成都双流航都医院基本医疗保险住院费用结算单
住院费用结算单(版)
中山市社会保险住院费用结算单
医疗机构名称： 姓名
性别
待遇类型： 年龄
参保号
年
月
日
人员类别
单位名称
联系人及电话
住院号
科别
住院时间
至
住院天数
出院诊断
结算前统筹余额
结算项目
金 额（元）
费用小计
医保费用
自费
医疗费用支付方式
金 额（元）
1 西药 2 中药 3 中成药 4 床位费 5 材料费 6 检查费 7 治疗费 8 手术费 9 麻醉费 10 化验费 11 放射检查费 12 输氧费 13 特殊检查费 14 特殊治疗费 15 护理费 16 住院诊察费 17 血液制品费 18 其 它 19
万
仟
佰
拾
元
角
分
补充医疗支付总额(大写)：
拾
万
仟
佰
拾
元
角
分
--
--Hale Waihona Puke 大病统筹支付总额(大写)：
拾
万
仟
佰
拾
元
角
分
制单：
费用审核：
科室负责人：
--
住院总费用
(1)个人支付部分 a.现金自付 b.个帐支付
(2)基本统筹支付 (3)公务员补充支付 (4).现金自费 (5)补充医疗支付 (6)大病统筹支付
病人或家属(应注明与病人的关系)签名：
医疗机构(财务)盖章
20
合计
住院总医疗费(大写)：
拾
万
仟
佰
拾
元
角
分
统筹支付总额(大写)：
拾
万
仟
佰
医疗费用结算单
医疗费用结算单是我们在医院看病时必须要面对的一个问题，它是医疗服务和费用结算的重要依据，也是我们理解自己所花费的医疗费用的途径。
然而，对于普通人来说，所列举的医疗费用、标准、计算方式等内容极其复杂，容易引发消费者的疑虑和不信任。
今天，我将从的构成、医疗费用标准、费用计算方式和注意事项等方面为大家详细介绍的相关知识。
一、的构成通常包括以下几个部分：1.病历资料：患者姓名、性别、年龄、就诊科室、住院号等；2.诊断结果：包括病因、临床表现等；3.治疗方案：针对患者的症状和疾病所制定的治疗方案；4.医药费用：门诊或住院期间各项医疗费用，包括挂号费、检查费、药品费、治疗费等；5.检查费用：对于大部分疾病来说，患者都需要进行各种检查，检查费用通常也会列在上；6.治疗费用：医生所做的操作或手术所产生的费用；7.其他费用：如床位费、餐费、洗衣费等。
总的来说，一般是一张详细到具体治疗项目、每一项费用都有明确标注的表格或清单。
对于不同种类的病症，的内容和构成也可能会有所不同。
二、医疗费用标准医疗费用标准是指医院对各种诊疗项目和服务所制定的价格标准，是医疗费用的依据。
目前，我国的医疗费用标准主要由政府和医保部门制定，具有公开透明、标准统一的特点。
同时，医院和医生也有权根据患者的需要和情况制定不同的治疗方案和费用标准。
在实际应用过程中，医疗费用标准通常具有一定的灵活性。
因为不同的患者所需的治疗方案、药品和手术等都可能会不同，因此医院在制定医疗费用标准的时候通常会根据患者的实际情况进行调整和变更。
三、费用计算方式上涉及到的各项费用通常都是按照规定的标准和计算方法计算出来的。
其中，一些常见的计算方式如下：1.费用按项目收取：各项费用根据实际使用的医疗服务和药品等进行收费，不强制患者必须在医院消费。
2.自负项目的费用计算方式：自负项目指的是国家没有纳入医保范围或未达到纳入医保范围的医疗服务和药品等，此类费用根据实际使用和价格标准进行计费，患者需要自行承担一定的费用。
定点医疗机构费用结算审核办结单
定点医疗机构费用结算审核办结单（实用版）目录1.定点医疗机构费用结算的基本流程2.定点医疗机构费用结算的具体步骤3.定点医疗机构费用结算的注意事项4.定点医疗机构费用结算的政策依据5.参保人员在定点医疗机构实时结算的待遇正文一、定点医疗机构费用结算的基本流程基本医疗保险定点医疗机构费用结算是指社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分。
其基本流程如下：1.医疗机构经办人携带相关材料到经办机构（或线上提交材料）办理。
2.工作人员对材料是否符合办理条件进行审核，材料符合办理条件的予以受理，材料不符合的，一次性告知。
3.经办机构对相关费用审核后拨付办结，并反馈办理结果。
二、定点医疗机构费用结算的具体步骤1.申请：医疗机构经办人携带相关材料到经办机构（或线上提交材料）办理。
2.受理：工作人员对材料进行审核，符合办理条件的予以受理，不符合条件的一次性告知。
3.审核：经办机构对相关费用进行审核。
4.办结：审核通过后，经办机构拨付费用并反馈办理结果。
三、定点医疗机构费用结算的注意事项1.医疗机构需提供真实、完整的材料，不得虚构、篡改、隐瞒事实。
2.医疗机构应按照规定的时间节点提交费用结算申请，逾期不予办理。
3.经办机构审核过程中，如需医疗机构补充材料，医疗机构应尽快补正，否则影响结算进度。
四、定点医疗机构费用结算的政策依据《中华人民共和国社会保险法》（主席令第 35 号）第二十九条规定，参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
五、参保人员在定点医疗机构实时结算的待遇选择在定点医疗机构实时结算的参保人员可享受以下待遇：1.33 种慢性病的分类治疗。
2.起付线、比例自付、统筹支付等医疗费用的报销。
成都双流航都医院医疗保险业务处理流程图
参保人员市内定点医院就医——→ 病情较重需转外就医——→接诊医院会诊、填写《转诊转院审批表》——→医院医保科审核盖章——→市医保中心复核盖章——→转外地医院（原则转往上海、南京的三级医保定点医院）就医——→诊疗结束：凭医保病历、医保IC 卡（市民卡）、医疗费收据、住院医疗费明细账和《转诊转院审批表》等到市医保中心审核报销。
成都双流航都医院医疗保险业务处理流程图
一、门诊就医流程图
参保病人携带医保病历、医保IC卡--→定点医疗机构医保窗口挂号--→门诊医生诊断，开出处方、检查治疗申请单--→持医保IC卡到医保专用窗口缴费--→领取结算清单--→到门诊药房取药、进行检查治疗。
二、住院治疗流程图
携带医保病历、医保IC卡、住院证--→到定点医院医保科登记、审核--→医保住院窗口刷卡，预交个人应负担费用--→住院接受治疗：医院打印日费用清单，病人（或家属）签字--→出院：出院窗口划卡结算个人应负担费用，医院打印总费用清单及结算表，病人签字。
4、使用特殊材料的：材料名称、数量、单价、合格证（复印件）
5、属于交通事故和涉及第三人责任的：事故责任认定书、事故处理决定书、赔偿证明资料（比如民事判决书或事故民事赔偿调解书等）
6、属于暴力伤害的：公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料
7、申请先行支付的：① 无法确定第三人的：公安机关出具的证明材料；② 第三人不支付的：人民法院出具的民事判决书和无法执行等材料。填写先行支付申请表
二、已有新参保地
在新参保地医保经办部门 → 填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》→ 邮寄《基本医疗关系转移接续联系函》→ 上一参保地 → 回寄《医疗保险类型信息变更表》、《参保凭证》→ 个人账户余额 → 通过银行转至新参保地账户→ 资料建档。
医保结算分割单打印流程
医保结算分割单打印流程一、了解医保结算分割单。
咱先得知道啥是医保结算分割单呀。
这个东西呢，就像是一个小账本，它清楚地记录着医保报销的各种信息，比如说总共花了多少钱，医保给报了多少，自己又掏了多少。
这在一些需要二次报销或者是和其他保险对接的时候，可重要啦。
要是没有这个单子，就像出门忘带钥匙一样，可麻烦了呢。
二、确定打印地点。
那咱们该去哪里打印这个医保结算分割单呢？一般来说呀，有这么几个地方可以去瞅瞅。
第一个地方就是咱们参保地的医保经办机构。
这个地方就像是医保的大本营一样，里面的工作人员对医保的事情可熟悉了。
你只要带着自己的身份证、医保卡这些相关的证件，大摇大摆地走进去，找到专门办理医保业务的窗口，然后跟工作人员说你要打印医保结算分割单，他们就会帮你搞定啦。
不过呢，这种地方可能人会比较多，就像超市大减价的时候一样，所以要有点耐心哦。
还有一个地方就是你看病的医院啦。
现在很多医院都很贴心的，他们自己的医保办公室或者结算窗口也能打印这个单子呢。
你在医院看完病结算完之后，如果需要这个单子，就可以直接去问医院的工作人员。
他们会告诉你具体在哪里打印的。
在这里打印就比较方便啦，毕竟你刚在这个医院看完病嘛，就不用再跑来跑去的了。
三、打印时需要准备的东西。
可别空着手就去打印呀。
要带上自己的身份证那是肯定的啦，这个就像你的通行证一样，没有它可不行。
如果是帮家人打印的话，除了自己的身份证，还得带上家人的身份证和医保卡哦。
这样工作人员才能确定你有这个资格去打印。
另外呢，如果你能记得自己看病的一些相关信息，比如住院号或者门诊的挂号信息之类的，也可以带上，这样可以让打印的过程更顺利呢。
四、打印的具体步骤。
到了打印的地方，该怎么做呢？如果是在医保经办机构的话，你跟工作人员说完要打印之后，工作人员可能会让你先填一个小表格，就是一些基本的个人信息之类的。
填完之后，他们就会在电脑上操作啦。
这个时候你就可以在旁边看着，就像看魔术师变魔术一样。
医疗费款结清证明
医疗费款结清证明
简介
本文旨在证明医疗费款已经结清，并提供相关的证据和详细信息。
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 身份证号码：[身份证号码]
- 住院日期：[住院日期]
- 出院日期：[出院日期]
- 就诊科室：[就诊科室]
- 住院病历号：[住院病历号码]
医疗费用明细
以下是患者医疗费用的详细明细：
缴费明细
患者已经结清所有医疗费用，具体缴费明细如下：
结算凭证
附上医院出具的结算凭证，作为医疗费款结清的证明。
您可以
使用该凭证向相关方面索取相关报销或理赔。
请注意，本文档中的金额仅供参考，具体以实际结算凭证为准。
如有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时与我们联系。
谢谢！。
成都双流航都医院表格式住院病历
成都双流航都医院表格式住院病历门诊号住院号姓名性别年龄职业民族婚姻出生地工作单位现住址电话入院日期年月日记录日期年月日时病史叙述者可靠程度病史一、主诉：患者最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的最主要的原因及其持续时间。
20字以内。
现病史1起病情况与患病时间2主要症状的特点3病因与诱因4病情的发展与演变5伴随症状6诊治经过7病程中的一般情况既往史平素健康状况：良好一般较差曾患疾病和传染病史预防接种史过敏史无有过敏原：临床表现:外伤史手术史系统回顾（有打√无打○阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过）呼吸系统咳嗽咳痰咯血喘息胸痛呼吸困难循环系统心悸活动后气促下肢水肿心前区痛血压增高晕厥消化系统食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸泌尿生殖系统腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿阴部瘙痒阴部溃烂造血系统乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛内分泌与代谢系统食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消廋毛发增多毛发脱落色素沉着性功能减退闭经肌肉骨骼系统关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩神经系统头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常个人史出生地从事何种工作地方病地区居住情况冶游史嗜烟（无有）约___年，平均___支/日。
戒烟（未已）约___年嗜酒（无偶有经常）约___年，平均___两/日其他：婚姻史结婚年龄配偶情况月经史和生育史初潮___岁，每次持续__天末次月经日期绝经年龄__岁周期__天经量（少一般多）痛经（无有）经期（规则不规则）妊娠___次顺产___胎流产___胎早产___胎死产___胎难产及病情：（有/无）子___个女___个家族史（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：健在患病（写出什么病）已故死因母：健在患病（写出什么病）已故死因兄弟姐妹：子女及其他：体格检查生命体征体温__℃脉搏__次/分呼吸__次/分血压__/__mmHg 体重__kg一般发育发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性慢性病容其他：表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋体位：自主被动强迫（）步态：正常不正常（）神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作不合作皮肤黏膜色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着皮疹：无有（类型及分布）皮下出血：无有（类型及分布）毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位）温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退水肿：无有（部位及程度）肝掌：无有蜘蛛痣：无有（部位数目）其他：淋巴结全身浅表淋巴结：无肿大肿大（部位及特征）头部头颅大小：正常大小畸形：无有（尖颅方颅变形颅）其他异常：压痛包块凹陷（部位）眼眉毛稀疏（无有）脱落（无有）倒睫（无有）眼睑：正常水肿下垂痉宿结膜：正常充血水肿出血角膜：正常异常（左右）眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍（左右）巩膜：无黄染有黄染瞳孔：等圆等大不等左____mm，右____mm对光反射：正常迟钝（左右）消失（左右）近视力：视力表阅读视力（左右）其他：耳耳廓：正常畸形耳前瘘管其他：（左右）外耳道分泌物：无有（左右性质）乳突压痛：无有（左右）听力粗试障碍：无有（左右）鼻外形：正常异常（）其他异常：无有（鼻翼扇动分泌物）鼻窦压痛无有（部位）口腔口唇：红润发绀苍白疱疹皲裂黏膜：正常异常（苍白出血点）腮腺导管开口：正常异常（肿胀分泌物）舌：正常异常（舌苔伸舌震颤伸出居中向左、右偏斜）齿龈：齐缺齿+ 龋齿+义齿+扁桃体：无肿大肿大（左I°II °III°右I°II °III°脓性分泌物）咽：（无充血充血淋巴滤泡增生）声音：正常嘶哑颈部抵抗感：无有气管：正中偏移（向左向右）颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：（阴性阳性）颈动脉搏动：正常增强减弱（左右）甲状腺：正常肿大（左度右度）质软质硬压痛震颤血管杂音胸部胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨胀或凹陷（左右）心前区膨胀胸骨叩痛乳房：正常对称异常：左右（男乳女化包块压痛乳头分泌物）肺视诊：呼吸运动正常异常：左右（增强减弱）肋间隙正常增宽变窄（部位）触诊：语颤正常异常：左右（增强减弱）胸膜摩擦感无有（部位：）皮下捻发音无有（部位：）叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音过清音鼓音肺下界锁骨中线：右______肋间，左________肋间腋中线：右______肋间，左________肋间肩胛线：右______肋间，左_______ cm移动度：右______cm，左________cm听诊：呼吸规整不规整呼吸音正常异常（性质、部位描写：）啰音无有干湿：鼾音哨笛音湿音：粗中细湿啰音捻发音语音传导正常异常：减弱增强（部位：）胸膜摩擦音无有（部位：）心视诊：心前区隆起无有心尖搏动位置正常移位（距左锁骨中线内外cm）心尖搏动正常未见增强弥散心前区异常搏动无有（部位：）触诊：心尖搏动正常增强抬举感触不清震颤无有（部位时期）心包摩擦感无有叩诊：相对浊音界：正常缩小扩大（右左）（实测数据填于表内）右侧（cm）肋间左侧（cm）IIIIIIVV左锁骨中线距前正中线cm听诊：心率_____次/分心律（齐不齐绝对不齐）心音S1正常增强减弱分裂S2正常增强减弱分裂S3 无有S4 无有A2 P2额外心音无奔马律（舒张期收缩期重叠）开瓣音其他杂音无有（部位时期强度性质传导）心包摩擦音（无有）周围血管无异常血管征枪击音杜朵双重音水冲脉毛细血管搏动脉搏短绌奇脉交替脉其他腹部视诊：外形正常膨隆蛙腹舟状尖腹胃型肠型蠕动波腹式呼吸（存在消失）脐（正常凸起分泌物）腹壁静脉曲张血流方向腹纹手术瘢痕疝其他异常：无有触诊：柔软腹肌紧张无有（部位：）压痛无有（部位：）反跳痛无有（部位：）（部位见图）压痛压痛+反跳痛肿胀液波震颤（无有）振水音（无有）腹部包块无有（部位大小见图示）特征描述：肝：未触及可触及：大小肋下cm 剑突下cm 特征：胆囊：未触及可触及：大小cm 硬度压痛无有Murphy征脾：未触及可触及：肋下cm 特征描述：肾：未触及可触及：大小硬度压痛移动度输尿管压痛点：无有（部位：）叩诊：肝浊音界（存在缩小消失）肝上界位于右锁骨中线____________肋间移动性浊音阴性阳性肾区叩痛无有（左右）听诊：肠鸣音（正常亢进减弱消失）气过水声（无有）血管杂音无有（部位：）肛门直肠：正常异常：生殖器：正常异常：骨骼肌肉：脊柱：正常畸形（侧前后凸）棘突：压痛叩痛部位：活动度正常受限四肢：正常异常畸形关节红肿关节强直肌肉压痛肌肉萎缩Laseque征（左右）下肢静脉曲张柱状指趾无有（部位及特征：）神经系统：腹壁反射（正常↓○）肌张力（正常↑↓）肌力（级）肢体瘫痪无有（左右上下）肱二头肌反射左（正常↓○↑）右（正常↓○↑）膝腱反射左（正常↓○↑）右（正常↓○↑）跟腱反射左（正常↓○↑）右（正常↓○↑）（符号↑表示亢进○表示消失↓表示减弱）Hoffmann征（左右）Babinski征（左右）Oppenheim征（左右）Kernig征（左右）Brudzinski征（左右）其他：专科情况实验室及其他检查结果（重要的化验、X线、心电图及其他有关检查）病历摘要入院诊断病史记录者病史审阅者记录日期。
(完整word版)医疗费收据模板
(完整word版)医疗费收据模板医疗费收据模板
收据详情
- 抬头：[医院名称]
- 地址：[医院地址]
- 联系[医院联系电话]
- 编号：[收据编号]
- 日期：[收据日期]
服务详情
付款详情
- 应付金额：[总费用]
- 付款方式：[付款方式]
- 付款日期：[付款日期]
- 已付金额：[已付金额]
- 待付金额：[待付金额]
注意事项
- 本收据仅作为资金交易凭证，请妥善保管。
- 如需退款或有任何问题，请持本收据前往医院财务处咨询。
- 任何未经授权的修改将使本收据无效。
以上为医疗费收据模板，如需个性化修改，请咨询医院财务处。
---
注意事项：
- 本文件为通用模板，具体内容请根据实际情况填写。
- 严禁使用本模板用于违法违规行为。
医保结算单
医保结算单医保结算单是指医保参保人员在就医过程中产生的费用，经过医院和医保部门的核查和审核后，所得出的一份详细结算单据。
该结算单据包含着就医者的个人信息、就医的具体项目及费用、医保报销的金额等内容。
医保结算单的起作用主要有以下几个方面：其一，通过医保结算单，患者可以清楚地了解到自己就医的费用情况，从而对就医的成本有所了解，并能对就医费用进行合理的掌控。
其二，医保结算单也是医保部门和患者之间的沟通工具，通过医保结算单，患者可以了解到自己的医保报销额度，并对未报销的费用进行理解和处理。
其三，医保结算单也是医院和患者之间交流的重要渠道，通过医保结算单，医院可以按照规定合理报销患者的费用，并与医保部门进行结算。
具体来说，医保结算单的内容主要包括以下几个方面：其一，个人信息。
医保结算单上会显示患者的姓名、性别、年龄等个人信息，以便医疗机构和医保部门核对患者身份和医保资格。
其二，就医项目及费用。
医保结算单上会列出患者就医的具体项目及费用，包括药品费、检查费、治疗费等。
其三，医保报销的金额。
医保结算单上会详细列出医保部门批准报销的费用，例如个人负担、统筹基金支付等。
其四，自费部分金额。
医保结算单上还会显示患者需要自行负担的费用，这些费用通常是未被医保部门批准报销的部分。
其五，结算总金额。
医保结算单最后会显示患者需要支付的总金额，即扣除医保报销金额后患者实际需要支付的费用。
医保结算单的填写和使用需要患者、医院和医保部门共同配合。
患者在就医过程中要准备好相关证件和资料，如有效的身份证件、医保卡等。
医院要根据患者的就诊情况填写结算单，并按照规定报销患者的费用。
医保部门会审核医院上报的结算单，核对患者的医保资格和费用真实性，并进行相应的报销。
患者在收到结算单后，要仔细核对自己的个人信息、就医项目及费用、医保报销金额等内容，如有错误或疑问要及时向医院或医保部门咨询并处理。
总之，医保结算单是医疗保险制度中非常重要的一环，通过医保结算单，患者可以清楚了解自己的就医费用情况，并与医院、医保部门等进行有效的沟通和协商。
医保费用结算单法律效力(2篇)
第1篇一、引言医疗保险是我国社会保障体系的重要组成部分，旨在保障参保人员的基本医疗需求，减轻个人医疗费用负担。
医保费用结算单是医疗保险经办机构与医疗机构之间进行费用结算的重要凭证。
本文将从医保费用结算单的定义、法律效力、适用范围等方面进行分析，以期为相关法律实践提供参考。
二、医保费用结算单的定义医保费用结算单是指医疗保险经办机构与医疗机构之间，根据参保人员的医疗保险待遇，对医疗费用进行结算的书面凭证。
它包括以下内容：1. 参保人员基本信息：包括姓名、性别、身份证号码、参保类型等；2. 医疗机构基本信息：包括名称、地址、医疗机构代码等；3. 诊疗项目及费用：包括诊断结果、治疗项目、药品名称、数量、单价、总价等；4. 结算费用：包括医疗保险基金支付费用、个人自付费用等；5. 结算日期、结算单编号等。
三、医保费用结算单的法律效力（一）证据效力医保费用结算单具有证据效力，可以作为处理医疗纠纷、医疗保险争议、社会保险基金管理等方面的依据。
具体表现在以下几个方面：1. 参保人员与医疗机构之间的医疗纠纷：医保费用结算单可以证明参保人员已经按照医疗保险政策进行了费用结算，对医疗费用的真实性、合法性提供依据；2. 医疗保险经办机构与医疗机构之间的费用结算：医保费用结算单是医疗保险经办机构与医疗机构之间进行费用结算的依据，具有法律约束力；3. 社会保险基金管理：医保费用结算单可以作为社会保险基金管理的依据，有助于确保基金的安全、合规使用。
（二）证明效力医保费用结算单具有证明效力，可以作为证明参保人员享受医疗保险待遇、医疗机构履行医疗服务义务的依据。
具体表现在以下几个方面：1. 证明参保人员享受医疗保险待遇：医保费用结算单明确列出了参保人员的医疗保险待遇，包括医疗保险基金支付费用和个人自付费用，可以作为参保人员享受医疗保险待遇的证明；2. 证明医疗机构履行医疗服务义务：医保费用结算单列出了医疗机构为参保人员提供的诊疗项目及费用，可以作为医疗机构履行医疗服务义务的证明。
医疗住院收费票据(机打)式样
XX省（自治区、直辖市）医疗住院收费票据(机打)
业务流水号： 姓名：
收费项目
预缴金额： 合计(大写)： 医保统筹支付： 收款单位（章）:
医院类型：
性别：
医保类型：
金额 自费自理 其中：医保政策范围外自费
补缴金额：
个人账户支付：
其他医保支付：
年 月日 医保付费方式：
NO.0000000000
第 一
第 二
第 三
社会保障号码：
联联 联
收费项目
金额
退费金额： ￥：
自费：
自费自理 其中：医保政策范围外自费 其中，医保政策范围外自费：
收记 存 据账 根 联联 联
盖 章 有 效
遗 失 不 补
收款人（签章
附4： 医疗住院收费票据（手工）式样
XX省（自治区、直辖市）医疗住院收费票据(手工)
卫生材料费 一般诊疗费 补缴金额：
西药费
中草药费
盖
章
有
退费金额:
效
合计(大写) 医保统筹支付： 收款单位（章）:
个人账户支付：
其他医保支付：
￥ 自费：
遗
失
其中，医保政策范围外自费：
不
收款人（签章）:补来自12业务流水号： 姓名
医院类型： 性别
医保类型
年 月日 医保付费方式
NO.0000000000
第 一
第 二
第 三
社会保障号码
联联 联
项目 床位费
金额（元）
项目 诊察费
金额（元）
项目 检查费
金额（元）
项目 化验费
金额（元）
项目 治疗费
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成都双流航都医院基本医疗保险住院费用结算单
定点医疗机构名称：成都双流航都医院 医保编号 费用总额 患者完全自费类 项目名称 金额 项目 患 者 自 费 部 分 实发 特殊药品 乙类药品 稽核科审核： 自费 姓名 药品费用 总药品费 乙类 药品超标 金额 项目 实发 自费 单位 患者支付 费用总额 患者部分自费类 设施超标 金额 住院天数 性别 人员类别 年龄 病种 医管科审核： 住院号
制单人： 患者签名： 联系电话： 时间：
起付标准在职300元、退休200元，二次住院在职250元、退休150元。