腹透表格

首次病程记录

慢性肾脏病就诊史：

发现肾功能不全的时间年月日（第期）

腹透插管时间年月日血透临时插管时间年月日血透造瘘时间年月日

既往史：

1、糖尿病有无

2、高血压有无

3、心血管病病史有无

4、脑血管病病史有无

5、结缔组织和风湿病有无

6、肝脏病史有无

7、消化系统疾病史有无

8、呼吸系统有无

9、血液及内分泌系统有无

10、结核病史有无

11、肿瘤病史有无

12、其他补充疾病病史

药物过敏史：有无

过敏药物名称

过敏表现：1、过敏性休克2、皮疹3、哮喘4、剥脱性皮炎5、其他表现：家族史：有无

家中人是否有肾脏病史或血尿蛋白尿1、是2、否

手术及外伤史：

个人嗜好：

嗜烟：嗜酒：

诊断：

病人用药情况

哈尔滨医科大学附属第二医院肾内科

腹膜透析病人的评估

哈尔滨医科大学附属四院肾内科

哈尔滨医科大学附属四院肾内科

腹膜透析病人培训评定

哈尔滨医科大学附属四院肾内科