日本胃癌根治手术保留幽门的术式选择和解剖学基础

中国现代普通外科进展

Chin J Curr Adv G en Surg

・术式介绍・Operzation Introduction ・

2003年9月第6卷第3期Sept.2003V ol.6N o.3

日本胃癌根治手术保留幽门的术式选择和解剖学基础

韩方海　伍晓汀　张肇达

四川大学华西医院普通外科　(四川　成都　610041)

[作者简介]韩方海(1963.8-),山东即墨市人,医学博士,副教授,主要从事胃肠外科和移植外科。Tel :(028)89084491

【关键词】胃肿癌・幽门・胃癌根治术【中图分类号】R735.2;R730.56【文献标识码】A 【文章编号】100929905(2003)0320185203

胃癌根治手术切除胃幽门可出现倾倒综合征、胆汁返流

性胃炎、小细胞性贫血、骨病等并发症。保留幽门的胃部分

切除术(pylorus preserving gastrectomy ,PPG )时切除远侧胃,

保留距幽门括约肌1.5cm 幽门管和残胃吻合,最初在治疗胃

溃疡时,是作为胃肠道机能性再建的术式而应用于临床。随

着早期胃癌发现增加,为了选择不影响胃癌根治性,并使保

留幽门括约肌的再建术式合理化、规范化,因此对保留幽门

括约肌的血管解剖学基础及手术的评价等需要探讨。

1　保留幽门血管的解剖基础

幽门部的血运由胃右动脉、胃十二指肠动脉、十二指肠

上动脉、胃网膜右动脉、幽门下动脉分支供给。尺井1根据

对258例胃癌病人根据术前血管造影和手术中观察,总结供应幽门部血流的各血管起源及分支情况。胃右动脉发自肝固有动脉:46.1%,肝左、中、右动脉及分支处:27.9%,胃十二指肠动脉:10.5%,肝总动脉:6.2%,肝总动脉与胃十二指肠动脉分支部:4.6%,其它:4.7%。胃右动脉主干从发出部位沿胃小弯向左上走行,从幽门括约肌到胃角部向胃壁发出分支动脉,在胃角附近与胃左动脉后支吻合。胃右动脉供应胃小弯侧、幽门部分(其中3～6个分支)胃前庭部血液。十二指肠上动脉发自:胃十二指肠动脉:43.8%,肝右动脉:40.7%,肝中动脉:10.4%,肝左动脉:1.2%,肝固有动脉:3.9%。十二指肠上动脉分出1～3分支分布在十二指肠球部前壁2/3、后壁1/3区域。胃十二指肠动脉在十二指肠球部后方发出十二指肠后动脉和胰腺十二指肠上前、上后动脉,并分支供应十二指肠球部后部血液。胃网膜右动脉99.6%为胃十二指肠动脉的终末分支,沿胃大弯达胃中间1/3和左1/3交界处,发出分支供应幽门部、大弯侧血液。幽门下动脉起自胃十二指肠动脉发出胃网膜右动脉分枝处:52.3%,胃网膜右动脉:

13.2%,胃十二指肠动脉:13.2%,胰十二指肠上前动脉:19.0%,胰十二指肠上后动脉:15%,其它:2%。其中85.7%起自胃十二指肠动脉分支胃网膜右动脉中枢侧,14.3%起自胃网膜右动脉。幽门下动脉沿十二指肠球部向右,在幽门部后壁

进入胃壁供应幽门及胃前庭后壁血液。静脉回流2:幽门和

十二指肠前后血液相互吻合形成幽门、十二指肠前吻合和幽

门后静脉分别注入幽门上静脉和幽门下静脉。幽门上静脉还接纳幽门的上缘小静脉分支,最后流注入门静脉干或胰十二指肠上后静脉,同时接纳幽门下缘、十二指肠后缘小静脉,最后注入胃网膜右静脉。2　胃癌根治手术时保留幽门手术适应证3,4早期胃癌;M 区或A 区病变;隆起型直径在2.0cm 以下,陷凹型直径在1.0cm 以下;病变肛侧缘距离幽门括约肌距离在4.5cm 以上;组织学类型为高、中分化腺癌。3　手术术式的类型和操作要点胃癌根治手术时,切口选择、开腹探查H 、N 、P 、S 因子、部分淋巴结清扫和一般根治手术相同之处不再叙述

。图1　保留迷走神经肝支、幽门支的胃癌根治手术a :迷走神经肝支　b :迷走神经幽门支A :肝总动脉　B :胃左动脉　C :脾动脉3.1　保留神经血管的PPG 手术5　肿瘤位于粘膜层或隆起型、癌肿直径在1.5cm 以下,No.5淋巴结转移率低,可以5

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保留迷走神经前干分出的肝支,后干分出的腹腔支,迷走神

经幽门支,如图1。清扫No.6淋巴结,处理胃网膜右动脉,保留幽门下动脉和十二指肠动脉下后分支、十二指肠静脉。清扫No.5淋巴结,确认迷走神经幽门支与胃右动脉的关系,切开肝胃韧带,处理胃右动脉,清扫其周围淋巴结。应保留胃右动脉到十二指肠和幽门管的血管分支,保留幽门上静脉。迷走神经肝支走行在肝十二指肠韧带的中央,在肝固有动脉前面先分出幽门支,先分离保留胃迷走神经的幽门支后再处理胃右动脉。在迷走神经幽门支右侧以及肝支下缘切开小网膜到胃底贲门附近,距幽门括约肌的口侧1.5cm 处切断远侧胃,并清扫No.8、No.7淋巴结,分离小网膜前后叶时注意勿损伤迷走神经的肝支,处理胃底贲门部、小网膜、胃左动脉的根部时,可保留迷走神经腹腔支。3.2　保留幽门下动脉的PPG 手术6　彻底清扫No.5、No.6淋巴结,切断迷走神经幽门支,适应早期胃癌和部分进展期胃癌。保留幽门下动脉不发生幽门供血障碍,沿胃十二指肠动脉向上方翻转胃体,从胃十二指肠动脉分支处到胃网膜右动脉和胰十二指肠上动脉发出处开始向幽门后壁寻找确认幽门下动脉。幽门下动脉在胃网膜右动脉分支部中枢侧发出为85.7%,末梢处分出为14.8%4。清扫No.6淋巴结时,如果幽门下动脉从胃网膜右动脉根部中枢侧发出和通常No.6清扫无差异。幽门下动脉位于胃网膜右动脉分支末梢处,保留胃网膜右动脉根部到幽门下动脉的血管干并清扫其周围淋巴结,在幽门下动脉起始末梢侧结扎切断胃网膜右动脉如图2。胃右动脉根部结扎切断清扫No.5淋巴结,保留幽门管长度<1.0cm ,出现括约肌功能不全;>1.5cm 时出现幽门机能异常亢进,胃内容物潴留;保留1.5cm 长度比较符合解剖生理7

。

图2　保留幽门下动脉的No.6淋巴结清扫

a :肝总动脉

b :胃十二指肠动脉

c :幽门下动脉

3.3　保留幽门的胃次全切除带蒂空肠间置技术(pyloricus preserving nearcy -total gastrectomy with jejunum interposi 2

tion ,PPN TG )8、9

　进行D2、D3淋巴结清扫,胃次全切除,保留1.5cm 长幽门管,清扫No.5、No.6淋巴结时保留十二指肠上动脉和幽门下动脉,从Treitz 韧带15～20cm 处开始取40cm 带蒂空肠,经横结肠后系膜左侧上移,完成带蒂空肠2食道2幽门的吻合术,如图3。

3.4　腹腔镜辅助下保留幽门胃切除术(laparoscopy assisted pyloras preserving gastrectomy ,LAPPG )10　粘膜层内癌,限局型、直径<2.0cm ,没有溃疡或溃疡瘢痕,没有淋巴结转移,距幽门括约肌3.5cm 以上,可以在腹腔镜辅助下小切口完成保留幽门的胃癌根治手术

。

图3　PPN TG 手术完成图

a :空肠袢

b :胃幽门

4　保留幽门括约肌胃癌根治手术的评价

实施PPG 手术不影响根治性,不影响淋巴结清扫,不增加5年生存率与局部复发率,不增加手术副损伤和手术难度,确实可以改善传统手术术式所带来的并发症。评价指标包括症状、体征、内窥镜、B 型超声、X 线检查、5年生存率以及局部复发率等。日本镰田11在1989年5月～1998年12月对早期胃癌进行严格分组,病人的平均年龄、性别、肉眼类型、病理类型经过严格的统计学筛选无差别条件下进行相同范围的淋巴结清扫,只是再建术式不同。选择91例实施PPG 手术,72例实施Billroth Ⅰ再建术。结果:根治手术范围PPG 组D114例、D1+No731例、D246例,Billroth Ⅰ组D114例、D1+No712例、D246例。淋巴结转移率PPG 组pN086例、pN13例、pN22例,Billroth Ⅰ组pN066例、pN14例、pN22例。手术时间PPG 组(200.4±42.2)min ;Billroth Ⅰ组(215.3±48.6)min ,差别无统计学意义。术后病理幽门上下淋巴结(No5,No6)转移个数:PPG 组No.5:0.8±1.0,No.6:3.7±2.8;Billroth Ⅰ组No.5:1.8±1.5,No6:3.6±2.7,差异无统计学意义。手术后拔掉胃管的时间、术后进食时间、吻合口漏和MRSA 肠炎以及肠梗阻两组差异无统计学意义。PPG 组与Billroth Ⅰ组术后胃潴留发生率、流质饮食时间、住

院天数分别是5例、1例,(17.5±9.4)d 、(13.6±6.5)d 、

(32.1±16.1)d 、(25.4±8.3)d ,差异有统计学意义。Nishikawa 12用放射性同位素标记99Tc 和111In 进行胃的排空检查:PPG 组与正常对照组无差异,Billroth Ⅰ再建组胃排空时间比正常对照组明显缩短。PPG 手术与Billroth Ⅰ再建术

式并发症13

:倾倒综合征发生率PPG 组为2.5%,Billroth Ⅰ组为15.0%;手术后胃镜检查残胃炎和胆汁反流:PPG 组为

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