患者自备药物使用知情同意书
病人自费药物治疗知情同意书
病人自费药物治疗知情同意书尊敬的患者/法定监护人：感谢您选择我们的医疗服务。
在开始进行药物治疗前，请您仔细阅读并理解以下内容，并在同意书上签字确认。
1. 药物治疗信息1.1 药物名称- 药物名称：[请填写药物全名]1.2 药物用途- 药物主要用于：[请填写药物的主要适应症]1.3 药物剂量和用法- 剂量：[请填写推荐的药物剂量]- 用法：[请填写给药频率和途径]1.4 药物可能的副作用和风险- 常见副作用：[请列出药物的常见副作用]- 罕见副作用：[请列出药物的罕见副作用]- 严重副作用：[请列出药物可能导致的重大副作用及紧急处理措施]1.5 药物与其他药物或食物的相互作用- 可能相互作用：[请列出药物可能存在的相互作用]- 处理措施：[请给出相应的处理建议]2. 费用信息2.1 药物费用- 单价：[请填写每单位药物的价格]- 总费用：[请填写预计的总费用]2.2 支付方式- 支付方式：[请列出接受的支付方式，如现金、医保、信用卡等]3. 知情同意3.1 知情权患者有权了解自己的病情、治疗方案及可能的风险。
医生有义务向患者提供充分、准确、易于理解的信息。
3.2 同意权患者或法定监护人有权决定是否接受药物治疗，并在了解所有相关信息后签署同意书。
3.3 隐私保护我们承诺保护患者的个人信息和隐私。
4. 签字4.1 患者/法定监护人- 姓名：[请填写患者或法定监护人姓名]- 签名：[请签名]- 日期：[请填写签字日期]4.2 医生- 姓名：[请填写医生姓名]- 签名：[请签名]- 日期：[请填写签字日期]以上信息仅供参考，具体内容请以实际协议为准。
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病人外带药剂 药品知情同意书
病人外带药剂药品知情同意书
首段：在您接受医疗治疗的过程中，医生可能会建议您在出院后继续服用一些药品。
为了确保您知情并同意外带药剂的使用，我们要求您签署这份药品知情同意书。
内容：
根据医生的医嘱，我们将为您开具以下药品：
1. 药品名称：
- 用法和用量：
- 主要成分：
- 作用和目的：
2. 药品名称：
- 用法和用量：
- 主要成分：
- 作用和目的：
3. 药品名称：
- 用法和用量：
- 主要成分：
- 作用和目的：
签署同意：
我明白并同意在出院后继续使用上述药品，并将遵守医生的使用建议和用法用量。
我知晓药品可能会引起潜在的副作用或不良反应，并将立即与医生取得联系，如有任何不适或疑问。
此外，我明白我有权对医生外带药剂的建议进行查证和二次意见。
我会遵循其它护理指导，包括正确存储药品、定期检查药品有效期并准时服用药物。
请您仔细阅读以上内容，并在下方签署您的名字表示您对病人外带药剂的知情同意。
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留白：您的签名：___________________
日期：_________________________。
养老机构自备药品使用知情同意书(最新版)
自备药品使用知情同意书区域/楼层：床号：性别：姓名：年龄：岁尊敬的老年人/相关第三方：药品质量关系到老年人的生命安全，药品生产、流通、储存等环节因素均会影响药品质量。
为了您或您老年人用药安全，我院医护人员会向您详细告知：一、您或您的老年人需使用自备药品，应征得主管医护人员、中心/区负责人同意，并要签署《自备药品使用知情同意书》。
二、凡是药品均可能有副作用：对特殊体质的老年人更为明显，其可引起各种不良后果：1. 输液反应：如寒战、发热、抽搐、呼吸困难等；2. 过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克；3. 消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4. 神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5. 心、肺、肝、肾等重要脏器损害；6. 其它一些毒副作用，严重者可导致老年人死亡。
若因使用自备药品而出现上述不良反应及后果，责任由您和您的老年人承担。
三、为了确保老年人用药安全性，建议老年人口服处方药由院方统一管理，否则因此造成的损失，将全部由您和您的老年人承担。
请选择以下处理方法：□全部药物交给部门护士统一管理、配发，须配合部门做好药品登记、使用等交接手续。
□全部药物由老年人自行保管、自服，除服药老人外，其他老人无法接触其药品，所有风险自负。
部分药物由老年人自行保管、自服，除服药老人外，其他老人无法接触其药品，所有风险自负。
四、以下情况我院有权拒绝提供自备药品管理服务，敬请谅解：1. 拒签署本知情同意书的；2. 委托发放的药物非长者就医所配不予接受发放3. 不能说明自备药品合法来源的；4. 不能提供药品的合格证书的；5. 所带药品标签不清或无药品说明书的；6. 需特殊保管的药品如：冷藏，避光等，不能提供符合规范存放条件的；7. 过期或一个月内到有效期的(特殊要求药品除外)；8. 国产药品无国药准字号的；9. 进口药品未标明进口药品注册证号的；10. 放射性药品、青霉素类抗生素、保健药品；11. 药品来源不明的或有药品其他可疑情况的；其他特殊情况。
关于外带治疗药物地相关规定与知情同意书
Xx医院住院(门诊）患者使用自带药品知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：住院号（门诊号）：临床诊断：1、为确保患者用药安全，根据我院住院（门诊）患者使用自带药品管理制度相关规定：自带药品是指患者在我院治疗期间，带入本院内而非本院药剂科供应的药品。
原则上患者治疗期间不使用自带药品，除非为我院无此种（类）药品且确为患者病情所需要：入院前在我院门诊治疗中用药，且由我院药房发出的药品，入院后继续使用者，不属自带药品。
2、在病情确需、遵照医嘱使用自带药品的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用药意外及并发症：（1）、患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。
（2）、相关的药物不良反应。
（3）、其他难以预料的意外和并发症。
（4）、自带药品保存不当，药液性状发生改变引发不良反应（5）、自带药品为假药、劣药等。
3、患者所使用的自带药品，患者应按照药品说明书之要求妥善保存，保证质量。
凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果。
若因应用该药出现不良反应，责任由患方承担。
但如果发生的意外情况，医护人员将竭尽全力救治，医院秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药后严密观察患者，病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患方承担。
4、以下情况拒绝使用，敬请谅解：（1）、无药品购买发票证明和药品说明书者。
（2）、拒绝开具我院治疗单和签署《自带药品使用知情同意书》者。
（3）、所带药品标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号、进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来路不明的药品等。
5、自带药品明细：医师签名：签名日期：年月日上述情况医师均已讲明。
经慎重考虑，本人对使用自带药品可能出现的风险表示充分的理解，相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。
因使用自带药品引发的上述情况，责任自负。
老年患者使用自费药品知情同意书
老年患者使用自费药品知情同意书尊敬的患者：
您好！在您使用自费药品之前，请您仔细阅读以下内容，并在
自愿的前提下，签署本知情同意书。
1. 自费药品解释：
自费药品是指医保范围外的药品，也即不在国家医保药品目录
之内的药品。
这些药品的费用将由您个人承担。
2. 风险：
使用自费药品也许能够带来某种疗效，但是也存在一定的风险。
这些风险可能包括但不限于以下几个方面：
- 不良反应：自费药品使用过程中可能会引发不良反应，包括
过敏、药物相互作用等。
- 治疗效果：自费药品的疗效可能因个体差异而有所不同，可
能无法达到预期的治疗效果。
- 无定性证据：部分自费药品的疗效并未得到科学验证，其效
果只是个别病例的经验和宣传所得，并没有经过大规模的临床研究。
3. 目标与效果：
请注意，自费药品的使用并不能保证治愈您的疾病或症状，也不能替代正规医疗及药物治疗方案。
如果您需要获得专业的医疗建议，请及时就医并咨询医生。
4. 自愿参与：
您理解并同意，您的参与是完全自愿的，并且您有权随时停止使用自费药品。
您可以选择更换医生推荐的其他治疗方案，或者继续接受传统的医药治疗。
5. 费用承担：
您知晓并同意，使用自费药品将产生额外的费用，这些费用将由您个人承担。
同时，也请您了解，自费药品不被国家医保支付。
请您在完全理解并同意上述内容之后，在下方签署您的姓名和日期。
患者姓名：__________ 日期：__________
感谢您的理解和配合！如有任何疑问，请随时向我们咨询。
医疗机构：__________。
病人自带药品输液注射知情同意书
病人自带药品输液、注射知情同意书姓名：性别：年龄：籍贯：住址：联系电话：诊断：药品来源：药品名称：凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害； 6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本社康中心原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有深圳市街道级及以上公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。
依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。
医生签名：年月日经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。
由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。
病人意见：签名：年月日因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。
我同意病人在贵中心输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。
家属意见：签名：关系：年月日住院患者自带药品管理规定目前我院存在少数患者自带药品的情况，医院无法确保患者自带药品安全，患者使用自带药品存在很多风险，易造成患者的人身损害。
为保障患者用药安全，特制定本规定，各科室须严格遵照执行。
1、原则上不得使用患者自带药品。
因患者病情特殊，本院无法提供该药品满足治疗时，可考虑使用自带药品。
2、医患双方需要签《自带药品使用知情同意书》，并将《自带药品使用知情同意书》于病人病历存档。
关于外带治疗药物的相关规定及知情同意书
医院住院(门诊）患者使用自带药品知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：住院号（门诊号）：临床诊断：、为确保患者用药安全，根据我院住院（门诊）患者使用自带药品管理制度相关规定：自带药品是指患者在我院治疗期间，带入本院内而非本院药剂科供应地药品.原则上患者治疗期间不使用自带药品，除非为我院无此种（类）药品且确为患者病情所需要：入院前在我院门诊治疗中用药，且由我院药房发出地药品，入院后继续使用者，不属自带药品.、在病情确需、遵照医嘱使用自带药品地情况下，仍有可能发生以下难以避免地用药意外及并发症：（）、患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等.（）、相关地药物不良反应.（）、其他难以预料地意外和并发症.（）、自带药品保存不当，药液性状发生改变引发不良反应（）、自带药品为假药、劣药等.、患者所使用地自带药品，患者应按照药品说明书之要求妥善保存，保证质量.凡是药品均具有副作用，对特殊体质地病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果.若因应用该药出现不良反应，责任由患方承担.但如果发生地意外情况，医护人员将竭尽全力救治，医院秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药后严密观察患者，病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患方承担.、以下情况拒绝使用，敬请谅解：（）、无药品购买发票证明和药品说明书者.（）、拒绝开具我院治疗单和签署《自带药品使用知情同意书》者.（）、所带药品标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号、进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来路不明地药品等.、自带药品明细：医师签名：签名日期：年月日上述情况医师均已讲明.经慎重考虑，本人对使用自带药品可能出现地风险表示充分地理解，相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用.因使用自带药品引发地上述情况，责任自负.本人要求并授权医院为我使用上述自带药品，签字为证.患者或授权委托人签名：与患者关系：签名日期：年月日。
患者自带药品使用知情文件
患者自带药品使用知情文件尊敬的患者：感谢您选择就诊本医疗机构，为了保障您的健康与安全，在您自带药品的情况下，我们需要您了解并同意以下内容。
2.药品信息提供：请您在就诊时及时向医生提供自带药品的详细信息，包括药品名称、规格、用法、用量等。
由于没有全面的了解您已用药品及用量，医生难以判断自带药品是否与医生在诊疗中开具的处方药品产生相互作用，可能会影响您的治疗效果。
3.用药时机：如在就诊前未使用自带药品，建议在与医生协商后使用，以减少药物相互作用、减少不良反应的发生。
4.药物安全：在患者携带的药品中，有可能存在危险、变质等情况。
请在使用自带药品前仔细检查药品的保质期、外观、气味等，如果发现药品包装破损、变质，请尽快丢弃，避免风险。
5.与医生的协作：请与医生同步沟通任何自带药品的使用情况，包括但不限于药物的品牌、用法、用量、剂型等等。
如果在就诊过程中，您出现药物相互作用的不良反应，需及时告知医生。
6.医生判断：医生有权根据病情的需要，在合理范围内，调整和监测药物使用。
7.用药风险：患者需自行承担因用药不当或药物过敏等原因引起的一切风险和责任。
8.药品的说明：请患者提供药品的说明书（或复印件）以备医生参考。
10.药物交付：患者所带自用药品仅供本次就诊使用，医生将不再保存药品，请确保自行妥善保管。
11.合法药品：自带药品需为合法药品，未经批准生产的药品、未标明用途和成分的药品在医疗机构内禁止使用。
请仔细阅读以上内容，并在知情同意理解的基础上，在下方签字确认以供记录。
患者签名：_______________________。
患者自购药品使用知情同意书
（2）过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克；
（3）消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；
（4）神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；
（5）心、肺、肝、肾等重要脏器损害；
（6）其它一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
如果在使用过程中出现任何不良情况，医院将积极治疗，病情危急时会积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由患方承担。
由于药品质量关系到您的生命安全。药品质量的保证除药品本身质量外，还与药品的包装、运输、储存的温湿度条件、特殊要求的储存条件等因素有关，医务人员很难凭肉眼判断您自购药品的真伪、来源是否合法、 储存条件是否符合药品说明书的规定及质量是否合格。在使用您自购的药品时还有可能会出现过敏反应、不良反应等严重后果，造成您的人身损害。为保证您用药安全，现做出如下知情告知：
患者自购药品使用知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
病历号
诊断
尊敬的患者：
按照国家相关法律法规规定，药品作为特殊商品，原则上医院只能使用院内采购的药品。目前由于我院无法提供您病情治疗所需要的药品，您坚持要求使用您院外自购的如下药品：
自带药品名称：规格：剂型：批号：
有效期：数量：药品来源：
使用原因：使用方法：
医师签名：___________时间：年月日时分
科主任签名：_________ 时间：年月日时分
患方意见
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要、治疗方便，我坚持要求在XXX医院使用自购药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果。
患方签字：与患者关
1．如患者的病情确需使用上述自购药品，自愿签写《自购药品使用知情同意书》；
自带药品注射知情同意书
自带药品注射/输液治疗知情同意书患者及家属同志：按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，我院愿意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我院用药治疗。
但根据您及您家属的执意强烈要求以及本行业职业道德及职责要求，将您或您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的健康及生命安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下：1、任何药物都有一定的副作用。
2、药品是特殊商品。
有着严格的生产、转运、储存、使用规定。
患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等(1)在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品(4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。
3、注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、严重时可危及生命，因非本院药品所以无法承诺完全避免，但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。
4、在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。
在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。
5、输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。
未能遵守而出现的各种后果，患者及家属自行承担后果。
在此请确认:我已仔细阅读上文(或由家属/医护人员向我宣读)并理解其含义,能够达到其各项要求。
使用自带药品或医用耗材知情同意书
使用自带药品或医用耗材知情同意书
门诊号：门诊号
住院号：住院号
姓名：姓名性别：性别年龄：年龄科别：科室名称
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
药品和医用耗材作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。
药品和医用耗材质量的保证在于药品和医用耗材的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品和医用耗材在生产、流通环节中要求也十分严格。
医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品或医用耗材真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。
因此使用患者自带药品和/或医用耗材有可能会造成过敏反应等严重后果，造成患者的人身损害。
为保证患者安全，现做出如下知情告知：
1、请患者挂号后，到相关科室重新开具我院治疗单，患方必须自愿签写《自带药品或医用耗材使用知情同意书》，并作出书面保证。
2、若因应用该药和/或医用耗材出现不良反应，责任由患方承担。
但如果使用过程中出现意外，医方仍应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行四查十对、用药后严密观察患者、病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患方承担。
3、治疗结束后，请患者在原地观察30分钟，无不良反应后再行离院。
4、请患者按照《药品说明书》要求，妥善保管好自己的药物。
5、以下情况拒绝使用，敬请谅解：①无药品购买发票证明书和药品说明书者。
②拒绝开具我院治疗单和签署《使用自带药品或医用耗材知情同意书》者。
③所带药品标签不清、过期药品、国产药
患方意见（请填写“要求使用”或“拒绝使用”）：
患方签名：
医生签名：[签名]
日期。
药物知情同意书
药物知情同意书
本文档旨在明确药物治疗过程中患者对相关信息的了解和同意，以确保患者的知情权和自主权得到尊重。
在签署本同意书之前，请
您仔细阅读以下内容，并在充分理解后做出决定。
患者信息
患者姓名：
性别：
年龄：
联系
病历号：
药物治疗说明
1. 药物名称：
2. 药物治疗目的：
3. 药物使用方法和剂量：
4. 治疗期限：
5. 可能的治疗效果：
6. 可能的副作用和不良反应：
权利与责任
1. 我理解并同意在使用以上药物治疗过程中，我有权利得到全面的了解和解释。
2. 我理解可能出现的治疗效果和副作用，并愿意承担相应的风险。
3. 我有权利拒绝接受或终止药物治疗，并理解可能因此对我的健康产生影响。
4. 我同意按照医生的指导和建议，正确使用药物并定期复诊。
其他注意事项
1. 请在签署本同意书前，与医生或专业人员进行充分的讨论和咨询，以确保您对治疗过程和风险有充分的了解。
2. 如果在治疗过程中出现任何新的症状或不适，我将立即告知医生或专业人员。
3. 如果我在签署本同意书后有任何疑惑或需求，我将联系医生或专业人员进行进一步咨询和解答。
在确认我已充分理解并同意上述内容的情况下，我自愿签署此药物知情同意书，并愿意接受相应的治疗。
患者签名：____________________ 日期：
____________________
医生/专业人员签名：__________________ 日期：
__________________。
自带药剂静脉注射知情同意书
自带药剂静脉注射知情同意书
本同意书确认您已经详细了解并同意在医疗管理过程中使用您
自带的药物进行静脉注射。
背景
在某些情况下，患者可能希望使用自己携带的药物进行静脉注射，而不使用医疗机构提供的药物。
这种情况可能出现在患者对特
定药物有偏好或对医疗机构提供的药物存在过敏或副作用的情况下。
风险和责任承担
1. 使用自带药剂进行静脉注射可能存在一定风险，包括但不限
于药物不适用、剂量错误、药物相互作用等。
2. 医疗机构不对使用自带药剂进行静脉注射所导致的不良反应
或后果承担责任。
3. 患者应自行承担因使用自带药剂进行静脉注射而产生的责任
和风险。
同意事项
我同意以下事项：
1. 我已经向医疗机构提供了我自带的药物，并确认这些药物是经过正规渠道购买的、未过期并且符合规定的。
2. 我已经与医疗机构的医生进行了详细咨询和讨论，充分了解了使用自带药剂进行静脉注射的风险和可能的后果。
3. 我明白，医疗机构会尽最大努力确保在使用自带药剂进行静脉注射时遵循适当的操作规程和安全措施。
4. 我愿意承担因使用自带药剂进行静脉注射而可能产生的风险和责任，包括不良反应、后果或并发症。
5. 我同意在使用自带药剂进行静脉注射时，配合医疗机构进行必要的监测和 follow-up。
我确认，我已经充分了解上述内容，并理解使用自带药剂进行静脉注射可能存在的风险和责任。
我自愿同意使用自带药剂进行静脉注射，并愿意承担由此产生的风险和责任。
患者（签字）：__________ 日期：__________
医生（签字）：__________ 日期：__________。
患者自备药品使用知情同意书
患者或家属签名：年月日时
科主任意见：
患者姓名
科别
床号
病历号
诊断
联系电话
自备ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ品
药品名称
规格
数量
效期
备注
使用患者自备药品理由：
经管医师签名：年月日时
患者承诺：
一、自备药品必须从正规医院或医药公司购买，并且保证药品质量合格。
二、自备药品可能存在一定的药品质量风险和治疗效果的差异（如因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，甚至可能导致休克、死亡、严重多脏器功能损害等严重不良反应）。如果因为自备药品发生的一些风险、意外，本院虽然会全力救治，但责任自负。
科主任签名：年月日时
患者自备药品使用知情同意书
病人自带药品输液注射知情同意书
病人自带药品输液、注射知情同意书姓名：性别：年龄：籍贯：住址：联系电话：诊断：药品来源：药品名称：凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害； 6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本社康中心原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有深圳市街道级及以上公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。
依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。
医生签名：年月日经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。
由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。
病人意见：签名：年月日因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。
我同意病人在贵中心输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。
家属意见：签名：关系：年月日住院患者自带药品管理规定目前我院存在少数患者自带药品的情况，医院无法确保患者自带药品安全，患者使用自带药品存在很多风险，易造成患者的人身损害。
为保障患者用药安全，特制定本规定，各科室须严格遵照执行。
1、原则上不得使用患者自带药品。
因患者病情特殊，本院无法提供该药品满足治疗时，可考虑使用自带药品。
2、医患双方需要签《自带药品使用知情同意书》，并将《自带药品使用知情同意书》于病人病历存档。
患者自费药物知情同意书
患者自费药物知情同意书
本同意书是患者在自愿决定使用自费药物时，为了确保其对药物的了解以及权益的保障而签署的协议。
请在签字前仔细阅读以下内容。
药物信息
1. 药物名称：
2. 药物分类：
3. 用途：
4. 使用方法：
5. 副作用：
6. 注意事项：
知情说明
1. 自费药物的安全性和有效性可能无法得到官方机构的验证和确认。
2. 患者自费购买的药物可能存在风险以及不确定性。
3. 使用自费药物时，患者应严格按照医生的指导和建议进行使用。
4. 自费药物的效果因人而异，无法保证其对患者的疗效。
5. 在使用自费药物期间，患者应密切关注身体异常反应，并及时就医求助。
6. 患者应承担使用自费药物可能引发的潜在风险和责任。
知情同意
我已阅读并理解了以上药物信息和知情说明，并自愿决定使用自费药物。
我确认在使用自费药物期间，将自行承担可能出现的风险和责任。
我同意在使用自费药物时，遵守医生的指导，并及时就医求助。
患者签名： ______________________
签署日期： ______________________。
自带药物输液知情同意书
自带药物输液知情同意书本同意书旨在确保患者在接受自带药物输液治疗前充分了解治疗的目的、过程、风险和自己的选择权，并明确同意接受该治疗。
患者姓名：__________________患者年龄：__________________医生姓名：__________________日期：__________________治疗目的自带药物输液治疗是为了满足患者对特定药物的需要，以达到治疗、改善病情或缓解症状的目的。
该治疗的目的是__________________（请医生填写）。
治疗过程自带药物输液治疗将在医生的指导下进行。
患者需要自行购买药物，并按照医生的建议将药物输入体内。
具体的治疗过程为__________________（请医生填写）。
治疗风险自带药物输液治疗可能会伴随一定的风险和副作用。
以下是可能的风险和副作用，请您仔细阅读并理解：1. 过敏反应：可能出现过敏反应，包括皮肤瘙痒、荨麻疹、呼吸急促、血压下降等。
严重过敏反应可能导致休克或其他危险情况。
2. 感染：输液过程中，存在感染的风险。
请确保注射器、输液器等设备的清洁和消毒。
3. 药物副作用：药物本身可能会引起各种不同的副作用，包括但不限于头痛、恶心、腹泻、手脚发麻等。
4. 输液不当：自行输入药物可能存在输液操作不当的风险，可能导致输液过慢、过快或漏液等情况。
请您了解，以上列举的风险和副作用并不是全部，还可能存在其他未知的风险。
如果您有任何疑虑或担忧，请在接受治疗之前与医生进行进一步的沟通和咨询。
自愿同意我已经阅读并理解了自带药物输液治疗的目的、过程和风险。
我清楚地了解到自行输入药物会伴随一定的风险，并愿意自愿接受该治疗。
我理解，在接受自带药物输液治疗之前，我有权选择其他治疗方式，并可以随时停止自带药物输液治疗。
患者签名：__________________ 日期：__________________医生签名：__________________ 日期：__________________。
阿奇 自备药物知情同意书
自备药物知情同意书
患者自备药物阿奇霉素在我院静脉滴注，现将注射该药会出现的的不良反应告知患者及其家属：1、常见不食反应：(1)胃肠道反应：腹泻、腹痛、稀便、恶心、呕吐等。
(2)局部反应：注射部位疼痛、局部炎症等。
(3)皮肤反应：皮疹、瘙痒。
(4)其他反应：如畏食、阴道炎、口腔炎、头晕或呼吸困难等。
2、也可引起下列反应： (1)消化系统：消化不良、胃肠胀气、粘膜炎、口腔念株菌病、胃炎等。
(2)神经系统：头痛、嗜睡等。
(3)过敏反应：支气管痉挛等。
(4)其他反应：味觉异常等。
(5)实验室检查：血清氨基转移酶、肌酐、乳酸脱氢酶、胆红素及碱性磷酸酶升高，白细胞、中性粒细胞及血小板计数减少。
3、其他意外。
患者及其家属表示理解并坚持使用，一切责任自负，签字为证。
患者签名：
患者家属签名：
医生：
时间：201 年月日。
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患者自备药物使用知情同意书
尊敬的患者：
药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。
药品质量的保证在于药品的外包装、保存温湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格，医务人员很难凭肉眼判断患者自备药品真伪、来源是否合法、储存是否得当及质量是否合格。
因此，使用患者自备药品有可能造成过敏等其它不良反应严重后果，造成患者的人身损害，为保证患者用药安全，先做出如下知情告知：
1、患者病情如确定需使用自备药品，必须签写《患者自备药品使用知情同意书》；
2、若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患者承担，但如果用药过程中出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查八对。
用药中，应严密观察患者，病情危急时积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由患者承担；
3、请患者严格按照《药品说明书》存放要求，妥善保管好自己的药物；
4、以下情况我院拒绝使用，敬请谅解：
（1）拒绝签署《患者自备药品使用知情同意书》；（2）不能说明自备药品合法来源和提供购买发票的；（3）自备药品标签不清或无药品说明书的；（4）需特殊保管的药品如：冷藏、避光等；（5）过期或一个月内到效期的；（6）高危药品；（7）国产药品无国药准字号的；（8）进口药品未标明进口药品注册证号的；（9）适应症与诊断不符的；（10）可疑、来路不明的。
5、凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种不良后果：（1）输液反应：如寒战、发热、抽搐、呼吸困难等；（2）过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者出现过敏性休克；（3）消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；（4）神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等：（5）心、肺、肝、肾等重要脏器损害；（6）其它一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
科室__________患者姓名__________年龄_______性别_______
备注：
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。
由于病情需要、治疗方便，我主动要求在本院使用自备药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果，签字为证。
病人意见___________________ 签名_____________
病人监护人意见___________________ 签名_____________ 关系________
医师意见___________________ 签名_____________
签字日期：________年_____月_____日。