腹膜透析病历首页-最终版
腹膜透析导管移位病历分享课件
• 病例介绍 • 导管移位情况 • 诊断与治疗过程 • 病例总结与经验分享 • 预防措施与日常护理 • 相关资料与参考文献
01
病例介绍
患者基本信息
患者姓名： 张三
年龄：58岁
身高： 170cm
体重： 65kg
性别：男
职业：退休 工人
病情概述
主诉
持续腹痛、腹胀，伴恶心、呕吐。
体征
腹部压痛，腹部膨隆，肠鸣音减弱。
病史
患者患有慢性肾功能不全，长期进行腹膜 透析治疗。近期出现腹痛、腹胀等症状， 经检查诊断为腹膜透析导管移位。
实验室检查
肾功能指标异常，血电解质紊乱。
腹膜透析背景
01
02
腹膜透析方式：持续非卧床腹 膜透析（CAPD）。
透析龄：5年。
03
04Leabharlann 既往史：高血压、糖尿病。现和处理异常情况。
预防并发症
注意预防感染、出血、肠梗阻等并 发症的发生，采取有效措施进行预 防和控制。
患者教育
向患者及家属介绍治疗过程、注意 事项和护理方法，提高患者的自我 管理和认知水平。
04
病例总结与经验分享
治疗效果评估
治疗效果显著
患者经过治疗后，病情得 到有效控制，症状明显缓 解，生活质量得到提高。
日常护理要点
保持清洁
01
每天清洗皮肤，保持导管周围清洁干燥，以减少感染的风险。
定期更换敷料
02
定期更换敷料，避免敷料潮湿或污染。
注意观察
03
注意观察导管周围皮肤有无红肿、疼痛等异常情况，及时发现
并处理。
患者自我管理与监测的重要性
提高自我管理能力
腹膜透析相关腹膜炎患者病原菌分布及抗感染治疗方案评价
52中国处方药 第18卷 第12期·医院药学·腹膜透析相关腹膜炎（peritoneal dialysis-associated peritoni-tis，PDAP）是腹膜透析患者常需要面对的问题，尽管近年来随着腹膜透析技术的发展，腹膜透析相关腹膜炎的发生率有所下降，但目前仍是长期腹膜透析患者住院率增加、退出该治疗方式转为血液透析甚至导致患者死亡的首要原因[1-2]。
本文对徐州医科大学附属医院2015年～2019年收治的腹膜透析相关腹膜炎患者的临床资料进行搜集整理，分析病原菌分布，评价抗感染治疗用药的合理性，以了解和掌握此类患者抗感染治疗过程中存在的问题，从而促进抗感染治疗方案的优化，提高抗感染治疗效果，减少治疗过程中药物不良反应的发生。
1 资料与方法1.1 一般资料筛选徐州医科大学附属医院2015年～2019年收治的腹膜透析相关腹膜炎患者共130例，对其个人基本情况、住院治疗相关情况、病原学情况及抗感染治疗方案进行收集整理。
1.2 方法从医院先联电子病历系统筛选出2015年～2019年收治的腹膜透析相关腹膜炎住院患者病例130例。
对130例腹膜透析相关腹膜炎的病原菌分布情况进行统计分析，对腹膜透析相关腹膜炎患者经验性抗感染治疗方案及明确病原菌后抗感染治疗方案进行用药合理性评价，评价抗感染药物的选择、用法用量、疗程等适宜性。
评价标准依据参照《腹膜透析相关感染的防治指南（2018版）》[3]、2016年更新的国际腹膜透析协会（The International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD） 腹膜透析相关腹膜炎防治指南[4]、《桑德福抗微生物治疗指南（46版）》[5]和相关药品说明书。
1.3 统计学方法统计学分析用 SPSS 20.0 统计软件进行，正态分布的计量资料以（χ—±s）表示，计数资料以频数表示。
2 结果2.1 患者基本情况130例患者全部分布在肾内科，其中男64例，女66例，平均年龄（47±13.7）岁，住院时间为2～53 d，平均为（14.17±11.81）d。
肾内科-腹膜透析相关性腹膜炎临床路径
腹膜透析相关性腹膜炎临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为腹膜透析相关性腹膜炎 (ICD10: T80.201)二、诊断依据：Peritoneal dialysis-related infections recommendations 2005 update，必须具备有下列3项的两项：1、有腹膜炎症状和体征，尤其是腹痛和（或）发热和（或）透出液浑浊；2、透出液常规检查示白细胞＞100×106/L,且中性分叶核占50％以上，尤其后者更有意义；3、透出液革兰染色或细菌培养找到致病菌。
三、选择治疗方案的依据：Peritoneal dialysis-related infections recommendations 2005 update1、寻找排除干扰因素：①腹腔内活动性炎症如活动性结肠炎、阑尾炎、女性盆腔炎；②腹腔内脏器损伤，如肠梗阻、胃穿孔；③感染性腹泻；④嗜酸性细胞增多性腹膜炎；⑤女性患者的月经期或近期做过盆腔检查；2、药物治疗：初始经验抗生素治疗，得到细菌培养结果后按细菌学结果调整抗生素。
四、临床路径标准住院日14-21天五、进入路径标准：第一诊断必须符合腹膜透析相关性腹膜炎(ICD10: T80.201)疾病编码。
六、入院后的检查项目：1、透出液常规、透出液生化、透析出液培养+药敏、透出液涂片找多数菌、透出液涂片找真菌、BCA、PATF、急诊生化5项、尿液分析+尿沉渣、免疫常规、大便常规+OB、肝功能、肾功能、CRP；2、心电图；3、必要时行胸片（正、侧位）及腹平片；4、必要时行腹部彩色B超（肝胆脾胰、双肾输尿管膀胱、前列腺B超）。
七、选择用药：1、经验性抗生素的抗菌谱必须覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌，革兰氏阳性菌用第一代头孢菌素/万古霉素，革兰氏阴性菌则要用三代头孢菌素（头孢他定）；2、得到细菌培养结果根据药敏选用敏感抗生素，细菌培养阴性，继续按原计划用药4～5天，如症状改善提示革兰氏阳性菌感染，按革兰氏阳性菌感染用药。
腹膜透析后腹膜炎临床路径(2019年版)
腹膜透析后腹膜炎临床路径（2019年版）一、腹膜透析后腹膜炎临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为腹膜透析后腹膜炎（ICD–10：T85.711）。
（二）诊断依据根据《血液净化标准操作规程》（陈香美主编，人民军医出版社，2010年）、《腹膜透析标准操作规程》（陈香美主编，人民军医出版社，2010年）、《ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment》[Li P K, et al. Perit Dial Int, 2016, 36(5):481-508]。
1.透出液浑浊伴或不伴腹痛。
2.透出液常规WBC＞100/μl或＞0.1×109/L;多形核细胞＞50%（透出液在腹腔内停留至少2小时）。
3.透出液病原微生物培养阳性。
上述3条中符合2条可确诊。
（三）治疗方案的选择根据《血液净化标准操作规程》（陈香美主编，人民军医出版社，2010年）、《腹膜透析标准操作规程》（陈香美主编，人民军医出版社，2010年）、《ISPD PeritonitisRecommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment》[Li P K, et al. Perit Dial Int, 2016, 36(5):481-508]。
1.早期诊断一旦出现腹透液混浊，无论有无腹痛，应怀疑腹膜炎。
及时留取第一袋浑浊透出液送检，包括细胞计数和分类、革兰染色、真菌涂片和病原学培养+药敏试验。
2.一旦考虑为腹膜透析后腹膜炎，留取标本后即应开始经验性抗感染治疗。
3.初始治疗可经验用药，应联合使用抗菌药物，推荐腹腔给药。
经验性抗感染治疗选用覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的抗菌药物，如万古霉素或第一代头孢菌素覆盖革兰阳性菌，第三代头孢或氨基糖苷类药物覆盖革兰阴性菌抗菌药物。
根据透出液培养及药敏试验结果及时调整抗菌药物。
《一例终末期肾病患者腹膜透析的个案护理》
《一例终末期肾病患者腹膜透析的个案护理》一、疾病概述终末期肾病是各种慢性肾脏疾病发展的最终阶段，此时肾脏功能严重受损，无法维持身体的正常代谢和排泄功能。
腹膜透析是终末期肾病患者的一种重要治疗方法，它利用人体自身的腹膜作为透析膜，通过注入透析液，使体内的代谢废物和多余水分通过腹膜进入透析液中，然后排出体外，从而达到净化血液的目的。
二、病因及发病机制（一）病因1. 慢性肾小球肾炎：是终末期肾病最常见的病因之一。
长期的肾小球炎症可导致肾小球硬化、肾小管萎缩和间质纤维化，最终引起肾功能衰竭。
2. 糖尿病肾病：糖尿病患者长期高血糖可损害肾脏微血管，导致肾小球硬化和肾小管间质病变，逐渐发展为终末期肾病。
3. 高血压肾损害：长期高血压可引起肾小动脉硬化，导致肾脏缺血、肾小球硬化和肾小管萎缩，最终发展为终末期肾病。
4. 多囊肾：是一种遗传性肾脏疾病，肾脏内充满大小不等的囊肿，逐渐压迫正常肾组织，导致肾功能受损，最终发展为终末期肾病。
5. 其他：如系统性红斑狼疮、梗阻性肾病、药物性肾损害等也可导致终末期肾病。
（二）发病机制终末期肾病的发病机制复杂，主要包括以下几个方面：1. 肾小球滤过功能下降：各种病因导致肾小球损伤，肾小球滤过率逐渐下降，体内的代谢废物和多余水分不能及时排出体外。
2. 肾小管功能障碍：肾小管对水、电解质和酸碱平衡的调节功能受损，导致水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。
3. 肾间质纤维化：长期的肾脏炎症和损伤可引起肾间质纤维化，进一步加重肾脏功能损害。
4. 内分泌功能紊乱：肾脏是重要的内分泌器官，终末期肾病时可出现促红细胞生成素减少、活性维生素 D 缺乏等内分泌功能紊乱，导致贫血、钙磷代谢紊乱等并发症。
三、临床表现（一）消化系统症状1. 恶心、呕吐：是终末期肾病患者常见的症状之一，主要是由于体内毒素蓄积、代谢性酸中毒等因素刺激胃肠道引起。
2. 食欲不振：患者常出现食欲减退，甚至厌食，导致营养不良。
3. 口腔异味：患者口腔内可出现氨味，是由于体内尿素等代谢废物经呼吸道排出所致。
腹膜透析中心医疗质量评分表格
医院名称：
医院地
说明
一、资质（17分）
中心资质：
1、可独立进行腹透治疗（1分）
2、二级以上医院可独立开展置管手术（3分）
3、可行相关的实验室检查，包括腹膜平衡试验（2分）
腹透医师资质：
1、资格证书和执业证书（1分）；
2、执业范围为内科学（1分）；
存在异常的每缺少1项描述扣05生命体征5分缺少1四患者诊断信息14分仅填写一级诊断没填写二级诊断扣1分仅填写一级诊断没填写二级诊断扣1分仅填写一级诊断没填写二级诊断缺1信息93腹透通路5项数据完整5净超滤量6项数据完整6腹透过程记录16项数据完整16透析充分性14项数据完整16腹膜平衡试验10项数据完整12缺少细菌感染的分类扣1分真菌感染此项不扣缺少药物种类通用名剂型剂量单位时间频次开始时间停药时间各扣1腹透非感染并发症10项数据完整1010
3.首次腹膜透析日期（3分）
4.其他栏目完整（2分）
三、患者基本情况（19分）
1.既往史数据完整4分
（1）缺少系统疾病的诊断、治疗各扣0.5分
（2）缺少肾脏替代治疗的年限，缺1项扣0.5分；没有填写“无”不扣分
2.体格检查10分
（1）缺少身高、体重各扣1分
（2）一般情况8项数据中，每缺少1项扣0.5分
9.抗血小板药物信息完整3分，缺少通用名、剂量和服药次数中的每1项扣1分
10.中成药信息完整1分
七、患者实验室检测信息（58分）
1.血常规6项数据完整8分，每缺少1项扣1分，每3个月缺少复查数据扣2分
2.骨矿物质代谢6项数据完整8分，每缺少1项扣1分，每3个月缺少复查数据扣2分
3.铁代谢4项指标数据完整6分，每缺少1项扣1分，每3个月缺少复查数据扣2分
腹膜透析行腹膜平衡试验(PET)及透析充分性评估(KTV)和急性药物过敏性间质性肾炎临床路径
腹膜透析行腹膜平衡试验(PET)及透析充分性评估(KT/V)临床路径一、腹膜透析行腹膜平衡试验(PET)及透析充分性评估(KT/V)临床路径标准住院流程（一）适用对象。
规律行腹膜透析治疗的慢性肾衰竭、慢性肾脏病5期（ICD-10：N18.0），为行腹膜平衡试验(PET)及透析充分性评估(KT/V)的患者。
（二）诊断依据。
既往病史中诊断为慢性肾衰竭、慢性肾脏病5期，行规律腹膜透析替代治疗。
（三）进入路径标准。
根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南——肾脏病学分册》、《临床技术操作规范——肾脏病学分册》和《腹膜透析操作标准规程》进行。
1.诊断符合。
2.此次仅为行腹膜平衡(PET)试验及透析充分性评估(KT/V)入院。
3.入院评估无其它严重并发症和合并症，无需要特殊处理的情况。
（四）标准住院日4-6天。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目：①血常规,尿常规，便常规，② 0小时血生化，2小时血肾功和葡萄糖,③ 0、2、4小时腹透液肾功和葡萄糖，④ 24小时腹透液及24小时尿液肾功、离子全套、葡萄糖⑤ 24小时腹透液及24小时尿液蛋白定量测定。
2.根据患者病情可进行的检查项目：铁代谢评估指标，超敏CRP，降钙素原,IPTH，BNP，胸片，心电图，心脏彩超等。
（六）治疗方案的选择。
根据腹膜平衡试验结果选择调整腹膜透析治疗方案。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
无（八）手术日。
无（九）术后恢复。
无（十）出院标准。
完成腹膜平衡试验(PET)及透析充分性评估(KT/V)并出具报告，调整治疗方案。
（十一）变异及原因分析。
存在其它需要处理的并发症或合并症，腹膜平衡试验(PET)及透析充分性评估(KT/V)不能完成或住院时间需要延长。
二、腹膜透析行腹膜平衡试验(PET)及透析充分性评估(KT/V)的临床路径表单适用对象：规律行腹膜透析治疗的慢性肾衰竭、慢性肾脏病5期，为行腹膜平衡试验(PET)及透析充分性评估(KT/V)的患者。
腹膜透析病历首页-最终版
腹膜透析病历首页姓名：性别：（□男；□女）出生年月：身份证号：民族：婚姻状况：（□未婚；□已婚；□离异；□丧偶；其他）生活状况：（□工作；□读书；□休息；其他：）身高（cm）：体重（kg）：受教育程度：家庭住址：邮编：电话：手机：E-mail：职业：工作单位：费别：（□医保；□农合；□商保；□自费；□公费；其他）联系人：电话：记录日期：医保卡号：门诊号：住院号：腹膜透析ID 号：首次治疗日期：年月日退出日期：年月日腹透置管手术日期; 年月日手术操作者：初始腹透模式: 开始时间：年月日规律腹透模式：开始时间：年月日诊断：□终末期肾病□急性肾损伤病因诊断：□慢性肾小球肾炎□糖尿病肾病□狼疮性肾炎□紫癜性肾炎□血管炎肾损害□高血压性肾损害□间质性肾炎□梗阻性肾病□遗传性肾病□多囊肾□多脏器功能不全其他病理诊断：合并症：□心血管：□高血压□低血压□心律失常□心力衰竭□心肌病变□神经系统：□脑梗塞□脑出血□代谢性脑病□其他神经病变□肾性贫血□骨矿物质代谢异常：□继发性甲旁亢□肾性骨病□营养不良□其他：传染病筛查：乙肝（□无□活动期□恢复期□携带者）；丙肝（□无□活动期□恢复期□携带者）；梅毒（□无□活动期□既往感染）；HIV（□无□有）；□其他：既往手术史来我科诊治日期：年月日简要病史及体格检查（突出与肾功能不全有关的原发病及肾功能不全进展的情况）腹透前接受的治疗（随访号）□非肾脏替代治疗年□肾移植年□临时血透年□规律血透年腹膜透析导管类型□Tenckhoff 管□鹅颈管□双cuff□单cuff□卷曲管□直管其他腹膜透析方式□CAPD，□IPD，□APD，其他腹膜透析操作者（□患者□家庭成员□保姆/ 护工其他）腹膜炎史（□无，□有，发生次）退出腹膜透析原因□腹膜炎□超滤衰竭□导管失功其他转归□再置管□转血透□转肾移植□死亡，死亡原因：腹透前相关指标。
腹膜透析管理系统主要流程
腹膜透析管理系统主要流程一、新病人基本资料登记1.门诊或住院病人新入2.血透系统转入二、建立腹膜透析病历。
内容包括：1.腹膜透析病历首页；2.术前评估；3.手术记录；4.腹膜透析导管出口情况；5.腹膜透析处方执行情况6.透析处方调整记录；7.腹膜透析随访（电话）记录；8.腹膜透析家访记录；9.实验室辅助检查；10.用药情况及腹膜平衡试验；11.透析充分性和残余肾功能记录；12.营养状况评估（SGA）；13.生活质量评估；14.腹膜炎记录；15.培训考核记录及腹膜透析操作考核评价记录。
注：对腹膜透析病历信息进行网络登记，将患者基本信息和随访情况及时录入国家卫生部全国腹膜透析网络登记系统。
三、透前疾病状态的评估1. 对患者的原发病、残余肾功能、贫血状况、血压、液体和酸碱平衡、营养状态、尿毒症症状、饮食、睡眠、心理状态以及临床用药等进行整体评估，明确诊断。
鉴别是急性还是慢性肾衰竭。
2. 评估患者是否适宜腹膜透析治疗，评估患者的尿毒症症状、心肺功能、贫血、酸中毒程度、电解质情况。
3. 明确是否需要急诊置管手术并立刻开始腹膜透析或择期手术及腹膜透析。
四、置管手术风险的评估1．心功能2．皮肤感染3．腹腔空间和有效腹膜面积4．可能影响腹膜透析的疾病如有腹壁疝、脐疝、膈疝等。
5．心理和精神评估五、其他因素评估（能否够自行腹透操作、家庭环境、卫生情况是否适合做腹膜透析。
）六、腹膜透析处方制定初始处方的制定具体制定及调整流程图：1. 初始透析处方的制定依据主要依据临床状态、体表面积及残余肾功能。
①临床状态；根据患者的意愿和生活方式确定透析模式（CAPD 或 APD），根据患者容量状态决定透析液的葡萄糖浓度。
②体表面积：一般来说，体表面积大的患者需要较大的透析剂量。
③残余肾功能：残余肾功能较好的患者可考虑从较低的透析剂量开始，或者适当缩短透析液的留腹时间。
在随访中必须加强残余肾功能的监测，及时调整透析处方。
根据残余肾功能，提供参考的初始透析剂量：⑴肾小球滤过率（GFR）＞ 2 ml/min：CAPD：2.0 L×2 ～ 4 次 /dCCPD：2.0 L×4 次（8 ～ 10 h/ 夜间）+ 0 ～ 2.0 L/ 日间⑵肾小球滤过率（GFR）≤ 2 ml/min：CAPD：2.0 L×3 ～ 5 次 /dCCPD：2.0 L×4 次（8 ～ 10 h/ 夜间）+ 2.0 L×1 ～ 2 次/ 日间2. 初始透析处方的制定内容包括:透析模式: （CAPD/ APD/ IPD）根据病情选择；透析液的葡萄糖浓度: （1.5％、2.5％和 4.25％三种）尽可能采用低浓度；每次交换量: CAPD 每次交换量为 2 L交换次数与留腹时间: CAPD 治疗方案中，一般白天交换 3 ～5 次，每次留腹时间为 4 ～ 6 h；夜间交换 1 次，每次留腹时间为10 ～ 12 h。
腹膜透析标准操作规程
• 第11 章 腹膜透析操作 30 • 一、治疗模式的选择与指征 30 • 二、持续非卧床腹膜透析操作 31 • 三、日间非卧床腹膜透析 33 • 第12 章 腹膜透析随访内容和监测频度 34 • 一、随访内容 34 • 二、检测频度 35 • 第13 章 腹膜透析患者的管理与培训 38 • 一、患者的管理 38 • 二、透前宣教 40 • 三、开始治疗的培训与宣教 40 • 四、长期随访中的宣教与再培训 • 第14 章 腹膜透析液 42 • 一、葡萄糖腹膜透析液 43 • 二、新型腹膜透析液
整理ppt
第二篇 腹膜透析临床标准操作规程
• 第5 章 腹膜透析定义及概述 12 • 第6 章 腹膜透析的适应证和禁忌证 13 • 一、适应证 13 • 二、禁忌证 14 • 第7 章 腹膜透析的退出指征 • 第8 章 腹膜透析治疗前准备 17 • 一、患者的评估 17 • 二、患者宣教 17 • 三、置管术术前准备 18 • 第9 章 腹膜透析导管的置入及护理 20 • 一、导管的种类 20 • 二、导管置入术 20 • 三、置管术后早期护理 23 • 四、导管及出口处的护理 23 • 五、拔管指征 23 • 六、拔管后再置入 24 • 第10 章 腹膜透析处方制定及调整 25 • 一、初始处方的制定 25 • 二、处方调整
• 为此，中华医学会肾脏病学分会组织全国从事腹膜 透析工作的一线专家，历时4 个月余，完成了《腹 膜透析标准操作规程2010 版》的编写。本书编写过 程中，强调了先进性与可操作性相结合，既要反映 国内外的最新研究成果，又要考虑到临床上能否实 施；要求内容系统、详实，而具体操作步骤简明扼 要，力求让基层医院的医护人员照此规程就能规范 操作。本书编写充分吸取了国内大型腹膜透析中心 的临床经验，广泛征求了全国腹膜透析一线专家的 意见；并在编著者间反复交叉审稿和修改的基础上， 先后召开三次审稿、定稿会议，三易其稿，最终完 成。
血液透析病历首页
内瘘失效时间：年月日
终止透析原因：肾移植腹透转院经费逝世终止时间：
医生签名：年月日
攀钢集团总医院密地院区
血液净化病历首页
门诊卡号透析号
姓名性别年龄岁体重（干）kg开始透析时间：年月日
单位或住址：电话：
主诉：
简要病史及查体：
化验检查
其他检查
血型/L Plt*10^9/L
ECG：
CREAumol/l, UREAmmol/L, CO2mmol/L
胸片：
Kmmol/L, NAmmol/L,
Cammol/L, IPmmol/L, Ca*IP
超声心电图：
ALBg/L, PTHpmol/L
腹部彩超：
HBV-Ag, HCV-Ab, HIV,梅毒,
其他：
诊断：
透析处方：次/周，其中HD次/周，HDF次/周，HP次/2周，总透析次数：
血管通路：临时插管：部位置管时间：年月日使用时间：周（天）
半永久置管：部位置管时间：年月日
肾病科病历书写范文护理病历书写范文
肾病科病历书写范文护理病历书写范文运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。
书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。
一、首页首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23－2）。
在记录中应注意：1．反映客观，不可存在任何主观偏见。
从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。
2．避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。
3．除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。
二、计划护理单是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23－3）。
1．护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。
2．护理目标是制定计划的指南和评价的依据。
3．护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。
4．评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。
护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。
三、病程记录护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23－4）。
病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3－4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。
四、护理小结护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。
包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。
五、出院指导出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。
出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。
出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。
全国腹膜透析病例信息登记系统-国家肾脏病医疗质量控制中心
全国腹膜透析病例信息登记系统用户培训材料（各省级质控中心用户）2017 版【重要提示：】用户第一次登陆时务必请先修改登陆密码。
目录一、系统简介 (1)(一)系统介绍 (1)(二)登录系统 (1)(三)如何获得账户 (2)二、查看患者信息 (3)三、中心信息管理 (4)四、系统其它功能 (6)(一)公告与交流 (6)(二)个人设置 (7)(三)中心设置 (8)(四)用户管理 (9)五、技术支持联系方式 (12)一、系统简介(一)系统介绍2010年在中华医学会肾脏病学分会的牵头下，中国国家卫生部（现国家卫生和计划生育委员会）组织肾脏病专家建立了基于互联网平台的全国血液净化病例信息登记系统（Chinese national renal data system, CNRDS，），并于2010年5月正式在全国范围推广开展透析登记工作。
CNRDS系统是为全国血液净化病例信息资料库网络化专门定制的一套信息系统，能够支持在线结构化收集全国血液净化病历，以便进行统计分析，为病例共享、交换、分析和科研项目合作建立统一的信息学平台。
系统可以统一管理患者信息、血液净化病例信息等研究数据，具有方便的结构化查询、统计和规范化数据的导出功能。
全国血液净化病例信息登记系统的建立标志着我国肾脏病数据登记工作迈出了一大步。
通过全国血液净化网络登记工作的开展，得到了全国范围内、比较全面的透析患者的流行病血液资料。
对中国终末期肾病透析治疗的现状和存在的问题有了基本了解，为政府制定尿毒症防治政策提供了原始资料和科学依据，具有重要的意义。
CNRDS系统2010年正式上线以来已经在全国超过6000家透析中心实现落地应用，至2016年底CNRDS已经收集了我国6年完整的血液净化登记数据，支持了多项全国多中心临床研究课题，本系统数据量大、字段涵盖广，是目前世界范围内涉及内容最丰富的肾病数据库，业务规模居全国各专业前列。
从6年多的纵向数据分析来看，透析中心数量稳步增长、患者数量增长更为迅速，年增超过10%。
腹透中心工作手册
第一章腹膜透析中心管理规程一、腹膜透析中心环境标准1．操作治疗区应保持安静，光线充足。
环境标准应达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的Ⅲ类环境：（1）细菌菌落总数：空气≤500cfu/m3，物体表面≤10cfu/cm2，医护人员手≤10cfu/cm2。
（2）不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物，在可疑污染情况下立即进行相应指标的检测。
2．应当按照《医院感染管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规X，并达到以下要求：①进入患者皮下组织、腹腔或血液循环的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；②接触患者皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；③各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
3．使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。
一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
4．患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。
5．污物处理区用于处理废弃透析液，必须配备有盖式污物桶和洗手池。
医疗废弃物按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。
6．储藏区是用于存放腹膜透析病历资料、腹膜透析液及消耗品等的区域。
应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的Ⅲ类环境（同上），并保持通风、避光和干燥。
二、腹膜透析中心的人员资质标准及腹透手术医师资格认定（一）医师根据工作任务分工不同，腹膜透析室医师分为专职医师、负责置管医师和负责医师。
1．腹膜透析中心的专职医师（1）应持有医师XX书和医师执业证书，执业X围为内科专业，受过肾脏病专科培训及腹膜透析专项技术培训。
（2）掌握常用腹膜透析模式的（CAPD和IPD）处方设定，能独立制定和调整腹膜透析方案。
（3）了解APD 透析处方的设定和调整。
（4）掌握腹膜透析常见并发症的诊断和处理。
2．负责腹膜透析置管的医师经过培训合格的肾脏病专业医师或熟悉腹膜透析置管技术的外科医师可施行腹膜透析导管置入和拔除术。
腹透中心工作手册
第一章腹膜透析中心管理规程一、腹膜透析中心环境标准1．操作治疗区应保持安静,光线充足.环境标准应达到《医院消毒卫生标准》(GB15982—1995）中规定的Ⅲ类环境：(1）细菌菌落总数：空气≤500cfu/m3，物体表面≤10cfu/cm2，医护人员手≤10cfu/cm2。
(2)不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物，在可疑污染情况下立即进行相应指标的检测。
2．应当按照《医院感染管理办法》,严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范,并达到以下要求：①进入患者皮下组织、腹腔或血液循环的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；②接触患者皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；③各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌.3．使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定.一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
4．患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换.5．污物处理区用于处理废弃透析液，必须配备有盖式污物桶和洗手池.医疗废弃物按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。
6．储藏区是用于存放腹膜透析病历资料、腹膜透析液及消耗品等的区域。
应符合《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995)中规定的Ⅲ类环境(同上），并保持通风、避光和干燥。
二、腹膜透析中心的人员资质标准及腹透手术医师资格认定（一）医师根据工作任务分工不同，腹膜透析室医师分为专职医师、负责置管医师和负责医师.1．腹膜透析中心的专职医师（1）应持有医师资格证书和医师执业证书,执业范围为内科专业，受过肾脏病专科培训及腹膜透析专项技术培训。
（2)掌握常用腹膜透析模式的（CAPD和IPD）处方设定,能独立制定和调整腹膜透析方案.（3）了解APD 透析处方的设定和调整。
（4）掌握腹膜透析常见并发症的诊断和处理.2．负责腹膜透析置管的医师经过培训合格的肾脏病专业医师或熟悉腹膜透析置管技术的外科医师可施行腹膜透析导管置入和拔除术。
肾内科完整病历
肾内科完整病历住院病历住院号：姓名：性别：女年龄：42岁婚姻：已婚民族：汉族籍贯：未填出生地：未填户籍所在地：未填职业：未填单位：未填未填身份证号码：未填住址：未填入院日期：2013年12月19日 15时30分病史陈述者：患者本人主诉：头晕、视物模糊17天。
现病史：患者于2013年12月2日突发头晕、视物模糊，呈阵发性，持续数分钟后可自行缓解，多于劳累及休息不佳时发作，无嗜睡、乏力、纳差，无发热、气急、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、鼻衄，无多尿、少尿、肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无眼睑、下肢水肿。
病初未重视。
上述症状逐渐加重，遂于2013年12月5日至XXX住院治疗。
入院时血压为200/120mmHg，血常规：XXX，RBC2.42*1012/L，Hb73.0g/L，尿常规：隐血+3，尿蛋白+2，肾功能：肌酐807.6 umol/L，肾小球滤过率10.64umol/L，行泌尿系B超示双肾弥漫性病变（左80*34mm，右79*37mm），左肾囊肿，左肾结石。
诊断为“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”。
予血液净化、降压、护肾等治疗5天后出院，血压为130/90mmHg，患者病情有所好转，但行走、活动后仍有阵发性头晕、视物模糊。
为求进一步诊治，于2013年12月12日至我院门诊，门诊拟收入中医科，诊断为“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”。
查血常规：白细胞计数 5.77*109/L，红细胞计数 2.80*1012/L，血红蛋白75.30g/L。
肾功能：尿素23.52mmol/L，肌酐801umol/L，尿酸550umol/L，内生肌酐清除率12ml/min，胱抑素C4.855mg/L。
肝功能：白蛋白34.8g/L。
尿常规：潜血+2，尿蛋白+2，比重1.020，XXX。
予调控血压、护肾、中药灌肠等治疗，症状逐渐好转。
为行腹膜透析治疗于2013年12月19日15时30分转入我科进一步治疗。
血透病程记录范文
血透病程记录范文一、患者基本信息。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，病案号：[具体号码]。
因慢性肾衰竭（尿毒症期）于[入院日期]收入我科进行规律性血液透析治疗。
二、今日透析情况（[具体日期]）# （一）透析前。
1. 患者状态。
今天见到患者的时候，他就像往常一样坐在透析室的椅子上等着。
看起来有点没精神，他跟我说啊，“大夫，我这两天感觉浑身没劲儿，就盼着今天透析能让我舒服点呢。
”我仔细瞅了瞅他，面色有点灰暗，眼泡也有点肿，这尿毒症的症状可真是一点都不客气啊。
一量血压，[具体血压数值]mmHg，比上次透析前高了不少呢，这可得小心点儿。
2. 血管通路检查。
然后我就去检查他的动静脉内瘘了。
这个内瘘可是他的“生命线”啊。
摸起来震颤还可以，不过杂音听起来有点弱，我就有点担心是不是有血栓形成。
于是赶紧安排做了个超声，还好，就是有点小的血流不畅，没有血栓，这才松了口气。
# （二）透析过程。
1. 透析参数设定。
根据患者的体重（[体重数值]kg）、残余肾功能以及上次透析的情况，我们设定了透析参数。
血流量调到了[X]ml/min，透析液流量为[X]ml/min。
抗凝剂用的是肝素，首剂给了[X]mg，维持量是每小时[X]mg。
这就像给透析机设定了一套专门的“运行程序”，让它能精准地给患者清除体内的毒素。
2. 患者反应及处理。
透析刚开始的时候，患者还挺平静的。
可是没过多久，他就喊头疼。
我心里“咯噔”一下，这可不能马虎。
赶紧去看了看机器上的各项参数，都挺正常的啊。
又问了问患者，他说就是额头这块儿疼得厉害，像有小锤子在敲一样。
我想了想，可能是透析失衡综合征，于是把血流量稍微调慢了一点，又给他输了点高渗盐水。
你还别说，过了一会儿，患者就说头疼减轻了不少，可把我紧张得一身汗呢。
3. 意外情况及应对。
在透析进行到一半的时候，突然听到机器报警了。
我过去一看，原来是静脉压有点高。
这就像水管子堵住了一样，肯定是哪里出问题了。
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腹膜透析病历首页
姓名：性别：（□男；□女）出生年月：
身份证号：民族：
婚姻状况：（□未婚；□已婚；□离异；□丧偶；其他）
生活状况：（□工作；□读书；□休息；其他：）
身高（cm）：体重（kg）：受教育程度：
家庭住址：邮编：
电话：手机：E-mail：
职业：工作单位：
费别：（□医保；□农合；□商保；□自费；□公费；其他）联系人：电话：记录日期：
医保卡号：门诊号：住院号：
腹膜透析ID 号：
首次治疗日期：年月日退出日期：年月日腹透置管手术日期; 年月日手术操作者：
初始腹透模式: 开始时间：年月日规律腹透模式：开始时间：年月日诊断：□终末期肾病□急性肾损伤
病因诊断：□慢性肾小球肾炎□糖尿病肾病□狼疮性肾炎□紫癜性肾炎□血管炎肾损害□高血压性肾损害□间质性肾炎□梗阻性肾病□遗传性肾病□多囊肾□多脏器功能不全其他
病理诊断：
合并症：
□心血管：□高血压□低血压□心律失常□心力衰竭□心肌病变
□神经系统：□脑梗塞□脑出血□代谢性脑病□其他神经病变
□肾性贫血
□骨矿物质代谢异常：□继发性甲旁亢□肾性骨病
□营养不良□其他：
传染病筛查：乙肝（□无□活动期□恢复期□携带者）；
丙肝（□无□活动期□恢复期□携带者）；
梅毒（□无□活动期□既往感染）；
HIV（□无□有）；□其他：
既往手术史来我科诊治日期：年月日简要病史及体格检查（突出与肾功能不全有关的原发病及肾功能不全进展的情况）
腹透前接受的治疗（随访号）
□非肾脏替代治疗年□肾移植年□临时血透年□规律血透年腹膜透析导管类型
□Tenckhoff 管□鹅颈管□双cuff□单cuff□卷曲管□直管其他腹膜透析方式□CAPD，□IPD，□APD，其他
腹膜透析操作者（□患者□家庭成员□保姆/ 护工其他）
腹膜炎史（□无，□有，发生次）
退出腹膜透析原因□腹膜炎□超滤衰竭□导管失功其他
转归□再置管□转血透□转肾移植□死亡，死亡原因：
腹透前相关指标。