复杂性尿路感染诊治

复杂性尿路感染诊治张家口市中医院罗静泌尿系感染又称尿路感染（UTI），是人类的常见病、多发病，传统的尿路感染一般以感染灶定位（即上尿路或下尿路感染）和感染的时程（即急性和慢性）进行临床分类。

据上述分类方法在临床实施治疗过程中发现仍然不能很好的指导和判断预后，故近年来许多学者从治疗方面又提出了另一种临床分类，即根据有无泌尿系统功能或解剖异常区分为非复杂性尿路感染和复杂性尿路感染。

复杂性尿路感染往往发生在神经性膀胱、泌尿系结石、前列腺疾病、泌尿系统内肿瘤或腹腔的占位性病变对输尿管的压迫等因素形成的泌尿系梗阻所致的尿流不畅或膀胱—输尿管返流、多囊肾、尿毒症、免疫功能低下等疾病基础上。

临床表现见有以下特点：常规使用抗生素疗效不好、细菌和真菌感染谱较广、耐药性常见，甚至发现L型细菌、感染迁延不愈或反复发作。

病原菌多为类链球菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌、葡萄球菌及L型菌（变异的变形杆菌）。

一、疾病发生基础(一)尿路感染：是泌尿系感染并影响其疗效的常见重要因素。

由于神经源性膀胱导致膀胱舒缩功能失常导致的尿流不畅或潴留或由于泌尿系结石、泌尿系内、外的占位性病变、前列腺增生等导致潴留或返流，以致细菌在尿流郁积处大量繁殖加上管腔内壁张力增高，使组织血供和正常生理功能减退。

(二)多囊肾、海棉肾、肾下垂、肾盂及输尿管畸形等形成的尿流障碍或潴留。

(三)保留尿管时间大于72小时或泌尿系统侵入性检查或治疗不当所形成损伤——瘢痕——狭窄。

(四)妊娠、包皮过长或包茎、细菌性前列腺炎。

(五)糖尿病、尿毒症、肿瘤、血液病以及高龄、长期使用免疫抑制剂所致的免疫功能低下。

二、诊断临床上若经常规治疗病情无缓解或反复发作或迁延不愈的尿路感染、细菌培养集落形成单位10≥CFV/L。

经询问病史、查体和超声影像学、放射学、内窥镜等检查获得有关证据后可确诊。

三、治疗(一)西医的治疗原则1、尽可能明确及解除形成复杂性尿路感染的病理基础。

2、抗生素使用时间及药品种类的选择原则。

UTI的临床分类及严重程度决定了时间和药物的选择。

此外，还有抗菌药物的化学结构、生物活性及组织、尿液中的局路药物浓度与最小抑菌浓度的比值、安全性范围等。

①使用时间及方法急性复杂性尿路感染：用药时间2—6周。

如一旦停药后再发率高，可按慢性复杂性尿路感染处理，即使用敏感抗生素2—6周后症状缓解、尿菌转阴、再使用持续的长程低剂量抗菌药物治疗。

值得提出的是男性非复杂性尿路感染较为罕见，故男性尿路感染发生后，即使症状轻，都应按复杂性尿路感染处理。

给药途径：一般情况下均为口服给药。

除非症状重伴有体温增高，周围血白细胞总数增高或分类中性粒细胞增高，可选用静脉给药，直到体温正常后48小时再改为口服给药。

②抗生素种类选择原则复杂性尿路感染因病情迁延反复，加之治疗用药时间不规则，耐药菌株较为常见。

故一般选用第三代喹诺酮类药物及第三、四代头孢类药物及TMP/SMZ。

喹诺酮类：第一、二代抗菌谱较窄，而第三代喹诺酮类则具有广谱、高效的特点，作用机理是通过抑制细菌的DNA回旋酶、阻断DNA的复制、阻止细胞体和细胞核的分裂及同源染色体的分离，起到杀菌的作用。

由于本类药物大都以原形从肾脏排泄，故尿中浓度特别高，有利于尿路感染的控制。

此类药目前常用的有氟哌酸（诺氟沙星）、息复欢（环丙沙星）、氟嗪酸（氧氟沙星）、氟啶酸（依诺沙星）、甲氧哌酸（培氟沙星）、洛美沙星、可乐必妥（左旋氧氟沙星）等。

大量临床验证表明、喹诺酮类制剂在治疗泌尿系感染方面的优势大于其他抗菌药物。

头孢类药物：头孢噻肟、复达欣（头孢他啶）、先锋必（头孢哌酮、舒普深头孢哌酮——舒巴坦（可抑制β—内酰胺酶）、菌必治（头孢三嗪）、益保世灵（头孢唑肟）、拉他头孢。

泰能（伊米配能—西司他丁，从卡链丝菌中提出的硫霉素加上亚胺基后的抗生素，因此药能被人体肾脏产生的脱氢肽酶—1（DHP—1）所破坏，所以加入抑制此酶的西司他丁。

泰能有广谱、深谱的杀菌作用。

对G球菌及厌氧菌有强大的杀菌作用，因价格昂贵，不作首选。

TMP/SMZ：可选用。

这时需指出的是，抗生素的选择最好能将尿培养的细菌作药敏试验后再结合患者对所选药品的临床反应来选择抗菌药品。

(二)中医药在复杂性尿路感染治疗中的定位：据尿路感染的临床表现，一般将其纳入中医学中“淋证”的范畴。

因复杂性尿路感染具有疗效差、病程长、迁延反复等特点。

故病延日久，热郁伤阴、湿逼阳气或阴伤及气，最终由实转虚，故此类疾病多表现为本虚或本虚标实、虚实夹杂。

对于淋证类疾病的治疗，古代至现代医家已积累了大量经验，尤其当今对复杂性尿路感染形成的认识加深，结合大量新型抗生素问世，对复杂性尿路感染的治疗疗效已有所改观。

但因病人的基础病因复杂、个体差异、耐药菌株的增加，化学药品的不良或毒副反应等诸多原因，相当一部分病人达不到预期疗效甚至形成治疗矛盾继而被迫中断治疗。

例如：周围血白细胞降低，用药后出现过敏性皮疹甚至其他过敏反应，消化道反应、肾损害加重等。

如单纯用中医药，在有的病人身上仍出现迟迟得不到控制的现象。

以上现象在临床中屡见不鲜，令许多临床医师束手。

如何填补复杂性尿路感染临床治疗学中的这段空白，已引起了深思和重视。

临床研究表明，在尽可能解除易患因素的前提下，通过辨证使用中医药，再据患者本人的具体情况选用抗生素或不用抗生素，可使相当一部分复杂性尿路感染转变为非复杂性尿路感染，从而大大提高复杂性尿路感染的整体疗效，缩短了病程，减少了化学合成药品的不良反应。

湿邪在淋证的发生、发展过程中始终起着不可忽视的作用。

当湿邪留恋体内化热，蕴结下焦，导致膀胱气化不利，如因种种因素导致湿热久恋不去，病延日久，热郁伤阴，湿遏阳气，或阴伤及气，进一步致使脏腑功能受损，在正气虚弱，脏腑受损时，致使湿邪更难祛除或再次招致湿邪热毒侵袭，进一步伤及正气、脏腑，形成一个互为因果，周而复始的局面。

所以出现临床常见的迁延下愈反复发作的现象。

且多属正虚邪恋，虚中夹湿、虚实夹杂之证。

本证的辨证分型及治法，诸多学者已有经验交流。

一般可见有以下分型与治法：1、中医分型与治法①肝肾阴虚夹湿热多因湿邪内蕴化热，进而耗津伤阴，肾阴不足，水不涵木、肝失所养。

故临床证见头晕目眩、耳鸣、腰膝酸软、口干欲饮、小便短赤、淋沥不尽、少腹满痛、舌质红、少津、舌苔黄腻、脉弦数或弦细。

治法：滋阴清热、利湿通淋方药：知柏地黄丸加味知母23g 黄柏15g 生地黄15g 山茱萸12g淮山药15g 泽泻20g 土茯苓30g 丹皮15g柴胡12g 枸杞15g 菊花12g 金钱草30g若舌质红绛、有瘀点，可在上方加入赤芍15g、地龙12g。

②气阴两虚夹湿多因湿邪留恋、久淋不愈、耗津伤阴，进一步伤及正气，累及脾肾，临床表现为病程缠绵、反复发作，倦怠乏力、少气懒言、口干欲饮或有低热、尿意不尽、小便黄浊涩滞、小腹微胀、舌红苔薄黄、脉细略弦。

治法：益气养阴、清热利湿方药：参苓白术散合二至丸加减太子参30g 茯苓20g 白术15g 苡仁15g白扁豆20g 砂仁10g 淮山药15g 莲子肉15g女贞子20g 旱莲草15g 金钱草30g 黄柏15g③脾肾气虚夹湿多因久淋不愈、耗伤正气、累及脾肾，故表现神倦乏力、纳呆便溏、畏寒肢冷、面色无华、腰脊酸痛、失眠健忘伴有小腹坠胀、淋漓不尽、遇劳即发、舌质淡红、边有齿印、舌苔薄白、脉沉细数。

治法：补益脾肾、通淋利湿方药：无比山药丸加减怀山药15g 肉苁蓉15g 熟地黄15g 山茱萸15g茯神20g 菟丝子28g 五味子15g 巴戟天12g杜仲15g 怀牛膝12g 泽泻20g 党参30g黄芪20g2、中药在复杂性尿感治疗中的应用在治疗各种原因所致的复杂性尿感时，如因患者对多种抗生素不能耐受及有不良反应（胃肠道反应、药物过敏性皮疹、肾损害等）或在过去有类似反应，或应用各类西药均无效时，可考虑以中药治疗为主，西药仅作临时对症处理。

①结石梗阻性复杂性尿感如经证实结石直径小于0.5cm，可用排石汤与八正散套裁加上抗生素，有本虚者，分别加入益气、养阴之品。

如结石直径大于0.5cm，为了缩短病程，则最好在行碎石术后再予以上述治疗。

②男性包茎、包皮过长及前列腺增生可在手术后或侵入性治疗后通过中医辨证施治或配合抗生素治疗。

③糖尿病、高尿酸血症、高钙血症等疾病也应在针对以上几种疾病使用相关药物和饮食调节的基础上应用中医的辨证施治予以扶正的前提下，清热、通淋、利尿。

④因慢性肾脏疾病所引起的肾实质瘢痕化也可导致肾单位尿流不畅（肾内梗阻）或局部的血循环异常（尤其有证据实有局部的高凝状态）应在扶正、活血化瘀（抗组织纤维化、抗局部高凝状态）的基础上的酌情使用针对尿路感染的中药和抗生素。

⑤对免疫性功能低下的患者则明确应在扶正固本平衡阴阳的前提下进行中西医结合抗感染治疗。

如有重度的白细胞总数或中性粒细胞降低、免疫球蛋白低下或血中其他免疫细胞成分减少，必要时可在使用中药扶正固本的同时加用免疫增强剂或直接补充缺乏的有关物质。

⑥因长期使用免疫抑制剂或广谱抗生素已出现深部霉菌感染或耐药菌株，均是停用广谱抗生素的指征而应辨证使用中药。

但如果因使用糖皮质激素（强的松等），则只能逐渐减量，否则会发生皮质功能低下危象。

⑦如因病情需要对尿管的保留时间较长或膀胱造瘘，则应定期冲洗、甚至局部使用抗生素。

尿管也应定期更换。

四、体会(一)由于慢性肾功能衰竭中有相当大一部分由经久不愈的复杂性尿路感染发展而来。

故务必提前重视对尿路感染，尤其是经久不愈、反复发作、疗效差的尿路感染病因追询，尽可能作出定位诊断、病原学诊断，以便及时制定正规、系统治疗。

(二)对疑诊为复杂性尿路感染患者及男性尿感患者应详细询问病史、查体、并及时作尿液的细菌学和细胞学检查。

(三)对经久不愈疗效差的尿感患者，要仔细搜寻可能影响疗效的各种因素，除了采用超声、X线造影、内窥镜等方法检查外，如病情需要，可采用X线计算机体层扫描、磁共振等，尿的细菌学检查也应扩大到厌氧菌、L型细菌培养，同时搜索有无泌尿系结核。

(四)对复杂性尿感的疗效切忌单纯依赖患者的自觉症状和一般的尿常规检查结果来判断。

因很容易被出现“痊愈”的假象所迷惑，而中断治疗，出现“漏诊”、“漏治”。

同时临床上常见的现象，即在使用抗生素期间尿培养假阴性的发生率较高，若停药三日后检查又将冒再次复发的风险。

帮义们建议可采用尿细菌培养同时加作一小时尿白细胞排泄率检测，进行动态监测。

因为尿感急性期，尿液在膀胱停留时间短，也易形成细菌学检查假阴性。

(五)抗生素的使用必须根据尿感的临床分类和不同的细菌菌株选择抗生素、剂量、疗程。

滥用、过量使用和选择药品种类不当不仅容易产生耐药菌株、二重感染，也导致抗生素的毒副反应发生率增加，这显然对疾病的转归是不利的。

事实上，近几年来已有不少报道氨苄青霉素疗效降低、耐药菌株增加，过敏性皮疹发生较多，出现上述情况的还有阿莫西林、磺胺、第一、二代头孢菌素。