房颤抗凝治疗的出血风险评估与对策

• 仅HAS-BLED与出血相关性最强 • HEMORR2HAGES仅与全因死亡率相关 • ATRIA与大出血相关
Apostolaki S, et al. JACC 2012
• 预测临床相关出血方面两两比较HAS-BLED与HEMORR2HAGES、ATRIA有显著差 异，后二者无显著差异
• 在预测大出血方面三者无显著差异 • 全因死亡预测HAS-BLED优于HEMORR2HAGES
年 龄 ≥ 65 岁 ， 2 周 内 胃 肠 道 出 血 ， 中 风 史 ， 并 发 症 （近期心肌梗死，红细胞压积＜30%，糖尿病，肌酐 ＞1.5mL/L）；每项1分，否则为0 HEMORR2HAGES评分：肝脏或肾脏疾病、酗酒、 恶性肿瘤、年龄（＞75）、血小板数量或功能下降、 再出血、难以控制的高血压、贫血、基因因素 （CYP2C9）、跌倒和中风、；再出血2分，其余每 项1分，否则为0 （0.49×年龄＞70岁）+（0.32×女性）+（0.58×远 期出血）+（0.62×近期出血）+（0.71×酗酒/药物 滥 用 ） + （ 0.27 × 糖 尿 病 ） + （ 0.86 × 贫 血 ） + （0.32×抗血小板药物）；每项为1分，否则为0 HAS-BLED评分：高血压、异常肾/肝功、中风、出 血病史或出血倾向、INR不稳定、年龄、药物/酗酒； 每项1分，否则为0 ATRIA评分：贫血（血色素男<13g/L,女<12g /L）3分，肾病（肾小球滤过<30ml/min或透析）3分， 年龄≥75岁2分，出血史1分，高血压1分
年龄≥65岁+冠心病、年龄≥65岁+糖尿病）
多因素分析：与出血相关的5个因素 Lip GY et al. J Am Coll Cardiol, 2011
HAS-BLED评分中各因素与出血的相关性 Lip GY et al. J Am Coll Cardiol, 2011
5种方法比较，HAS-BLED最优 Lip GY et al. J Am Coll Cardiol, 2011
HAS-BLED≥3 较 HAS-BLED =0 的患者出血风险比值比为 8. 56( 3. 86 ～18. 98) Lip GY et al. J Am Coll Cardiol, 2011
结果提示：
• 糖尿病和左室功能不良也是出血危险因素 • HAS-BLED对于出血评分优于其他4种方法
能很好地预测房颤患者出血的风险 • HAS-BLED≥3 较 HAS-BLED =0 的患者出血风
•年龄≥75岁
2分
•出血史
1分
•高血压
1分
共10分
低危：0-3 中危: 4 高危: 5-10
Gage BF et al. Am Heart J,2006
• SPORTIF III-欧洲23个国家，SPORTIF V-北美，共7329人 • 年龄≥18岁，阵发或持续房颤患者 • 至少有一个栓塞危险因素（需要治疗的高血压、年龄≥ 75岁、卒中史、TIA或栓塞事件、左室功能不良、
B（Bleeding） L（Labile INRs） E（Elderly） D （Drugs or alcohol）
出血 异常INR值 年龄大于65岁 药物或酗酒
1 1 1 各1分
(<60%): 药物指合并应用抗血小板药物或非甾 体类抗炎药
低危：0 分
中危：1-2 分
共9分 高危：≥3分
• 美国，共9186人 • 1997.12—2003-9，房颤患者，平均随访3.5年
病例
• Case1
荣**，男，55岁，持续房颤, 射频消融后口服 华法林期间出现腘窝出血。
临床诊断：
心律失常 持续性心房颤动
冠状动脉粥样硬化性心脏病 高脂血症 2型糖尿病 原发性血小板增多症 肝功能损害
口服药物：
拜阿司匹林 0.2 qd 华法林5mg qd 心律平 150mg tid 倍他乐克25mg bid 依姆多 60mg qd 来适可40mg qn 肝泰乐0.2 tid
Romero-Ortuno R, Age Ageing, 2012
卒中和血栓栓塞风险
CHA2DS2-VASC评分
危险因素及分值
评分
高血压
1分
年龄65-74岁
1分
年龄≥75岁
2分
卒中/TIA/血栓-栓塞
2分
糖尿病
1分
血管疾病
1分
充血性心力衰竭/左室功能障碍 1分
性别分类【女性】
1分
积分
出血风险评估
HAS-BLED评分
• 美国，共3791人 • 房颤患者，平均随访1年
房颤抗凝治疗出血风险评分系统
nt
y HEMORR2HAGES评分：
,
• 肝脏或肾脏疾病 1分
• 再出血风险
2分
• 酗酒
1分
• 难以控制的高血压 1分
• 恶性肿瘤
1分
• 贫血
1分
• 年龄（＞75）
1分
• 基因因素（CYP2C9） 1分
• 血小板数量
颤患者（CHADS2≥2），当HAS-BLED评分大于CHADS2评分时，出 血风险超过OAC抗栓效果。HAS-BLED可以指导临床房颤患者的 抗栓治疗。
• 美国，三个大注册研究 • 房颤患者 • 假设三种方案：不抗凝、阿司匹林、华法林
不需要任何治疗
推荐阿司匹林 推荐华法林治疗
当CHA2DS2-VASc＜2，不需要任何治疗能达到风险和受益之间的平衡；当CHA2DS2-VASc是2 或3，HAS-BLED＜2，华法林是最佳的选择，否则不进行任何干预；CHA2DS2-VASc等于4， HAS-BLED＜3，华法林是最佳选择，否则不进行任何干预；当CHA2DS2-VASc≥5，HAS-BLED ＜4，华法林是最佳选择，否则给予阿司匹林将是最佳的治疗。
房颤抗凝治疗出血风险评分系统
Kuijer等
低危 0
中危 1-3
Beyth等 0
1-2
Gage等
0-1
2-3
Shireman等 ≤1.07
1.072.19
Pisters等 0
1-2
Fangdeng 0-3
4
高危 ＞3 ≥3
≥4
≥4
≥3 5-10
出血风险评分计算方法
（1.6×年龄）+（1.3×性别）+（2.2×癌症）；其 中年龄≥60岁、女性、癌症各为1分，否则为0
1
2
3
开机，按提示操作
采血，将血样加到 检测条上
2分钟后读取结果
房颤抗凝治疗高出血风险对策
老年房颤患者
•研究显示INR为1.5~2.0时卒中风险增加2倍，ESC2010指南建议服用华法林 的INR靶目标为2~3，不建议INR＜2
•ACC/AHA/ESC2006房颤指南建议年龄≥75岁的患者可考虑将INR靶目标定为 1.6~2.5（II b，C）
字母代号 H（Hypertension）
临床疾病 高血压
评分 1
肝功能异常定义为慢性肝俩病（如肝 纤维化)或胆红素>2倍正常上限，谷丙 转氨酶>3倍正常上限
A(Abnormal renal and liver Function)
S（Stroke）
肝肾功能不全 卒中
各1分 1
肾功能异常定义为慢性透析或肾移植 或血清肌酐>200umol/L 出血指既往出血史和(或)出血倾向: 国际标准化比值(INR)易波动指INR不 稳定或过高或在治疗窗内的时间少
险比值比为 8. 56( 3. 86 ～18. 98) ，体现危 险分层与出血相关性。
Lip GY et al. J Am Coll Cardiol, 2011
• 欧洲多中心，共2293人，房颤患者 • 比较三种方法：HAS-BLED，HEMORR2HAGES，ATRIA
ROC曲线下面积：HAS-BLED最大 Apostolaki S, et al. JACC 2012
Apostolaki S, et al. JACC 2012
• 高危患者：三种 方法中HAS-BLED 评分为高危患者 临床获益最大
Apostolaki S, et al. JACC 2012
结果提示：
•在预测临床相关出血方面三种方法中 HAS-BLED更优
•HAS-BLED对于颅内出血预测明显优于另 二种方法
房颤抗凝治疗的出血风险
评估与对策
首都医科大学附属北京朝阳医院 心脏中心 焦震宇
房颤抗凝治疗的出血风险评估
• 抗凝治疗是双刃剑，抗栓同时必然会引起出血风险 • 2010年欧洲心脏病学会（ESC）公布的房颤治疗指南不仅
仅提升并规范了房颤的抗凝治疗，且首次提出了出血风险 评估系统——HAS-BLED评分系统。 • 加拿大关于房颤的最新指南也强调了HAS-BLED评分预测出 血风险的作用。
PLT 833*109/L
•INR
1
2
3
4
5
2.96
Baidu Nhomakorabea
2.50
2.05
3.98
2.12
TTP：80%
血肿时
卒中和血栓栓塞风险
CHA2DS2-VASC评分
危险因素及分值
评分
高血压
1分 0
年龄65-74岁
1分 0
年龄≥75岁
2分 0
卒中/TIA/血栓-栓塞
2分 0
糖尿病
1分 1
血管疾病
1分 1
充血性心力衰竭/左室功能障碍 1分 0
性别分类【女性】
1分 0
积分
2
出血风险评估
HAS-BLED评分
危险因素及分值
评分
高血压
1分
0
老年人（年龄>65岁） 1分
0
卒中 出血 不稳定的INRs 肾和肝功能异常 药物或酒精
积分
1分
0
1分
0
1分
0
各1分
0
各1分
1
1
不需要任何治疗
推荐阿司匹林 推荐华法林治疗
当CHA2DS2-VASc＜2，不需要任何治疗能达到风险和受益之间的平衡；当CHA2DS2-VASc是2 或3，HAS-BLED＜2，华法林是最佳的选择，否则不进行任何干预；CHA2DS2-VASc等于4， HAS-BLED＜3，华法林是最佳选择，否则不进行任何干预；当CHA2DS2-VASc≥5，HAS-BLED ＜4，华法林是最佳选择，否则给予阿司匹林将是最佳的治疗。
• 跌倒
1分
或功能下降
1分
• 中风
1分
低危：0-1 中危：2-3 高危： ≥4
Gage BF et al.Am Heart J 2006
• 欧洲，共3978人 • 2003-2004 ，房颤患者，平均随访1年
房颤抗凝治疗出血风险评分系统
• HAS-BLED评分
高血压定义为收缩压>160 mmHg
老年人检测频度高于普通人群：首剂3天后测INR，其后隔天测，直到连续2次 在目标范围内；后每周监测2次共1-2周；稳定后每月查1-2次
HAS-BLED评分≥3分的房颤患者具有高危出血风险，在应用口服抗凝药物时尤 其需加强监测
房颤抗凝治疗高出血风险对策
加强监测
“INR一滴血即时测定”使患者依从性增加（自测/自调）
回归分析：5个主要因素：贫血、严重肾病、年龄、出血、高血压 Gage BF et al. Am Heart J,2006
• 分层
Gage BF et al. Am Heart J,2006
心房颤动抗凝治疗出血风险评分系统
•贫血（血色素男<13g/L,女<12g/L） 3分
•肾病（肾小球滤过<30ml/min或透析）3分
危险因素及分值
评分
高血压
1分
老年人（年龄>65岁）
卒中 出血 不稳定的INRs 肾和肝功能异常 药物或酒精
1分 1分 1分 1分 1分 各1分 各1分
积分
房颤抗凝治疗高出血风险对策
加强监测
房颤门诊
开始用药第3天、第7天、第10天需抽血化验，如果INR达标，则每周化验1次， 如果仍然达标，则在服用华法林第1个月以后每个月复查1次。
•我国专家建议：老年房颤患者（≥70岁）服用华法林的INR目标范围为 1.6~2.5
房颤抗凝治疗高出血风险对策
左心耳封堵术
机械性封堵装置在死亡和脑卒中事件方面的获益不劣于 华法林，最大优势是严重出血事件较少。
房颤抗凝治疗高出血风险对策
新型抗凝药
•不需监测 •与其它药物和食物的相互作用较少 •RE-LY试验中，口服达比加群110 mg Bid 抗栓效果不 劣于华法林而出血风险明显降低;150 mg Bid 抗栓效果 优于华法林，两者出血风险类似。
•冠脉造影检查结果
双支病变（累及LAD+LCX）。LADd可见50-70%节段性狭窄，D2p 可见50%局限性狭窄；LCXm可见60%局限性狭窄；RCA（-）。
•化验检查
ALT 67U/L
AST 54U/L
TBIL
10.74 umol/L
DBIL
4.25 umol/L
IBIL
6.49 umol/L
Apostolaki S, et al. JACC 2012
HAS-BLED在临床中的应用
• 平衡出血和中风风险对于房颤患者最佳抗凝治疗而产生最 小副作用是很有必要的。
血栓栓塞风险
抗凝出血风险
HAS-BLED在临床中的应用
• 出血和血栓具有很多相同的危险因素：如年龄、高血压，卒中 • 抗凝治疗的同时要平衡其出血的风险 • CHADS2和HAS-BLED二者联合应用，大多数口服抗凝（OAC）房