腹腔镜腹股沟疝修补术（TAPP）解剖系列--闭孔神经保护

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腹腔镜下经腹腹膜前腹股沟疝修补术

5. 死亡冠

为异常的闭孔动脉跨过耻骨梳韧带与腹壁下动脉和闭孔动脉相连
6. 危险三角

位于输精管和精索血管之间有髂外动静、脉通过。
7. 疼痛三角

位于精索血管的外侧、髂耻束的下方有生殖股神经的生殖支和股支、股神经、股外侧皮神经穿过
手术操作要点
1.戳孔选择
脐孔，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平

2. 髂耻束

腹横筋膜增厚的部分
起于髂前上棘，止于耻骨上支全程伴行于腹股沟韧带的深面开放式手术中较难看到

3. 肌耻骨孔

内界：腹直肌的外缘外界：髂腰肌上界：腹横筋膜和腹内斜肌下界：骨盆的骨性边缘。

4. 腹壁下动脉

进入腹膜前间隙的重要标志直疝和斜疝的定位
禁忌症：
不能耐受全麻患者、腹腔内感染、腹膜炎
相对禁忌症：
下腹部腹腔粘连、腹腔积液、凝血功能障碍、嵌顿疝等
并发症：
包括疝手术并发症、腹腔镜手术并发症及进腹手术并发症。具体有疝复发、血肿（血清肿）、
阴囊气肿、神经感觉异常及小肠粘连、梗阻等。
腔镜视野下腹股沟区的主要解剖结构
1.腹膜皱襞

脐正中韧带：脐尿管闭塞后残留的痕迹脐内侧韧带：闭塞的脐动脉表面腹膜皱襞脐外侧韧带：腹壁下动脉表面腹膜皱襞

1997年我国开展无张力疝修补术。
近年来，省内的部分三级医院相继开展腹腔镜下腹
股沟疝修补术，至今已经发展成为成熟的术式。

我院自2010年7月至今已成功完成120余例腹腔镜经

腹股沟疝腹腔镜解剖要点及手术步骤

2.腹膜前间隙的建立
• 镜推法由于操作简单， • 是目前最常用的方法。 • 镜头是沿着腹直肌后鞘向前推进的，所进入的层次是在腹横筋膜深层的前方，需要在此间隙继续分离剪开腹横筋膜深层，才能到达真正的腹膜前间隙操作空间。
斜疝疝囊的处理
疝囊后方有输精管和精索血管，疝囊周围有一些蔓状静脉丛、腹横筋膜衍生的精索内筋膜、以及来源于腹内斜肌和精索外筋膜的提睾肌纤维等各种成份，在分离回纳时要注意保护这些结构疝囊外如有脂肪瘤应切除
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死亡冠（Corona Mortis ）(Circle of death)
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TAPP
死亡冠（Corona Mortis ）(Circle of death)
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TEP
危险三角区（Triangle of Doom）
— 1991年由Spaw提出，又称Doom三角。 — 位于输精管和精索血管之间。 — 髂外动静、脉通过。
— 腹横筋膜增厚的部分
— 起于髂前上棘，止于耻骨上支
— 全程伴行于腹股沟韧带的深面
— 开放式手术中较难看到
— 后进路修补术或腔镜修补术中可以看到，直疝更为明显
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髂耻束（ Ilopubic tract）
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（Cooper’s
耻骨梳韧带
Ligment)
— 覆盖于耻骨上支有光泽的纤维结构 — 由骨膜、髂耻束反折的纤维和腹股沟韧带组成，并不是真正意义上的韧带。
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危险三角区（Triangle of Doom）输精管，精索血管
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腹膜前间隙的神经
生殖股神经： — 来自腰丛（L1-3神经） — 进入腹股沟管内环前分出股支和生殖支 — 股支：进入股鞘，支配大腿近端前方皮肤的感觉，损伤会引

手术室护理——腹腔镜疝修补术TAPP资料讲解

五、课后小结
1、腹股沟区的解剖。 2、做好病人手术体位的摆放。 3、手术用物的准备。 4、术中根据手术切口备好所需型号
戳克。
谢谢！
见于中老年以上的经产妇女。
腹腔镜疝修补的术式
1、经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP） (transabdominal preperitoneal prosthetic) 2、完全腹腔内补片置入疝修术（IPOM）
3、完全腹膜外疝修补术（TEP） 4、经腹腔镜疝囊高位结扎术（适用于小儿）
二、巡回护士配合
1、病人体位：（1）术中患者头低脚高10~15度平卧，头
部垫高20~30度（垫头圈），避免头部过度充血。（2）患侧手臂外展供静脉输液，健侧手臂内置与身体平行。（3）双侧疝手术时两手臂均内置于身体两侧，静脉输液可加延长管。
2、腹腔镜位置：手术台下方正中 3、超声刀位置：至少距其它电器一米 4、手术配合：
3、做好术中配合
（1）常规探查腹腔,检查腹腔内有无其他脏器的器质性病变。
（2）递上一把无损伤抓钳，钳夹住疝囊将其拉进腹腔，在疝囊上方切开腹膜，安装并测试好超声刀，分离周围疏松组织，分离扩大腹膜前间隙，游离疝囊与精索之粘连。
（3）将预量好的涤论补片卷成卷，经穿刺器放入腹膜前间隙，用一把无损伤抓钳和一把血管分离钳将涤纶补片展平后，以内环口为中心，于腹膜外覆盖斜疝或直疝三角区域,用0/2微乔依次缝合切开之腹膜。
腹腔镜疝修补术（TAPP）
王红玲
主要内容
一、腹股沟区的局部解剖及斜疝的概念二、巡回护士配合要点三、洗手护士配合要点四、相关注意问题五、课后小结
一、局部解剖
腹股沟区：是指髂前上棘平面、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带三者之间的三角通向阴囊的潜在性区域。

【优】腹腔镜疝修补PPT资料

脐孔，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平腹膜前间隙：壁层腹膜和腹横筋膜前层之间的间隙。
双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两死亡冠、危险三角、疼痛三角不能用疝钉固定。
游离腹膜不能超过脐内侧襞，以免损伤膀胱，切开中间腹膜毋损伤腹壁下动脉。 Bogros间隙：位于腹壁下动脉外侧。
侧腹膜前间隙相通，补片在耻骨联合处 Retzius间隙：即耻骨膀胱间隙，位于正中线，前方是腹直肌、腹横筋膜、耻骨，后方是膀胱。
腹腔镜疝修补
应用解剖
皱襞与陷窝
应用解剖
腹膜前间隙：壁层腹膜和腹横筋膜前层之间的间隙。
Retzius间隙：即耻骨膀胱间隙，位于正中线，前方是腹直肌、腹横筋膜、耻骨，后方是膀胱。上达脐平面，下达盆底肌，外至腹壁下动脉，基本为无血管区。
Bogros间隙：位于腹壁下动脉外侧。
应用解剖
髂耻束：伴行于腹股沟韧带深面，是腹横筋膜增厚的部分，起于髂嵴内侧和髂前上棘，止于耻骨上支。
腹腔探查：肌耻骨孔：所有的腹股沟疝包括直疝、斜疝，以及股疝，都发生在同一薄弱区域。
疼痛三角：即精索血管外侧，髂耻束下方的三角，此处有生殖股神经的生殖支和股支，股神经、股外侧皮神经穿过。适应证：与开放式腹膜前修补术相同。钉合时避免损伤腹壁下动脉、死亡冠、危险三角和疼痛三角内钉合。
观察疝的部位、大小、内容物，有无对上达脐平面，下达盆底肌，外至腹壁下动脉，基本为无血管区。
观察疝的部位、大小、内容物，有无对侧隐匿疝。
死亡冠、危险三角、疼痛三角不能用疝钉固定。
侧隐匿疝。内至耻骨联合，外至腰大肌和髂前上棘，上至联合腱上2cm，内下至耻骨梳韧带，外下至精索腹壁化。
脐孔，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两侧腹膜前间隙相通，补片在耻骨联合处交叉。

腹腔镜腹股沟疝手术（TEP、TAPP）的解剖

腹腔镜腹股沟疝手术（TEP、TAPP）的解剖•俗称的“小肠串气”是怎么回事？（解剖篇）•为什么右侧腹股沟斜疝比左侧多！？原因竟然是它！•大腿根突然出来个包是怎么回事？有可能是股疝，谈谈股疝的外科解剖随着腹腔镜的普及，借助腹腔镜的腹股沟疝手术的开展日益普及，由于观察角度和手术操作的方式与传统的前方入路手术差异很大，有必要重新以新的角度认识该区域。

对于TEP和TAPP，无论是何种术式，目的都是在腹膜前间隙游离出一定范围，放置补片，以强化腹横筋膜，即覆盖肌耻骨孔。

补片应与周围的骨性和肌性组织重合。

补片的上方要覆盖联合肌腱3cm，外侧达髂前上棘，内侧覆盖腹直肌和耻骨结节并越过中线，下方的内侧要置入Retzius间隙。

精索需“腹壁化”。

因此，精准掌握该区域解剖非常重要。

目录⊙腹股沟区层次⊙腹横筋膜家及其衍生结构⊙髂耻束⊙腹膜皱襞和凹陷⊙Retzius间隙⊙Bogros间隙⊙死亡冠⊙疼痛三角⊙危险三角1腹股沟区层次腹股沟区是腹前外侧壁的特殊区域，它连接腹部、盆部和下肢，其解剖层次与腹前壁基本相同，由深至浅可分为：①腹膜壁层、②腹膜外筋膜（腹膜外脂肪）、③腹横筋膜（浅、深层）、④肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、⑤浅筋膜深层（Scarpa筋膜）、⑥浅筋膜浅层（Camper's筋膜）、⑦皮肤。

盆腔上面观(男性)2腹膜形成的皱襞和凹陷脐正中襞：1条，位于中央正中线，脐正中襞是胚胎时期脐管闭锁形成的脐正中韧带。

脐内侧襞：2条，位于脐正中襞两侧，内含有闭锁的脐动脉的远侧段。

脐外侧襞：2条，位于脐内侧襞两侧，内含腹壁下动脉，故又名腹壁下动脉襞。

这5条皱襞将该部位的腹膜前区域分成三个陷窝：1、膀胱上窝：2个，位于脐正中襞和脐内侧襞之间，深面有膀胱，前方有腹直肌保护；2、腹股沟内侧窝：2个，位于脐内侧襞与脐外侧襞之间，和腹股沟三角（海氏三角）位置相当，与腹股沟管浅环（外环、皮下环）相对，是腹股沟直疝突出的部位；3、腹股沟外侧窝：2个，与腹股沟管深环（内环、腹环）相对，位于脐外侧襞的外侧，是腹股沟斜疝突出的部位。

腹腔镜经腹膜前腹股沟疝修补术（TAPP

医学食疗与健康 2022年9月中第20卷第26期·临床研究·腹腔镜经腹膜前腹股沟疝修补术（TAPP）与开放式无张力腹股沟疝修补术术后生活质量对比研究郭业…张雄文…李家发…符建明（河源市源城区人民医院外一科，广东河源　517000）【摘要】目的：比较开放式无张力腹股沟疝修补术和腹腔镜经腹膜前腹股沟疝修补术（TAPP）对腹股沟疝患者生活质量的影响。

方法：回顾性选取于2018年4月至2021年4月期间因腹股沟疝在我院接受手术治疗的62例患者作为研究对象，依据患者的治疗方案将其分组：将应用开放式无张力腹股沟疝修补术治疗的31例患者编为对照组；将应用TAPP治疗的31例患者编为观察组。

比较两组术后胃肠功能恢复时间、下床时间及治疗前后生活质量综合评定问卷-74（GQOL-74）评分、白细胞介素-6、皮质醇、C反应蛋白。

结果：观察组术后胃肠功能恢复时间、下床时间均较对照组短（P＜0.05）；观察组手术结束后3…d的GQOLI-74评分较对照组高（P＜0.05）；治疗后，观察组白细胞介素-6、皮质醇、C反应蛋白较对照组低（P＜0.05）。

结论：应用TAPP治疗腹股沟疝能够减轻创伤应激反应，有助于患者身体恢复，提升其生活质量。

【关键词】开放式无张力腹股沟疝修补术；腹腔镜经腹膜前腹股沟疝修补术；腹股沟疝；生活质量【中图分类号】R656.2…【文献标识码】A…【文章编号】2096-5249（2022）26-0033-03腹股沟疝是一种以腹部坠痛、明显突凸为临床表现的疾病，其由于腹腔中的器官、组织通过腹股沟间隙进入腹腔内其他区域导致，该病易引发急性肠梗阻，严重威胁患者的生命安全[1]。

手术是腹股沟疝较可靠的治疗方法，而开放式无张力腹股沟疝修补术属于腹股沟疝的治疗手术之一，疗效确切。

但是，开放式手术的创伤较大，术后引起较多并发症，不利于预后[2]。

腹腔镜经腹膜前腹股沟疝修补术（transabdominal preperitoneal，TAPP）是一种微创手术，该手术的切口较小，通过器械与腹腔镜配合操作，可将疝囊置归原位，缓解患者的症状，具有一定的应用价值[3]。

腹股沟疝腹腔镜解剖要点及手术步骤

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直疝三角（Hasselbach triangle)
外侧：腹壁下动脉
内侧：腹直肌外侧缘下界：髂耻束
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股环（Femoral ring)
股鞘：由腹横筋膜衍生而来的，是腹横筋膜纤维向下延伸而成的管状通道。股环：
— 前界：髂耻束
— 后界：Cooper’s韧带 — 内界：陷窝韧带（既髂耻束的反折纤维） — 外侧：股静脉
腹腔镜腹股沟疝修补术
腹腔镜下腹股沟疝修补术
建立操作孔
腹腔镜下腹股沟疝修补术
疝环
剪开腹膜放置补片
完成修补缝合腹膜
腔镜视野下腹股沟区的解剖结构
5条韧带
脐中韧带
脐内侧韧带脐外侧韧带
①脐中韧带:位于中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹; ②脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两条脐内侧韧带之间; ③脐外侧韧带:是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱褶，位于脐内侧韧带的外侧。
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死亡冠（Corona Mortis ）(Circle of death)
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TAPP
死亡冠（Corona Mortis ）(Circle of death)
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TEP
危险三角区（Triangle of Doom）
— 1991年由Spaw提出，又称Doom三角。 — 位于输精管和精索血管之间。 — 髂外动静、脉通过。
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危险三角区（Triangle of Doom）输精管，精索血管
Hale Waihona Puke 31腹膜前间隙的神经
生殖股神经： — 来自腰丛（L1-3神经） — 进入腹股沟管内环前分出股支和生殖支 — 股支：进入股鞘，支配大腿近端前方皮肤的感觉，损伤会引

腹腔镜疝PPT课件

公元1962年，聚丙烯补片应用于疝修补。公元1975年，法国医生Stoppa使用涤纶布行巨大网片加强内脏囊手术 (giant prosthetic reinforce of the visceral sac, GPRVS),即Stoppa手术。公元1984年，Lichtenstein创造了“无张力疝成型术”的新概念。公元1987年，Lichtenstein手术定型。公元1991年，Arregui首次报道了TAPP。公元1992年，Fitzgibbongs首次实施了IPOM。公元1993年，Phillips、Mckernan及Law各自实施了TEP。公元1999年，美国医生Kugel在Stoppa手术的基础上加以改进，描述了
公元1814年，Hesselbach发现并命名了直疝三角（Hesselbach三角）
谢谢！公元1823年，法国巴黎大学Bogros在血管外科硕士论文中提出“腹膜前间
隙”，后称Bogros间隙。公元1858年,瑞典解剖学家Retzius提出Retzius间隙。公元1876年，英国爱丁堡的Thomas Annandale第一个提出了腹膜外修补的概念。
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经腹腹膜前腹股沟疝修补术(TAPP)
适应症：与开放式腹膜前修补术相同，复发疝和双侧疝是TAPP的良好适应症。
绝对禁忌症：不能耐受全麻，腹腔内感染，腹膜炎。
相对禁忌症：腹腔内粘连，腹腔积液，凝血障碍，嵌顿性疝。
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经腹腹膜前腹股沟疝修补术(TAPP)
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全腹膜外腹股沟疝修补术(TEP)
适应症：理论上与TAPP相同，对于下腹部有手术史（特别是前列腺手术史）、某些复发疝（特别是腹膜前间隙曾植入过补片）的患者，腹膜前间隙已存在粘连，应慎用TEP；对于病史长、巨大的阴囊疝、难复性疝，也应慎用TEP。

腹腔镜疝修补术tapportep演示文稿

概述
经腹腔途径腹膜前补片置入术 (transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP) 全腹膜外补片修补术（totally extraperitoneal prosthetic, TEP）。
概述
耻骨孔概念的引入，可以将腹股沟斜疝、直疝和鼓疝看做是腹膜在耻骨肌孔的不同腹壁薄弱区突出的结果，完整地以补片覆盖整个耻骨肌孔并牢固固定是预防疝复发和再发的预防重要措施。
⑥腹膜的关闭: 可用钉合或缝合的方法来关闭腹膜。腹膜应充分关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至肠漏。
பைடு நூலகம்
TEP手术步骤
①戳孔位置：有多种选择，可以向前述的TAPP的戳孔一样，也可以在脐下的下腹正中线上等分三个孔。这几种方式各有优缺点。
②进入并建立腹膜前间隙：在脐下1cm左右的第一个戳孔很重要。先做一个 12mm的皮肤横切口，要稍偏一些。分开皮下脂肪，显露腹直肌前鞘。提起腹直肌前鞘，做一个横向切口，在切开的前鞘上预留一根0号薇乔线。纵向分开腹直肌，显露腹直肌后鞘。沿着后鞘置入去掉内芯的10mm戳卡。用30度镜直视镜推，直至显示正确的腹膜前间隙层面。继续向前分离至耻骨结节和显示出Cooper韧带。然后在直视下分别置入第二、三个戳卡。
腹股沟管后壁解剖
TAPP手术步骤
①戳孔位置：一般选用脐孔（10mm）做为观察孔，在脐平面的稍下的两层腹直肌外缘各打一个5mm的操作孔。如果是单侧疝，也可以将健侧的操作孔移至脐下5cm处。
②腹膜的切开：进人腹腔后，首先要辨认5条韧带:①脐中韧带:位于中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹;② 脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两条脐内侧韧带之间;③脐外侧韧带:是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱褶，位于脐内侧韧带的外侧。通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹膜，内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胧，切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动脉。

腹股沟疝的腹腔镜TEP和TAPP的外科解剖和手术技巧

腹股沟疝的腹腔镜TEP和TAPP的外科解剖和手术技巧1.简史腹腔镜疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）在1982年就有了报道，不过当时Ger医生是直接钳闭疝囊，没有用补片加强腹膜前。

目前我们所用的腹腔镜疝修补术是从20世纪90年代初起步的。

1991年，Arregui首次报道了经腹腔途径腹膜前补片置入术(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)。

公元1992年，Fitzgibbongs首次实施了腹腔内网片修补术（intraperitoneal onlay mesh, IPOM）。

公元1993年，Phillips、Mckernan及Law各自实施了全腹膜外补片修补术（totally extraperitoneal prosthetic, TEP）。

2. 腹腔镜疝修补术出现的意义腹腔镜疝修补术到目前还是有争议的，但争议的声音好像越来越小。

越来越多的RCT显示腹腔镜疝修补术和开放式疝修补术相比，有更快的术后恢复，更低的复发率，更低的疼痛不适率，同时兼有切口小、美观和探查对侧疝、隐匿疝和股疝的优点。

腹腔镜疝修补术的开展也使得腹膜前修补得到了迅猛的推广。

因为在开展腹腔镜疝修补术前，“外科医生对于腹股沟管后壁几乎一无所知，它隐藏在医生的视野之外”（W. J. LYTLE，1945）。

大部分医生很难相像PHS补片或者Kugel补片放在腹膜前是个什么情形，所以就觉得腹膜前技术很难。

但自从有了腹腔镜技术，大家何以很清楚的看到腹膜前的结构，进而对其解剖有了一个直观的正确的认识。

即使大部分医生不做腹腔镜疝修补术，这种对腹膜前解剖的认识，对于他们做开放式后入路腹膜前修补术也有莫大的帮助。

目前，国内外也出现了机器人做TAPP的报道，除了费用昂贵外，机器人手术彰显了很多优势，如三维立体画面、操作杆可以关节样弯曲而灵活异常等。

腹腔镜腹股沟疝修补术（TAPP）解剖系列--超普平片的裁剪及置放固定

腹腔镜腹股沟疝修补术（TAPP）解剖系列--超普平片的裁剪及
置放固定
相对于李金斯坦手术，TAPP手术的优势之一就是补片对于缺损的肌间隙修补范围广，能覆盖直疝、斜疝、股疝以及闭孔疝的区域，这就要在腹膜外Retzius和Brogros间隙分离出足够的空间。

内侧需显露耻骨联合过中线2cm，内下方超过耻骨梳韧带2cm。

外侧显露髂耻束达髂前上棘，亦即常规补片覆盖范围。

补片一般采用15cm*15cm 超普平片，根据每个病人的实际情况，裁剪后大小约10cm*15cm，置入修补区尽量展平。

如果是斜疝，那么外侧要尽量留宽弧度，内侧留窄弧度，同时保证补片大小约10cm*15cm。

先将平片的内下角置入耻骨膀胱间隙，接着展平内上角，再沿着去腹膜化下边缘依次展平至外下角，最后展平外上角，这时要特别注意补片上缘要盖住疝环的上方边界。

展平顺序总图如下
补片展平后，生物胶首先牢靠固定疝环上缘补片，再依次固定髂耻束、耻骨梳等处。