激素和免疫抑制剂在原发性肾小球肾炎中的使用.
肾小球肾炎诊治策略和关键技术的创新与应用
肾小球肾炎是一种常见且严重的肾脏疾病，其诊治策略和关键技术的创新与应用对于患者的治疗和康复具有重要意义。
近年来，随着医学技术的不断进步和临床经验的积累，肾小球肾炎的诊治策略和关键技术得到了大幅提升，为患者带来了更好的治疗效果和生活质量。
本文将就肾小球肾炎的诊治策略和关键技术的创新与应用进行深入探讨。
一、肾小球肾炎的诊断技术创新与应用1. 血液和尿液检查技术的创新随着医学技术的不断进步，血液和尿液检查技术在肾小球肾炎的诊断中起着至关重要的作用。
现今的血液和尿液检查技术已经能够通过检测肾小球肾炎特异性的指标，如尿蛋白、肾小球滤过率、血清白蛋白水平等，从而准确地诊断患者是否患有肾小球肾炎，并能够对病情进行分析和评估。
一些新型的检查技术，如基因检测、蛋白质组学技术等，也为肾小球肾炎的诊断提供了新的思路和方法。
2. 影像学检查技术的创新除了血液和尿液检查技术外，影像学检查技术在肾小球肾炎的诊断中也发挥着重要作用。
肾脏的超声检查、CT检查、MRI检查等可以帮助医生全面地了解患者肾脏的情况，对肾小球肾炎的病变程度、病变部位等进行准确定位和评估，为医生制定治疗方案提供了重要依据。
尤其是近年来，一些新型的影像学检查技术，如磁共振弹性成像（MRE）技术、超声弹性成像技术等的应用，为肾小球肾炎的诊断提供了更为准确和可靠的手段。
二、肾小球肾炎的治疗策略创新与应用1. 药物治疗策略的创新药物治疗是肾小球肾炎的主要治疗手段之一。
随着药物研发技术的不断进步和新型药物的问世，肾小球肾炎的药物治疗策略也得到了显著的提升。
常用的激素、免疫抑制剂等药物在治疗肾小球肾炎中发挥着重要作用，而且近年来，一些新型的免疫调节药物、靶向治疗药物等的应用，为肾小球肾炎的治疗带来了新的希望。
一些中医药治疗肾小球肾炎的疗效也得到了更多的关注和研究，在一定程度上为肾小球肾炎的治疗提供了新的思路和方法。
2. 血液净化技术的创新血液净化技术是一种应用广泛的治疗肾小球肾炎的方法之一。
糖皮质激素和免疫抑制剂在IgA肾病中的应用
糖皮质激素和免疫抑制剂在IgA肾病中的应用作者：赵晓琳来源：《健康之友·下半月》2020年第11期【摘要】目的：探讨分析糖皮质激素和免疫抑制剂在IgA肾病中的应用效果。
方法：2018年12月至2019年12月，本院一共收治68例IgA肾病患者，在遵循随机数字法将68例患者分组，甲组单一应用糖皮质激素治疗，乙组在甲组基础上联合应用免疫抑制剂（来氟米特）治疗，对比两组治疗效果。
结果：乙组用药有效率大于甲组（P<0.05）。
两组用药期间，均有轻微副反应发生，但患者可耐受。
乙组用药后的血肌酐、尿素氮、24h尿蛋白定量、肾小球滤过率明显优于甲组（P<0.05）。
结论：IgA肾病采用糖皮质激素、免疫抑制剂联合治疗，临床治疗效果理想，用药安全性高，患者的肾功能改善明显，值得推广应用。
【关键词】IgA肾病;糖皮质激素;免疫抑制剂;用药有效率;肾小球滤过率【中图分类号】R692;【文献标识码】B;【文章编号】1002-8714（2020）11-0133-01IgA肾病是一种比较常见且具有高发病率的原发性肾小球疾病，该病具有反复发作现象，且患者具有镜下血尿以及肉眼血尿等典型症状，部分患者还有尿蛋白症状[1]。
若不及时治疗IgA肾病，任由疾病发展，还会增加患者的高血压、肾功能障碍发病率，对患者的身心健康具有较大影响。
为有效控制IgA肾病病情，缓解患者的临床症状，临床展开了大量研究。
有研究[2]指出，糖皮质激素与免疫抑制剂均可作为IgA肾病治疗的首选药物，均可获得一定效果。
但也有研究[3]指出，糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗IgA肾病，具有理想效果。
基于此，本研究主要对比分析IgA肾病采用不同療法治疗的效果，报道如下。
1;资料与方法1.1临床资料2018年12月至2019年12月，本院一共收治68例IgA肾病患者，在遵循随机数字法将68例患者分组，每组34例患者。
甲组男女性别比是20：14;年龄区间40-79岁，平均（59.87±5.76）岁。
糖皮质激素 糖皮质激素及免疫抑制剂在肾脏病中的应用
0.8
1.0
25mg
1.0
1.0
20mg
3.5
0.8
5mg
4
0.8
5mg
5
±
4mg
5
－
4mg
30
±
0.75mg
*半衰期可因同时应用其它药物而发生变化
（二）临床药理
? 口服或静注均可吸收
? 可的松和泼尼松须在体内分别转化成 氢化可的松 和泼尼松龙 方能生效，故严重肝功能不全者只宜 应用氢化可的松和泼尼松龙。
? 皮肤
? 皮肤变薄 ? 紫纹 ? 唑疮 ? 多毛
?眼
? 白内障 ? 青光眼
? 免疫系统
? IgG? ? 丧失延迟型过敏反应 ? 感染
全身应用糖皮质激素的副作用（ 2）
? 心血管系统
?高血压 ?动脉粥样硬化
? 血液系统
?淋巴细胞减少 ?嗜酸细胞减少 ?中性粒细胞升高
? 神经/精神
?情绪反常 ?精神分裂
? Immunophilin binding agents
? 环孢素 A (CsA) ? 普乐可复 (FK506) ? 雷帕霉素 (rapamycin)
? Purine synthesis inhibitors
? 硫唑嘌呤 (AZA) ? 吗替麦考酚酯 (MMF)
? Pyrimidine synthesis inhibitor
? 防治方法：缓慢地减量至停药
4. 诱发或加重感染
? 抑制机体防御机能。例如，使原来静止的结 核病灶扩散恶化。
5. 消化系统 并发症： 刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌
并抑制胃粘液的分泌，可诱发或加剧胃、十二指 肠溃疡病，甚至消化道出血或穿孔，少数患者可 诱发胰腺炎或脂肪肝。
原发性肾小球疾病的激素冲击疗法
原发性肾小球疾病的激素冲击疗法.,ff4《国外学秘尿蕞缆卦册》袭铀喜冲,综述及译文,碲辐92fF第12卷第4期}一f7原发性肾小球疾病的激素冲击疗法中山医科大学肾脏研究所毛晓玲叶任高综述～一～定j摘要:甲基强的橙龙冲击疗法在临床上已广泛用于治疗各种严重肾脏疾病,现就其近年来临床应用的适应症使用方法和副作用作一综述激素冲击疗法主要是指甲基强的松龙(MP)静脉冲击疗法.MP冲击疗法,早已被用于治疗结缔组织病,冷球蛋白血症性肾病,狼疮性肾炎和急进性肾炎,均取得较理想的疗效近十余年来不少学者将MP冲击疗法试用于激素耐药性或依赖性肾病综合征(肾综), 临床观察结果表明,该疗法可减缓这些类型肾综的病情发展,保护肾功能和改善预后.静脉使用MP时,其半衰期平均约2.5小时,相对短暂的半衰期,减少了激素的副作用,如静脉滴注MP,不抑制白细胞的吞噬功能.MP使肾综蛋白尿缓解的原因尚不清楚.有学者认为MP1000rag静脉滴注后,可抑制肾脏前列腺素,而常规使用激素则不能起到此作用.前列腺素可能是肾小球损害的介质,特别是引起蛋白尿的原因之一MP也许通过在治疗早期减少肾综蛋白尿而影响病情的发展.多数学者MP冲击疗法的用法是:MP100o～1500mg/次,2O～30分钟内静脉滴注,每天一次,连续3天,然后改用中等量强的松口服】.但在临床实际中,不少学者常根据病变类型,病情和自己的经验稍加改变, 或与其他免疫抑制剂配合使用.一,急进性肾炎原发性急进性肾炎可分为三型,即I型(抗肾小球基膜抗体型),Ⅱ型(免疫复合物型) 和Ⅲ型(发病机理不清.编者注:此型可称为抗中性粒细胞胞浆抗体性)本病起病急骤,病情急剧恶化,由蛋白尿,血尿迅速发展为肾功能衰竭,预后极差MP冲击疗法,是急进性肾炎Ⅱ,m型最有效的治疗方法,而对I型无效”l.MP冲击的常规方法是500～lO00mg/次,静脉滴注,每日一次,连续3～4扶冲击,然后改强的松lmg/kg,每日口服,8周后逐渐减量至停药Couser等用MP冲击9例急进性肾炎病人,其中7倒肾小球滤过率改善,在4周内血清肌酐值从9152±1934gmol/L降至1936±44O/~mol/L,病人对治疗有较好的耐受性,在治疗过程中,无严重副作用发生.其具体用法是,MP口服,每Ellmg/kg,8周后渐减量.治疗成功的关键是尽早的诊断及尽快的开始MP冲击,早期和积极的治疗可使70～85%的Ⅱ,Ⅲ型病人达到肾功能改善.继发于其他原发性肾小球疾病的急进性肾炎,亦应尽早开始MP冲击治疗.Koethel报道用常规MP冲击治疗在膜性肾病基础上发生的急进性肾炎和急性少尿型肾功能衰竭的病人,MP冲击后,肾功能明显改善,在6个月内,病人血肌酐从7416~mol/降至185“m01/L.二,肾病综台征(--J微1,病变性肾综大约25～30%成人原发性肾综肾活检为微小病变.成人微小病变性肾综用强的松常规治疗8周后,完垒缓解率为90%,复发率为70%.对于常复发性或激素依赖性肾综,常需反复长期太剂量的激素治疗,此时易引起激一145—素严重的副作州.为r减轻微素的副作Ⅲ,有学者采用MP冲治疗激素依赣?f:或常复发性肾综,取得与大剂量,长程强的松疗法相同的疗效,但激素副作用蛸减轻….具体方法是:每日MP15～20rag/kg.静脉滴注.连续3天后改用强的松口服(儿童每20mg/m,成人每[j0.5mg/kg)4剧,然后逐渐减量至隔fj服(量同上),特续5个月逐渐减量至停药hnbasciati等将89例成人微小病变肾综随机分为强的松常规治疗组(成人每日hng/k昏儿童每rj60mg/m2,4周后开始减量,半年内渐减量至停药)和MP冲击组(方法『司前),治疗后观察结果表示,在治疗有效人数,均有效时间,复发/k数和平均复发时间方面,两组均无差异,但是有关激素副作用的发生率和严甭程度,MP冲击绀明显低于强的松常规治疗组所以,对微小病变性肾综采用MP冲击治疗,能较快的诱导缓解,改善了长期激素治疗的利弊比例,而且病人对该疗法有较好的耐受性.但因该疗法的维持缓解,预防复发作用并不优于强的松常规治疗.故在临床上仅用于常复发性或激素依赖性微小病变瓶需反复激素治疗的肾综患者---.rl二局灶节段性肾小球肾炎局灶节段性肾炎(FSGS)常表现为肾综,且是激素耐药性肾综最常见的组织类型成人对治疗的反应更差于儿童,短程激素治疗的缓解室是6%,仅稍高于自然缓解率(2%).鉴于FSGS常规强的松治疗的有效率如此之低.对该型肾综是_番需要更积檄的激素和或免疫抑制剂的治疗尚有异议.但现有趋势认为.秘极地激素和或细胞毒药物治疗I『使相当一部分病人获得完垒缓解,喊少肾综状态的什并症.如感染.血栓形成和心血管并发症,预防或延缓FSGS病人的肾功能恶化.对激素或细胞毒药物治疗有效者,10年生存率可达96%[J,31o为了提高激素治疗的缓解率.有些学者采用了MP冲击疗法治疗FSGS,取得较好的疗效一146一Griswold等用MP冲击治疗7例FSGS肾综并激素耐药性患儿.MP每次30rag/kg,隔口?次,连续用6次后加用强的松2rag/kg隔tt口服MP渐减量每周一次,用2个月:两周一次,2个月;每月一次.持续8个月,然后停用.强的松继续口服于其后半年内渐减量停药.治疗后2例完垒缓解分别长达50个月和33个月1例复发后又用MP冲击治疗似可获较长期缓解.4例加用环磷酰胺后进人完垒缓解.治疗结果表明MP冲击治疗,或加用环磷酰胺,可明显改善激素耐药性肾综的临床过程.Mendoza等J的研究证实了Gris’~old的观察结果r三膜性肾病膜性肾病是成人肾小球疾病的主要原因之一,常规激素治疗较差,在一些前瞻性或回顾性研究中,一直对激素和细胞毒药物在本病的应用价值存在争论,各抒己见.但有作者采取更积极的激索和细胞毒药物治疗方法,有一定的治疗效果.Ponticelli[91报道一组81倒膜性肾病,随机分为MP冲击十苯丁酸氯芥交替治疗组和对照组.其治疗方法是:每日MPlO00mg,静及滴注,连续3天,然后以MP每日04mg/kg,或强的松每日0.5rag/kg口服,连续27天停药为A周期,继A周期之后开始用苯丁酸氮芥每日0.2mg/kg,连续30天为B周期,A,B周期每月交替使用连续6个月.治疗后平均追踪5年,治疗组蛋白尿缓解率为67%,血肌酐上升率为1%,对照组蛋白尿缓解率仅23%,而肌酐上升率是49%,结果提示,MP冲击十苯丁酸氮芥治疗不仅能提高诱导缓解率,而且还具有保护肾功能的作用.对于膜性肾病致肾功能不垒者,一直以来均采用对症治疗,然而,一些研究证实,更积极的治疗河能可以逆转一部分病人肾功能. Short等用MP每臼1000mg冲击,连续5 天,然后用强的松龙口服,隔目100mg,75 mg,50rag,25mg,各服4周,然后每月减少5rag,治疗5例膜性肾病致肾功能减退病人,治疗后血肌酐平均降低46%治疗过程发生中风1例(71岁,肾功能损害10年),和心肌梗塞1例(62岁,肾功能损害6年),其余病人未出现激素严重反应本疗法厦疗效亦得到其他学者的赞成及证实”,井认为对肾活检表现有免疫复合物沉积.轻中度肾小球硬化和/或间质纤维化的膜性肾病致肾功能减退的病人,积极的治疗是有价值的,MP冲击对减缓或逆转肾功能恶化有一定好处,同时具有较低的药物毒性.三MP冲击疗法对肾功能的影响MP冲击疗法对肾功能的影响似有争议Sakemi…研究了MP冲击疗法对15例原发性或继发性肾病病人肾功能的影响其治疗方案是:MP1g/口,置5%葡萄糖液500ml中,60分钟输完,连续3天,然后几服强的松6Omg/日其中3例有活动性肾脏病变及肾功能不垒的肾综病人在MP冲击之后出现一过性肾衰,但均在利尿,停药后恢复作者认为MP冲击引起一过性肾衰的发生机理是由于水钠潴留,肾『百j质水肿造成肾小球血流动力学改变,tJ球滤过率下降之故但在轻微蛋白尿,肾功能正常者,MP冲击之后,肾功能无明显改变.由此可见,MP冲击疗法对肾功能影响的程度,取决于肾脏病变的严重程度和用药前肾功能的状况四,MP冲击疗法的副作用一般来说,MP冲击疗法副作用发生率较低,病人对其耐受性较好,但在个别病人尚有严重反应出现,故病人在接受MP冲击时,要施以认真监护在静脉滴注过程中,时有出现面部潮红,但治疗后数分钟可白行消退;也可出现轻至中度血压升高和心率增快;偶有癫痫发作及重度肾盂肾炎;严重反应者偶可出现心房纤颤121,甚至因严重心律失常而突然死亡参考文献】Pontic~lliCetaI.ClinNephrol】99】;35(supp1):l6～2】2叶任岛.现代肾脏病学.广洲:广东科技出版社.1986: 2233[~retlllet”BMetalTheKidney4thedPhiladellphia Saunders.】99】l223～I2384COUSt[W AmJKdneyDisl988.1lr6:449～4645KoetheJDetalA111JNephrol】986;6c】】224～2286ImbasciarJEetaIBrMedJ,1985:291fi):】305～】3087GriswoldWReta】Nephroo,】987:46(】73～778MendozaSAPediatrNephrol,l990;4t4J303～3079PotioellicCetalNEnglJMed.】989,320(5):8～I310ShortCDeta】oJMed.199765(247}:929～936】lSakem】Teta1.A玎】JNephro1.1991;_】(¨:48～54 l2UedaNetPediatrNephrol,l988;2f】J29--30/47一/}I肾性骨病治疗的某些进展北京协和医院内科肾蛆扬志鹏郑法雷综述肾性骨病,亦称肾悻骨营养不良(Renalosteodystroph),广义上包括了南慢性肾衰l起的所有骨骼疾病和钙磷代谢紊乱所致的临床综合征其骨骼病理学改变有纤维性骨炎骨软化骨质疏松,再生障碍性骨病,骨硬化进修联师,现在江西贵溪县人民医院内科K6/{口l:及儿童生长迟缓等…钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢是肾性骨病主要的病理生理变化近年,由于透析和肾移植的广泛开展,慢性肾衰病人存活期延长,故肾性骨病发病率增高,其临床表现得到充分展现,病变的严重度也日益沈一147。
糖皮质激素及免疫抑制剂在肾内科的应用
免疫抑制
机 理（二）
? 抑制巨嗜细胞吞噬和处理抗原的作用 ? 调节淋巴细胞数量和分布的变化 ? 干扰和阻断淋巴细胞的识别 ? 抑制抗体反应 ? 阻碍补体成分附于细胞表面
糖皮质激素药物种类的选择 ——药代学特点
类 药物 别
短 氢化可 效 的松
泼尼松
中 泼尼松 龙
效 甲泼尼 龙
倍他米 长松
效 地塞米 松
1.25-1.5
1.25-1.5 1.25-1.5
1.25-1.5
3.25
2.75
需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病
? 原发性肾病综合征 ? 继发性肾脏疾病 ? 急性肾损伤
原发性肾病综合征
◆ 单独 应用糖皮质激素有效的病理类型 微小病变肾病（） 系膜增生性肾炎（ (包括肾病 ) ※ 局灶节段性肾小球硬化症（）※
? 膜增生性肾小球肾炎
?
单用激素无效
肾病 单纯性镜下血尿
不主张激素治疗 肾功能明显减退，病理表现为重度慢性硬 化性病变
不建议激素治疗 尿蛋白定量 <1.0
肾病 尿蛋白定量≥ 3.5
病理表现轻微者，治疗同。严重 的小球硬化、间质纤维化时，激素疗效 差，如用药后无效，应据病情及时减量 停药。
需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病
免疫抑制剂（按代分类）
?第3代： ?以霉酚酸酯、来氟米特、雷帕霉素(西
罗莫司)为代表
? 作用于抗原分子，与第2代制剂有协 同作用。
免疫抑制剂（按代分类）
? 第4代： ? 抗25单克隆抗体， ?单克隆抗体 (3)， ?抗2单克隆受体： 720 ? 主要针对改变细胞内环境， ? 如抑制1, 增强2。 ?
不同种类糖皮质激素激素的特点比较
抗炎 糖皮质激 盐皮质激 血浆半衰 与受体 轴抑制作
肾病治疗中免疫调节剂的应用
肾病治疗中免疫调节剂的应用肾脏是人体中非常重要的器官之一，它承担着过滤和排除人体毒素的重要功能。
但是，由于慢性疾病、感染等原因，人体免疫系统会对肾脏造成伤害，导致肾功能受损，甚至完全失去功能。
而免疫调节剂是一种针对肾脏疾病的重要治疗方法，它们可以调节人体免疫系统的反应，减少对肾脏的伤害，从而起到治疗肾病的作用。
什么是免疫调节剂？免疫调节剂是一类药物，它们通过调节人体免疫系统的反应来治疗各种疾病。
在治疗肾病中，调节免疫系统的药物被称为免疫抑制剂，包括环孢素、FK506、西罗莫司、雷公藤酸和美蓝宁等。
免疫抑制剂的作用机制免疫抑制剂的主要作用就是减少人体免疫系统对肾脏的攻击。
在肾病患者中，免疫细胞会释放一些细胞因子和抗体，这些物质会直接攻击肾脏，甚至导致肾脏衰竭。
而免疫抑制剂可以通过抑制免疫细胞的功能、减少细胞因子和抗体的产生，从而减轻肾脏的负担。
当免疫系统处于抑制状态时，病情会得到缓解，肾功能也会慢慢恢复。
免疫抑制剂的应用在治疗肾病中，免疫抑制剂是一种非常重要的治疗方法。
具体应用时，需要根据病情严重程度、患者的年龄和身体状况等因素，选择最合适的药物和剂量。
例如，在肾炎和大叶性肾炎等疾病的治疗中，免疫抑制剂通常被用来控制患者的免疫系统，减轻肾脏的负担，预防病情进一步恶化。
而在肾移植手术前后，免疫抑制剂也是必不可少的治疗方法，可以有效预防排斥反应和移植失败。
需要注意的是，免疫抑制剂对患者的副作用非常严重，例如增加感染和癌症的风险，还可能引起骨质疏松和高血压等问题。
因此，在应用过程中，医生需要根据患者的具体情况选择最合适的药物和剂量，并对副作用进行监测和预防。
总结肾病是一种很常见的疾病，它会对患者的生活带来很大的影响。
而免疫抑制剂作为肾病治疗的重要方法，可以调节人体免疫系统的反应，减轻肾脏的负担，防止病情进一步恶化。
但需要注意的是，免疫抑制剂会引起许多严重的副作用，需要在医生的指导下应用，避免影响患者的生活和健康。
肾病综合征糖皮质激素应用
肾病综合症激素治疗：使用原则和方案是：①起始足量常用药物为泼尼松1mg/(kg·d)（60kg封顶），口服8周必要时延长至12周，②缓慢减药足量治疗后每2~3周减原始用量的10%，当减至20mg/g 时病情易复发，应更加缓慢减量（半片半片减），③长期维持最后以最小有效剂量10mg/d维持半年左右。
可全日亮顿服或两日量隔一日顿服，以减轻副作用。
疗效判定：激素敏感型（8-12周内水肿消退，尿蛋白减少）、激素依赖型（激素治疗后尿蛋白转阴，但停药或减量后又出现“+”以上，再次用药或恢复用量后尿蛋白转阴两次以上者）、激素抵抗型（激素治疗无效）激素副作用：（1）加重感染（2）引起血糖高要定期复查尿常规（3）诱发高血压测血压bid （4）类似肾上腺糖皮质功能亢进症：满月脸、水牛背、呈向心型肥胖，四肢相对瘦小，全身出现多毛、痤疮样皮疹、四肢乏力、消肿、低血钾、尿糖等症状。
一般在停药后上述症状可逐渐恢复。
降糖或补钾疗法（5）诱发或加重溃疡：予保护胃黏膜药物如兰索拉唑（6）精神亢奋、失眠（7）青光眼联合用药：1.细胞毒药物：环磷酰胺2mg/(kg·d)，服药3个月后看效果，累积量达到6-8g 后停药，主要副作用是骨髓抑制和中毒性肝损害，并可出现性腺抑制、脱发、胃肠道反映、出血性膀胱炎。
2.环孢素属钙调神经蛋白抑制剂，用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治型肾病综合症。
常用剂量3-5mg/(kg·d)，服药期间检测血浓度谷值为100-200ng/ml，服药2-3个月缓慢减量，疗程至少1年。
副作用肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛、牙龈增生。
停药后易复发。
3.他克莫司同属钙调神经蛋白抑制剂，但肾毒性小于环孢素A，起始剂量0.05mg/(kg·d)，血药浓度保持在5-8ng/ml，疗程为半年至1年。
4.麦考酚吗乙酯常用剂量1.5-2g/d，分2次口服，共3-6个月，减量维持半年，广泛用于肾移植后排斥反映，副作用相对较小。
急性肾小球肾炎如何治疗
急性肾小球肾炎如何治疗肾小球肾炎是一类广泛性的肾脏疾病，它主要发生在肾小球的区域，并对患者的健康状况造成重大影响。
在中国，这是一种普遍存在的问题，大量患者正在遭受此病的困扰，包括肾小球肾炎本身以及其可能引发的尿毒症。
因此，对于这个问题的关注和理解显得尤为重要。
接下来，我们将深入探讨这个疾病以及它的治疗策略。
一、肾小球肾炎及其分类肾小球肾炎通常被简称为肾炎，是一种对男性影响较大的疾病。
肾炎的发生是由于多种不正常因素在肾脏的肾小球区域引起的。
这种疾病的患者常常会出现尿血、高血压、蛋白尿以及尿量减少等症状，这些症状都是由于肾功能受损引起的。
最糟糕的情况是，患者可能会出现病情恶化，包括尿毒症和心力衰竭等严重并发症，这些并发症对患者的生命健康构成了极大的威胁。
关于肾小球肾炎，我们可以将其划分为急性肾小球肾炎和慢性肾小球肾炎两种类型。
急性肾小球肾炎通常是由各种微生物，如细菌、病毒、病原体和寄生虫等引起的炎症，其中最主要的是链球菌感染。
慢性肾小球肾炎大多数情况下是由急性肾小球肾炎发展而来的。
当急性肾小球肾炎没有得到及时的治疗时，可能会诱导其转变为慢性肾小球肾炎。
慢性肾小球肾炎的进程通常比较缓慢，患者可能在一段时间内没有明显的症状，但肾功能损害的程度通常比急性肾小球肾炎更严重，且更容易发展为尿毒症。
二、急性肾小球肾炎的治疗对于急性肾小球肾炎的治疗，要基于其复杂性和多变性，制定全方位、精准的治疗策略。
这包括非药物治疗和药物治疗两个主要方面。
其根本目标是减轻症状，改善肾脏功能，防止或延缓疾病的进展。
1.生活中的调理在非药物治疗上，患者需要在生活习惯、饮食、工作和休息等方面做出适当的调整。
这样的改变对于控制病情和恢复肾脏功能至关重要。
建立良好的生活习惯可以提高身体的整体健康状况，有利于身体抵抗疾病。
对饮食的适当调整可以帮助减轻肾脏的负担。
例如，应适当限制蛋白质和钠钾离子的摄入，以降低肾脏的负荷。
同时，需要定期监测血压和体重，以及定期进行体检，以及时发现和处理任何潜在的问题。
激素和免疫抑制剂的使用
• 膜性肾病
(membranous glomerulonephritis,MN)
A normal glomerulus is shown diagramatically. The normal anionic charge barrier of slit pores in overlying podocyte cytoplasm prevents protein molecules such as albumin from passing through the endothelium. The normal mesangium contains about 2 to 4 mesangial cells, which have a macrophage-like function.
3 肾功能损伤
• • 两个方面 •
急性肾衰竭 肾小管功能损伤：近曲小管损害
三、急性肾功能衰竭：原因
a.有效循环血量锐减
严重低白蛋白血症、低钠血症 失液（吐、泻、大量放腹水等） 过度利尿 不恰当使用降压药
b.不恰当使用ACEI类药
c.不恰当使用非甾体类药
d.抗菌药物所致急性肾小管坏死
急性肾功能衰竭：原因2
• This is IgA nephropathy (Berger disease). The IgA is deposited mainly within the mesangium, which then increases mesangial cellularity as shown at the arrow.
• This is a normal glomerulus by light microscopy. The glomerular capillary loops are thin and delicate. Endothelial and mesangial cells are normal in number. The surrounding tubules are normal. Life is good.
免疫抑制剂在肾小球疾病中的应用
2019/11/29
16
硫唑嘌呤
作用特点： 抗细胞代谢药，通过抑制 鸟嘌呤核甘酸的合成，导致DNA合成障碍， 从而抑制T淋细胞
适应症：肾病综合症，但疗效久佳 用法：50-100mg/d 毒副作用：肝损害、骨髓抑制、胃肠 反应等
2019/11/29
17
免疫抑制剂的使用
1.糖皮质激素 2.环磷酰胺（CTX） 3.苯丁酸氮芥 4.硫唑嘌呤
2019/11/29
28
毒副作用：胃肠道反应，白细胞减少 脱发、疱疹性口炎、胰腺炎等
பைடு நூலகம்
2019/11/29
25
免疫抑制剂的使用
1.糖皮质激素 2.环磷酰胺（CTX) 3.硫唑嘌呤 4.环孢霉素A（CsA） 5.霉酚酸酯（骁悉MMF）
6.雷公藤制剂
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雷公藤制剂的作用及适应症
作用于免疫抑制的多个环节： 1.诱导T细胞调亡，抑制T细胞增殖 2.抑制细胞核因子KB，抑制IL-2产生 3.抑制肾小球系膜细胞增生，并改善 肾小球滤过屏障通透性，改变基膜的电 荷状态 适应症：以蛋白尿或血尿为主要表现 的各种原发性性肾小球肾炎均适宜使用
1.主要作用于活化状态的淋巴细胞（高 选择性对增生活跃的其他细胞如肝细胞、 骨髓的生长无影响）能抑制细胞毒性T细 胞的产生，直接抑制B细胞产生抗体
2.高效地降低细胞表面粘附分子的合成， 减少免疫部位的白细胞聚集
3.可抑制血管平滑肌细胞，血管内皮细
胞，肾小球系膜细胞、纤维母细胞的生
2019/11长/29 ，对血管炎性病变更有治疗作用
总量150mg/kg
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CTX毒副作用
胃肠反应 出血性膀胱炎 肝损害 骨髓抑制 感染 严重脱发 性腺抑制 致癌、致畸：多见膀胱癌、生殖系统癌、
糖皮质激素及免疫抑制剂在肾内科应用
其他肾小球疾病引起的ARF
急性药物过敏性间质性肾炎
肾活检证实后
及时停药并应用激素 30-40mg 4-6周
其它自身免疫性间质性肾炎
如：TINU综合征
(肾小管间质性肾炎-眼色素膜炎综合征)
激素用量、疗程依病情酙定
急进性肾炎（RPGN）
分为三型
◙ I型：抗肾小球基底膜型 (Goodpasture Syn）血浆置换为首选治疗 ◙ II型：免疫复合物型 （狼疮性肾炎、过敏性紫癜、IgA肾病等） ◙ III型：少免疫沉积型（ANCA相关小血管炎肾损害）
原发性肾病综合征 应用激素治疗的原则和方案
足量： 强的松：1mg/kg·d口服8～12周，一般40～60mg/d (或甲强龙 32-48mg/d)
慢减： 足量治疗后每2周左右减10%。20mg/d后更慢
长期： 以最小有效剂量（5-10mg/d）维持半年左右
FSGS肾病综合征治疗
以ACEI/ARB，降压、降脂为基础
Ⅰ期单用激素或有效，Ⅰ期以后单用激素常无效。 起始泼尼松0.5-1.0mg/kg/d或甲泼尼龙0.40.8mg/kg/d，缓解后酌情减量维持，总疗程至少612个月。
糖皮质激素是治疗的基础
糖皮质激素必须加用CTX、环胞A、普乐可复等
• 膜增生性肾小球肾炎
单用激素无效
IgA肾病
单纯性镜下血尿 不主张激素治疗
◙ 甲泼尼龙冲击疗法：甲泼尼龙,甲泼尼龙琥珀酸钠 适于I、II、III型 7-15mg/kg/d（0.5-1.0g/d）x 3d， 1-2-3 疗程
并非均需要冲击3个疗程，并非每次达到1g 病程、细胞新月体多少 年龄、一般状态,不良反应的耐受程度
后续口服强的松：1mg/kg/d ，4-12周后减量 需联合CTX或ＭＭＦ、爱诺华，等（Ａ）
儿童原发性肾病综合征诊疗方案
儿童原发性肾病综合征诊疗方案【概述】肾病综合征是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增加，大量血浆蛋白自尿中丢失而导致一系列病理生理改变的一种临床综合征，以大量蛋白尿，低白蛋白血症，高脂血症和水肿为其主要临床特点。
按其病因可分为原发性、继发性和先天性三种类型。
原发性者较为多见；继发性者占10%左右，多见于过敏性紫癜、系统性红斑狼疮和乙型肝炎病毒相关性肾炎等疾病。
先天性肾病是指生后3个月内出现的肾病或大量蛋白尿，主要见于因遗传因素导致者基。
本章涉及原发性肾病综合征。
原发性肾病综合征根据有无血尿，高血压，氮质血症和补体下降在临床上又分为单纯型肾病和肾炎性两型（具体见诊断标准）。
【临床表现】本病可发生于各年龄组，一般以学龄前为发病高峰，单纯型较肾炎型发病偏早。
男：女为2～4：1。
水肿常为主诉，轻者仅为晨起眼睑水肿，重者出现全身可凹性水肿，阴囊水肿，并伴有体腔积液即胸水、腹水、心包积液。
由于长期蛋白丢失，患儿可有蛋白质营养不良，出现疲惫、厌食、苍白和精神萎靡等症状。
长期应用激素者还有生长落后。
肾炎型患者可有肉眼血尿、高血压。
虽然肾病综合征本身表现主要为程度不同浮肿，但其常出现以下合并症，需了解合并症各种表现，利于临床早期识别和处理。
（一）感染：是本征最常见的合并症，也是本症死亡的主要原因，而且是病情反复和/或加重的先导或诱因，并影响皮质激素的疗效。
常见的感染可发生在呼吸道、泌尿道、消化道、皮肤以及腹膜。
病原微生物有细菌（包括结核）、真菌、病毒、支原体和卡氏肺孢子虫等。
腹膜炎常见于有腹水的患儿，致病菌以荚膜菌（如肺炎链球菌）和大肠杆菌为多见，临床表现为发热、腹痛和腹胀，腹肌紧张和反跳痛可不显著。
皮质激素和免疫抑制剂的使用可能使感染的临床表现不典型，如无明显发热，而且感染引起的血白细胞升高也容易与激素引起者相混淆，因此应提高对感染的警惕，定期主动排查。
（二）高凝状态、血栓形成：原因包括肝脏合成凝血因子增加；尿中丢失抗凝血酶III；高脂血症血液粘稠、血流缓慢、血小板聚集增加；感染或血管壁损伤激活内源性凝血系统；利尿剂的应用、血容量减少、血液浓缩；激素应用促进高凝等。
肾小球肾炎的治疗方法与原则
肾小球肾炎的治疗方法与原则作者：钟永莲来源：《幸福家庭》2020年第05期肾小球肾炎又称为肾炎综合征，是指患者双侧肾脏肾小球出现变态反应性疾病。
主要症状为水肿、蛋白尿、血尿、高血压、尿量减少或无尿以及肾功能下降等。
肾小球肾炎主要分为原发性和继发性肾小球肾炎。
原发性肾炎是指原发于肾脏的肾炎，继发性肾小球肾炎是由其他疾病引起，如糖尿病、高血压病以及系统性红斑狼疮等疾病，导致肾脏功能损害。
而肾小球肾炎在临床上无特效药物，治疗原则通常以对症治疗为主，根据患者病理情况和病因进行治疗，防止和延缓肾脏病加重，改善临床症状，防止出现心力衰竭、高血压脑病等并发症情况，促进肾脏功能修复。
肾小球肾炎临床上治疗方案主要包括五个方面。
第一，非药物治疗是指患者经尿检、血常规检验确诊为肾小球肾炎疾病后，根据医嘱卧床休息，调整饮食，以低盐、高维生素以及高热量饮食为主。
蛋白入量保持40～70克/天，食盐摄入量保持2～3克/天，同时限制高钾食物的摄入。
同时，患者需定期检测血压水平和体重情况，若血压水平升高、体重减轻，需及时到医院进行治疗。
第二，药物治疗是临床上常见的肾小球肾炎治疗方法，多属于对症治疗，改善患者临床症状。
例如，针对细菌感染患者，医生需培养肾小球肾炎病灶细菌，采用合理的抗生素进行治疗，多采用青霉素或大环内酯类抗生素控制感染病灶，缓解患者临床病症。
针对蛋白尿严重患者，医生需采用缬沙坦、贝那普利等药物治疗，若患者病情仍未缓解，需要给予激素和免疫抑制剂治疗，包括泼尼松、磷酰胺、他克莫司以及环孢素A等药物。
针对血压水平较高患者，需采用噻嗪类利尿剂、血管扩张药物进行治疗，必要时可用神经节阻滞剂或加用钙离子通道阻滞剂，降低患者血压水平，提高临床治疗效果。
第三，并发症治疗是指在患者治疗期间，医生使用药物防止患者出现并发症或及时治疗并控制并发症情况。
肾小球肾炎患者可能出现的并发症包括心力衰竭、高血压脑病以及肾功能衰竭等。
心力衰竭并发症治疗期间，医生需纠正患者水钠潴留、恢复血容量，治疗方法为利尿，通常采用噻嗪类利尿剂治疗。
糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗肾小球肾炎用法用量及注意事项
糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗肾小球肾炎用法用量及注意事项肾小球肾炎是一类肾小球固有细胞增殖、白细胞浸润所致的以肾小球细胞成分增多为特征的疾病，是终末期肾病（ESRD）的主要病因，包括原发性肾小球肾炎如膜性肾病（MN）、IgA 肾病、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）等，及继发性肾小球肾炎如抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）肾损害、狼疮肾炎（LN）等。
肾小球肾炎的治疗取决于病因、病程、严重程度以及患者的具体情况。
治疗肾小球肾炎的药物主要包括：免疫抑制剂（抑制过度的免疫反应，减少炎症）、糖皮质激素（减轻炎症和免疫反应）、ACE 抑制剂和ARBs（控制高血压，减缓肾脏损伤）、抗凝药物（预防血栓形成）、利尿剂（减轻水肿和控制血压）、降脂药物（管理与肾病相关的高脂血症）等。
在严重肾功能损害时，可能还需要透析替代治疗。
本文重点关注糖皮质激素和免疫抑制剂在肾小球肾炎中的应用。
糖皮质激素可抗炎、抗毒、抗休克、镇痛、抗过敏等，可用于肾小球肾炎的治疗。
急性肾小球肾炎：不宜使用糖皮质激素。
急进性肾小球肾炎：建议对急性免疫介导性炎症病变的强化治疗，即强化免疫抑制疗法，可糖皮质激素冲击治疗。
慢性肾小球肾炎：一般不主张积极使用糖皮质激素，但若肾功能正常或仅轻度受损，病理类型较轻（如轻度系膜增生性肾炎、早期膜性肾病），且蛋白尿较多，无禁忌症者可试用糖皮质激素，无效者需及时逐步撤药。
此外，糖皮质激素对改善以内皮下免疫复合物沉积为特征的 I 型膜增生性肾小球肾炎的肾功能有效，尤其对儿童有效。
急进性肾小球肾炎对无反指征者，建议甲泼尼龙500 -1000 mg 静滴，每日或隔日1次，3 次为1个疗程，可根据病情需要采用 1 -3 个疗程，2个疗程间歇 3-7 d。
甲泼尼龙冲击治疗结束后可口服糖皮质激素治疗，常规起始剂量为泼尼松 1 mg·kg-1·d-1，4-6周后逐渐减量，在随后 6 个月内逐渐减量至 10 mg/d。
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对具体病人，如有使用激素的禁忌证，仍需考虑疗效及不良反应之比
必须使用激素者，仍应使用激素，而同时给予禁忌症相应处理，使其不 良反应尽可能减轻
糖皮质激素的用法和用量
• 肾病综合征：首量要足，减量要慢，维持要长 • 起始足量：
强的松 1 mg/kg/d，8-12周 期间不得减量，包括蛋白尿阴转者
• 缓慢减量：
激素和细胞毒药物 在原发性肾小球疾病中的使用
高瑞通
肾小球疾病发病机制
肾脏组织 原位免疫 复合物形成 (In Situ) 循环免疫 复合物沉积 (CIC) 血液循环 抗原(Ag) + 抗体(Ab) ↑↓ Ag-Ab复合物 + 补体 ↓ Ag+Ab+C复合物 机体清除
Fc受体
单核细胞 吞噬系统
C3受体
糖皮质激素 在肾小球疾病中的应用
• 阻止抗体生成
• 清除或封闭已生成的抗体 • 阻断炎性介质的作用
糖皮质激素 在肾小球疾病中的应用
不同激素类药相对效价及等效剂量
抗炎等效剂量 血浆半衰 生物半衰 抗炎作用 水钠潴留 (mg) 时间(h) 时间(h) 氢化可的松 可的松 强的松 强的松龙 甲基强的松龙 地塞米松 倍他米松 0.5 1.3-2.0 1.0 1.9-3.5 1.3-3.1 1.8-3.5 5.0+ 8-12 8-12 18-36 18-36 18-36 36-72 36-72 1.0 0.8 4.0 4.0 5.0 25.0 25.0 1.0 0.8 0.8 0.8 0.5 ----20 25 5 5 4 0.75 0.75
肾小球 细 胞
免疫复合物动态变化及致病原理
抗原
外源性：药物/食物/微生物/原虫 内源性：胞浆/胞膜/胞核/免疫球 蛋白/肿瘤/肾小球小管
+
In situ/CIC
抗体
IgG、IgA、IgM
免疫复合物
组织沉积 启动炎症反应 释放炎症介质
组织损伤
(肾炎/血管炎)
糖皮质激素 在肾小球疾病中的应用
• 抗炎作用：抑制感染或非感染炎症
– 抑制炎性细胞向炎症部位移动，阻止炎性介质(缓激肽、组 织胺、慢反应物质、补体等)发生反应，稳定溶酶体膜等
• 免疫抑制作用：药理剂量激素影响多个免疫反应环节
– 抑制巨噬细胞的吞噬功能，降低网状内皮系统清除颗粒 的作用，溶解淋巴细胞，降低自身免疫性抗体水平
• • • •
抗毒作用：对抗内毒素对机体的损害 抗休克作用：对中毒、低血容量、心源性休克效果好 代谢影响：升高血糖，蛋白分解代谢增加 血液系统影响：全血细胞增加，缩短凝血时间
•
• 中效类：清晨顿服，恰好接近皮质激素分泌的高峰，因而对外源 性激素的负反馈最不敏感，对肾上腺皮质抑制最少 • 一般均使用中效类激素治疗肾小球疾病
• 强的松、强的松龙(有肝功能损害者应选用)和甲基强的松龙。
糖皮质激素 在肾小球疾病中的应用
禁忌证： • 抗菌药物所不能控制的细菌或真菌感染 • 症状明显的消化性溃疡病 • 新近胃肠吻合术 • 精神病 • 产褥期 • 角膜溃疡 • 严重骨质疏松症 • 充血性心力衰竭、糖尿病、急性感染、孕妇慎用 •
– 糖尿病：激素能促进糖原异生，降低组织对葡萄糖的利用 – 氮质血症、负氮平衡：促进蛋白质分解而抑制其合成对下丘脑-垂体肾上腺皮质系统的抑制作用
• 白内障、青光眼、伤口愈合不良、血栓形成症和栓塞 症、多汗和夜汗，以及月经失调
细胞毒类药物
• 常与激素同时应用
目的 • 可能减少激素的用量和疗程，从而减少 激素的副作用 • 对激素治疗无效，经激素治疗不能完全 缓解者，或激素依赖型或反复发作型， 加用之有可能得到缓解
– 主要杀灭B细胞，降低B淋巴细胞的功能，抑制抗体形成 – 还能抑制T细胞
环磷酰胺（CTX）
早期副作用
• • • • • • 严重的骨髓抑制：血白细胞减少多在用药过程中的10-14天出现，但在停 药2周后常可恢复 感染 出血性膀胱炎：与剂量呈正相关 脱发：50％，停药后会恢复 消化系统症状：恶心，呕吐，肝功能损害 过敏
糖皮质激素的副作用
• 感染 • 消化性溃疡 • 水电解质失调
– 水、钠潴留、高血压、心衰 – 低血钾 – 增加钙磷排泄，减少钙的吸收，长期大量引起骨质疏松、自发性骨 折和无菌性股骨头坏死
• 神经精神症状 ：激动、失眠、精神病 • 抑制生长发育：小儿长期应用激素者 • 类似肾上腺皮质功能亢进症 ：向心性肥胖、满月脸、 痤疮、紫纹、多毛、无力 • 代谢：
皮质醇昼夜节律
正常
隔天 甲基强的松龙
生物 ½ 18 - 36 h
隔天地塞米松
生物 ½ 36 - 54 h
8 AM
4 PM
12 Mid
8 AM
4 PM
12 Mid
8 AM
4 PM
12 Mid
8 AM
糖皮质激素 在肾小球疾病中的应用
• 长效类：对体内类固醇的分泌产生强烈抑制，持续48小时以上。
– 长期使用时会导致肾上腺的萎缩，肾上腺功能的丧失，增加症状改 善后撤药被抑制的HPA轴不能恢复 功能而分泌糖皮质激素，將出现临床上的“肾上腺危象”，危及生 命。 短效类：生物半衰期短，水钠潴留较明显
常用的细胞毒类药物
• • • • • • • • 环磷酰胺 硫唑嘌呤 环孢霉素A FK506 霉酚酸酯 雷公藤 苯丁酸氮芥 …
环磷酰胺（CTX）
• 经肝脏细胞色素P450作用后氧化为具有活性的4-羟基 CTX、氯乙基和醛磷酰胺
• 烷化剂 • 作用于C2期即DNA合成后期、有丝分裂前期。通过抑 制细胞DNA合成、干扰细胞增殖杀伤免疫细胞，阻止 其繁殖而抑制免疫反应。
足量治疗后每2周左右减量10%（有些单位每周减量为原先每日剂量的 10％） ，20－30 mg/d后减量更慢 小剂量：成人约为每日0.5mg/kg – 隔日晨顿服 – 剂量愈少，减量愈慢
• 长期缓解：
以最小剂量(10 mg/d)维持6-12个月，甚至终生服药
糖皮质激素的用法和用量
• 冲击治疗 – 用于重症和进展迅速疾病，快速纠正严重免疫炎症反 应。 – 优点是不抑制HPA轴，也不产生骨质疏松。 适应症: • 原发性：急进性肾炎(Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型) • 继发性：… • 甲强龙冲击治疗方案： 7－15mg/kg/d（一般500－1000mg/d）×3 d 间隔7天 继续第2、3个疗程 （我院1g 3-5天）