等级医院评审药事组要点
医院等级评审药事管理应知应会
医院等级评审药事管理应知应会1、麻醉药品的“五专”管理？答：专人负责、专用处方、专柜加锁、专用账册、专册登记。
麻醉药品处方保存三年备查。
2、不合理处方包括哪些？答：处方点评结果分为合理处方和不合理处方。
不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
3、哪些情况属于超常处方？答：有下列情况之一的，应当判定为超常处方:（1）无适应证用药；（2）无正当理由开具高价药的；（3）无正当理由超说明书用药的；（4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
4、对开具不合理处方的医师有哪些监管措施？答：采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。
5、对超常处方的监管措施有哪些？答：医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当由的医师提出警告：限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。
6、什么是抗菌药物临床应用分级管理？答：根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。
7、什么是特殊使用级抗菌药物？答：（1）具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；（2）需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；（3）疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；（4）价格昂贵的抗菌药物。
8、特殊使用级抗菌药物管理要求有哪些？答：（1）经抗菌药物管理工作组专家会诊同意后，由具有高级任职资格的医师开具。
（2）因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。
越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。
（3）特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
9、什么是药品不良反应？答：药品不良反应，是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。
等级医院评审评价要素和评价方法药事和药物使用管理部分
等级医院评审评价要素和评价方法药事和药物使用管理部分药事和药物使用管理是等级医院评审中非常重要的一个方面，它涉及到医院的药品采购、药品管理、药品质量控制等内容。
在医院评审中，药事和药物使用管理部分的评价要素和评价方法是关键部分，下面将探讨这个问题，包括要素和评价方法。
评价要素1.药品采购管理：评价医院药品采购是否规范、合理，包括采购流程是否规范、供应商选择是否合理、采购量与需求匹配度等。
2.药品库存管理：评价医院药品库存是否合理，包括库存品种合理性、库存量合理性、库存质量控制等。
3.药品质量控制：评价医院药品质量是否有保障，包括药品采购检验是否严格、药品储存条件是否合理、药品过期退库管理等。
4.用药指导：评价医院的用药指导是否规范、科学，包括规定适应症、禁忌症、剂量、用药间隔等，指导是否及时更新。
5.用药监测：评价医院的用药监测是否健全，包括不良药物反应监测、药物相互作用监测等。
评价方法1.文件审查：对医院的相关制度、规范文件进行审查，了解医院在药事和药物使用管理上的规定和流程。
2.现场检查：到医院现场进行检查，观察医院的药房、仓库等设施是否符合要求，检查外包装、保质期等有关药品的信息，以确保药品质量和储存条件的合理性。
3.访谈：与医院的药师、药品采购人员等进行访谈，了解医院的药品采购和药物使用的具体情况，探讨问题和解决办法。
4.数据分析：通过对医院的用药数据进行分析，包括用药指标、用药费用、药物安全等指标，分析医院在药物使用管理方面的表现和问题。
5.绩效评价：根据医院的用药质量、用药效果等方面的绩效考核指标，对医院的药事和药物使用管理部门进行评估和评价。
综上所述，等级医院评审评价要素和评价方法在药事和药物使用管理部分非常重要。
关注医院的药品采购管理、药品库存管理、药品质量控制、用药指导、用药监测等方面，通过文件审查、现场检查、访谈、数据分析和绩效评价等方法，全面了解医院在药事和药物使用管理中的情况，并有针对性地提出问题和建议，以促进医院的药物使用管理水平的提升。
三级综合医院等级评审标准几点体会(药事组)
（二）主要标准２：第三章第五节 特殊药物的管理， 提高用药安全
1、高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的 贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放 射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特 殊管理药品的使用与管理规章制度。 2、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序， 并由转抄和执行者签名确认。
传统检查方法
大培训 培训重要性 没有经过训练的士兵上战场 没有建立在有效培训基础上的管理，往往是 无效管理
1、全员培训——转变理念 2、科学学习培训——提升管理专业水平 3、自我学习发展 人—人才—人物
培训是开始工作的基础
要有培训计划，什么时间科里培训？培训 结果如何？
什么时间全员培训？培训那些项目？结果 如何？
分阶段进行：
1、学习阶段：学习标准—吃透标准—把握标准— 掌握标准。学习到每个人、自学与集体学习想结 合，强化记忆。反复培训与科室结合。学习不是 为了检查而是为了提高认识，解决问题，学习制 度不是背制度，而是要严格按照制度操作，完善 各种程序。
2、全科人员：分工：细致、准确、有效、时间保 障。 3、全员动员：目标明确、责任明确、工作明确。 全体投入：整体推进、阶段性总结、确保有效。
三级综合医院等级评审 几点体会
（药事管理部分）
合理用药 安全、有效、经济
正确的时间 正确的剂量 正确的药物 正确的给药途径 正确的病人
追踪检查方法
信 息 评 价
领 导 决 策 事 项
职 能 部 门 措 施
二级医院评审药剂科访谈要点
二级医院评审药剂科访谈要点一、药事组1.看抗菌药物目录、高危药品目录、备用药品目录、各种红头文件、查看激素类药品监管资料（亮点）。
生物制品的（白蛋白）的规定可以细化具体值，完善制度。
2.抗菌药物出库记录，抗菌药物全院使用量，超说明书用药资料，合理用药处罚记录，药物不良反应年度报告，中药煎煮外包合同，调剂差错导致的用药错误PDCA（亮点）。
门诊西药房1.现场查看药师的药品调剂。
2.现场查看药师用药交代。
3.访谈药师：患者调整药品剂量是否有记录？（建议完善）查看儿科处方（使用了头孢噻肟钠的处方2张），看麻醉药品处方。
访谈药师：是否有患者除痛病历。
1.访谈药师：门诊有退药吧？什么情况下不能退药？2.访谈药师：什么情况下进行退药？3.访谈副主任：现场要求查看退药单，退药单登记（建议做退药登记并进行年度分析）退药的一般是过敏反应的？有上报药品不良反应吗？（发现今年一例口服药品患者过敏未进行药品不良反应上报住院药房1、查看急救药品回收记录，报损记录单2、访谈黄小莉：急救药品回收是近效期多久进行更换？1.访谈药师：住院部什么情况可以退药？2.访谈药师：住院部什么情况不可以退药？3.访谈药师：住院部的退药怎么管理的？现场查看退药记录单中药房1.访谈主任：查看煎煮外包服务监管记录。
2.考核药师六步洗手法1、访谈药师：内三科的肿瘤病历怎么点评？白蛋白用的多吗？白蛋白点评要加强，要做专项点评，抽的样本要充足。
你的查房记录呢？（现场查看，建议加入一些个人点评，个人观点。
）查看参与临床路径，单病种的记录。
（要求提供原版的临床路径用药品种的记录）现场电脑查看临床路径模板（查看外二科静脉曲张临床路径时建议医院对退出临床路径的要有标准，要有体现）现场查看I类切口的点评资料。
（I类切口点评资料只覆盖了八大类，静脉曲张等未体现）对术中出血量多、手术时间长需要追加抗菌药物的医嘱谁开？在哪里执行？怎么管理的？追踪过吗？2、访谈药师：1.如果一个学校食物中毒，200个人，要调药，你怎么办？应急预案是什么？如果医药公司不上班，怎么采购药品？访谈主任：你们二级医院的基药占比多少？做了处方点评吗？要达标B要对各科室基药比进行规定并与绩效挂钩，要进行宣教。
三级综合医院评审标准(药事管理)XXXX
评审标准与要点
评定标准与方法
MQI.
医院贮存药品的场所、设施与设备符合有关 。
【到达“C〞级】
1.药品贮存全然设施与设备符合 ；依据药物性质和贮存量配制有湿、温度的操纵系统，有冷躲、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施。设施、设备质量均符合 ，运行正常。
对全院的急救等备用药品进行有效治理，确保质量与平安，并可随时获得。
【到达“C〞级】
1.存放于急诊科、病房〔区〕急救室〔车〕、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品有治理和使用制度。
2.急救药品有专人负责治理，并在药品使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。
有药品召回治理制度
【到达“C〞级】
1.医院制定有药品召回治理制度和处置程序。
医院药事治理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关 、 、及规章制度的要求；建立完善医院药事治理组织。
【解读】重点是评估医院遵循药政 情况、医院药事治理水平、药事治理组织建设情况，评估药学部门人员编制、人员任职资质
评审标准与要点
评定标准与方法
MQI.
医院落实相关药事 、 和相关技术标准的具体措施。
9对病房〔区〕不需要使用的药品定期办理退药，按照有关 对退药进行有效治理，确保质量并有记录。
【到达“B/A〞ห้องสมุดไป่ตู้】
除符合“C〞要求外，还应
调剂室〔不含中药饮片调剂〕面积符合标准和有关 ：
1.门诊调剂室面积：1501-2500人次/日，面积200-280m2:每增加1000人次/日，面积递增60m2:门诊量>4500人次/日，每增加1000人次/，面积递增40m2：另设生活区12-30m2。
等级医院评审-药事和药物使用管理与持续改进
处方管理
药品使用监测与评价
制定严格的处方管理制度，规范处方开具 、审核、调配、发药等环节，确保用药安 全、合理。
建立药品使用监测与评价体系，对药品使 用情况进行实时监测和定期评价，及时发 现和解决药品使用中的问题。
评审要求解读
强调患者安全
等级医院评审要求将患者安 全放在首位，确保药品使用 过程中不发生用药错误、不 良反应等不良事件。
降低医疗成本
合理的药品采购和库存管 理能够降低医疗成本，提 高医院的经济效益和社会 效益。
药事管理的历史与发展
历史回顾
药事管理起源于药品的储存和使用管理，随着医疗技术的发展和患者需求的提 高，药事管理逐渐发展成为一门独立的学科。
发展趋势
未来药事管理将更加注重信息化、智能化技术的应用，提高药品管理的效率和 安全性。同时，药事管理将更加关注患者用药的个性化需求和精准治疗的发展。
等级医院评审-药事 和药物使用管理与持
续改进
目录
• 药事管理概述 • 药物使用管理 • 持续改进药事管理 • 等级医院评审标准与要求 • 等级医院评审实践与案例
01
药事管理概述
药事管理的定义与目标
定义
药事管理是指对医院内药品的采购、 储存、使用等环节进行科学、规范、 高效的管理，以确保药品质量和安全 ，提高医疗质量和患者满意度。
02
药物使用管理
药物选择与采购
药物选择
根据医院诊疗需求，结合临床实 践，制定合理的药品目录，确保 药品质量和安全。
采购管理
建立完善的药品采购管理制度， 规范采购流程，确保药品来源合 法、质量可靠。
药物存储与分发
存储管理
制定药品存储标准，确保药品在规定的温湿度条件下保存， 防止药品变质、损坏。
医院评审(药事部分)制定标准基本原则和内容要点
12
医疗机构药事(药学部门)评审制度
（1）2000年底受委托研究起草“药事部分” 评审制度与标准
2001年初开始 16个省160多名科主任、专家讨论 修改 6移其稿
2002年7月2日上报审定
药事质量管理与持续改进共8个方面
CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION..
13
（2）药学工作质量概念的延伸与发展—药学服务理念 安全是药学质量最基本要素—服务质量 药品质量 用药安全 设备安全 应急预案
（1）1989年11月卫生部发布《关于实施医院分级管理 的通知》 我国医院分级管理与评审工作正式启动
（2）1994年2月国务院发布《医疗机构管理条例》
第41条明确规定“国家实行医疗机构评审制度”
从此评审制度纳入了法制轨道
CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION..
3
（3）1994年8月卫生部发布了《医疗机构管理条例实施细
• 其产品是有形实体、质量易鉴定
• 对病人不能采用统一模式
CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION..
31
医疗机构药学部门评审内容要点
根据卫生部2005年3月印发的《医院管理评价指南（试 行）》规定 药事质量管理与持续改进考核持续内容 （1）贯彻落实《药品管理法》以及《医疗机构药事
CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION..
20
发挥基层和社区医疗服务功能 • 大病、重病、疑难病症的确诊及需住院诊治病人进大、 中医院
• 常见病、多发病、疾病恢复期、慢性病在就近的基层
或社区医疗机构
上述二者良性双向转诊
要建立便捷的机制
CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION..
二级甲等医院评审药学组C级标准
二级甲等医院评审药学组C级标准所有的C级标准.1医院设立药事管理与药物治疗学管理组织。
【C】1.按照《医疗机构药事管理规定》的要求，设立药事与药物治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药剂科门负责。
2.药剂科门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。
3.医务部门指定专人负责药物治疗相关的行政事务管理工作。
.2医院药剂科设置符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”的要求。
【C】1.药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及整体性原则，确保其功能与任务的落实。
2.药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工作开展的需要；符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。
.3根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。
【C】1.药剂科人员岗位设置和药学人员配备，应当符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。
2.药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%。
.1经医院合理遴选的药品有适宜的贮备。
【C】1.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。
2.有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。
3.有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。
4.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5%。
5.医院配制、销售、使用的制剂经过批准。
6.采购抗菌药物品种原则上控制在35种±15%。
.2建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。
【C】1.由主管药师及以上人员负责药品质量监督管理，职责明确。
2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。
医院等级评审药事管理组常见问题及答案
医院等级评审药事管理组常见问题及答案药事管理一、抗菌药物临床应用主要的控制目标有哪些?答:1.全院住院患者抗菌药物使用率不超过60％，抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下;2.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20％;急诊患者抗菌药物处方比例不超过40％3.住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至1小时;4.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30％，时间不超过24小时，原则上手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物;5.根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物(1)接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30％;(2)接受限制使用级抗菌药物治疗前的微生物检验样本送检率不低于50％;(3)住院患者接受特殊使用级抗菌药物治疗前的微生物送检率为100％。
二、抗菌药物处方权如何确定?答:1对经过抗菌药物临床应用培训并考核合格的医师和药师，授予相应级别的抗菌药物处方权和抗菌药物调剂资格。
2.科室正主任授予特殊使用级抗菌药物处方权。
3.具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，授予限制使用级抗菌药物处方权4.住院医师授予非限制使用级抗菌药物处方权。
三、抗菌药物处方权授权多长时间一次?答:我院每年进行一次抗菌药物处方权再授权。
四、我院是否有临床不合理用药公示制度?答:有。
我院在内网公示，院周会上通报，纳入绩效考核。
五、门诊开具西药、中成药处方，处方每张有无品种数限量?答:根据《处方管理办法》规定，开具西药、中成药处方，每张处方时不得超过5种药品。
六、门诊普通处方及急诊处方用量有什么规定?答:根据《处方管理办法》规定，门诊普通处方不得超过7日用量，急诊处方不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明原因。
七、为门(急)诊患者开具麻醉、第一类精神药品，处方常用量是多少?答:根据《处方管理办法》第二十三条规定，为门(急)诊患者开具麻醉、一类精神药品:注射剂每张处方为一次常用量;控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量;其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。
等级医院评审药事组专家现场评审细节(包括检查科室检查内容检查方法)
肿瘤一病区
主任
放疗计划制定流程？剂量怎么计算？放射随放谁来做？肿瘤专业临床药师如何开展工作？放疗计划有调整吗？放射持续改进有什么内容？哪些方面？主管部门监督管理落实情况？放疗疗效评价流程图
病人
化疗方案了解吗？
治疗室护士
药物不良反应如何处理？如何判断ADR,今年上报了多少例？有无奖励
外科医生
是什么专业的、职称？晚上使用特殊级抗菌药物怎么办？紧急情况下先使用后会诊。紧急情况可以使用多长时间？抗生素有多少个品种？不超过50种。特殊使用级有几种？流程？授权会诊专家是哪个部门？抗生素分哪几级？检验的指标不好如何收到？怎么通知？急诊科危急值有哪些项目？医院有无目录？
查看危急值登记本。
磁共振
药师
在科室参加过什么活动?最近学习了什么内容？拆零药品拆开了怎么办？查看培训记录。
查看拆零工作台，
查看麻醉药品柜
对实物数量与电脑数量，批号不同的如何做帐？
输注的药品？发药机养护维护怎么做的？大保养多长时间一次？医院大型设备维护保养多长时间一次？
阴凉库
查看温湿度记录，提问湿度范围是多少？超过75如何处理？
查看去年12月采购金额排名前十名。
库管员
一批药品临床反应问题特别多，怎么处理？流程是怎样启动？
麻精药品
吗啡针的基数是多少？怎么验收？双人验收到最小包装。
查看麻醉药品库、柜，帐物
临床药学室
问院长
是什么委员会的委员？职责？如何开展工作？开会开得多吗？今年开了几次，开会资料如何准备的？有什么内容？到会多少人？
4月25日药事检查内容
手术室
麻醉药品准备间
护士
医院等级评审中药学工作的关注点
临床药学
工作制度、工作职责、与临床科室建立有效的工 作协调机制和工作制度，能供给临床药师所需工 作条件和必备设施。
工作条件 参与临床实践时间：26～40周/年，2.5 ～ 4工作
日 /周 工作记录〔查房、会诊、沟通、用药教育〕 药历：36份/年·人〔二级：20份/年·人〕 合理用药建议
的滑坡现象
医院工作的生命线
安全
质量
规范
贯彻落实有关法律、法规、规章
贯彻落实法律、法规、规章的具体措施 《药品治理法》 《医疗机构药事治理暂行规定》 《处方治理方法》 《麻醉药品和第一类精神药品的治理规定》 《抗菌药物临床应用指导原则》 检查记录 现场抽查 〔人员知晓度〕
药事治理委员会
人员组成 工作制度 工作职责 工作记录 开展合理用药及药品质量治理方面工作
2023年医院等级评审状况
评审 复查 “医疗质量万里行”活动检查
医院药学工作的现状
标准化程度 精细化程度 对法规理解的准确度 临床药学工作渐渐获得重视和认可 药剂科的地位和话语权
《四川省综合医院评审标准〔2023〕》
检查中的关注点和预防措施
药学局部倒扣分提示条款
有违法或严峻违规行为的倒扣10分。
《综合医院评价标准实施细则》
医改精神及新公布的法律法规
2023年8月公布并实施
分值的修订
总分值：2023分〔1500〕 合格分值：三甲——1750分〔1300〕87.5% 三乙——1600分〔1200〕80.0% 二甲——1450分〔1100〕72.5% 二乙——1350分〔1000〕67.5%
医院等级评审中 药学工作的关注点
《四川省综合医院评审标准〔2023〕》
标准的修订状况 2023年医院等级评审状况 医院药学工作的现状 检查中的关注点和预防措施 评审工作的目的和导向
【二级医院等级评审】药剂科工作制度-药事管理-药剂科
【二级医院等级评审】药剂科工作制度-药事管理-药剂科
药剂科工作制度
一、在分管院长领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有
执行药政法规和药品管理的职能性。
二、必须严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机
构药事管理规定》及《处方管理办法》等相关法律法规。
三、集体负责药品采购、保管、分发、调剂、制剂、质量监测，以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。
四、应根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工
作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实执行。
五、应经常以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术
人员，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服
务水平。
六、结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合
实际的部门发展规划和服务工作计划，并予以实施。
七、牢固树立以患者为中心，面向临床的服务意识。
开展临床
药学服务。
八、按照卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》开展处方
点评工作。
【二级医院等级评审】药剂科工作制度-药事管理-药剂科。
医院三甲评审药事管理检查要点(2020)
XXXX医院三甲评审药事管理检查要点（2020）一、药事管理与药物治疗学委员会检查要点药事会开展情况：抽查当年或上一年药事会会议记录→随机抽取参加签到参会人员3名进行提问会议内容，考核会议记录是否真实可信→查看会后是否有相应工作执行与落实→执行效果→是否体现持续改进。
二、抗菌药物管理检查要点（☆）1、抽查住院病历（包含预防性使用抗菌药物的手术病历），是否符合《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》2、对于失血量＞1500ml或手术时间超过3小时的病历，查阅是否术中追加符合规定的抗菌药物；I类切口手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。
3、访谈手术科室医生，是否熟悉手术预防性抗菌药物临床应用管理制度及执行情况；访谈医务人员抗菌药物管理制度（抗菌药物分级管理、特殊使用级抗菌药物使用流程）。
4、访谈本科室及全院培养出的前五位病原微生物及耐药情况（见院感季度信息简报），细菌耐药预警机制。
5、本科室相关合理用药监测指标目标值具体是多少：国家基本药物比例、抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、微生物送检率等。
6、根据抽取病历的诊断（如尿路感染、肺部感染、颅内感染），询问感染常见致病菌有哪些；7、根据病历中使用的药物进行随机提问：⑴用法用量、溶媒选择、滴注时间、用药疗程、配伍禁忌；⑵如遇联合用药，会详细询问是否有必要联合用药；联合用药的适应症有哪些，优势是什么？⑶皮试药品如何使用，过敏性休克抢救流程；⑷咨询其它辅助用药情况，重点是雾化药物、中药注射剂等；三、药品不良反应与药害事件监测检查要点1、从严重的药品不良反应/不良事件（ADR/ADE）报告中抽取1例住院患者的ADR/ADE报告（原始记录）→调阅该患者的住院病历是否有相应的记录→核实ADR/ADE记录真实性和判断的正确性、处理措施和效果、逐级上报情况以及医疗救治情况→询问1名医生和护士对药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序的知晓率，有无鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施→追溯护理部对院内出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应报告情况→查看药学部门对院内出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应分析报告、改进措施等相关记录→查看药品不良事件报告信息平台建设情况。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
4、结果判定——四组评价、反馈无矛盾
徐州医学院附属医院
确定B 否定A条目中任何一项 职能部门工作、形成初步管理模式、有效期短
徐州医学院附属医院
有制度
有制度 有落实
D
C
管理学构想
A
有改进 有成效
B
有监介
徐州医学院附属医院
❖复评（4年） 651个条款，核心条款51 个，3天检查时间
3、药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床 药学工作
4、医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管 理工作
符合“C”，并：
1、药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题 会议，研究药事管理工作，每季度1次，有完整的相关资料
2、医务部门与药学部门职责明确，有协调机制
徐州医学院附属医院
检查重点：
寻找制度执行中的缺陷 针对性培训 针对性监管
完善体系、取得效果
徐州医学院附属医院
现场追踪问题对象
人——操作者、服务者、家属 机——设施、设备、消防 料——耗材、药品、血液 法——制度、常规、指南 环——环境 测——监控方式
徐州医学院附属医院
结果评价：条款打分
新等级医院评审要点 PPT模板下载：/moban/ （药事组）
徐州医学院附属医院
新等级医院评审要点 （药事组）
徐州医学院附属医院药学部
概况
徐州医学院附属医院
新标准下新一轮等级医院评审
❖ 评审方法简介 评审组组成 评审组工作程序 评审方法 结果评价
徐州医学院附属医院
检查前的准备会
分工 熟悉情况
熟悉条款 分析医院自评分布 了解医院建筑布局 分配检查重点和事件
规划检查路径
徐州医学院附属医院
第一天：汇报会
第二天：晨会
第三天：质量持续 改进会；反馈
徐州医学院附属医院
评审方法
❖同质检查
徐州医学院附属医院
“以人为本，以病人为中心”总原则 聚焦问题——规程设计依据 评审条款——结果评判准绳 思维模式——整体、系统、连贯和可持续 结论共识——多层面、多维度、跨专业、逻辑
符合“B”，并： 1、有药事管理工作计划和年度工作总结
2、能够体现药事管理的持续改进
档次 C B A
评审方 法
评档标准
查阅资
料、
台 任何一项指标未达
账
到，不得“C”
查阅资 料、 台 帐
2.5分，未达到不得 分
2.5分，未达到不得 分
查阅资 料、 台 帐
2分，未达到不得分 3分，未达到不得分
徐州医学院附属医院
药事管理系统追踪地图
徐州医学院附属医院
药事管理系统追踪地图
徐州医学院附属医院
药事管理系统追踪地图
徐州医学院附属医院
药事管理系统追踪地图
徐州医学院附属医院
药事管理系统追踪地图
徐州医学院附属医院
药事管理系统追踪地图
徐州医学院附属医院
徐州医学院附属医院
1 单击此处添 加标题
2 单击此处添 加标题
3 单击此处添 加标题
4 单击此处添 加标题
徐州医学院附属医院
徐州医学院附属医院
徐州医学院附属医院
徐州医学院附属医院
徐州医学院附属医院
徐州医学院附属医院
徐州医学院附属医院
徐州医学院附属医院
徐州医学院附属医院
徐州医学院附属医院
PPT模板下载：/moban/
谢谢 观看
❖中期复核（2年） 193个条款，1.5天 ❖ 药事组：40个条款（相关条款60余条分
布在其他组），核心条款6条
徐州医学院附属医院
药事管理系统追踪（案例）
药事管理组织
药品管理 基本药物政策
合理用药 抗菌药物等管理
药物安全性检测
临床药学服务
质量与安全管理
徐州医学院附属医院
药事管理系统追踪地图
徐州医学院附属医院
基本要求
主要内容和评审要点
4-15 药事和药物使用管理与持续改进
各项指标符合要求：
1、按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事管理与药 物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相 应工作制度，日常工作由药学部门负责
2、根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门
4-15-1-1 医院设 立药事管理 与药物治疗 学委员会， 健全药事管 理体系
徐州医学院附属医院
徐州医学院附属医院
评价依据
评审条款，涉及的相关法规
徐州医学院附属医院
条款检查要点
关注 制度（职责、规程）建立 实施过程 实施过程管理 实施过程管理效果（动态） 实施过程管理效果可持续性 效果稳定在6个月以上
徐州医学院附属医院
检查方式特点：
不固定单一检查对象，多个患者类似经历 组成追踪路线
由个案追踪问题，引出系统追踪（药事和 质量） 访谈对象多层 同一事项多科室 同一问题多角度（医、护、管理）
结果评价：条款打分
共同条款 各组均关注、收集，责任组填写问题说明 结论要共同讨论、确定填写内容
确定D/A A：无否定条款 D：C条目中任何一条被否定
徐州医学院附属医院
确定A——持续改进有成效
1、质量改进计划形成的科学性 2、质量改进活动过程的有效性 3、改进效果的稳定性 问题得到解决，且有数据和事实证明显有效