【华西检验案例】看不见的客人

【华西检验案例】看不见的客人

作者：四川大学华西医院实验医学科牛倩黄卓春杨滨

患者男，48岁，诊断信息为“腹部及上肢皮疹”，2018年5月18日实验室检查结果如下：

审核报告时我们发现，患者该次实验室检查中ANA的结果与历史结果相差甚远，其以往三次ANA的检查结果如下：检验医学网患者的ANA曾一度保持在高滴度阳性水平，仅半年时间突然降为阴性，这在临床上非常少见。

提问

1、ANA阳性可出现于以下哪些情况？

A、结缔组织病

B、自身免疫性肝病

C、正常人

D、病毒性肝炎

E、白血病

2、下列检测方法中，属于ANA检测的“金标准”方法的是：

A、直接免疫荧光法

B、间接免疫荧光发

C、ELISA

D、化学发光法

E、免疫印迹法

3、不同的实验方法检测ANA的结果之间并无可比性，主要原因包括：

A、抗原的来源不同

B、抗原的呈现形式不同

C、实验体系的反应条件不同

D、操作人员不同

E、实验室环境不同

在确认了当日ANA的质控结果在控及当日病人结果均无异常后，我们对该标本进行了复查，结果为阴性；我们再找其生化标本复查ANA，结果仍为阴性，这意味着本次ANA阴性的结果是可靠的。那么为何会出现ANA突然转阴的情况，我们有必要对患者的病史进行追溯。

通过HIS系统查阅病历，真相逐层揭开：

（1）1+年前，患者出现发热，阆中市人民医院血常规示白细胞229×109/L，骨髓涂片考虑慢性淋巴细胞白血病，骨髓流式细胞考虑急性髓细胞白血病M1/M2型；检验医学网

（2）2016年12月26日于我院完善骨髓相关检查，入血液科，骨髓涂片考虑AML-M1；

骨髓流式：原始细胞占有核细胞的93%，表达

HLA-DR（少数阳性）、

CD117（部分阳性）、

CD13（部分阳性）、

CD33、CD64（少数阳性）、

CD36（少数阳性）、

CD56（少数阳性）；

融合基因筛查阴性；胸部CT显示肺部感染。入院后予抗细菌、霉菌治疗以控制感染；

（3）2017年1月8日感染控制后开始DA方案化疗，血象逐渐恢复好转后出院；

（4）2017年2月7日再次入院化疗，复查骨穿，骨髓涂片显示AML-M1未缓解象，原粒细胞占80%；骨髓流式：异常表型原粒细胞占28%，考虑AML未缓解。予FLAG方案诱导化疗，好转后出院；

（5）2017年4月6日入院复查骨髓涂片、流式均示缓解，予FLAG方案第一次巩固化疗，好转后出院；

（6）2017年7月29日予FLAG第二次巩固化疗，好转后出院；

（7）2017年11月1日为行异基因造血干细胞移植入我院，完善相关检查后，于11月6日行基因造血干细胞移植（治疗经过省略）；

（8）2018年2月1日复查骨穿，骨髓涂片、流式均提示缓解；嵌合体分析为：完全嵌合状态；

（9）2018年4月10日行骨穿，骨髓涂片、流式均提示缓解；嵌合体分析为：患者移植后供体细胞占99.82%，表现为完全嵌合状态；

（10）2018年5月18日因出现腹部和上肢皮疹入院，再次复查和治疗，不排除急性皮肤GVHD。

诊断

1、急性髓细胞白血病M1型；

2、异基因造血干细胞移植术后（同胞全相合）；

3、急性移植物抗宿主病（皮肤，I度）。

看到这里相信您已知晓答案，没错，该患者体内ANA恢复至阴性水平正是造血干细胞移植的功劳。检验医学网

题外话

目前，干细胞移植治疗系统性红斑狼疮（SLE）、1型糖尿病等领域已取得了长足的进展。治疗的原理主要是：首先在预处理时通过大剂量化疗或全身照射摧毁患者的异常免疫系统，然后移植外周血干细

胞以重建正常的免疫系统，在重建中阻断自身抗体的产生或诱导对自身抗原的耐受[1]。以SLE为例，文献报道患者在接受自体CD34+造血干细胞移植约6个月后，其血清中自身抗体的含量逐渐恢复正常。检验医学网

答案：1. ABCDE；2. B；3. ABC

解析及思考

1、ANA阳性最常见于结缔组织病。但是文献显示，某些药物、慢性肝病、肺纤维化和内分泌疾病、某些白血病、淋巴瘤及疟疾、血吸虫、结核等感染等也可出现ANA阳性。我院风湿免疫科刘钢教授曾统计过10例非自身免疫病的ANA阳性患者，其中白血病2例、淋巴瘤及恶组各1例。该病例中患者的ANA阳性多与白血病有关，然而，白血病患者出现高滴度ANA的具体机制目前尚不明确（如果感兴趣，你不妨科研一下）。

2、对于ANA阳性的患者，尤其是具有高滴度ANA的自身免疫病患者，其ANA水平可随病情出现一定的变化，但完全降为阴性（尤其是短期内转阴）的情况在临床上非常少见。遇到此类情况时，首先应保证结果的准确可靠，其次则应积极寻找ANA转阴的原因，力求所出的报告是“可解释的”。

3、我院实验室使用的LIS系统与临床医生使用的HIS系统是独立的两个系统，而LIS系统所能显示的患者信息非常有限，这在某些情况下给实验室人员的报告审核活动带来了一些困难。例如此病例，如果LIS系统能显示其完整的诊断信息，实验室可省去反复复查的步骤。检验医学网

4、类似ANA、ENA这类不会在短期内发生较大水平波动的检验项目，即使是一份阴性并且结果与诊断信息没有矛盾的报告，也要注意与患者的历史结果进行比较（无历史结果的除外）。以此病例为例，乍看患者的诊断是“腹部及上肢皮疹”，其ANA和ENA的检查结果均为阴性，直接审核报告也是可能的，但这样我们将会错过寻找结果变化的真相的乐趣，错过在此过程中所获得的宝贵知识和经验，错过整个过程所带来的莫名的成就感。

5、如果对一个报告产生疑问，一定不要犹豫，马上进行以下活动：查阅病史，联系临床，或询问患者，总之尽一切办法消除疑问。实验室与临床的有效沟通能在很大程度上帮助你或者临床医生解决一些看似复杂的问题。

6、ANA作为自身免疫性疾病的重要生物学标志，是临床应用中最广泛、最基础的一组自身抗体，其检测方法包括间接免疫荧光（IIF）法、ELISA等多种免疫学方法，《抗核抗体检测的临床应用专家共识》（2018）推荐以HEp-2细胞为实验基质的IIF法为ANA检测的参考方法和首选方法，这也是我室目前采用的ANA检测方法，经验证，在仪器设备状态稳定、实验条件稳定、人员素质稳定的前提下，IIF法检测ANA的重复性可达到99%以上，完全能够满足实验室性能验证要求。但是，前提很重要，定期的进行仪器设备维护（包括荧光显微镜的校准和维护）、尽量的减少不同时间不同批次间检测条件的差异（如温度、试剂等）、着重加强实验室检测人员的业务培训、认真做好室内质控、积极参加权威组织的室间质评并做好人员比对等等，均是保证ANA结果准确可靠的重要因素。检验医学网

【参考文献】

1.李松珊, 王晶莹, 王梦蕾, 林乃余, 曾抗. 干细胞治疗系统性红斑狼疮研究进展. 皮肤科学通报, 2018; 35(03): 313-321+239.

2.王丽春, 白浪. 双肺阴影、ANA阳性急性单核细胞白血病1 例. 华西医学, 2004;19 ( 1): 141-142.

3.Bennett Plum.西塞尔内科学[M] .第20 版, 世界图书出版社, 483-489.

4.中国医师协会风湿免疫科医师分会自身抗体检测专业委员会. 抗核抗体检测的临床应用专家共识. 中华检验医学杂志, 2018; 41(4): 275-280.

来源：华西检验医学中心