房颤抗凝治疗的出血风险评估与对策
房颤病人出血风险评估和治疗
房颤病人出血风险评估和管理（EHJ 2012 33,147-149）欧洲心律学会的立场文件概要简介尽管对于存在中风风险的房颤病人口服抗凝治疗（OAC）有明显的纯临床获益，大出血特别是颅内出血可能是毁灭性的。
因此，在决定口服抗凝之前，应该仔细评估中风和出血风险。
EHRA和ESC血栓工作组在复习了已发表的证据的基础上，提出了房颤病人的出血风险评估的专家共识，以总结最佳的临床治疗方案。
全文发表在Europace[1]上，总结了现有的证据并提出了专家共识，可能会有助于确定证据间隙并对日常临床实践有帮助。
共识房颤人群●在大多数房颤病人，在无抗凝治疗情况下，血栓栓塞发生率明显（5-8倍）高于出血发生率。
因此，多数房颤病人包括大多数出血高风险病人需要进行抗凝治疗。
●对于需要永久有效地进行抗凝治疗的房颤病人，建议根据2010年ESC房颤治疗指南[2]。
●使用阿司匹林的出血风险应该认为与使用维生素K拮抗剂（VKA）的出血风险相似，特别是在老年患者。
●大多数CHA2DS2-V ASc评分（表）高的病人，即使他们的出血风险很高，也能够从口服抗凝药物治疗中获益。
只有在中风风险相对低而出血风险及其高的少数病人，才可能需要考虑不给口服抗凝治疗。
●推荐在普通房颤人群中进行出血的（长期）风险评估。
●在特殊的房颤人群（即消融后、左房耳封闭术后、PCI/急性冠脉综合征后等），出血风险评估是总体治疗的一部分，需要平衡出血和血栓栓塞并发症的风险。
●HAS-BLED评分应该考虑作为评估出血风险的计算方法，分数≥3分提示“出血高风险”，在开始抗栓治疗（不论是口服抗凝药还是口服抗血小板药）后需要谨慎并定期检查。
围消融期●在消融手术前至少4周开始口服抗凝治疗（如维生素K拮抗剂如华法令，调整INR至2-3）.●在多数情况下，在整个消融术中，能继续使用口服抗凝治疗。
●计划过渡治疗（bridging strategy）时，在消融术前停用维生素K拮抗剂2-5天，并开始使用肝素（LMWH或者UFH）直至消融术的前一天。
房颤患者卒中风险以及出血风险评估
房颤患者卒中风险以及出血风险评估房颤是一种常见的心律失常，患者容易发生血栓形成，导致卒中的风险显著增加。
同时，房颤患者在抗凝治疗过程中也存在出血的风险。
因此，对房颤患者进行卒中风险和出血风险的评估，对制定个体化的治疗方案至关重要。
一、卒中风险评估卒中风险评估可以帮助医生判断患者是否需要进行抗凝治疗，以及选择适合的抗凝药物。
常用的评估工具包括CHADS2和CHA2DS2-VASc评分系统。
1. CHADS2评分系统CHADS2评分系统是一种简单易行的评估方法，根据患者的年龄、性别、有无高血压、有无糖尿病、有无心衰和是否有过卒中或TIA等因素进行评分。
评分结果为0-6分，分数越高，患者的卒中风险越高。
2. CHA2DS2-VASc评分系统CHA2DS2-VASc评分系统在CHADS2评分系统的基础上增加了一些额外的危险因素，如年龄、性别、血管疾病等。
评分结果为0-9分，分数越高，患者的卒中风险越高。
根据以上评分系统的评分结果，医生可以将房颤患者分为低危、中危和高危三个风险层级，从而制定相应的治疗策略。
二、出血风险评估出血风险评估可以帮助医生判断患者是否适合进行抗凝治疗，以及选择合适的抗凝药物和剂量。
常用的评估工具包括HAS-BLED评分系统。
HAS-BLED评分系统根据患者的年龄、有无高血压、有无肝肾功能不全、有无出血史、有无卒中史等因素进行评分。
评分结果为0-9分，分数越高，患者的出血风险越高。
根据以上评分系统的评分结果，医生可以将房颤患者分为低风险和高风险两个层级，从而制定相应的治疗策略。
三、治疗策略根据房颤患者的卒中风险和出血风险评估结果，制定个体化的治疗策略。
1. 低卒中风险患者对于低卒中风险患者，可以考虑不进行抗凝治疗，或者选择口服抗凝药物如阿司匹林进行治疗。
2. 中卒中风险患者对于中卒中风险患者，可以考虑口服抗凝药物如华法林进行治疗。
3. 高卒中风险患者对于高卒中风险患者，强烈建议进行抗凝治疗。
房颤栓塞及出血风险评分
房颤栓塞及出血风险评分概述：房颤是一种心律失常，可导致血液在心房中积聚和凝结，形成血栓。
这些血栓可能会脱落并通过血液循环到达脑部或其他部位，导致栓塞事件。
同时，房颤患者使用抗凝血药物治疗时，也可能出现出血的风险。
因此，评估房颤患者的栓塞和出血风险非常重要。
栓塞风险评分：栓塞风险评分旨在帮助医生判断房颤患者发生栓塞的风险，并根据风险程度制定个性化的治疗策略。
常用的栓塞风险评分工具包括CHADS₂和CHA₂DS₂VASc评分。
1. CHADS₂评分：CHADS₂评分是根据一些临床因素来评估房颤患者发生栓塞的风险。
这些因素包括：- Congestive Heart Failure (充血性心力衰竭)：1分- Hypertension (高血压)：1分- Age ≥ 75 years (年龄≥75岁)：1分- Diabetes Mellitus (糖尿病)：1分- Stroke or TIA history (中风或短暂性脑缺血发作病史)：2分根据CHADS₂评分，将房颤患者分为低风险（评分为0分）和高风险（评分为1分或更高）两组。
对于高风险患者，建议使用口服抗凝血药物进行预防。
2. CHA₂DS₂VASc评分：CHA₂DS₂VASc评分在CHADS₂评分的基础上增加了一些其他的危险因素。
这些因素包括：- Vascular disease (血管疾病)：1分- Age 65-74 years (年龄65-74岁)：1分- Sex category (女性性别)：1分根据CHA₂DS₂VASc评分，将房颤患者进一步细分为低风险（评分为0分）和高风险（评分为1分或更高）两组。
对于高风险患者，强烈建议使用口服抗凝血药物进行预防。
出血风险评分：出血风险评分旨在帮助医生判断房颤患者使用抗凝血药物治疗时的出血风险，并根据风险程度确定是否使用抗凝血药物以及使用何种抗凝药物。
常用的出血风险评分工具包括HAS-BLED评分。
房颤患者卒中风险以及出血风险评估
房颤患者卒中风险以及出血风险评估房颤是一种常见的心律失常，患者心脏的房间隔不规则收缩，导致心脏泵血功能下降，容易引起血栓形成，增加患者发生卒中的风险。
同时，房颤患者在使用抗凝药物治疗时，也会增加出血的风险。
因此，对房颤患者进行卒中风险和出血风险的评估非常重要。
卒中风险评估：卒中风险评估是根据患者的临床特征和危（wei）险因素来判断患者发生卒中的概率。
常用的评估工具包括CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分。
1. CHADS2评分：CHADS2评分是根据以下五个指标进行评分：年龄≥75岁（1分）、有高血压（1分）、有糖尿病（1分）、有心力衰竭（1分）、有先前的卒中或者短暂性脑缺血发作（2分）。
根据评分结果，将患者分为低危（0分）、中危（1-2分）和高危（≥3分）三个级别。
2. CHA2DS2-VASc评分：CHA2DS2-VASc评分是在CHADS2评分的基础上增加了一些附加因素。
除了原有的五个指标外，还增加了年龄在65-74岁之间的患者（1分）、女性性别（1分）和有血管疾病的患者（1分）。
根据评分结果，将患者分为低危（0分）、中危（1分）和高危（≥2分）三个级别。
出血风险评估：出血风险评估是根据患者的临床特征和危（wei）险因素来判断患者使用抗凝药物治疗时发生出血的概率。
常用的评估工具包括HAS-BLED评分。
1. HAS-BLED评分：HAS-BLED评分是根据以下九个指标进行评分：高血压（1分）、肝肾功能不全（1分）、出血史或者易出血（1分）、卒中史（1分）、年龄≥65岁（1分）、药物或者酒精滥用（1分）、同时使用抗血小板药物或者非甾体类抗炎药物（1分）、血压不受控制（1分）、使用抗凝药物（1分）。
根据评分结果，将患者分为低危（0-2分）和高危（≥3分）两个级别。
综合评估：在评估房颤患者的卒中风险和出血风险时，可以根据CHADS2和HAS-BLED 评分的结果，综合判断患者是否适合使用抗凝药物进行治疗。
房颤抗凝治疗的出血风险评估及对策
其他预防措施
定期监测：定期 进行血液检查及 时发现出血倾向
调整药物：根据 个体情况调整抗 凝药物剂量或更 换药物
生活方式改善： 戒烟、限酒、保 持健康饮食和适 量运动
预防跌倒和碰撞 ：加强家居安全 措施避免意外伤 害
出血风险处理对策
出血风险评估工具
添加标题
HS-BLED评分：评估房颤患者出血风险的常用工具包 括高血压、肝肾功能不全、脑卒中、出血史、老年、 药物滥用、国际标准化比值（INR）不稳定等指标。
添加标题
CH2DS2-VSc评分：评估房颤患者卒中风险的工具也 可用于评估出血风险包括心功能不全、高血压、年 龄（≥75岁）、糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作史、 血管疾病和年龄（65-74岁）等指标。
章节副标题
及时发现与诊断
定期进行身体检查及时发 现潜在的出血风险
关注患者症状如出现异常 出血及时就医
诊断时应详细询问病史进 行全面检查
及时诊断和治疗避免病情 恶化
紧急处理流程
立即停止抗凝药物 评估出血程度根据情况采取相应措施 保持呼吸道通畅给予氧气吸入 监测生命体征记录病情变化
长期管理方案
定期监测：定 期进行血液检 查评估患者的
高
疾病史：高血 压、糖尿病等 慢性疾病史患 者出血风险较
高
遗传因素：部 分患者存在遗 传性出血倾向 增加出血风险
药物因素
药物因素：抗 凝药物的剂量、 种类和个体差
异等
疾病因素：高 血压、糖尿病、 肾功能不全等
生活方式：吸 烟、饮酒、饮
食等
其他因素：年 龄、性别、遗
传等
诊疗因素
诊疗操作：手术、穿刺等操作可能导致出血 药物使用：抗凝药物、溶栓药物等可能增加出血风险 患者自身因素：年龄、性别、遗传等因素可能影响出血风险 其他疾病：高血压、糖尿病等疾病可能增加出血风险
房颤抗凝治疗的出血风险评估与对策PPT参考课件
20
Apostolaki S, et al. JACC
3
美国，共3791人 房颤患者，平均随访1年
4
房颤抗凝治疗出血风险评分系统
g1 tic
HEMORR2HAGES评分：
nts), •肝脏或肾脏疾病 dy), •酗酒
1分 1分
•再出血风险 •难以控制的高血压
2分 1分
•恶性肿瘤
1分
•贫血
1
•年龄（＞75）
1分
分
•血小板数量
•基因因素（CYP2C9） 1分
12
多因素分析：与出血相关的5个因素 Lip GY et al. J Am Coll C13ardiol,
ห้องสมุดไป่ตู้
HAS-BLED评分中各因素与出血的相关性 Lip GY et al. J Am Coll C14ardiol,
5种方法比较，HAS-BLED最优 Lip GY et al. J Am Coll C15ardiol,
Lip GY et al. J Am Coll C17ardiol,
• 欧洲多中心，共2293人，房颤患者 • 比较三种方法：HAS-BLED，HEMORR2HAGES，ATRIA
18
ROC曲线下面积：HAS-BLED最 大
19
Apostolaki S, et al. JACC
仅HAS-BLED与出血相关性最强 HEMORR2HAGES仅与全因死亡率相关 ATRIA与大出血相关
•贫血（血色素男<13g/L,女<12g/L） 3分
•肾病（肾小球滤过<30ml/min或透析）3分
•年龄≥75岁
2分
•出血史
1分
•高血压
房颤栓塞及出血风险评分
房颤栓塞及出血风险评分房颤是一种常见的心律失常，它可能导致血栓形成并引起栓塞事件，同时也增加了出血的风险。
为了评估患者的房颤相关栓塞和出血风险，医生们往往使用房颤栓塞及出血风险评分工具。
本文将详细介绍房颤栓塞及出血风险评分的相关内容。
一、房颤栓塞风险评分1.1 CHA2DS2-VASc评分：该评分系统用于评估房颤患者的栓塞风险。
具体评分标准包括年龄、性别、心力衰竭、高血压、糖尿病、中风/短暂性脑缺血发作史、血管疾病、年龄在65-74岁之间以及65岁以上。
根据评分结果，患者被分为低风险、中风险和高风险三个等级。
1.2 HAS-BLED评分：该评分系统用于评估房颤患者使用抗凝药物治疗时的出血风险。
评分标准包括高血压、肾功能不全、肝功能异常、中风史、出血史、年龄超过65岁以及药物和酒精的滥用。
根据评分结果，患者被分为低风险、中风险和高风险三个等级。
1.3 其他评分系统：除了CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分系统外，还有一些其他评分系统用于评估房颤患者的栓塞和出血风险，如AVERROES评分和ORBIT评分等。
这些评分系统根据不同的因素和权重来评估患者的风险等级。
二、房颤栓塞风险评分的意义2.1 指导抗凝治疗：根据房颤栓塞风险评分结果，医生可以判断患者是否需要抗凝治疗。
高风险患者通常需要长期抗凝治疗，以预防栓塞事件的发生。
2.2 个体化治疗：根据评分结果，医生可以为每一个患者制定个体化的治疗方案。
不同风险等级的患者可能需要不同的药物和剂量，以最大限度地减少栓塞和出血风险。
2.3 风险沟通：房颤栓塞风险评分可以匡助医生向患者清晰地解释他们的风险等级和治疗选择。
这样可以增强患者对治疗的理解和依从性，提高治疗效果。
三、房颤出血风险评分3.1 HAS-BLED评分：如前所述，HAS-BLED评分系统用于评估房颤患者使用抗凝药物治疗时的出血风险。
评分结果越高，患者的出血风险越大。
3.2 出血风险因素：除了HAS-BLED评分外，还有一些其他出血风险因素需要考虑，如年龄、肾功能、肝功能、血小板功能、服用其他药物的情况等。
房颤患者对出血风险评估
亚裔应用华法林颅内出血风险增加
Shen. J出血风险评估
评估出血风险比较难 很多因素增加出血风险 脑卒中的危险因素也是出血的危险因素 出血的危险因素往往是暂时存在的 药物-药物间，药物-食物间相互作用 手术或介入治疗相关 INR的值 出血的定义在不同研究中不相同
每周监测一次：TTR 85%
03
显著降低TE、死亡率和大出血 提高TTR
14项患者自我监测研究的荟萃分析：
Lancet 2006；367:404-11
抗血小板药物使卒中率降低22% 单用阿司匹林的研究显示，卒中的发生率降低 19% (–1~35) ，死亡率降低14%(–7~31) 这一结果主要是SPAF-1引起的 阿司匹林325 mg/天，卒中率降低42% 随着年龄增长，华法林的益处增加而阿司匹林的益处减少 阿司匹林不能降低75岁以上老年人卒中率
抗凝治疗强度
常规管理、抗凝门诊和自我监测
抗凝管理方式
年龄 基因型 贫血 合用药物或酒精
患者特点
既往卒中病史 出血病史 合并疾病（高血压、肝、肾功能不全）
抗血小板药物、NSAIDs、影响抗凝强度药物
出血风险与抗凝治疗强度
华法林治疗期间颅内出血的发生率
影响出血风险的因素
JAMA 2001: 2864
Circulation 2007:2689
不抗凝---1年卒中率（％）
抗凝---1年大出血率（％）
CHADS 2 计分
CHADS 2 计分的两面性
13.1%
4.7%
严重出血多发生于服药的90天内 缺血性卒中高危的患者华法林致严重出血的风险更高
Circulation 2007:2689
阿司匹林在房颤脑卒中预防中的作用
心房颤动抗凝出血风险评估(全文)
心房颤动抗凝出血风险评估（全文）房颤是最常见的心律失常，在美国约有230万房颤患者，在中国估计有1000万以上。
我国的胡大一教授完成了中国首次大规模的房颤流行病学研究，发现中国患病率为0.77％，而80岁以上人群房颤患病率高达7.5％。
可想而知，随着向老龄化社会迈进，中国未来房颤患者的数目将何其巨大。
房颤最严重的并发症之一就是体循环血栓栓塞，特别是脑卒中。
房颤可使各年龄段脑卒中的危险增加4-5倍，其发生率在80-89岁老年患者高达23.5％。
因此，对于房颤患者抗凝预防缺血性卒中的发生尤为重要。
在卒中和血栓栓塞危险分层方面，2010年《ESC心房颤动治疗指南》提出了新的评分系统――HA 2 DS2VASc积分，在CHADS2 积分基础上将年龄≥75岁由1分改为2分，增加了血管疾病，年龄65 - 75岁，性别（女性），三个危险因素（见表一），新指南关于选择口服抗凝药物的建议：除了低危患者（孤立性房颤、年龄≤35岁，或存在禁忌），所有房颤患者均应行抗凝治疗以预防血栓栓塞的并发症（I A）。
抗凝治疗是一把双刃剑，抗凝治疗在预防缺血性卒中的提同时也能引起出血。
该指南指出，房颤患者抗凝治疗前应进行出血风险评估，并首次提出了HAS-BLED出血风险积分（见表2），包括高血压、肝肾功能损害、卒中、出血史、INR波动、老年（如年龄＞65岁）、药物（如两联抗血小板药物或者非甾体类抗炎药）或嗜酒，评价房颤患者出血风险，积分≥3分时提示“高危”，高危患者无论接受华法林还是阿司匹林片治疗，均应谨慎，并在抗凝治疗之后定期复查。
对于非瓣膜性房颤患者，权衡INR低时卒中风险和INR高时出血风险，该指南仍推荐INR控制在2-3之间。
总之，华法林治疗期间严重出血与抗凝治疗强度、患者的特点、同时合用其他药物和接受抗凝治疗的时间等因素相关。
抗凝出血的危险因素并不是决定是否应用华法林的绝对指标，而应该结合患者认知功能、依从性、血栓栓塞的危险来综合考虑。
房颤患者卒中风险以及出血风险评估
房颤患者卒中风险以及出血风险评估引言概述：房颤是一种常见的心律失常疾病，患者容易发生卒中和出血等风险。
为了准确评估房颤患者的卒中风险和出血风险，医生需要综合考虑多个因素，并采取相应的预防措施。
本文将从五个大点出发，详细阐述房颤患者卒中风险和出血风险的评估方法。
正文内容：1. 卒中风险评估：1.1 年龄：年龄是评估房颤患者卒中风险的重要因素。
年龄越大，患者的卒中风险越高。
1.2 性别：女性患者相比男性患者更容易发生卒中。
1.3 高血压：高血压是房颤患者卒中风险的独立危险因素。
1.4 糖尿病：糖尿病患者患卒中的风险较高。
1.5 其他并发症：如心力衰竭、心肌梗死等，也会增加房颤患者的卒中风险。
2. 出血风险评估：2.1 风险因素评估：评估患者是否存在出血的风险因素，如年龄、高血压、肾功能不全等。
2.2 抗凝治疗评估：评估患者是否适合抗凝治疗，因为抗凝药物可能增加出血的风险。
2.3 出血风险评分：根据患者的出血风险因素，进行评分，以确定患者的出血风险等级。
2.4 出血风险预测模型：利用出血风险预测模型，综合考虑多个因素，对患者的出血风险进行评估。
3. 卒中风险评估工具：3.1 CHA2DS2-VASc评分：该评分系统包括年龄、性别、高血压、糖尿病等多个因素，可以帮助医生评估房颤患者的卒中风险。
3.2 HAS-BLED评分：该评分系统包括高血压、肝肾功能不全、出血史等多个因素，可以帮助医生评估房颤患者的出血风险。
4. 预防措施：4.1 抗凝治疗：对于高卒中风险的房颤患者，抗凝治疗是预防卒中的主要手段。
4.2 抗血小板治疗：对于低卒中风险的房颤患者，抗血小板治疗可以减少卒中的发生。
4.3 控制卒中风险因素：如控制高血压、糖尿病等，可以降低房颤患者的卒中风险。
4.4 出血风险评估和管理：对于高出血风险的房颤患者，需要谨慎使用抗凝药物，并进行定期的出血风险评估和管理。
5. 总结：通过综合评估房颤患者的卒中风险和出血风险，医生可以制定个体化的预防措施，降低患者的卒中和出血风险。
抗凝药物出血风险评估
抗凝药物出血风险评估
抗凝药物是一类用于预防和治疗血栓疾病的药物。
然而，长期使用抗凝药物会增加出血的风险。
因此，对于使用抗凝药物的患者来说，进行出血风险评估是非常重要的。
首先，影响抗凝药物出血风险的因素有很多。
其中最重要的因素是患者的年龄和商数。
年龄越大，出血风险越高。
另外，患有其他疾病如高血压、糖尿病等的患者，其出血风险也会相应增加。
此外，患有特定的疾病如胃溃疡、肝病等也会增加出血风险。
除了患者本身的因素外，还有抗凝药物的类型和使用剂量等因素也会影响出血风险。
其次，对于使用抗凝药物的患者，如何评估其出血风险呢？一种常用的方法是使用HAS-BLED评分系统。
该系统包括九个
因素，包括高血压、肝肾功能不全、中风史、出血史、老年人、药物和酒精滥用等。
根据每个因素的情况，给予相应的分值。
总分越高，出血风险越高。
最后，出现抗凝药物相关出血时，应该如何处理呢？首先，要判断出血的严重程度。
对于轻度出血，一般可以停止使用抗凝药物并观察，若出血情况改善，则可以继续使用抗凝药物。
对于严重出血，要及时给予止血治疗，如输注新鲜冷冻血浆、凝血因子等。
同时，应该根据出血的原因考虑是否需要调整抗凝药物的剂量或者更换其他的抗凝药物。
综上所述，对于使用抗凝药物的患者来说，评估出血风险是非常重要的。
通过合理的出血风险评估和出血处理策略，可以最
大限度地减少患者的出血风险，提高治疗效果。
然而，需要注意的是，出血风险评估只是一种辅助决策工具，最终的治疗方案还需根据患者的具体情况来确定。
再谈心房颤动：详解抗凝各类评分标准与治疗方案
再谈心房颤动：详解抗凝各类评分标准与治疗方案7.房颤的卒中预防7．1 卒中与出血评分房颤是卒中的独立危险因素，与房颤相关的卒中与无房颤者相比，其病死率、致残率以及住院天数均显著升高。
因此，预防房颤引起的血栓栓塞事件，是房颤治疗策略中重要环节。
在血栓栓塞危险较高的房颤患者中，应用华法林或新型口服抗凝药物(NOAC) 抗凝可明显减少血栓栓塞事件，并改善患者的预后。
7．1．1 血栓栓塞危险评估(CHADS2和CHA2DS2-VASc 积分)根据Framingham 研究资料，非风湿性瓣膜病房颤引起的卒中发生率是对照组的5．6 倍，风湿性瓣膜病合并房颤是对照组的17．6 倍。
在国人中，非风湿性瓣膜病房颤引起的卒中发生率是对照组的6 ～8 倍，而发生栓塞事件的几率为每年5%左右，其在缺血性卒中所占的比例为15% ～33%。
肥厚型心肌病是房颤患者血栓栓塞的独立危险因素，应行抗凝治疗，心腔内有血栓或有自发超声回声现象，也是抗凝治疗的适应证。
房颤患者的血栓栓塞风险是连续的和不断变化的，对于房颤患者应定期评估其血栓栓塞风险。
CHADS2评分法是根据患者是否有近期心衰( cardiac failure，1 分)、高血压(hypertension，1 分)、年龄≥75 岁(Age，1 分)、糖尿病( diabetes，1 分) 和血栓栓塞病史( 卒中、TIA 或非中枢性血栓栓塞)(stroke，2 分)确定房颤患者的危险分层。
CHADS2积分相对简单，不足是对卒中低危患者的评估不够细致。
CHA2DS2-VASc 积分是在CHADS2积分基础上将年龄≥75岁由1 分改为了2 分，增加了血管疾病、年龄65 ～ 74 岁和性别(女性)3 个危险因素，最高积分为9 分(表3)。
血管疾病是指心肌梗死、复合型主动脉斑块以及外周动脉疾病。
与CHADS2积分比较，CHA2DS2-VASc 积分对卒中低危患者具有较好的血栓栓塞预测价值(表4)。
老年房颤患者抗凝治疗：挑战与对策
老年房颤患者抗凝治疗：挑战与对策本文旨在介绍老年房颤患者抗凝治疗的挑战与对策。
老年房颤是一种常见的心律失常，其特点是心脏搏动不规则，容易导致血液凝结的风险增加。
抗凝治疗可以有效地减少血栓形成和中风的风险，但老年患者在抗凝治疗中面临一些特殊的挑战。
本文将探讨这些挑战，并提供相应的对策。
老年房颤患者抗凝治疗的研究课题是考虑到老年患者在药物治疗中的特殊情况。
常规抗凝药物如华法林可能存在风险，特别是在老年患者中。
因此，研究老年房颤患者抗凝治疗的挑战和对策对于确保老年患者的治疗安全和有效性具有重要意义。
抗凝治疗的相关研究还有助于辨别老年房颤患者的血栓风险，并确定适当的抗凝药物。
此外，研究还可以提供老年患者抗凝治疗中的最佳实践指南，以帮助医生在针对老年患者的个体化治疗方案中做出决策。
总而言之，老年房颤患者抗凝治疗的研究课题至关重要。
通过解决挑战并制定相应的对策，我们可以提高老年患者的生活质量，并降低血栓和中风的风险。
本文讨论了老年房颤患者抗凝治疗面临的挑战，重点关注出血风险和合理的药物选择。
老年房颤患者抗凝治疗面临较高的出血风险，需要谨慎考虑以下因素：年龄因素：老年患者血管脆弱性增加，出血风险相对较高。
脑卒中风险：抗凝治疗降低脑卒中风险，但与之伴随的出血风险也增加。
肾功能：老年患者常伴有肾功能衰竭，需要注意抗凝药物的剂量调整。
抗凝药物特点：一些抗凝药物具有明显的出血风险，需要慎重选择。
在老年房颤患者抗凝治疗中，应考虑以下对策以确保合理药物选择：评估脑卒中风险：根据CHADS₂或CHA₂DS₂-VASc评分系统评估患者的脑卒中风险，以确定是否需要抗凝治疗。
根据年龄进行个体化选择：根据患者的年龄、出血风险和抗凝药物特点，选择合适的抗凝药物。
考虑新型抗凝药物：新型抗凝药物如DOACs相对传统抗凝药物具有较低的出血风险，但仍需要评估患者的肾功能和特定禁忌症。
定期监测：抗凝治疗期间，定期监测患者的凝血功能和肾功能，及时调整剂量或选择不同的抗凝药物。
心房颤动患者抗凝及出血风险评分
心房颤动患者抗凝及出血风险评分
引言
心房颤动是一种常见的心律失常，患者常需进行抗凝治疗以预
防血栓形成，但抗凝治疗也会增加出血的风险。
因此，评估心房颤
动患者的抗凝及出血风险是十分重要的。
抗凝风险评分
抗凝风险评分可以帮助医生判断患者进行抗凝治疗的适宜性，
以下是一些常用的抗凝风险评分工具：
1. CHA2DS2-VASc评分：通过评估患者的年龄、性别、血压、糖尿病、心衰等因素，来评估患者发生缺血性卒中的风险。
评分越高，抗凝治疗的必要性越大。
2. HAS-BLED评分：通过评估患者的高血压、肾功能、肝功能、出血史等因素，来评估患者发生出血的风险。
评分越高，抗凝治疗
的潜在出血风险越高。
出血风险评分
出血风险评分可以帮助医生预测患者在接受抗凝治疗期间出现
出血的风险，以下是一些常用的出血风险评分工具：
1. HAS-BLED评分：通过评估患者的高血压、肾功能、肝功能、出血史等因素，来评估患者发生出血的风险。
评分越高，患者在抗
凝治疗期间出血风险越高。
2. ATRIA评分：通过评估患者的年龄、肾功能、出血史等因素，来评估患者发生重度出血的风险。
评分越高，患者在抗凝治疗
期间出现重度出血的风险越高。
结论
针对心房颤动患者进行抗凝及出血风险评分可以帮助医生更好
地决定是否给予患者抗凝治疗，并且能够预测患者在抗凝治疗期间
出血的风险。
根据评分结果，医生可以制定个体化的治疗方案，以
提供最佳的护理和治疗效果。
心房颤动抗凝治疗及出血风险评估
心房颤动抗凝治疗及出血风险评估
心房颤动（AF）是一种常见的心律失常，抗凝治疗是预防AF 患者发生卒中的主要手段。
然而，抗凝治疗也会增加出血的风险。
因此，评估出血风险对于制定合理的抗凝治疗方案至关重要。
1. 心房颤动抗凝治疗
抗凝治疗是通过服用抗凝药物来减少血液凝结，从而降低卒中的风险。
常用的抗凝药物包括华法林、阿哌沙班和达比加群酯。
根据患者的具体情况，医生会选择合适的抗凝药物进行治疗。
2. 出血风险评估
为了制定个体化的抗凝治疗方案，医生需要评估患者的出血风险。
常用的评估工具包括HAS-BLED评分和Hemorr2hages评分。
2.1 HAS-BLED评分
HAS-BLED评分系统包括九个风险因素，如高血压、肝功能异常、肾功能异常等。
根据评分结果，医生可以判断患者出血的风险水平。
2.2 Hemorr2hages评分
Hemorr2hages评分系统考虑了患者是否接受抗凝治疗、年龄、肾功能、血红蛋白水平等因素。
根据评分结果，医生可以决定是否需要调整抗凝治疗方案。
3. 抗凝治疗的选择
根据患者的出血风险评估结果，医生可以制定个体化的抗凝治疗方案。
对于低出血风险的患者，通常会选择华法林或直接口服抗凝药物。
对于高出血风险的患者，可能会考虑其他替代治疗方法，如射频消融手术。
结论
心房颤动抗凝治疗及出血风险评估是保护患者免受卒中的重要手段。
通过评估患者的出血风险并制定个体化的治疗方案，可以最大限度地减少卒中的风险同时降低出血的风险。
> 注意：以上内容仅供参考，具体的治疗方案需在医生的指导下确定。
房颤患者卒中风险评估和抗凝治疗出血评估
房颤患者抗凝治疗出血评估：HAS-BLED出血危险评分
①高血压：收缩压>160mmHg；
②异常肝功能：慢性肝病，如肝硬化；或显著的生化指标异常，如胆红素>正常值上限2倍，并且转氨酶>正常值上限3倍；
③肾功能异常：慢性透析或肾移植或血清肌酐≥200umol/L；
④出血：既往有出血病史和（或）出血的诱因如出血体质、贫血等；
⑤INR值不稳定：INR值易变/偏高或达不到治疗范围的时间<60%；
⑥药物、饮酒：药物指抗血小板药或NSAIDs，嗜酒等。
评分为0-2分，为出血低风险
评分≥3分，为出血高风险
非瓣膜性房颤患者发生缺血性卒中风险评估：CHA2DS2-VASc
①充血性心力衰竭或左室功能障碍：存在心功能不全的症状；左室射血分数≤35%；3个月内发生的心衰，如果现在已经缓解，也应列入其中；
②高血压：至少2次随机血压>140/90mmHg或正在使用降压药治疗；只要有明确的高血压病史，即使目前血压已正常，亦为危险因素；
③年龄：≥75岁为2分，65-74岁为1分；
④糖尿病：只要达到糖尿病诊断标准，则符合；
⑤卒中：是指缺血性脑卒中，不包括出血性脑卒中；
⑥血栓栓塞病史：缺血性卒中，肺栓塞或外周栓塞病史；腔隙性脑梗死不计入其中；
⑦血管疾病：心肌梗死、复杂的主动脉斑块以及外周动脉疾病（主要
指较严重的、症状性的或需要手术处理的外周动脉疾病）
⑧女性1分：如果仅有女性1项危险因素，其余均为0时，不需积极抗凝
评分男性≥2分，女性≥3分，需口服抗凝治疗；
评分男性1分，女性2分，详细评估出血风险后，建议口服抗凝药治疗；
无危险因素，不需抗栓治疗。
房颤患者卒中风险以及出血风险评估
房颤患者卒中风险以及出血风险评估房颤是一种常见的心律失常，患者容易发生血栓形成，增加了卒中的风险。
同时，房颤患者在使用抗凝药物进行预防卒中的过程中，也面临着出血的风险。
因此，对房颤患者进行卒中风险以及出血风险的评估非常重要，可以为患者提供个体化的治疗方案。
一、卒中风险评估1. CHA2DS2-VASc评分系统CHA2DS2-VASc评分系统是目前临床上常用的评估房颤患者卒中风险的工具。
该评分系统根据患者的年龄、性别、高血压、糖尿病、心衰、血管疾病等因素进行评分，评分越高，表示患者发生卒中的风险越高。
2. HAS-BLED评分系统HAS-BLED评分系统用于评估房颤患者使用抗凝药物后出血的风险。
该评分系统考虑了患者的血压、肝功能、肾功能、年龄、出血史等因素，评分越高，表示患者使用抗凝药物后出血的风险越高。
二、出血风险评估1. 血常规检查血常规检查可以评估患者的血小板数量和功能，血小板功能异常可能导致出血风险增加。
2. 凝血功能检查凝血功能检查可以评估患者的凝血因子活性，凝血因子活性异常可能导致出血风险增加。
3. 肝功能检查肝功能异常可能导致凝血因子合成不足，从而增加出血的风险。
4. 肾功能检查肾功能异常可能导致抗凝药物的代谢和排泄受到影响，增加出血的风险。
5. 既往出血史患者是否有既往的出血史，如胃肠道出血、颅内出血等，也是评估出血风险的重要指标。
三、治疗策略根据房颤患者的卒中风险和出血风险评估结果，可以制定个体化的治疗策略。
1. 对于卒中风险较低、出血风险较高的患者，可以考虑使用非维生素K拮抗剂（NOACs）进行抗凝治疗，以减少出血的风险。
2. 对于卒中风险较高、出血风险较低的患者，可以考虑使用维生素K拮抗剂（如华法林）进行抗凝治疗，以减少卒中的风险。
3. 对于卒中风险和出血风险均较高的患者，需要综合考虑患者的年龄、肾功能、肝功能等因素，权衡卒中和出血的风险，制定个体化的治疗方案。
总结：房颤患者卒中风险以及出血风险评估是个体化治疗的重要基础。
房颤患者卒中风险以及出血风险评估
房颤患者卒中风险以及出血风险评估房颤是一种常见的心律失常，患者容易发生血栓形成并导致卒中。
因此，对房颤患者进行卒中风险评估非常重要。
此外，房颤患者在使用抗凝药物时也会面临出血的风险，因此需要进行出血风险评估。
本文将详细介绍房颤患者卒中风险评估和出血风险评估的标准和方法。
1. 房颤患者卒中风险评估：卒中风险评估是根据患者的临床特征和相关因素来确定其发生卒中的风险程度。
目前最常用的评估工具是CHA2DS2-VASc评分系统，其中各项指标及其分值如下：- Congestive Heart Failure (心力衰竭)：1分- Hypertension (高血压)：1分- Age ≥ 75 years (年龄≥75岁)：2分- Diabetes (糖尿病)：1分- Stroke or TIA (卒中或者短暂性脑缺血发作)：2分- Vascular disease (血管疾病)：1分- Age 65-74 years (年龄65-74岁)：1分- Sex category (女性)：1分根据CHA2DS2-VASc评分系统的得分，患者被分为低危、中危和高危三个等级。
得分为0的患者被认为是低危患者，不需要抗凝治疗。
得分为1的患者可以考虑使用抗凝药物进行预防性治疗。
得分为2及以上的患者应该进行抗凝治疗。
2. 房颤患者出血风险评估：出血风险评估是为了评估房颤患者在使用抗凝药物时发生出血的风险。
最常用的评估工具是HAS-BLED评分系统，其中各项指标及其分值如下：- Hypertension (高血压)：1分- Abnormal renal or liver function (肾功能或者肝功能异常)：1分- Stroke history (卒中病史)：1分- Bleeding history or predisposition (出血病史或者易出血)：1分- Labile INR (国际标准化比值不稳定)：1分- Elderly (年长者)：1分- Drugs or alcohol (药物或者酒精)：1分根据HAS-BLED评分系统的得分，患者被分为低风险（得分0-2分）和高风险（得分≥3分）两个等级。
房颤患者卒中风险以及出血风险评估
房颤患者卒中风险以及出血风险评估引言概述:房颤是一种常见的心律失常，患者容易出现心脏血液循环异常，导致血栓形成和卒中的风险增加。
同时，房颤患者在接受抗凝治疗时也可能面临出血的风险。
因此，对房颤患者进行卒中风险和出血风险的评估非常重要。
本文将详细介绍房颤患者卒中风险和出血风险的评估方法及其相关内容。
一、卒中风险评估1.1 CHA2DS2-VASc评分系统CHA2DS2-VASc评分系统是目前最常用的房颤患者卒中风险评估工具。
该系统根据患者的性别、年龄、心血管疾病史等因素进行评分，以预测患者未来5年内发生卒中的风险。
评分结果可以帮助医生决定是否需要给患者进行抗凝治疗。
1.2 单项危险因素评估除了CHA2DS2-VASc评分系统外，单项危险因素评估也是评估房颤患者卒中风险的重要方法。
常见的单项危险因素包括高血压、糖尿病、心衰、血栓栓塞史等。
医生可以根据患者的具体情况，结合这些单项危险因素进行评估，以更全面地了解患者的卒中风险。
1.3 心房超声检查心房超声检查可以帮助医生评估房颤患者的卒中风险。
通过检查心房内的血流情况、心房内血栓的形成情况等，可以提供更直观的卒中风险评估指标。
心房超声检查可以帮助医生更好地判断患者是否需要进行抗凝治疗。
二、出血风险评估2.1 HAS-BLED评分系统HAS-BLED评分系统是评估房颤患者抗凝治疗中出血风险的常用工具。
该系统根据患者的年龄、肝功能、肾功能、出血史等因素进行评分，以预测患者在抗凝治疗中出血的风险。
评分结果可以帮助医生决定是否需要调整抗凝治疗方案。
2.2 血液检查血液检查可以帮助医生评估房颤患者的出血风险。
常见的血液指标包括凝血功能、血小板数量和功能等。
通过检查这些指标的变化，可以更好地了解患者的出血风险。
2.3 临床观察临床观察也是评估房颤患者出血风险的重要手段。
医生可以观察患者是否有出血倾向，如鼻血、消化道出血等。
同时，还需要观察患者是否有其他出血风险因素，如服用抗血小板药物、非甾体抗炎药物等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
HAS-BLED≥3 较 HAS-BLED =0 的患者出血风险比值比为 8. 56( 3. 86 ～18. 98) Lip GY et al. J Am Coll Cardiol, 2011
结果提示：
• 糖尿病和左室功能不良也是出血危险因素 • HAS-BLED对于出血评分优于其他4种方法
能很好地预测房颤患者出血的风险 • HAS-BLED≥3 较 HAS-BLED =0 的患者出血风
Apostolaki S, et al. JACC 2012
HAS-BLED在临床中的应用
• 平衡出血和中风风险对于房颤患者最佳抗凝治疗而产生最 小副作用是很有必要的。
血栓栓塞风险
抗凝出血风险
HAS-BLED在临床中的应用
• 出血和血栓具有很多相同的危险因素：如年龄、高血压，卒中 • 抗凝治疗的同时要平衡其出血的风险 • CHADS2和HAS-BLED二者联合应用，大多数口服抗凝（OAC）房
•年龄≥75岁
2分
•出血史
1分
•高血压
1分
共10分
低危：0-3 中危: 4 高危: 5-10
Gage BF et al. Am Heart J,2006
• SPORTIF III-欧洲23个国家，SPORTIF V-北美，共7329人 • 年龄≥18岁，阵发或持续房颤患者 • 至少有一个栓塞危险因素（需要治疗的高血压、年龄≥ 75岁、卒中史、TIA或栓塞事件、左室功能不良、
PLT 833*109/L
•INR
1
2
3
4
5
2.96
2.50
2.05
3.98
2.12
TTP：80%
血肿时
卒中和血栓栓塞风险
CHA2DS2-VASC评分
危险因素及分值
评分
高血压
1分 0
年龄65-74岁
1分 0
年龄≥75岁
2分 0
卒中/TIA/血栓-栓塞
2分 0
糖尿病
1分 1
血管疾病
1分 1
充血性心力衰竭/左室功能障碍 1分 0
字母代号 H（Hypertension）
临床疾病 高血压
评分 1
肝功能异常定义为慢性肝俩病（如肝 纤维化)或胆红素>2倍正常上限，谷丙 转氨酶>3倍正常上限
A(Abnormal renal and liver Function)
S（Stroke）
肝肾功能不全 卒中
各1分 1
肾功能异常定义为慢性透析或肾移植 或血清肌酐>200umol/L 出血指既往出血史和(或)出血倾向: 国际标准化比值(INR)易波动指INR不 稳定或过高或在治疗窗内的时间少
•我国专家建议：老年房颤患者（≥70岁）服用华法林的INR目标范围为 1.6~2.5
房颤抗凝治疗高出血风险对策
左心耳封堵术
机械性封堵装置在死亡和脑卒中事件方面的获益不劣于 华法林，最大优势是严重出血事件较少。
房颤抗凝治疗高出血风险对策
新型抗凝药
•不需监测 •与其它药物和食物的相互作用较少 •RE-LY试验中，口服达比加群110 mg Bid 抗栓效果不 劣于华法林而出血风险明显降低;150 mg Bid 抗栓效果 优于华法林，两者出血风险类似。
病例
• Case1
荣**，男，55岁，持续房颤, 射频消融后口服 华法林期间出现腘窝出血。
临床诊断：
心律失常 持续性心房颤动
冠状动脉粥样硬化性心脏病 高脂血症 2型糖尿病 原发性血小板增多症 肝功能损害
口服药物：
拜阿司匹林 0.2 qd 华法林5mg qd 心律平 150mg tid 倍他乐克25mg bid 依姆多 60mg qd 来适可40mg qn 肝泰乐0.2 tid
性别分类【女性】
1分 0
积分
2
出血风险评估
HAS-BLED评分
危险因素及分值
评分
高血压
1分
0
老年人（年龄>65岁） 1分
0
卒中 出血 不稳定的INRs 肾和肝功能异常 药物或酒精
积分
1分
0
1分
0
1分
0
各1分
0
各1分
1
1
不需要任何治疗
推荐阿司匹林 推荐华法林治疗
当CHA2DS2-VASc＜2，不需要任何治疗能达到风险和受益之间的平衡；当CHA2DS2-VASc是2 或3，HAS-BLED＜2，华法林是最佳的选择，否则不进行任何干预；CHA2DS2-VASc等于4， HAS-BLED＜3，华法林是最佳选择，否则不进行任何干预；当CHA2DS2-VASc≥5，HAS-BLED ＜4，华法林是最佳选择，否则给予阿司匹林将是最佳的治疗。
危险因素及分值
评分
高血压
1分
老年人（年龄>65岁）
卒中 出血 不稳定的INRs 肾和肝功能异常 药物或酒精
1分 1分 1分 1分 1分 各1分 各1分
积分
房颤抗凝治疗高出血风险对策
加强监测
房颤门诊
开始用药第3天、第7天、第10天需抽血化验，如果INR达标，则每周化验1次， 如果仍然达标，则在服用华法林第1个月以后每个月复查1次。
• 仅HAS-BLED与出血相关性最强 • HEMORR2HAGES仅与全因死亡率相关 • ATRIA与大出血相关
Apostolaki S, et al. JACC 2012
• 预测临床相关出血方面两两比较HAS-BLED与HEMORR2HAGES、ATRIA有显著差 异，后二者无显著差异
• 在预测大出血方面三者无显著差异 • 全因死亡预测HAS-BLED优于HEMORR2HAGES
回归分析：5个主要因素：贫血、严重肾病、年龄、出血、高血压 Gage BF et al. Am Heart J,2006
• 分层
Gage BF et al. Am Heart J,2006
心房颤动抗凝治疗出血风险评分系统
•贫血（血色素男<13g/L,女<12g/L） 3分
•肾病（肾小球滤过<30ml/min或透析）3分
年 龄 ≥ 65 岁 ， 2 周 内 胃 肠 道 出 血 ， 中 风 史 ， 并 发 症 （近期心肌梗死，红细胞压积＜30%，糖尿病，肌酐 ＞1.5mL/L）；每项1分，否则为0 HEMORR2HAGES评分：肝脏或肾脏疾病、酗酒、 恶性肿瘤、年龄（＞75）、血小板数量或功能下降、 再出血、难以控制的高血压、贫血、基因因素 （CYP2C9）、跌倒和中风、；再出血2分，其余每 项1分，否则为0 （0.49×年龄＞70岁）+（0.32×女性）+（0.58×远 期出血）+（0.62×近期出血）+（0.71×酗酒/药物 滥 用 ） + （ 0.27 × 糖 尿 病 ） + （ 0.86 × 贫 血 ） + （0.32×抗血小板药物）；每项为1分，否则为0 HAS-BLED评分：高血压、异常肾/肝功、中风、出 血病史或出血倾向、INR不稳定、年龄、药物/酗酒； 每项1分，否则为0 ATRIA评分：贫血（血色素男<13g/L,女<12g /L）3分，肾病（肾小球滤过<30ml/min或透析）3分， 年龄≥75岁2分，出血史1分，高血压1分
Apostolaki S, et al. JACC 2012
• 高危患者：三种 方法中HAS-BLED 评分为高危患者 临床获益最大
Apostolaki S, et al. JACC 2012
结果提示：
•在预测临床相关出血方面三种方法中 HAS-BLED更优
•HAS-BLED对于颅内出血预测明显优于另 二种方法
老年人检测频度高于普通人群：首剂3天后测INR，其后隔天测，直到连续2次 在目标范围内；后每周监测2次共1-2周；稳定后每月查1-2次
HAS-BLED评分≥3分的房颤患者具有高危出血风险，在应用口服抗凝药物时尤 其需加强监测
房颤抗凝治疗高出血风险对策
加强监测
“INR一滴血即时测定”使患者依从性增加（自测/自调）
险比值比为 8. 56( 3. 86 ～18. 98) ，体现危 险分层与出血相关性。
Lip GY et al. J Am Coll Cardiol, 2011
• 欧洲多中心，共2293人，房颤患者 • 比较三种方法：HAS-BLED，HEMORR2HAGES，ATRIA
ROC曲线下面积：HAS-BLED最大 Apostolaki S, et al. JACC 2012
1
2
3
开机，按提示操作
采血，将血样加到 检测条上
2分钟后读取结果
房颤抗凝治疗高出血风险对策
老年房颤患者
•研究显示INR为1.5~2.0时卒中风险增加2倍，ESC2010指南建议服用华法林 的INR靶目标为2~3，不建议INR＜2
•ACC/AHA/ESC2006房颤指南建议年龄≥75岁的患者可考虑将INR靶目标定为 1.6~2.5（II b，C）
颤患者（CHADS2≥2），当HAS-BLED评分大于CHADS2评分时，出 血风险超过OAC抗栓效果。HAS-BLED可以指导临床房颤患者的 抗栓治疗。
• 美国，三个大注册研究 • 房颤患者 • 假设三种方案：不抗凝、阿司匹林、华法林
不需要任何治疗
推荐阿司匹林 推荐华法林治疗
当CHA2DS2-VASc＜2，不需要任何治疗能达到风险和受益之间的平衡；当CHA2DS2-VASc是2 或3，HAS-BLED＜2，华法林是最佳的选择，否则不进行任何干预；CHA2DS2-VASc等于4， HAS-BLED＜3，华法林是最佳选择，否则不进行任何干预；当CHA2DS2-VASc≥5，HAS-BLED ＜4，华法林是最佳选择，否则给予阿司匹林将是最佳的治疗。