麻醉及麻醉恢复期严重并发症2020.01

2、吸入性肺炎：气道梗阻和肺不张导致肺内感染 3、特殊物质的误吸所致的肺部并发症：
取决于误吸的性质和容量
反流、误吸及吸入性肺炎
临床表现： 1、有明确的呕吐和呃逆史，尤其是意识障碍、放置胃管和饱胃的患者。 2、口咽部可见胃内容物，喉镜下可见声门和气管内有内容物 3、在气管插管位置正确、通气良好情况下，低氧血症 4、机械通气时气道压升高 5、自主呼吸时，呼吸急促、呼吸困难、呛咳、发绀或过度通气等 6、支气管痉挛或喉痉挛 7、肺部听诊异常 大量酸性胃内容物误吸： Mendelson综合症 少量误吸物：远端气道梗阻
术后低氧血症
治疗： 1、病因治疗 2、氧疗 3、呼吸锻炼 4、其他：血流动力学稳定，代谢支持，防止反流误吸，防止感染等
低体温
体温调节
下丘脑是体温调节中枢，维持中心温度于36～37.5℃ 正常人的冷反应阈是36.5℃,热反应阈是37℃；对寒冷反应是血管收缩， 对热反应是出汗 对正常人来讲，无论环境温度如何改变，机体通过增加代谢产热或向环 境中散热，使中心温度维持于37℃ 全身麻醉期间：
（四）气管受压： 颈部肿块长期压迫气管，受压局部气管软骨软化，肿物切除后可发 生气管塌陷，故术中应根据情况行气管造口术。
（五）口咽腔炎性病变，喉肿物及过敏性喉水肿。此类病人多需先行气 管造口术。
呼吸道梗阻
（六）喉痉挛与支气管痉挛： 常见于哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎 1、喉痉挛： 临床表现： ◆吸气性呼吸困难、高调吸气性哮鸣音 ◆喉痉挛→支配咽部的迷走神经兴奋性↑→咽部应激性↑→ 声门关闭活动↑ ◆发生于全麻Ⅰ～Ⅱ期（浅全麻） 诱发原因： ◆低O2血症、高CO2血症、口咽部分泌物与反流胃内容物刺激 咽喉部 ◆口咽通气道、喉镜、气管插管操作 ◆浅麻醉下手术操作：扩肛、剥离骨膜、牵拉肠系膜及胆囊
病理生理
心源性休克和低血压是判断肺栓塞严重程度重要而简单的临床指标
肺动脉栓塞
诊断：
症状：最常见的有胸痛、呼吸困难，同时有烦躁、咳嗽、 恐惧、咳血、晕厥。
体征：呼吸急促、心跳加快、颈静脉怒张、发绀、发热、 肺动脉第二音亢进、肺动脉瓣区收缩期杂音、肝肿大、低 血压、休克。
其它：心电图表现，约40%病人出现电轴左偏或右偏、 肺性P波、室早、房颤。X线、超声、扫描均可协助诊断。 肺动脉造影可确诊。
冷反应阈可降至34.5℃(下降2℃) 热反应阈可升至38℃(升高1℃) 婴幼儿因皮下脂肪少，体表面积大，易于散热，在环境温度低的情况 下丢失的体热要比成人为多，容易出现低体温
低体温
(一)、诱发因素 室温低: 体温下降幅度与手术时间长短、病人体表面积、体重有关 室温24～26℃，病人能维持体温稳定 室内通风：对流散热、手术中输入大量冷液体、冷库血、术中内脏 暴露时间长、用冷溶液冲洗体腔→体温↓↓ 全麻药抑制体温调节中枢及肌松药→产热↓→体温↓
术后低氧血症
术中因素：手术部位（胸腹联合手术、上腹部手术），手术时间 （>3h）,麻醉方法，麻醉和肌松药残留，肺内分流增加， 心功能障碍，反流误吸，肺损伤，弥漫性低氧，输血相 关性肺损伤
术后因素：伤口疼痛，伤口包扎，术后镇痛，气道梗阻，氧耗量增加 3、低氧血症的临床分度：
轻度：PaO2>50mmHg,SO2>80%,多不出现发绀 中度：PaO2 30-50mmHg，SO260-80%，可出现发绀 重度：PaO2<30mmHg,SO2<60%,明显发绀
麻醉及麻醉恢复期间严重并 发症
LOREM IPSUM DOLOR
目录
迷走神经反射 反流、误吸及吸入性肺炎 呼吸道梗阻 急性肺不张 肺动脉栓塞 术后低氧血症 低体温 恶性高热 张力性气胸 术后恶心呕吐
迷走Baidu Nhomakorabea经反射
1、眼心反射：眼球在摘除、受压或眼肌牵拉时受机械性 刺激，引起迷走神经过度兴奋，导致心律失常，脉搏变慢， 心跳骤停；恶心，呕吐等。
反流、误吸及吸入性肺炎
预防 1. 术前禁食和胃的排空：
2、饱胃急诊手术的处理： 麻醉诱导、插管、拔管
反流、误吸及吸入性肺炎
处理： 1、反流、呕吐的处理：
头低位或侧卧位（右侧卧位） 尽量吸引 吸入纯氧 酌情考虑加深麻醉 尽快完成气管插管：sellick手法封闭食管 使用快速起效的肌松剂 2、尽快明确或排除误吸的诊断：
呼吸道梗阻
（二）分泌物、脓痰、血液、异物阻塞气道 ▲对气道有刺激性的麻醉药→分泌物↑（术前给足量抗胆碱
药） ▲支扩、湿肺等→大量脓痰、血液堵塞气道（双腔插管，术
中吸引） ▲鼻咽、口腔等手术→积血、敷料阻塞（气管插管） ▲脱落牙或义齿阻塞气道（麻醉前拔除或取出）
呼吸道梗阻
（三）插管位置异常，管腔堵塞，麻醉机故障： 导管扭曲，受压，导管过深误入一侧支气管时，SPO2下降时，应及 时检查整个呼吸回路，妥善处理。
治疗
基于危险度分层的急性肺栓塞的治疗策略
术后低氧血症
患者在一个大气压下呼吸空气时动脉血氧分压低 于60mmHg
主要表现为 SPO2下降
术后低氧血症
常见原因： 1、引起低氧血症的原因： 吸入氧浓度过低 肺泡通气不足：常见于限制性或阻塞性通气不足 弥散功能障碍 肺通气/灌流（V/Q）的失衡：功能性分流量↑ 解剖分流增加：先心病 2、术后低氧血症的常见原因： 患者因素：年龄，吸烟，肥胖，OSA，呼吸功能障碍，心功能障碍
诊断
肺动脉栓塞
治疗及处理：
（1）一般支持：吸氧，输液，升压，正性肌力药，抗心 律失常等。
（2）肝素治疗：静脉血栓形成者须迅速建立肝素化，持 续静脉输入或q4h注射一次，直到凝血酶原时间延长为正 常的1.5~2倍，时间5~10天。有严重出血者停用。
（3）长期抗凝：可口服华发林、利伐沙班 （4）溶栓治疗： （5）其它方法：腔静脉阻断法，取栓术等。
三叉神经眼支→三叉神经脑桥核→迷走神经背核 ----心 肌作出反应
迷走神经反射
2、颈动脉窦反射：刺激时可反射引起血压变化， 心率下降，反射性晕厥，心律失常。
迷走神经反射
迷走神经反射
3、迷走-迷走反射：最为多见，迷走神经分布区 域若受刺激压迫，通过心抑制神经纤维抑制心脏， 可致心律失常、甚至停搏。 部位：耳鼻咽喉、心、肺、气管、食道、肝、
急性肺不张
急性肺不张是指病人骤然出现肺段、肺叶或一侧肺的萎陷， 从而丧失通气的功能。
全麻发生率高
急性肺不张
影响因素： 1、吸入氧浓度:最明确因素 2、肥胖： 3、COPD： 4、麻醉药物的选择：吸入麻醉>静脉麻醉 5、其他：呼吸道感染，吸烟，手术部位，过量使用镇痛
药物等
急性肺不张
临床表现：诱导期就出现 小区域的肺不张，一般临床无明显的症状或体征，易
胃、胆、胰、脾、小肠、大肠、直肠、膀胱、生殖 系统。
以下列手术多见：耳鼻咽喉-胆道-心-颈-食道。 其余多为偶发。
迷走神经反射
诊断：任何年龄均可发生，小儿多表现为反射性 喉痉挛，扁桃体、腭裂修补术、喉直达镜检时发 生的可能性大，成人以胆囊手术发生率高。
迷走神经反射
处理：抗胆碱药的应用和局部神经阻滞麻醉， 消除迷走神经的传导，必要时暂停手术。
呼吸道梗阻
呼吸道梗阻:上呼吸道梗阻 下呼吸道梗阻
或 完全性梗阻 部分性梗阻
临床表现: 胸部和腹部呼吸运动反常，吸气性喘鸣，呼 吸音低或无,三凹征、呼吸困难，呼吸动作 剧烈，但无通气或通气量低。
呼吸道梗阻
（一）舌后坠：是麻醉期间最常见的上呼吸道梗阻 镇静、镇痛药、全麻药及肌松药→下颌及舌肌松 驰→舌坠向咽部阻塞上呼吸道 不完全性:鼾声 舌后坠阻塞咽部 完全性: 只有呼吸动作, 无呼吸交换,SpO2↓
（二）、影响 ❖ 使麻醉药及辅助麻醉药作用时间延长 ❖ 出血时间延长 ❖ 使血液粘稠性增高，影响组织灌流，并使氧解离曲线左移 ❖ 如有寒战反应，可使组织耗氧增加
低体温
预防
◆室温维持于22-24℃(婴幼儿25 ℃) ◆大量输血输液宜加温 ◆ 婴幼儿：变温毯
恶性高热
恶性高热（Malignant hyperthermia，MH）是一种具有家 族遗传性的肌肉病，是主要由挥发性吸入麻醉药和去极化 肌松药-琥珀酰胆碱所触发的骨骼肌异常高代谢状态。
反流、误吸及吸入性肺炎
概念：全麻严重并发症第四位 反流：指人或动物将胃内容物从食管和咽部排除到口腔内或口腔外。 误吸：指物质从口咽部或消化道进入喉部和下呼吸道的过程。
吸入性肺炎： 拔管时风险最高
反流、误吸及吸入性肺炎
诱发因素 1、患者因素： 胃内容物增加：饱胃、胃排空障碍、肠梗阻、幽门部狭窄等 食管下段括约肌张力低下：遗传性、妊娠、腹内压升高、神经肌肉 疾病、内分泌疾病等 咽部反射功能低下：意识水平下降、气道表面麻醉、长时间气管插 管 2、手术因素：手术操作、腹腔镜手术、特殊体位等 3、麻醉因素： 麻醉深度不足→呛咳躁动→反流呕吐 面罩、喉罩正压通气→胃膨胀 过早拔出气管导管
反流、误吸及吸入性肺炎
病理生理： 后果严重程度与误吸物的性质、容量、PH、机体反应性相关
1、Mendelson综合症：此综合症首先由Mendelson（1946）加以描述， 即在误吸发生后可出现“哮喘样综合征”，病人迅速出现发绀，心 动过速，支气管痉挛和呼吸困难。可进展为肺水肿甚至ARDS
第一期：对气道的化学性烧伤，6小时内出现肺泡上皮细胞的破坏 第二期：炎性介质释放→肺损伤→ARDS→MODS
呼气性呼吸困难、喘鸣音、呼气期延长、费力、缓慢、HR↑或心律失 常
机械通气时，气道压升高，双肺闻及广泛哮鸣音，以呼气时为著，低 氧血症，PETCO2升高。痉挛严重时，哮鸣音反而减轻甚至消失（寂静肺）。
呼吸道梗阻
支气管痉挛
① 去除病因，消除刺激因素 ② 加深麻醉：浅全麻下手术刺激诱发者→加深麻醉及使用肌松药 ③ 拟肾上腺素能药物：β-受体激动药 ④ 糖皮质激素 ⑤ 茶碱类药物 ⑥ 抗胆碱能药物 ⑦ 积极对症支持
钾血症、心动过速、严重缺氧和酸中毒（呼吸性和代谢性）、体温急 剧升高（可能是早期，也可能是晚期体征，每15分钟可升高0.5 ℃， 最高可达40 ℃以上）和肌肉僵硬，多数患者在数小时内死于顽固性心 律失常和循环衰竭。 在发病的24-36h内，上述症状可能再次发作。爆发型MH至少包括以下 症状体征中的3种：心脏症状、酸中毒、高碳酸血症、发热、肌肉强直。
呼吸道梗阻
喉痉挛
处理:预防为主 轻度：吸气时喉鸣 去除局部刺激后可自行缓解 中度：吸气、呼气都出现喉鸣音 需面罩加压给O2 管重插度管：声门紧闭,气道完全阻塞，加深麻醉使用肌松药→加压吸O2或气
预防： 避免浅全麻下行气管插管或手术操作，防缺O2与CO2蓄积
呼吸道梗阻
2、支气管痉挛 诱发因素： ✓ 气管插管、反流误吸、吸痰 ✓ 气道高反应性：呼吸道炎症和全身炎症反应的病人，吸烟，COPD ✓ 麻醉药、肌松药等→肥大细胞释放组胺→诱发痉挛 表现：
我国MH有散在报道，病死率高。
恶性高热
发病机制 MH易感者骨骼肌细胞存在异常，钙离子调节障碍，在触
发因素（主要是挥发性吸入麻醉药和琥珀酰胆碱）的作用下， 发生钙离子释放的异常增加而不能有效重摄取，导致细胞内 钙离子水平异常升高进而引起一系列高代谢症候群。
恶性高热
临床表现 1. 爆发型：突然发生的高碳酸血症（呼气末二氧化碳持续升高）、高
被忽略 急性大面积肺不张时，可突发气急、咳嗽、发绀，以
及急性循环功能障碍。肺底部或背部可出现小水泡音，呼吸 音和语颤消失。
最常见症状低氧血症
急性肺不张
预防与处理： 1、尽量降低吸入氧浓度： 2、肺复张手法： 3、PEEP：
肺动脉栓塞
原因：
栓子包括血栓（最为多见，且以小腿深静脉与股静脉血 栓形成最多见，如留置导管）、气栓、脂肪栓、羊水栓、癌 栓等。致死性肺动脉栓塞发生率：一般择期手术0.1~0.8%,择 期髋手术0.3%~1.7%,急诊髋手术4%-7%.
MH易感者一旦发病，病情进展迅速，表现为全身肌肉痉挛、 体温急剧持续升高、耗氧量急速增加、CO2大量生成，产 生呼吸性和代谢性酸中毒，在没有特异性治疗药物的情况 下，一般的临床降温及治疗措施难以控制病情进展，最终 患者可因多器官功能衰竭而死亡。
恶性高热
根据国外文献报道，儿童MH的发病率（1/15000）高于成 人（1/50000），男性多于女性，在先天性疾病如特发性 脊柱侧弯、斜视、上睑下垂、脐疝、腹股沟疝等患者中多 见。