进步护士对标本采集的看重度,增强工作义务心.
1.护士长带领病区护士进修并考察查对轨制.标本采集,静脉采血技巧操作.
2.严厉按照查对轨制和标本采集流程来准确采集标本.
3.严厉履行标本采集操作规程和双人核查准确采集标本.
4.组织全科护士进修标本采集相干常识.
1.护士长或质控小组检讨查对轨制.标本采集操作流程..
不良事件分析鱼骨图
护理安全警钟长鸣
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内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
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患者姓名：Ｍ年龄岁性别:男性科室：内一科床号：38床病案号：2053７6 2018年３月8日患者当日急查血型为“AB"型,１７:00护士A为３8床患者Ｂ抽取交叉配血标本时,未进行输血三查十对，直接将４3床患者C（住院号为205195“B型”）得血液抽至38床Ｂ得试管内，并自行将标本送至检验科,19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，１9：0５由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
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护理
部
日期：2018 年 3 月19 日。
采血不良事件
医生小辉再次为监 9床老李开具肌钙 BNP，护士为其采 血送检
护士小美到检验科查看标本 发现监4床老赵有2个电解质 标本，其中1个为补码，放免 有监9床老李2个肌钙BNP标本
21:30 8:00
9:00
9:38
9:40 10:55 11:15 14:30
监4床老赵前一日晚 恰小新正给监4床老赵抽血，
五、总结
1.在注射、给药、采血、输血等重点环 节严格执行查对制度 2.科室加强培训及演练 3.护理人员加强责任心 4.定期检查维修机器保证设备正常运行 5.班班交接清楚，避免错误发生
那怎么会有监9床 的肌钙和BNP的结 果？而且结果也不 对，重抽！
我没抽
我也没抽
我只给监4床赵 老太抽了3管血
赶快报告护士长
见鬼了，赶紧调查!
晚上没有给监9床抽血， 监4床早晨急查电解质， 没抽交给小新了
检验科说监4床2个标 本是同一个码无法上 传报告
？？？？
问问夜班小盼吧
小美去检验科查看 标本
打印出该条码
下午，小黑跑 去放免跟主任 交涉，删除错 误结果，退掉 监9床老李1次 费用
二、病例介绍
监9床 李某某 女 74岁 住院号： 0000003071 现病史：缘于5小时前无明显诱因突然出现胸闷、气短，无胸痛、心悸 不适，症状持续不缓解，急诊就诊于我院 既往史： 既往“高血压”、“冠心病”、“脑膜瘤术后” 入院诊断：1.急性左心衰 2.冠心病 3.高血压Ⅲ级
一起采血不良事件汇报
急诊科
目录
contents
1
病例介绍
2事件经过再现来自3原因分析4
改进措施及落实
5 形成标准操作规范
6
总结
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1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、标本采集，静脉采血技术操作。
2.严格按照查对制度和标本采集流程来正确采集标本。
3.严格执行标本采集操作规程和双人核查正确采集标本。
4.组织全科护士学习标本采集相关知识。
1.护士长或质控小组检查查对制度、标本采集操作流程、。
2.护士长检查病人标本采集情况。
3.护士长检查标本采集流程是否规范。
4、护士长不定期抽查标本采集、静脉采血操作流程、查对制度执行情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止采集标本错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3区采血管标识错误不良事件分析
令狐采学
采血管标识错误鱼骨图原因分析
采血管标识错误PDCA循环分析
采集标本错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
采集标本错误发生率为0
1.护士静脉采血操作合格率100%。
2、严格执行查对制度和标本采集、静脉采血操作流程。
3.严格执行核对流程。必须做到双人核查。