腹膜透析病历首页-最终版

腹膜透析病历首页

姓名：性别：（□男；□女）出生年月：

身份证号：民族：

婚姻状况：（□未婚；□已婚；□离异；□丧偶；其他）

生活状况：（□工作；□读书；□休息；其他：）

身高（cm）：体重（kg）：受教育程度：

家庭住址：邮编：

电话：手机：E-mail：

职业：工作单位：

费别：（□医保；□农合；□商保；□自费；□公费；其他）联系人：电话：记录日期：

医保卡号：门诊号：住院号：

腹膜透析ID 号：

首次治疗日期：年月日退出日期：年月日腹透置管手术日期; 年月日手术操作者：

初始腹透模式: 开始时间：年月日规律腹透模式：开始时间：年月日诊断：□终末期肾病□急性肾损伤

病因诊断：□慢性肾小球肾炎□糖尿病肾病□狼疮性肾炎□紫癜性肾炎□血管炎肾损害□高血压性肾损害□间质性肾炎□梗阻性肾病□遗传性肾病□多囊肾□多脏器功能不全其他

病理诊断：

合并症：

□心血管：□高血压□低血压□心律失常□心力衰竭□心肌病变

□神经系统：□脑梗塞□脑出血□代谢性脑病□其他神经病变

□肾性贫血

□骨矿物质代谢异常：□继发性甲旁亢□肾性骨病

□营养不良□其他：

传染病筛查：乙肝（□无□活动期□恢复期□携带者）；

丙肝（□无□活动期□恢复期□携带者）；

梅毒（□无□活动期□既往感染）；

HIV（□无□有）；□其他：

既往手术史来我科诊治日期：年月日简要病史及体格检查（突出与肾功能不全有关的原发病及肾功能不全进展的情况）

腹透前接受的治疗（随访号）

□非肾脏替代治疗年□肾移植年□临时血透年□规律血透年腹膜透析导管类型

□Tenckhoff 管□鹅颈管□双cuff□单cuff□卷曲管□直管其他腹膜透析方式□CAPD，□IPD，□APD，其他

腹膜透析操作者（□患者□家庭成员□保姆/ 护工其他）

腹膜炎史（□无，□有，发生次）

退出腹膜透析原因□腹膜炎□超滤衰竭□导管失功其他

转归□再置管□转血透□转肾移植□死亡，死亡原因：

腹透前相关指标