不孕不育临床知识(女性)

不孕不育临床知识（女性）第一节女性不孕的病因不孕症：有正常的性生活，未采取任何避孕措施，同居一年未受孕者从未妊娠者——原发不孕曾有过妊娠者——继发不孕女性不孕的病因：内分泌因素、感染因素、先天发育异常、遗传因素、免疫因素、其他内分泌因素排卵障碍下丘脑性精神刺激、环境改变、激烈运动神经性厌食症药物颅咽管瘤、颅底创伤、头颈部放化疗、脑外伤、颅内感染、肥胖生殖无能综合征、kallmann综合征垂体性席汉综合征空蝶鞍综合征垂体肿瘤垂体生长激素缺乏症垂体单一促性腺激素缺乏症卵巢性PCOSPOFROSLUFS卵巢肿瘤其他肾上腺功能失调甲状腺功能失调代谢综合征黄体功能不全感染因素外阴阴道炎炎症因子等改变生殖道局部微环境导致不孕生殖道正常组织结构遭到破坏导致不孕子宫颈炎盆腔炎子宫内膜炎输卵管炎卵巢炎盆腔结缔组织炎先天外阴、阴道发育异常处女膜闭锁先天无阴道阴道闭锁阴道横隔阴道纵膈先天发育异常子宫、输卵管发育异常先天性宫颈闭锁先天性无子宫始基子宫幼稚子宫单角子宫残子宫双子宫纵膈子宫弓形子宫乙烯雌酚所致子宫发育异常输卵管发育异常卵巢发育异常先天卵巢未发育或发育不全异位卵巢免疫学因素同种免疫自身免疫子宫内膜局部免疫对卵子、精子或胚胎产生排斥，表现为受精障碍或着床失败遗传学因素Turner综合征45,X0 45,XO/46,XX不适合生育X三体和多X综合征47，XXX 46，XX/47，XXXX染色体结构异常X短/长臂缺失、等臂X环状染色体睾丸女性化综合征真两性畸形其他子宫肿瘤创伤子宫内膜异位症步骤：病史采集+体格检查+相关检查=诊断病史采集：不孕年限、是否近亲或再婚、月经史、发育史、婚姻史、性生活史、孕产史、家族史是否已接受过不孕症相关检查及治疗应注意妇产科疾病史、传染病接触史、手术史、职业史、宠物喂养史体格检查：一般内科查体：生命体征、各系统检查、身高、体重（BMI）、毛发情况专科查体：第二性征及内外生殖器发育情况、乳房有无溢乳不孕相关检查排卵检查基础体温（BBT）检测B超监测卵泡发育及排卵临床常用激素测定重点掌握宫颈粘液检测经子宫内膜组织活检：有创，目前临床几乎不使用阴道细胞学检查：易受干扰，目前临床几乎不使用内分泌学检查检查内容：FSH、LH、PRL、P、E2、T检查时间：早卵泡期（月经周期2-3d）——了解基础状态黄体中期（月经周期22-25d或月经前7-8d）——了解是否排卵黄体功能状态生化检查检查内容：血糖、血脂、肝肾功etc.检查时间：无限制对不孕症的治疗有指导作用微生物学检查标本检查内容检查方法白带白假丝酵母菌涂片阴道毛滴虫线索细胞宫颈粘液解脲脲原体培养沙眼衣原体淋球菌影像学检查超声、HSG遗传学检查Turner综合征X三体综合征多X综合征睾丸女性化综合征其他性交后精子穿透力试验血清抗精子抗体测定宫颈粘液、精液相合试验宫腔镜腹腔镜治疗原则：针对病因治疗辅助生殖技术是最后的稻草 治疗方法抗感染治疗药物治疗促排卵治疗 免疫性不孕的治疗 传统医学治疗 输卵管性不孕的治疗 手术治疗 物理治疗辅助生殖技术（ART ）药物治疗——抗感染治疗宫颈炎 盆腔炎生殖器结核：规律抗痨治疗药物治疗——促排卵治疗 克罗米芬 CC雌激素类似物适用于体内有一定雌激素水平的排卵障碍的不孕患者 eg.PCOS 用法：月经第5天开始，100-150mg po. qd. *5d阴道炎 阴道假丝酵母菌病 克霉唑、制霉菌素 细菌性阴道病 甲硝唑、乳酸洗液 滴虫性阴道炎甲硝唑过度用药会致菌群失调从而诱发阴道炎种类 病因症状、体征及查体治疗原则急性葡球菌、链球菌、肠球菌、淋球菌、衣原体宫颈红肿充血、脓性分泌物、外阴瘙痒、腰酸、下腹痛etc.针对病原体治疗 慢性 急性宫颈炎转变而来。

葡球菌、链球菌、肠杆菌、厌氧菌宫颈糜烂、肥大、纳氏囊肿、息肉etc.物理治疗 种类 病因症状、体征及查体 治疗原则 急性常见于各种宫腔操作后感染下腹疼痛伴高热 子宫及/或附件压痛抗生素 （广谱+药敏） 脓肿大肠杆菌、淋球菌、厌氧菌等感染所致 下腹部包块及局部压迫刺激症状手术清除脓肿 +抗生素治疗 慢性 急性盆腔炎迁延所致下腹坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，不孕子宫固定、压痛，附件增厚、压痛物理治疗 ART缺点：影响内膜的功能，妊娠率低（40%），OHSS风险人类绝经促性腺激素hMG从绝经后妇女的尿中提取的FSH和LH的混合产品ART常用促排卵药物用法：2支/天，加用HCG促排卵缺点：OHSS风险高（10-50%），ART中易过早出现LH峰而导致取卵失败卵泡刺激素FSHART必用促排卵药物有基因重组与尿源性两种用法：2-4支/日，加用HCG促排卵降低了ART中多胎率和OHSS发生率促性腺激素释放激素类似物GnRH—aART常用促排卵药物抑制自然周期中早卵泡期优势卵泡生长—储备多个卵泡还可用于治疗EMS或腺肌症生长激素GHART常用药物提高卵巢反应性与FSH同时使用溴隐亭麦角碱衍生物，多巴胺激动剂，作用于下丘脑神经元促进泌乳素抑制因子的分泌主要针对高泌乳素血症所致的不孕药物治疗——免疫性治疗免疫抑制剂治疗后妊娠率10-30%常用药物：氢化可的松阴道给药泼尼松低剂量口服持续给药甲基泼尼松龙大剂量间歇口服给药药物治疗——预防流产黄体酮人绒毛膜促性腺激素hCG用于先兆流产者保胎ART患者移植后常规使用，前者OHSS发生率更低药物治疗——传统医学主要作用：活血化瘀其作用缺乏设计合理的临床试验来验证可以在作为其他治疗的辅助治疗手术治疗 输卵管性不孕腹腔镜宫颈输卵管疏通术（输卵管镜） 宫腔镜： 输卵管吻合术 输卵管子宫角吻合术 宫角处输卵管植入术 输卵管伞成形术 输卵管造口术月经干净的3—7天盆腔粘连 分粘术 PCOS 卵巢打孔术 PCOS 二线治疗 EMS 病灶清除术 巧囊剥除术 宫腔镜宫腔分粘 息肉摘除 离断纵膈 挖除肌瘤物理治疗促进盆腔局部血液循环，提高新陈代谢，改善免疫力，有利于炎症的吸收和消退 主要用于慢性盆腔炎的辅助治疗辅助生殖技术 辅助生殖技术 ART 夫精人工授精 AIH 供精人工授精 AID 宫腔内人工受精 IUI 体外受精胚胎移植IVF-ET 卵细胞浆内单精子显微注射 ICSI 种植前遗传学诊断 PGD 配子输卵管内移植GIFT其他治疗方法 避免抗原刺激抗精子抗体（AsAb ） 阳性——妊娠率（10%） 阴性——妊娠率（50%） 方法：使用避孕套，体外排精或中断性交6个月 适用范围：免疫性不孕 通水术治疗时间：月经干净3—7天 常用于输卵管性不孕严格意 义上讲不能算作一种治疗疾病 适用的ART 输卵管阻塞 IVF-ET PCOS IVF-ET EMS IVF-ET免疫性不孕 AIH 、AID 、GIFT 、IVF-ET 不明原因性不孕 IVF-ET IVF 无法受精者 ICSI 严重遗传病PGD多囊卵巢综合征PCOS定义：多囊卵巢综合征是发病多因性，临床表现多态性，以高雄激素、高胰岛素及胰岛素抵抗等为其内分泌学特征，以闭经或月经稀少或功血、卵巢多囊改变、不孕、多毛、肥胖及黑棘皮征为其临床表现的一种内分泌综合征。

流行病学发病年龄：青春期到绝经前；高峰：20～30岁患病率：根据年龄、诊断标准等不同波动在2.2～20.9%,成都地区患病率约在7-11%。

妇科内分泌疾病中约占20%-60%，闭经妇女中占25%无排卵不育症妇女中约占1/3，辅助生育技术助孕的病人中约占50%在国外是不孕的首位原因，在国内仅次于输卵管因素病因肾上腺功能初现时功能过盛PCOS常起病于青春期。

月经初潮之前两年，肾上腺开始分泌雄激素，肾上腺功能初现，标志着生长发育的开始。

此时肾上腺功能旺盛，分泌较多的雄激素，如持续到成年不变或进一步加强即形成PCOS。

肾上腺功能出现的表现为腋毛、阴毛的出现，过盛则表现为多毛—PCOS常见症状之一。

胎儿期高浓度雄激素暴露宫内的高雄激素环境会影响卵巢的发育生长，导致后天的PCOSPCOS妇女的女性后代易患PCOS动物实验验证胰岛素抵抗和高胰岛素血症胰岛素促进器官、组织和细胞吸收、利用葡萄糖的效能下降时称胰岛素抵抗。

为维持正常的血糖水平，机体代偿性分泌更多的胰岛素，形成高胰岛素血症高水平的胰岛素与卵巢内的胰岛素样生长因子系统协同作用，是卵泡膜细胞产生雄激素增多，导致卵巢排卵功能异常遗传因素部分PCOS患者存在明显的家族聚集性，主要以常染色体显性和X连锁现行等不同方式方式遗传多基因遗传病，候选基因：胰岛素作用相关、胆固醇代谢相关、雄激素代谢相关、慢性炎症因子其他精神因素：5-羟色胺神经递质系统肥胖PCOS病理生理卵巢增大，白膜增厚，多个不成熟阶段的卵泡与闭锁卵泡，呈囊性扩张，无排卵迹象，颗粒细胞相对少子宫内膜过度增生—内膜癌可能性增加临床表现月经紊乱：月经稀发、闭经、功血多毛痤疮肥胖：腹型肥胖黑棘皮征不孕自然流产诊断稀发排卵或无排卵(oligo-ovulation or anovulation, AO)判断标准：初潮两年不能建立规律月经；闭经（停经时间超过3个以往月经周期或月经周期≥6个月）；月经稀发，月经周期≥35天及每年≥3个月不排卵者即符合此条；月经规律并不能作为判断有排卵的证据；BBT、B超监测排卵、月经后半期P测定明确是否有排卵；FSH和E2水平正常，目的在于排除低促性腺激素性性腺功能减退和卵巢早衰。

高雄激素血症（hyperandrogenism，HA）临床表现：痤疮、多毛高雄激素性痤疮特点：复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌等部位，按Rosenfield评分标准进行痤疮评分；高雄激素性多毛特点：上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发，以F-G多毛评分≥6分，作为多毛标准；高雄激素的生物化学指标：游离睾酮或总睾酮高于实验室参考正常值；临床或/和生化标准满足即可诊断HA多囊卵巢（polycystic ovary，PCO）超声诊断PCO标准：一侧或双侧卵巢有直径2-9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10ml早卵泡期(月经规律者)或无优势卵泡状态下超声检查卵巢体积计算：0.5×长×宽×厚（ml）卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描卵泡直径＜10mm：横径与纵径的平均数治疗基础治疗——生活模式调整内容：控制饮食—减少热量和脂肪摄入、增加优质蛋白和维生素摄入运动—有氧运动，增加体内肌肉含量，改变肌肉/脂肪比例其他—戒烟、戒酒、纠正不良生活习惯作用：降低体重，增加肌肉含量可以改善胰岛素抵抗状态并降低血清中游离睾酮的水平—具体机制不详无论是否存在肥胖或胰岛素抵抗该治疗均有改善作用促排卵治疗——针对不孕一线治疗：克罗米酚（clomiphene citrate，CC）用法：月经第5天开始，50-100mg/d，共5日二线治疗：-腹腔镜卵巢打孔术或楔形切除术-IVF-ET(注意预防OHSS)抗雄激素——针对月经紊乱、多毛、痤疮等口服避孕药：达因35，妈富隆用法：月经第5天开始，1片/d，共21日主要副作用：类早孕反应，阴道不规则出血（月经间期点滴出血或咖啡色分泌物）螺内酯：目前临床不常用其他治疗：激光或药物脱毛，中药调经等胰岛素抵抗或肥胖的治疗二甲双胍：metformin，胰岛素增敏剂用法：250mg po. tid. 或500mg po. bid. 餐中服用主要的副作用：恶心、腹泻噻唑烷二酮类(Thiazolidinediones，TZDs，格列酮类)：新一代的胰岛素增敏剂。