日本胃癌根治手术保留幽门的术式选择和解剖学基础
新版日本胃癌规约和指南的解读
N0 N1 N2 N3 无论T/N,M1
ⅠA ⅠB ⅡA ⅡB
ⅠB ⅡA ⅡB ⅢA
ⅡA ⅡB ⅢA ⅢB
Ⅳ
ⅡB ⅢA ⅢB ⅢC
ⅢB ⅢB ⅢC ⅢC
*在第7版TNM分类中,肿瘤中心距离食管胃结合部5cm以内,浸润食管的腺癌为食 管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction。 * TNM分类中,即使肿瘤细胞的数量不占优势,低分化程度做为组织型分型标准 *TNM组织分化程度分类(Histopathological grading) Gx:不能确定分化程度(Grade)
不明
N1
1~2
N2
Concept
3~6
N3a
7~15
N3b
16个以上
1.推荐病理学检查16个以上淋巴结,不够数量=N(+) 2.即使N0.13和No.16淋巴结转移,不能计数到N分类,作为M1 3.病理学检查在胃壁外脂肪中发现癌灶,可以算作淋巴结计数 4.术前放化疗可不进行淋巴结计数、分类,CN(+)
SM2(T1b2)
粘膜下层
MP(T2)
(固有)肌层
SS(T3) SE(T4a) 浆膜层(浆膜下组织以及浆膜表面)
SI(T4b)
几点说明
注 1)由于溃疡疤痕,即使胃壁各层不存在,以癌细胞浸润的最深 层次表示深达度。
注 2)即使癌巢位于胃壁的脉管内,也适用这个原则。即从主病灶 可见连续性或者间断性脉管浸润,脉管侵袭存在的最深部位 层次为深达度。
缩小手术
N1-N2
D2
N3 新辅助 扩大或姑
息
扩大根治手 术
D2
(联合脏器
切除)
胃癌外科治疗经验交流-393-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-393-胃癌外科治疗经验
交流
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)早期胃癌微创治疗的临床选择
1、北京友谊医院回顾性分析得出结论:早期胃癌淋巴结转移主要与()相关
A、年龄
B、肿瘤浸润深度
C、组织学类型
D、有无脉管内瘤栓
E、以上均包括[正确答案]
2、小胃癌的病灶直径是()
A、<5mm
B、5~10mm[正确答案]
C、10~15mm
D、15~20mm
E、20~25mm
3、微小胃癌的病灶直径是()
A、<5mm[正确答案]
B、5~10mm
C、10~15mm
D、15~20mm
E、20~25mm
4、保留幽门胃切除术(PPG)的优势是()
A、倾倒综合征减少
B、胆汁反流减少
C、胃排空障碍减低
D、食物储存功能提升
E、以上均包括[正确答案]。
保留幽门的胃部分切除术
保留幽门的胃部分切除术摘要】目的讨论保留幽门的胃部分切除术。
方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。
结论在保证胃癌根治性切除的前提下,应合理保留部分脏器功能,进行更符合解剖生理功能的胃肠道重建,以改善病人的生存质量。
【关键词】保留幽门的胃部分切除术胃癌根治手术中由于胃切除多少和淋巴结清扫范围不同,可以发生诸多合并症。
切除胃幽门后发生倾倒综合征、胆汁反流性胃炎;术后小胃病人进餐次数增加,并可出现小细胞性贫血、骨病等并发症。
在保证胃癌根治性切除的前提下,应合理保留部分脏器功能,进行更符合解剖生理功能的胃肠道重建,以改善病人的生存质量。
一、适应证1.部分胃癌病例胃癌根治手术时保留幽门手术适应证选择标准为:早期胃癌、M区或A区病变,病变距离幽门轮3.5cm。
隆起型直径在2.0cm以下,陷凹型直径在1.0cm以下。
病变远侧缘距离幽门括约肌距离在4.5cm以上,组织学类型为高、中分化腺癌。
2.胃良性病变和胃体部间质瘤胃的良性病变包括胃体溃疡、胃息肉。
二、禁忌证1.进展期胃癌侵犯幽门幽门梗阻、变形。
2.离幽门距离过短的早期胃癌保留幽门距离小于1.5cm,No.5和No.6淋巴结明显转移。
3.胃溃疡同时合并十二指肠溃疡瘢痕性幽门狭窄。
三、手术要点和需要注意的问题(一)保留神经血管的PPG手术肿瘤位于黏膜层或隆起型、癌肿直径在1.5cm以下,No.5淋巴结转移率低,可以保留迷走神经前干分出的肝支,后干分出的腹腔支,迷走神经幽门支。
清扫No.6淋巴结,处理胃网膜右动脉,保留幽门下动脉和十二指肠动脉下后分支及十二指肠静脉。
清扫No.5淋巴结,确认迷走神经幽门支与胃右动脉的关系,切开肝胃韧带,处理胃右动脉,清扫其周围淋巴结。
应保留胃右动脉到十二指肠和幽门管的血管分支,保留幽门上静脉。
迷走神经肝支走行在肝十二指肠韧带的中央,在肝固有动脉前面先分出幽门支,先分离保留胃迷走神经的幽门支后再处理胃右动脉。
在迷走神经幽门支右侧以及肝支下缘切开小网膜到胃底贲门附近,距幽门括约肌的近侧1.5cm处切断远侧胃,并清扫No.8、No.7淋巴结,分离小网膜前后叶时注意勿损伤迷走神经的肝支,处理胃底贲门部、小网膜、胃左动脉的根部时,确认保留迷走神经腹腔支。
最新:保留功能胃切除术在胃癌根治术中的研究进展
最新:保留功能胃切除术在胃癌根治术中的研究进展摘要随着健康理念普及和胃镜检查技术的进步,我国早期胃癌确诊比例呈逐年上升趋势。
早期胃癌具有良好的预后和长期生存时间,提高早期胃癌患者的术后生命质量成为胃癌研究的重点方向之一。
因此,在保证肿瘤根治的前提下,以提高患者生命质量为目的保留功能胃切除术成为早期胃癌治疗的热点议题。
近年来,随着对胃癌淋巴结转移规律研究的深入,保留功能胃切除术的应用范围已逐渐向进展期胃癌拓展。
保留功能的胃切除术包括节段胃切除术、近端胃切除术和局部胃切除术。
笔者围绕近年来保留功能胃切除术的国内外重要研究进展以及笔者团队实践经验进行归纳和总结,期望为临床外科医师开展保留功能胃切除术提供参考。
关键词胃肿瘤;保功能;胃切除术;吻合方式;并发症;生命质量保留功能胃切除术(functionpreservinggastrectomy,FPG)最早起源于胃溃疡的外科治疗。
20世纪50年代,NissenH】首次尝试使用一种保留胃窦、幽门的节段胃切除术治疗高位胃恶性病变。
此后,日本和韩国学者开始应用FPG治疗早期胃癌。
早期胃癌具有良好预后和长期生存,提高早期胃癌患者术后生命质量成为胃癌研究的重点方向之一。
因此,在保证肿瘤根治的前提下,以提高患者生命质量为目的FPG逐渐成为早期胃癌治疗的热点议题。
近年来,随着对胃癌淋巴结转移规律研究的深入,FPG的应用范围已逐渐向进展期胃癌拓展。
FPG包括近端胃切除术、节段胃切除术和局部胃切除术等"I。
笔者结合近年来国内外重要研究进展与笔者团队的实践经验,深入探讨FPG应用价值和优劣,期望为临床外科医师开展FPG提供参考。
一、节段胃切除术节段胃切除术是同时保留胃幽门及贲门的小范围胃环周切除术,其中最具代表性的是保留幽门胃切除术(py1ori-preservinggastrectomy,PPG)。
PPG是指保留包括胃上部1/3和幽门及部分胃窦的胃切除术。
PPG适应证为术前评估为cT1N0期,肿瘤位于胃中段1/3早期胃癌,肿瘤远端边缘距幽门距离>4cm(肿瘤下缘距离下切缘2cm,下切缘距离幽门管≥2cm)【3】。
第15版日本《胃癌处理规约》及第5版《胃癌治疗指南》更新
第15版日本《胃癌处理规约》及第5版《胃癌治疗指南》更新日本《胃癌处理规约》(简称规约)及《胃癌治疗指南》(简称指南)是胃癌诊治的重要参考。
第15版规约及第5版指南在不同分期胃癌的诊治方面均作出了较大程度的调整,对于临床诊疗流程具有重要影响,对其变更的细致解读有助于临床工作者了解其更新内容,并更好地应用于日常工作中。
日本最新的第15版《胃癌处理规约》(简称规约)及第5版《胃癌治疗指南》(简称指南)分别于2017年10月及2018年1月进行了更新,继而在2018年3月第90届日本胃癌学会(Japanese Gastric Cancer Association,JGCA)年会上进行了专题讨论。
外科领域重要的更新内容包括:内镜下切除的适应证及风险评级的更新、局部进展期治疗策略的细分、单一不可治愈因素晚期胃癌的治疗、与外科治疗关联更密切的淋巴结清扫范围及网膜囊切除范围的变化。
本文将就上述内容逐一进行介绍,并就其对临床工作的影响进行述评。
01内镜下切除的适应证及风险评级的变化内镜下切除的适应证及切除后的治愈性评价均出现了较大程度的变动,对临床实际工作将产生较大影响。
内镜下切除适应证的变化:基于日本临床肿瘤协会(Japanese ClinicalOncology Group,JCOG)0607的结果,原有的扩大适应证更改为绝对适应证,变更之后的绝对适应证为:cT1a(M)、UL(-)、分化型癌、直径≤2 cm为内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)/内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)的绝对适应证;原有的ESD扩大适应证更改为ESD绝对适应证的为:cT1a (M)、UL(-)、分化型癌、直径>2 cm和cT1a(M)、UL(+)、分化型癌、直径≤3 cm。
扩大适应证为:cT1a(M)、UL(-)、未分化型癌、直径≤2 cm。
保留贲门的近端胃癌根治术新术式探讨(附16例报告)
保 留贲 门 的近 端 胃癌根 治术 新 术 式 探 讨
( 1 例报告 ) 附 6
王 宽 , 薛英威
( 哈尔滨 医科 大学第三临床 医学院 胃肠外科 ,黑龙江 哈尔滨 10 8 ) 50 1
[ 摘要 ] 目的 探 讨部分近端 胃癌根治术中保留贲门的可能性及适应证 。以术 中病理 为保 障 , 在不 影响根治手 术 效果的前提下 , 留食管一 保 胃括 约肌 的解 剖生理 结构 , 观察 这种新 术式 对患 者生存 质量 的影 响。方 法 将 20 03 20 年拟行近端 胃癌根治手术 的病人前 瞻性 随机分 为两组 , 治手 术切除 成功者 为合格样 本 , 照组行 传统近 端 04 根 对
胃癌 根治术 , 实验组行保 留贲 门的近端 胃癌 根治术 , 组均采 用环 形 吻合器械 重建 消化 道 ; 两 均行一 致 的幽 门成 形 术; 均保 留迷走神经 腹腔分支及肝胆分支 ; 均进行上 、 下切端组织术 中病理检查 以保 证根治手 术范 围。进行 比较 的
指标包括 : 术后 吻合 口瘘几率 、 平均肠道恢复时间 、 院时间 、 住 术后半 年随访 时营养状 况及 返流情 况。 结果 实验
Dic s i n o e o e a in— e e vn  ̄ud a i r xm a s u so n a N w p r to r s r i g 'i n p o i l r d c lg sr c o t 6. s s a ia a t e t my wih 1 c e a
go p,a c p e ad a r s re p r t n.F rte e h o d t n o r u sfl we e r ls g sw r ru c e t c r i e vd o a o d e e i o o c n i o ,b t go p o o d t u e :a e e h c i h l h e
日本第三版胃癌指南
日本胃癌分类英文第三版日本胃癌协会 2011日本胃癌协会与国际胃癌协会1 总则用大写T、H等字母表示胃癌分类和记录。
字母后面的阿拉伯数字代表每个参数的疾病的范围(如T3,H1)。
疾病范围不清楚时,用X表示。
临床分类与病理分类依据来源于诸多的临床、影像及病理资源。
(见表1)。
临床分类(c),是基于治疗前的评估,即关于合理手术方式的决定之前。
临床分类对指导治疗方式选择及治疗方案评估是极其重要。
病理分类是在临床分类的基础上,通过来源于病理检查证据的补充或修改。
病理分类告知了其他治疗的制定及预后信息。
对TNM分期有怀疑的地方,应该需要更先进的分类。
按照以下顺序记录肿瘤组织:肿瘤定位、宏观分型、大小、组织学类型、侵犯深度、癌--基质关系渗透模式 2 胃癌的解剖范围与分期 2.1. 原发肿瘤的描述 2.1. 病变的范围及数目每一个病变需记录最大的长宽尺寸。
对于多个病变,记录病变侵犯最深的T分期(或最大病变的T分期)2.1.2 肿瘤定位2.1.2.1 胃的三个区域及胃食管联合部胃的解剖:通过平分胃小弯及胃大弯三点的连线把胃分为上、中、下三个部位。
对所在部位的胃癌的描述。
病变超过一个部位,则以肿瘤侵犯的程度的降序并以相应字母记录,如LM或UML。
如果肿瘤侵犯食管或十二指肠,分别以E或D记录。
Table 1 临床与病理学分类临床病理学体格检查、影像学、内镜、腹腔镜或外科手内镜或手术切除组织的组织学;腹腔灌洗细术发现。
活检、细胞学、生物化学和生物组胞学织学胃与食管联合处上下2.0cm被定义为胃食管联合区域。
此区域胃食管联合腺癌有其特有的特征,无论其组织学类型。
胃食管联合部腺癌的位置用E(近端 2.0cm部分)或G(远端 2.0cm部分)描述,并记录被侵犯的首要部位,例如E(病变全在食管)、EG(食管与胃被侵犯的范围相等)、G。
记录肿瘤中心与胃食管联合处的距离。
EGJ被定义为食管和胃肌肉的边界。
临床上,可由一个以下内容之一来确定:(a)内镜下显示食管下端纵向栅栏状排列的末端;(b)通过钡餐显示的His角水平线;(c)胃镜或钡餐研究中显示的纵向的近端褶皱的胃大曲线的末端(;d)切除的胃和食管的宏观caliber改变水平。
日本《胃癌治疗指南》(第 3 版)读后感
日本《胃癌治疗指南》(第 3 版)读后感詹友庆孙晓卫日本胃癌学会是日本具有世界领先水平的最权威的胃癌研究机构,它具备完整的临床、科研以及继续教育能力,是一个日趋完善的循证医学体系。
《胃癌处理规约》(下简称规约)和《胃癌治疗指南》(下简称指南)是日本胃癌学会的主要产品。
1962 年 6 月日本胃癌研究会编辑的第 1 版《胃癌处理规约》发行,使胃癌的诊治有了共同的基准和规则。
2001 年 3 月发行的第 1 版日本《胃癌治疗指南》,是针对消化系统癌症的最早治疗指南,其初衷是为医生和病人提供可选择的适宜的治疗方针和方法。
由于指南在日常诊疗中的重要作用和价值,2004 年进行了第 2 版修订,有效地贯彻落实了全日本范围内胃癌诊治的标准化、规范化。
2010 年 10 月,第 3 版指南与第 14 版约规同时诞生。
第 3 版指南更加体现与时俱进的治疗理念和治疗方法,成为具有时代特色的先进的胃癌治疗标准和规范。
第 3 版指南仍然是以胃癌进展程度为依据选择治疗方法,也就是按照肿瘤的临床分期确定治疗方案。
但第 3 版指南中最大的亮点是按第 14 版规约中废止了第 13 版规约中的解剖学 N 分期(按解剖学淋巴结站的分类)方法,而改成类似于 TNM 分期的根据淋巴结转移数目确定的 N 分期方法。
取消第 1 站、第 2 站淋巴结等概念,制定了术式固定的淋巴结廓清范围及简明的 D1/D2 清扫手术,使规约和指南与国际接轨,使日本胃癌治疗经验更好地向国际学界推广,从而提高胃癌治疗的整体效果。
我国和日本同属东方国家,第 3 版指南,无疑是我国从事胃癌医、教、研工作者的一份重要参考资料。
指南由治疗方法、资料和参考文献三部分组成。
治疗方法是指南的核心。
资料部分,重点是在对研究性治疗的解说。
为了帮助读者,尤其是非肿瘤专业的读者能更好了解和应用第 3 版指南,使我国胃癌的诊治日趋规范,现作如下解读,谨供参考。
1.方法简明,便于实施本指南开门见山地推出治疗方法的种类及适应症。
完全腹腔镜胃癌手术消化道重建专家共识及手术操作指南(最全版)
完全腹腔镜胃癌手术消化道重建专家共识及手术操作指南(最全版)1994年,日本Kitano等[1]报道了首例针对早期胃癌的腹腔镜辅助远端胃切除术。
20余年以来,随着腹腔镜器械的进步及腹腔镜外科技术的发展,尤其是腹腔镜下胃肠道吻合技术的进步,腹腔镜胃癌手术逐渐由腹腔镜辅助向完全腹腔镜转变趋势。
已有证据证明,与腹腔镜辅助胃癌根治术相比,完全腹腔镜胃癌根治术能够在全腹腔镜状态下完成肿瘤学要求的淋巴结清扫,而且能安全地完成消化道重建,降低手术创伤,减少对切口长度的依赖,特别是对于位置较高、肋弓较窄及肥胖病人优势更趋明显,但对手术技术有更高的要求。
完全腹腔镜胃癌手术主要包括远端胃大部切除术、近端胃大部切除术和全胃切除术等标准术式,以及胃节段切除术、保留幽门远端胃切除术等缩小手术术式;消化道重建方式主要有BillrothⅠ式、BillrothⅡ式和Roux-en-Y吻合,另外,还有其他众多的重建方式都是在此基础上演变而来。
目前,完全腹腔镜下消化道重建常用的方式有使用食管空肠管型或圆型吻合器的端侧吻合法(反穿刺法、Orvil法)和使用直线切割闭合器的三角吻合法、功能性端端吻合(functional end-to-end anastomosis,FEEA)法、Overlap 法和π型吻合法。
为指导临床外科医生规范化开展完全腹腔镜胃癌手术,中华医学会外科学分会胃肠外科学组、腹腔镜与内镜外科学组和中国抗癌协会胃癌专业委员会组织该领域部分专家制定本共识及指南。
另外,完全腹腔镜胃癌手术目前尚无明确定义,本共识及指南认为,完全腹腔镜胃癌手术是指胃切除、淋巴结清扫以及消化道重建等手术步骤均在腹腔镜直视下完成的胃癌手术。
1.1 完全腹腔镜胃癌手术适应证和禁忌证完全腹腔镜胃癌手术应根据不同肿瘤部位、肿瘤分期选择不同的手术方式。
基本原则与开放手术相同,详见日本《胃癌治疗指南》[2]。
完全腹腔镜胃癌手术适用于早期病人,进展期胃癌可作为探索性研究开展。
肿瘤外科学(2014)业务能力等级标准
32-肿瘤外科学(专业业务能力)(2014年修订)一、肝癌联合脏器切除术,肝尾状叶切除术,腹腔镜下半肝切除术,根治性胰头、十二指肠切除术,扩大半肝切除术(主要指左三叶或右三叶切除术),III/IV 型肝门胆管癌根治术;根治性全胃联合脾、胰体尾切除术,食管-胃结合部癌经胸腹联合切口全胃切除术,腹腔镜胃癌根治术;乳腺癌微创外科(保乳手术和前哨淋巴结活检术)的综合治疗;结、直肠癌腹腔联合脏器切除术,腹腔镜结、直肠癌根治术。
二、肝癌联合血管切除术(静脉栓子取出术),根治性半肝切除术,肝门胆管癌根治切除术,保留脾脏的胰体尾切除术;残胃癌全胃切除术,胃癌扩大根治术(腹主动脉旁淋巴结清扫);姑息性全胃切除或胃癌扩大切除术(合并其他脏器切除);乳腺癌新辅助化疗(或新辅助内分泌治疗)的综合治疗;直肠癌扩大根治术、直肠癌超低位前切除术。
三、规则性肝叶切除术,根治性胰体、尾脾切除术;双切口全胃切除术,根治性全胃或根治性近端胃切除术(D2)、腹腔镜下缩小的胃癌根治性切除术,保留幽门的远端胃切除术(PPG);淋巴结阳性可手术乳腺癌病例的综合治疗;直肠癌、直肠肛门部癌腹会阴联合切除术,结肠癌扩大根治术。
四、规则性肝段切除术,根治性胆囊癌切除术(包括部分肝切除);胃癌根治性远端胃切除术(D2);HER2阳性或三阴性可手术乳腺癌病例的综合治疗;直肠癌低位前切除术。
五、肝癌不规则肝叶或肝段切除术;开放的早期胃癌缩小手术,胃癌姑息性切除术;激素受体阳性乳腺癌病例的手术及辅助治疗;乙状结肠癌、直肠上段癌前切除术。
六、根治性胰尾、脾切除术或姑息性胆囊癌切除术;姑息的全胃切除术;乳腺癌保留胸神经仿根治术I式(保留胸大、小肌)或II式(保留胸大肌,切断或切除胸小肌);结肠癌根治术。
七、恶性梗阻性黄疸内或外引流术或胰腺囊肿内引流术;胃癌胃空肠吻合术;乳腺肿瘤外科活检术;结、直肠息肉切除术,肠造口术。
32-肿瘤外科学(专业知识答辩)(2014年修订)一、1.胆囊癌扩大根治术的切除范围及术式选择;精准肝切除的原则及外科实施策略;简述肝癌诊断、综合治疗新进展;说明原位肝切除术的手术适应征、优点、手术操作技术要点;基于BCLC分期系统条件下,如何选择肝癌的外科治疗策略;根治性胰十二指肠切除术的技术难点和处理策略;该术式术后的主要并发症有哪些、分析相关因素及防治。
日本第15版_胃癌处理规约_及第5版_胃癌治疗指南_更新内容解读_胡祥
国际外科动态DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.04.19日本第15版《胃癌处理规约》及第5版《胃癌治疗指南》更新内容解读胡祥【摘要】日本《胃癌处理规约》及《胃癌治疗指南》(以下分别简称规约和指南)对全球胃癌诊治具有重大影响,且其迅速筛选并汲取新研究、新理念,及时进行充实修订。
在2016年和2017年的第88、89届日本胃癌学会年会,分别对规约和指南再度修订要点进行了严谨而深入的讨论。
规约对胃区域淋巴结的亚分类、胃癌腹膜转移程度的判定标准、病理学分类等相关内容进行补充和修订。
指南更新部分主要集中在外科治疗、化疗(推荐新的药物及化疗方案)、内镜治疗(内镜切除适应证扩大)和指南的文书形式方面。
修订后新版规约及指南将于2017年出版。
此次修订汇集当今最新的科学研究成果,将对胃癌临床诊治产生重要影响。
【关键词】胃癌;规约;指南;循证医学;化学治疗中图分类号:R6文献标志码:ANew treatment modalities for Japanese gastric cancer treatment guidelines and classificationHU Xiang.Department of Gastrointestinal Surgery ,the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University ,Dalian 116011,China Abstract TheJapanese Gastric CancerTreatment Guidelines(referred toasGuidelines)andJapanese Classificationof gastric carcinoma(referredtoasClassification)have a significant impact on the global treatment for gastric cancer.Based on the latest researchresults ,classification and guidelines will be revised again in2017.In 2016and 2017,the 88th and 89th Japanese gastriccancer association discussed the future revisions ,protocol will revise the sub classification of regional lymph nodes ,thecriteria of peritoneal metastasis ,pathological classification and other related content complement.The guidelines part mainly focused on surgery treatment ;chemical therapy (recommend newdrugsandchemotherapy);endoscopictreatment(indication expanded).The revised version of the classificationand guidelines will be published in 2017,the revision is based on the latest research results ,will have a significant impact on clinical diagnosis and treatment.Keywordsgastriccancer ;classification ;guidelines ;evidence-based medicine ;chemical therapy2017年3月8-10日,“第89届日本胃癌学会(JGCA )年会”在日本广岛召开,会议中再度对第15版《胃癌处理规约》和第5版《胃癌治疗指南》(以下分别简称规约和指南)修订要点进行了讨论。
早期胃癌行保留迷走神经及幽门的胃切除术
一
S 癌 是 1 .% ~ 5 0% 【]如 根据 其淋 巴结 转移 M一 54 2. 1, 0
程 度进 行治 愈性 切 除不 残 留转 移 淋 巴结 , 5年 生 其
保 留迷走 神经 及幽 门 胃切 除术 的基 本概念 胃癌伴 随淋 巴结 廓 清 的 胃大 部 切 除 手 术 后 , 由
胡 祥 田 大宇 宝全
胃癌的外科治疗经历了原创期 、 根治 时期和合 理 手术 期后 进入 了个 体 化 治疗 时期 。 因而 , 于 早 对 期 胃癌 在保证 根治 的前 提下 以改善 生 活质 量 ( ul qai - t o f, O ) 目的缩小 手 术被 推 崇 和广 泛 应 用 。 y fi Q L 为 le 缩 小手 术 除 胃切 除 的范 围 和 淋 巴结 廓 清 范 围 的 缩 小, 还要 考虑 保存 器 官 的功 能 和低 侵 袭性 。缩 小 手 术 中的保 留迷走神经 、 幽门 胃部分切除手术作为保 存 功能 的手术 , 由于 幽 门和迷走 神经 得 以保 留 , 而 从 减少 了倾倒综合征和胆石的发生 率 , 同时也能满 足 D [ .程度的需要 , 巴结廓清的范围和质量并不 ,-] 13 2 淋
、
存 率可 达 9 % 以上 。所 以实 P G时 , 5 P 把握 住 手术
的适 应 证至 关 重要 。为 了 不影 响根 治 性 , 家 根 据 各 常导致 术后 一 系列 的各 种并 发 症 , 主要 并 发 症 是 病 理类 型 、 其 大小 、 度 、 位 、 织 类 型 提 出 P G 的 深 部 组 P 胃内容 物 坠落引起 的倾倒 综合 征 、 泻 、 腹 胃肠功 能 紊 适应 证 。佐佐 木 等 … P 的 适 应 证 是 A、 领 域 , PG M 乱 。保 留迷走 神经 、 门 的 胃切 除手 术 ( y rspe 幽 plu.r. M. 、 距 幽 门 >4 5 c 隆 起 型 <2 c 凹 陷 o 癌 癌 . m, m, sri at co y P G) ev ggs et ,P 作为保 留幽 门 , n r m 保存 消 化 功 型 <10c . m。藤 同等 、 谷 _ 等 将 所 有 的 胃 中 中 】 能 的手术 , 于 降低 并 发 症 , 善 术 后 Q L具 有 重 部 的早期 癌作 为 P G 的适 应 证 。I zk 等 是 M. 对 改 O P s ai o 要 价值 。16 94年 日本 的 Mai驯首先 开 发 了用 于 胃 k 癌 A领 域 <2 0 c M 领 域 , . m 和 M 领 域 . m; <4 0 c 溃疡 治疗 的保 留幽 门功 能 手 术 。 Mai 为 保 留 了 k认 的 < . m早 期 癌 。 比企 等 是 S 癌 、 领 域 、 20c M一 M 幽 门及其 幽 门的功 能 , 以使 术 后 胃排 空 功 能 的生 可 距 幽 门 > . m癌 。汇 总各 家 的意 见 , 先 是 病 灶 45c 首 理作用 得 以保存 , 可 以降 低 传 统 胃切 除消 化 道 重 应 距 幽 门为 4 5 c 以上 , 癌 公 认 为 是 P G适 应 故 . m M. P 建术后 的倾 倒综 合 征 的发 生 率 ,P 的基 本 概 念 是 证 ,M一 淋 巴结 转 移 率 较 高 不 可 忽 视 , o 1 N . PG S 癌 N . 、 o5 保 留幽门括 约肌 段 以上 的 2 m 的 胃窦部 , 5m 以此 为 无 转移 者 , 入 选 为 手术 的适 应 证 。所 以术 前 利 用 可 界 切 除 胃的约 23部 分 , 胃吻合 恢 复 消 化 道 的 连 / 胃 各 种方法 进行 的精 确 的淋 巴结 转 移 的判 定对 确定 手 续 性 。作 为原法 , 门上下 的 胃右 动 脉 和 胃 网膜 右 幽 术 适应 证具 有 重要 意 义 。近 年 来 随 着 D 程 度 的淋 : 动脉予 以保 留 。由于幽 门 的残 存发 挥 了食 物 的 胃内 巴结廓 清 的 P G 的 实 施 , P 的 手 术 适 应 证 被 拓 P PG 储 存功 能 , 效 的 防止 了食 物 的直 接 进 入 十 二 指肠 有
胃癌的分级——精选推荐
胃癌的分级《胃癌研究总则》第1版于1963年由⽇本胃癌研究会(Japanese1Research1Society1for1Gastric1Cancer,lJRSGC)出版。
《⽇本胃癌分级》英⽂版第2版是基于⽇⽂版第13版修订⽽成的,l其⽬的是为胃癌的临床、i病理描述提供⼀个通⽤的语⾔,l有助于提⾼胃癌的诊断和治疗⽔平。
(⼀)总则所见⽤⼤写字母表⽰:iT(肿瘤侵犯深度)、iN(淋巴结转移)、iH(肝转移)、iP(腹膜转移)和M(远处转移)。
字母后标以阿拉伯数字表⽰每种所见的范围。
不明确病例以“X”表⽰。
所见分成四个类别,l即临床、i⼿术、i病理的和最终所见,l分别⽤加在⼤写字母前的⼩写字母c、is、ip和f表⽰。
⾄于同时多原发癌,l以侵犯胃壁最深的肿瘤为准。
1.临床所见:i诊断评价中的任何所见,l包括诊断性腹腔镜,l都被定义为临床所见。
记录为cT2、i1cNl、icM0、iⅢ期c。
2.⼿术所见:i任何术中所见,l包括冰冻切⽚、i细胞学以及切除标本的⼤体检查,l都被定义为术中所见。
治疗性腹腔镜的结果也包括在术中所见之中。
3.病理所见:i内镜、i腹腔镜或⼿术切除所得材料任何镜下所见都被定义为病理所见。
4.最终所见:i基于临床、i⼿术和病理的综合所见被定义为最终所见。
当⼿术和病理所见相⽭盾时,l以病理所见为准。
(⼆)原发病变1.肿瘤位置11每个原发病变都应记录其⼆维的最⼤值。
解剖上胃可分为三个部分:i上(U)、i中(M)和下(L)区。
如果多于⼀个区受累,l所有受累的分区都要按受累程度描述,l肿瘤主体所在的部位列在最前,l如LM或UML。
肿瘤侵及⾷管或⼗⼆指肠的,l分别记作E或D。
胃的横断⾯可分为四等分:i⼩弯和⼤弯,l前壁和后壁,l全周的受累记作“Circ”。
残胃癌的记录要求按下列三个项⽬以连字符相连:i①上次胃切除的原因:i良性病变(B)、i恶性病变(M)或未知的(X)。
②上次胃切除术⾄当前诊断之间相隔年数(未知:iX)。
胃癌根治术手术记录
胃癌根治术近年来国内外学者对胃癌及其浸润深度、淋巴转移、生物学特性等有关基础问题进行了深入研究,加之胃镜、B超、CT等新技术的发展,使早期胃癌和发展期胃癌的诊断率大为提高,根治性胃部分切除术和全胃切除术的手术死亡率降至5%以下,并发症已见减少,五年生存率也已明显提高。
范围及术式已日趋标准化。
手术适应证也日益明确。
根据全国胃癌协作组参照日本胃癌规约,把胃癌根治术分为根治Ⅰ式(R1)、根治Ⅱ式(R2)和根治Ⅲ式(R3)三种基本术式。
对某些早期胃癌,即病变局限于粘膜层,做R1手术,清除胃周第1站淋巴结即可达到治疗要求。
对于一般进行期胃癌,R2手术可作为基本术式,须清除第2站淋巴结。
对某些已有第3站淋巴结转移的胃癌,应施R3根治术以争取相对性治愈切除。
所谓胃癌根治术,其根治性亦是相对而言的,其效果取决于胃癌的分期、病变部位、淋巴结转移、生物学特性等因素。
因此手术术式也据此而作决择。
根据近年来国内外报道,扩大根治术获得了更好的疗效,因而以R3为基础的根治性全胃切除术或联合脏器切除术,已日益引起人们的重视[图1]。
[适应证]胃癌根治术切除范围及术式已日趋标准化。
手术适应证也日益明确。
根据全国胃癌协作组参照日本胃癌规约,把胃癌根治术分为根治Ⅰ式(R1)、根治Ⅱ式(R2)和根治Ⅲ式(R3)三种基本术式。
对某些早期胃癌,即病变局限于粘膜层,做R1手术,清除胃周第1站淋巴结即可达到治疗要求。
对于一般进行期胃癌,R2手术可作为基本术式,须清除第2站淋巴结。
对某些已有第3站淋巴结转移的胃癌,应施R3根治术以争取相对性治愈切除。
所谓胃癌根治术,其根治性亦是相对而言的,其效果取决于胃癌的分期、病变部位、淋巴结转移、生物学特性等因素。
因此手术术式也据此而作决择。
根据近年来国内外报道,扩大根治术获得了更好的疗效,因而以R3为基础的根治性全胃切除术或联合脏器切除术,已日益引起人们的重视[图1]。
[适应证]胃癌是全胃切除的主要适应证:1.按全国胃癌协作组的分期法,属第Ⅱ、Ⅲ期的上部(C区)和中部(M区)以及下部(A 区)胃癌侵及胃体者(AM)。
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中国现代普通外科进展Chin J Curr Adv G en Surg・术式介绍・Operzation Introduction ・2003年9月第6卷第3期Sept.2003V ol.6N o.3日本胃癌根治手术保留幽门的术式选择和解剖学基础韩方海 伍晓汀 张肇达四川大学华西医院普通外科 (四川 成都 610041)[作者简介]韩方海(1963.8-),山东即墨市人,医学博士,副教授,主要从事胃肠外科和移植外科。
Tel :(028)89084491【关键词】胃肿癌・幽门・胃癌根治术【中图分类号】R735.2;R730.56【文献标识码】A 【文章编号】100929905(2003)0320185203 胃癌根治手术切除胃幽门可出现倾倒综合征、胆汁返流性胃炎、小细胞性贫血、骨病等并发症。
保留幽门的胃部分切除术(pylorus preserving gastrectomy ,PPG )时切除远侧胃,保留距幽门括约肌1.5cm 幽门管和残胃吻合,最初在治疗胃溃疡时,是作为胃肠道机能性再建的术式而应用于临床。
随着早期胃癌发现增加,为了选择不影响胃癌根治性,并使保留幽门括约肌的再建术式合理化、规范化,因此对保留幽门括约肌的血管解剖学基础及手术的评价等需要探讨。
1 保留幽门血管的解剖基础幽门部的血运由胃右动脉、胃十二指肠动脉、十二指肠上动脉、胃网膜右动脉、幽门下动脉分支供给。
尺井1根据对258例胃癌病人根据术前血管造影和手术中观察,总结供应幽门部血流的各血管起源及分支情况。
胃右动脉发自肝固有动脉:46.1%,肝左、中、右动脉及分支处:27.9%,胃十二指肠动脉:10.5%,肝总动脉:6.2%,肝总动脉与胃十二指肠动脉分支部:4.6%,其它:4.7%。
胃右动脉主干从发出部位沿胃小弯向左上走行,从幽门括约肌到胃角部向胃壁发出分支动脉,在胃角附近与胃左动脉后支吻合。
胃右动脉供应胃小弯侧、幽门部分(其中3~6个分支)胃前庭部血液。
十二指肠上动脉发自:胃十二指肠动脉:43.8%,肝右动脉:40.7%,肝中动脉:10.4%,肝左动脉:1.2%,肝固有动脉:3.9%。
十二指肠上动脉分出1~3分支分布在十二指肠球部前壁2/3、后壁1/3区域。
胃十二指肠动脉在十二指肠球部后方发出十二指肠后动脉和胰腺十二指肠上前、上后动脉,并分支供应十二指肠球部后部血液。
胃网膜右动脉99.6%为胃十二指肠动脉的终末分支,沿胃大弯达胃中间1/3和左1/3交界处,发出分支供应幽门部、大弯侧血液。
幽门下动脉起自胃十二指肠动脉发出胃网膜右动脉分枝处:52.3%,胃网膜右动脉:13.2%,胃十二指肠动脉:13.2%,胰十二指肠上前动脉:19.0%,胰十二指肠上后动脉:15%,其它:2%。
其中85.7%起自胃十二指肠动脉分支胃网膜右动脉中枢侧,14.3%起自胃网膜右动脉。
幽门下动脉沿十二指肠球部向右,在幽门部后壁进入胃壁供应幽门及胃前庭后壁血液。
静脉回流2:幽门和十二指肠前后血液相互吻合形成幽门、十二指肠前吻合和幽门后静脉分别注入幽门上静脉和幽门下静脉。
幽门上静脉还接纳幽门的上缘小静脉分支,最后流注入门静脉干或胰十二指肠上后静脉,同时接纳幽门下缘、十二指肠后缘小静脉,最后注入胃网膜右静脉。
2 胃癌根治手术时保留幽门手术适应证3,4早期胃癌;M 区或A 区病变;隆起型直径在2.0cm 以下,陷凹型直径在1.0cm 以下;病变肛侧缘距离幽门括约肌距离在4.5cm 以上;组织学类型为高、中分化腺癌。
3 手术术式的类型和操作要点胃癌根治手术时,切口选择、开腹探查H 、N 、P 、S 因子、部分淋巴结清扫和一般根治手术相同之处不再叙述。
图1 保留迷走神经肝支、幽门支的胃癌根治手术a :迷走神经肝支 b :迷走神经幽门支A :肝总动脉 B :胃左动脉 C :脾动脉3.1 保留神经血管的PPG 手术5 肿瘤位于粘膜层或隆起型、癌肿直径在1.5cm 以下,No.5淋巴结转移率低,可以581保留迷走神经前干分出的肝支,后干分出的腹腔支,迷走神经幽门支,如图1。
清扫No.6淋巴结,处理胃网膜右动脉,保留幽门下动脉和十二指肠动脉下后分支、十二指肠静脉。
清扫No.5淋巴结,确认迷走神经幽门支与胃右动脉的关系,切开肝胃韧带,处理胃右动脉,清扫其周围淋巴结。
应保留胃右动脉到十二指肠和幽门管的血管分支,保留幽门上静脉。
迷走神经肝支走行在肝十二指肠韧带的中央,在肝固有动脉前面先分出幽门支,先分离保留胃迷走神经的幽门支后再处理胃右动脉。
在迷走神经幽门支右侧以及肝支下缘切开小网膜到胃底贲门附近,距幽门括约肌的口侧1.5cm 处切断远侧胃,并清扫No.8、No.7淋巴结,分离小网膜前后叶时注意勿损伤迷走神经的肝支,处理胃底贲门部、小网膜、胃左动脉的根部时,可保留迷走神经腹腔支。
3.2 保留幽门下动脉的PPG 手术6 彻底清扫No.5、No.6淋巴结,切断迷走神经幽门支,适应早期胃癌和部分进展期胃癌。
保留幽门下动脉不发生幽门供血障碍,沿胃十二指肠动脉向上方翻转胃体,从胃十二指肠动脉分支处到胃网膜右动脉和胰十二指肠上动脉发出处开始向幽门后壁寻找确认幽门下动脉。
幽门下动脉在胃网膜右动脉分支部中枢侧发出为85.7%,末梢处分出为14.8%4。
清扫No.6淋巴结时,如果幽门下动脉从胃网膜右动脉根部中枢侧发出和通常No.6清扫无差异。
幽门下动脉位于胃网膜右动脉分支末梢处,保留胃网膜右动脉根部到幽门下动脉的血管干并清扫其周围淋巴结,在幽门下动脉起始末梢侧结扎切断胃网膜右动脉如图2。
胃右动脉根部结扎切断清扫No.5淋巴结,保留幽门管长度<1.0cm ,出现括约肌功能不全;>1.5cm 时出现幽门机能异常亢进,胃内容物潴留;保留1.5cm 长度比较符合解剖生理7。
图2 保留幽门下动脉的No.6淋巴结清扫a :肝总动脉b :胃十二指肠动脉c :幽门下动脉3.3 保留幽门的胃次全切除带蒂空肠间置技术(pyloricus preserving nearcy -total gastrectomy with jejunum interposi 2tion ,PPN TG )8、9 进行D2、D3淋巴结清扫,胃次全切除,保留1.5cm 长幽门管,清扫No.5、No.6淋巴结时保留十二指肠上动脉和幽门下动脉,从Treitz 韧带15~20cm 处开始取40cm 带蒂空肠,经横结肠后系膜左侧上移,完成带蒂空肠2食道2幽门的吻合术,如图3。
3.4 腹腔镜辅助下保留幽门胃切除术(laparoscopy assisted pyloras preserving gastrectomy ,LAPPG )10 粘膜层内癌,限局型、直径<2.0cm ,没有溃疡或溃疡瘢痕,没有淋巴结转移,距幽门括约肌3.5cm 以上,可以在腹腔镜辅助下小切口完成保留幽门的胃癌根治手术。
图3 PPN TG 手术完成图a :空肠袢b :胃幽门4 保留幽门括约肌胃癌根治手术的评价实施PPG 手术不影响根治性,不影响淋巴结清扫,不增加5年生存率与局部复发率,不增加手术副损伤和手术难度,确实可以改善传统手术术式所带来的并发症。
评价指标包括症状、体征、内窥镜、B 型超声、X 线检查、5年生存率以及局部复发率等。
日本镰田11在1989年5月~1998年12月对早期胃癌进行严格分组,病人的平均年龄、性别、肉眼类型、病理类型经过严格的统计学筛选无差别条件下进行相同范围的淋巴结清扫,只是再建术式不同。
选择91例实施PPG 手术,72例实施Billroth Ⅰ再建术。
结果:根治手术范围PPG 组D114例、D1+No731例、D246例,Billroth Ⅰ组D114例、D1+No712例、D246例。
淋巴结转移率PPG 组pN086例、pN13例、pN22例,Billroth Ⅰ组pN066例、pN14例、pN22例。
手术时间PPG 组(200.4±42.2)min ;Billroth Ⅰ组(215.3±48.6)min ,差别无统计学意义。
术后病理幽门上下淋巴结(No5,No6)转移个数:PPG 组No.5:0.8±1.0,No.6:3.7±2.8;Billroth Ⅰ组No.5:1.8±1.5,No6:3.6±2.7,差异无统计学意义。
手术后拔掉胃管的时间、术后进食时间、吻合口漏和MRSA 肠炎以及肠梗阻两组差异无统计学意义。
PPG 组与Billroth Ⅰ组术后胃潴留发生率、流质饮食时间、住院天数分别是5例、1例,(17.5±9.4)d 、(13.6±6.5)d 、(32.1±16.1)d 、(25.4±8.3)d ,差异有统计学意义。
Nishikawa 12用放射性同位素标记99Tc 和111In 进行胃的排空检查:PPG 组与正常对照组无差异,Billroth Ⅰ再建组胃排空时间比正常对照组明显缩短。
PPG 手术与Billroth Ⅰ再建术式并发症13:倾倒综合征发生率PPG 组为2.5%,Billroth Ⅰ组为15.0%;手术后胃镜检查残胃炎和胆汁反流:PPG 组为681中国现代普通外科进展 2003年9月 第6卷 第3期 19%~36%、19%,BillrothⅠ组为43%~48%、0,PPG组明显低于BillrothⅠ再建组。
术后5年胆囊超声波检查:胆汁淤滞和胆囊结石发生率PPG组为0与2%;BillrothⅠ组为9%与14%。
恶心、腹泻、烧心发生率PPG组分别为9%、4%、4%,BillrothⅠ组分别为30%、22%、17%,差异有统计学意义。
手术后5年的营养状况14:以手术前为标准,摄食量PPG组:77%;BillrothⅠ组:76%。
手术后5年后体重与术前比:PPG组:(93±10)%;BillrothⅠ组:(90±10)%。
手术后5年生存率14:PPG组95%;BillrothⅠ组:96%,差异无统计学意义。
参 考 文 献(收稿日期 2003201220)文章编号:100929905(2003)0320187201梗阻性左半结肠癌术中结肠灌洗Ⅰ期切除单层吻合14例潘东高 支庆江 张东兴 贾 辉山东省临清市人民医院外科 (山东 临清 252600) 我们1992年1月~2002年1月对14例左半结肠癌引起的急性结肠梗阻给予术中结肠灌洗并行Ⅰ期切除单层G ambee吻合,全部达到了Ⅰ期愈合,现报道如下。
1 临床资料 本组14例,男9例,女5例,29~82岁,病程3天~1个月。
肿瘤位于结肠脾曲2例,降结肠4例,乙状结肠8例。
腺癌8例,未分化腺癌1例,低分化腺癌3例,粘液腺癌2例。