老年人骨质疏松性胸腰段压缩性骨折(OVCF)的诊治

老年人骨质疏松性胸腰段 压缩性骨折（OVCF）的诊治
河北工程大学附属医院骨三科 付治安
一、骨质疏松症 二、老年人骨质疏松性胸腰段压缩性骨折
一、骨质疏松症
1、骨质疏松症定义 2、骨质疏松症流行病学 3、骨质疏松症的病因 4、骨质疏松症的诊断
一、骨质疏松症
1、世界卫生组织
（WHO）定义：
骨质疏松症（OP）是 一种以骨量低下，骨微结构 损坏，骨强度下降，导致骨 脆性增加，易发生脆性骨折 为特征的全身性疾病。
5、OVCF 的治疗
无论哪一种治疗方法，都需要与抗骨 质疏松治疗相结合，才能从根本上提高骨 量及骨强度，减少再次骨折的发生率。
手术治疗：
1开放性手术：目前多用于伴有神经、脊髓受压及结构性 失平衡的病例，但骨质疏松常易导致内固定失败。开放 手术创伤大，患者多为老年人，术前需评估患者心肺功 能及手术的耐受力，行骨密度检查评估患者骨质疏松严 重程度，内固定植入时常需骨水泥强化。
（3）椎体肿瘤：原发或转移性椎体破坏致病理 性压缩改变，一般不超过其上下椎体。
（4）老年性驼背：多见长期承重、蹲位从事重 体力劳动的老年人；常累及胸椎中下段椎体； 多个受累椎体成形，但整个脊柱保持完整；椎 体前缘硬化，纤维变性，前缘骨质融合。
（5）甲状旁腺功能亢进致骨营养不良：甲状旁 腺功能亢进致破骨细胞增加，加快骨吸收，引 起纤维性骨炎，造成椎体楔合。
（4）其他表现:如肺活量减少，呼吸功能障碍， 腹部受压食欲减退，腰椎前凸增大一椎管狭窄、 腰椎滑脱等，健康状况恶化，失眠和抑郁症等 等。
2、OVCF的特点
1骨折后需制动或卧床，加速骨吸收，加重OP。 2骨折部位骨量低，且多为粉碎骨折，复位困难。 3内固定物易松动、脱出、植骨易吸收。 4骨折难愈合，时间长。 5再次骨折几率大。 6因多见于老年人，治疗时易发生并发症，增加治 疗的复杂性与风险性。
胸椎压缩性骨折，背部疼痛沿肋间神 经放射，多表现为胸前区或肋骨处疼痛；
腰椎压缩性骨折，腰部疼痛可向腹前 区放射，或沿骨神经或坐骨神经放射，相 应神经支配区疼痛木胀感。其中肋腹部
前方放射痛常见（66%），下肢放射痛罕 见（6%）
（2）后凸畸形，脊柱矢状面失平衡；
患者早期未制动， 常导致骨折椎体继续 压缩变扁，骨折愈合 差，发生进展性脊柱 后凸畸形。
治疗目的
1增强椎体强度和稳定度 2防止塌陷 3缓解腰背疼痛 4恢复椎体高度
PVP手术方法
胸腰锥穿刺采用椎弓根入对于有椎弓根钉和椎弓 根崩解等不能采用椎弓根入者可采用后外侧入路。 ①手术体位，胸腰椎穿刺采用椎弓根入路，患者 取俯卧位。确保能有一个 良好的正侧位透视 （精准透视）的环境。
上下椎板一线影 棘突位于椎体中间
侧位透视下，继续钻入2-3mm后停止。抽出穿刺针
内芯，置入导丝拔出穿刺针套管，按序延导针置入 扩张套管、工作套管到椎体后缘皮质前方2-3mm处， 当侧目而视未显示钻头尖到达椎体1/2处时，正位 应显示钻头尖不超过椎弓根影与棘突连线1/2处
骨水泥PMMA的注射
在确定穿刺针到位后，将骨水泥按产品说明书推 荐比例配置，在稀粥期用加压注射器抽取，约 1min后将注射器内骨水泥推出少许，观察其进入 拉丝期时，即可在透视监测下向椎体内注射 （3ml）。当其到达椎体后壁或椎体旁静脉丛显 影时，应立即停止注射，避免骨水泥进入椎管、 椎间孔及血管内。注射完毕后，将穿刺针退至骨 皮质，插入针芯，，旋转穿刺针，在骨水泥硬化 前拔出，局部包扎，手术完毕。
2微创手术：目前开展较成熟的微创手术，主要 包括经皮椎体成形术（PVP），和经皮后凸成形 术（PKP），微创手术可以达到稳定骨折，恢复 椎体力学强度、防止椎体进一步压缩和缓解疼痛 的目标，使患者早期恢复正常活动。
1、保守治疗：老年人常合并心肺疾患，长 时间卧床容易出现肺炎、褥疮、下肢肌肉 萎缩、下肢深静脉血栓及其他并发症；
并发症及预防
1骨水泥渗漏问题 危害： 水泥可漏入椎管、神经孔、周围
肌肉系统和血管扩散入肺 原因： 水泥太稀薄，注射压力高，
显影差，手术者缺乏耐心 避免：骨水泥尽量粘稠，灌注压力尽量小，
成像条件要好，不急躁
并发症及预防
2感染问题
表现：术后感染可能是局部的伤口感染或 者经通道扩散至椎旁、软组织累及椎管、 椎体、椎间盘。
降，骨小梁的形态结构
也受到影响。在一定的
压缩力作用下，骨小梁
结构失稳，出现局部碎
裂继而发生骨折。
1、OVCF 的临床表现：
(1)腰背部疼痛为OVCF最主要的临床表 现，是患者就诊的主要原因。
1）急性期：骨折后，大部分患者腰背部出现 急性疼痛，疼痛部位即伤椎处，翻身时疼痛明 显加重，以致不能翻身，不敢下床。大多数患 者腰背痛在翻身及起床时疼痛加重，可能为脊 柱屈伸时骨折处不稳定，组织水肿造成的疼痛。
MRI：
可更准确的评估有无椎管压迫及骨骼的新鲜
程度，也是目前比较主要的检查。对体内新鲜骨 折所致的水肿表现为，T2像和短T1反转恢复 （STIR）序列信号增强及T1性像，信号减弱。
一定要拍脂肪抑制像，以鉴别是否为新鲜骨 折、肿瘤或是椎体内脂肪岛；鉴别骨质疏松骨折 和恶性肿瘤的关键是看有无椎弓根及软组织受类 累。
（3）腰背部的慢性疼痛及身高下降，背部肌肉的 痉挛和抽搐；
部分患者由于骨折部位疼痛，患者长期保持疼 痛最小的体位，背部肌肉长时间痉挛，翻身或屈伸 疼痛加重时，可发生抽搐。大部分患者出 不明显，表现为骨折部位以下棘旁疼痛及压痛，如 胸腰段椎体压缩骨折，表现为下腰痛，患者由于腰 背部疼痛，下腰段肌肉长时间痉挛，肌肉疲劳，引 起远离骨折部位的疼痛及压痛等。
禁忌症
绝对禁忌症：
1无症状的稳定性骨折 2脊柱局部或全身性感染尚未控制者 3对骨量减少但无急性骨折迹象者的预防性应用 4靶椎体骨髓炎 5无骨质疏松症的急性创伤性椎体骨折 6患有凝血障碍性疾病者 7对骨水泥过敏者
相对禁忌症：
1与椎体压缩无关的神经压迫引起的疼痛 2脊柱骨折造成椎管容积变小 3肿瘤侵入硬膜外腔造成椎管容积变小 4弥漫性腰背痛，影像学和临床表现不能确定致痛椎体 5椎体后壁骨质破坏或不完整者 6椎体压缩程度大于80%，确定无安全穿刺通道入路者 7体质虚弱，不能长时间俯卧而难以耐受手术者
2、骨质疏松症流行病学
骨质疏松症的发病率已经跃居世界各种常见病的第7位！ 我国骨质疏松症的发病率约为6.6%，总患病人数达 6000~8000万，居世界之首，男女患病率之比约为 1:(2~3),并且患者主要是60岁以上的老年人以及绝经期后 妇女。 在我国，老年性(超过60岁)骨质疏松症发病率，男性为 60.72%，女性为90.84%。 50岁以上女性椎体骨折患病率约为15%，80岁以上女 性椎体骨折患病率为36.6%。
手术适应症
最佳适应症： 具有疼痛症状的
原发或继发性的椎体 骨质疏松性压缩骨折
相对适应症
1疼痛性的椎体骨折或良恶性骨肿瘤 （如血管瘤、骨髓瘤和转移瘤）
2不稳定的压缩骨折 3多发性的骨质疏松性椎体压缩骨折 导致后凸畸形并引起肺功能、胃肠道 功能的影响和重心改变。
4慢性创伤性骨折伴有骨折不愈合或 内部囊肿改变。
PVP手术方法
椎弓根入路：患者取俯卧位， 在正位透视下选择穿刺点， 穿刺点一般位于棘突旁开 2-3厘米处，穿刺针与人体 失状面呈15°- 25°角。
侧位透视下，当针至椎弓根的1/2时，正位透视， 如果针尖位于椎弓根影的中线处，则说明进针正确， 否则应予调整。继续钻入针尖椎弓根体后壁时，正 位透视针尖如位于椎弓根的内侧缘，说明进针方向 正确，否则应予调整。
维持水、电解质及酸碱平衡，纠正贫血 和低蛋白血症。老年患者因心肺功能的 减弱，每天应督促患者吹气球，锻炼肺 活量。手术前一天应给患者擦浴，保持 患者皮肤清洁干燥，术前6小时禁饮，8 小时禁食以防因麻醉或手术过程中的呕 吐而引起窒息或吸入性肺炎。对便秘患 者，术前常规灌肠。
骨质疏松症引起的脊柱变形
骨质疏松性骨折是由于骨量减低、骨强度下 降、骨脆性增加，日常活动中由轻微损伤即可造 成脆性骨折，而骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF) 是其最常见的骨折。
好发于脊柱的胸腰段，发生在L1的最多，其次是 T12，再次是L2、T11和L3。
正常人的椎体主要有骨小梁构成，它们纵横 交错形成椎体的初级结构。当外力作用于脊柱时， 到椎体终板，由骨小梁中心向四周扩散，在椎体 内部形成应力，随着衰老和骨质疏松的发生，骨 小梁的表面密度逐步下
2）慢性期：部分患者早期短暂卧床休息 后疼痛减轻，即下床负重活动，易导致骨 折不愈合，假关节形成。还有部分患者骨 质疏松严重，虽长期卧床，但骨强度及密 度难以迅速提高，骨质疏松存在，骨折不 断发生，此类患者多长期存在慢性腰背痛。
3）相应神经分布区的放射痛：沿骨折部 位神经走行的放射痛。腰背部压痛可向胸 前、腹前区及下肢放射。
X线片缺点： 1）同一部位的二次骨折，很难通过X线平面来判 断骨折的新旧；
2）骨密度测量方面不准确。
CT：优点：成像清晰、密度分辨率较高， 可通过窗宽窗位的变换，能观察椎体内、 椎旁软组织及椎管内的影像，发现x线片不 能发现的骨皮质骨纹理的中段，弥补了x线 片的不足，使骨质疏松椎体骨折的诊断全 面而准确。
3、骨质疏松症病因
（1）内分泌因素：女性过早停经致老年人性激素水 平逐渐下降，雌激素缺乏。 （2）营养不足：营养物质摄入过少，没有足够的原 料，造不出坚硬的骨骼。 （3）物理因素：户外运动减少，不能增加骨骼受力 和刺激骨骼生长，使骨量减少。 （4）不良习惯：吸烟、饮酒、高脂肪食物饮食。 （5）遗传因素：基因变异会导致OP发生
PVP手术方法
②定位进针点 精准定位： 横突尖端 椎弓根上缘 横突与上关节突 交叉部位（人字缝）
PVP手术方法
②定位进针点 正位片：椎弓根外侧缘 侧位片：椎弓根后缘
PVP手术方法
③消毒、麻醉。常规穿刺区域消毒，用1%利多卡 因在PVP进针途径局部麻醉。确定穿刺点。根据 术前X线、CT、MRI检查明确病变部位及累及范围， 以确定是采用单侧穿刺还是双侧穿刺，并选择穿 刺点（一般位于棘突旁开2-3厘米处），确定进针 角度（15--25度）及深度。