慢性全鼻窦炎+鼻息肉病历模板
鼻息肉摘除
手术记录
姓名：胡向一性别：男年龄：35 科别：外科病案号：348
手术日期：2015-5-29
术前诊断：鼻窦炎、鼻息肉
术后诊断：同术前
手术名称：右侧鼻息肉摘除术
手术者：王书臣助手：王飞
麻醉方法：表面麻醉及局麻麻醉者：王书臣
手术经过（术中出现的情况及处理）：
麻醉成功后患者取仰卧位，术区消毒、包头、铺巾。
鼻腔镜探查见右侧中鼻甲肥大，呈息肉样变，息肉钳钳夹中鼻甲息肉组织，剪开中鼻甲黏膜，以咬钳咬除息肉组织，清除病灶。
患者感双侧鼻腔通气畅，右侧鼻腔内填塞明胶海绵及油沙条纱布压迫术腔止血，术毕。
手术顺利，患者术中平稳，麻醉良好，出血少，患者安返病房。
记录。
慢性鼻窦炎病例书写模板范文
慢性鼻窦炎病例书写模板范文# 慢性鼻窦炎病例。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如：办公室职员、教师等]5. 联系电话：[电话号码]6. 住址：[详细地址]二、主诉。
“大夫啊，我这鼻子啊，就没个清爽的时候。
老是堵得慌，还流鼻涕，这都好长时间了，断断续续的，您快给我瞅瞅是咋回事儿吧。
”患者自述反复鼻塞、流涕，病史长达[X]月/年。
三、现病史。
患者于[具体时间]无明显诱因开始出现鼻塞，起初为间歇性，在受凉、劳累后加重，未予重视。
随着时间推移，鼻塞逐渐变为持续性，双侧鼻腔均受影响，严重时只能张口呼吸，夜间睡眠也受到干扰，常常因为憋醒。
同时伴有流涕，鼻涕量较多，为黏脓性，颜色有时发黄，有时发绿，擤也擤不完，一天得用好多纸巾。
嗅觉也大不如前了，以前闻着香喷喷的饭菜，现在只能闻到一点点味儿，就像鼻子被蒙了一层布似的。
偶尔还会感觉头部昏昏沉沉的，特别是在鼻塞严重的时候，就像脑袋里塞了一团棉花，整个人都没精神，工作和生活都受到了很大的影响。
期间自行购买过一些滴鼻剂（[具体滴鼻剂名称]），使用后当时鼻塞能稍微缓解一点，但过不了多久就又堵上了，所以前来我院就诊。
四、既往史。
1. 既往身体健康状况一般。
小时候经常感冒，每次感冒后鼻子就不太舒服，不过感冒好了之后鼻子也就慢慢好了，没像这次这么长时间不好。
2. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
3. 无药物过敏史，无手术史。
五、个人史。
1. 患者有吸烟史，每天吸烟[X]支，已经吸烟[X]年了。
2. 偶尔会喝点酒，大概每周[X]次，每次喝[X]两左右。
3. 工作环境相对封闭，办公室里人多，空气流通不太好。
六、家族史。
家族中无类似鼻窦炎患者，否认家族中有遗传性疾病史。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[具体体温]℃，血压：[具体血压值]，心率：[具体心率值]，呼吸：[具体呼吸频率]。
患者神志清楚，精神状态一般，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作。
鼻窦炎病历范文
鼻窦炎病历范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]二、主诉。
“大夫啊，我这鼻子可把我折腾惨喽。
老是堵得死死的，就像有俩调皮的小鬼在里面塞棉花球似的，喘气都费劲。
而且吧，还动不动就流那种黏糊糊的鼻涕，有时候是黄的，跟那黄河水似的，擤都擤不完。
头疼得也厉害，就像有人在我脑袋里敲小鼓，‘咚咚咚’的，尤其是早上和晚上，这罪受得呀，您可得救救我。
”三、现病史。
患者自述这种情况已经有[X]个月（或者具体时长）了。
刚开始的时候就是偶尔鼻子不通气，以为是感冒了，就自己吃了点感冒药。
谁知道这感冒就像赖上他了一样，怎么赶都不走。
慢慢地，这鼻子不通气越来越严重，鼻涕也越来越多，头疼也跟着来凑热闹了。
头疼的部位主要是在额头和眼眶周围，疼痛的程度时轻时重，重的时候都没法集中精力干活儿（或者学习之类的）。
这期间也试过一些土方法，什么用盐水洗鼻子啊，闻那些刺鼻的东西想把鼻子通一通啊，可都没啥大作用。
这症状在遇到冷空气或者闻到刺激性气味的时候还会加重，就像个脆弱的小娃娃，稍微有点风吹草动就闹得更凶了。
四、既往史。
患者小时候身体还不错，不过上中学的时候得过一次比较严重的感冒，拖了好长时间才好。
以前也没有什么过敏史，家里人也没有特别严重的遗传病之类的。
就是因为工作（或者生活习惯等方面原因）的关系，经常熬夜，平时也不怎么爱运动，身体可能就有点虚了，免疫力估计不咋地。
五、体格检查。
1. 鼻部检查。
外鼻无畸形，鼻前庭皮肤稍红，有一些干痂附着，就像那干涸的小泥块儿似的。
鼻腔黏膜充血、肿胀得厉害，尤其是下鼻甲，肿得像个大胖子，都快把鼻腔通道给堵死了。
中鼻道可以看到有脓性分泌物，黏糊糊地糊在那儿，就像那坏掉的胶水。
2. 面部检查。
按压患者的鼻窦区，特别是额窦和上颌窦区域，患者喊疼，表情那叫一个痛苦，就像被人踩了脚趾头一样。
3. 其他检查。
体温正常，咽喉部稍微有点红，但是扁桃体没有肿大。
眼睛看起来没啥异常，视力也正常，就是因为头疼眼眶周围有点发紧的感觉。
耳鼻喉科手术记录
耳鼻咽喉科常见病手术记录模板手术记录科室ENT 病房床号门诊号住院号姓名性别年龄岁手术日期记录时间________________________________________________________________________术前诊断：慢性鼻窦炎、鼻息肉（Ш型）手术名称：FESS术后诊断：同术前手术者：助手：器械护士：无麻醉方式：表局麻麻醉者：术者手术经过：1．患者取仰卧位，头抬高25°，常规消毒后铺巾。
2．1%丁卡因加1‰肾上腺素棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因加少许肾上腺素作双侧鼻腔息肉基底部、鼻丘、钩突前缘、中鼻甲前端局部浸润麻醉，及作双侧蝶腭神经阻滞麻醉。
3．在鼻内镜下，以吸切器切除左侧鼻腔内的息肉，见左侧中鼻甲已不存在，常规切除左侧钩突，咬除残余筛房，见筛窦内息肉样物、脓性物及病变的黏膜，清除之，扩大左侧上颌窦开口及额隐窝，从窦内吸取出大量的脓性物。
4．同上法处理右侧鼻腔。
5．以高分子材料及凡士林纱条对称填塞双侧鼻腔。
6．查无出血，术毕。
病理标本肉眼所见：荔枝肉样物。
失血量：毫升输血量：毫升输液量：毫升引流方式：无记录者：手术记录科室病房床号门诊号住院号姓名性别年龄岁手术日期记录时间术前诊断：鼻中隔偏曲手术名称：术后诊断：同术前手术者：助手：器械护士：无麻醉方式：表局麻麻醉者：术者手术经过：7．患者取端坐位，常规消毒后铺巾。
8．1%丁卡因10ml加1‰肾上腺素2ml棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因2ml加少许肾上腺素作鼻中隔左侧皮肤黏膜交界处局部浸润麻醉。
9．常规鼻中隔左侧切口，切至黏软骨膜下，并分离该侧黏软骨膜及黏骨膜，切开鼻中隔软骨，分离对侧黏软骨膜及黏骨膜，切除偏曲的鼻中隔软骨、犁骨、筛骨垂直板，凿去偏曲的上颌骨鼻嵴，清理后以1号丝线间断缝合切口。
10．以息肉咬钳作双侧下鼻甲骨折外移，以下鼻甲剪切除双下鼻甲肥厚部分黏膜，不超过其1/3。
11．以凡士林纱条对称填塞双侧鼻腔。
鼻窦炎病历书写模板
鼻窦炎病历书写模板
以下是一个鼻窦炎病历书写模板，供参考:
病案记录
患者姓名:(填写患者姓名)
性别:(填写男性或女性)
年龄:(填写年龄)
就诊日期:(填写就诊日期)
主诉:(填写患者就诊的主要诉求)
现病史:(填写患者病史，包括鼻窦炎病史、感冒史、吸烟史等) 既往史:(填写患者既往病史，包括其他疾病、手术史等)
家族史:(填写患者家族中有相关疾病史)
体格检查:(填写患者体格检查情况，包括鼻腔检查、听力检查等) 辅助检查:(填写患者所接受的辅助检查结果，如 CT 扫描、MRI 等)
诊断:(填写患者最终被诊断为鼻窦炎)
治疗方案:(填写患者所接受的治疗方案，如药物治疗、手术治疗等)
治疗效果:(填写患者治疗前后的变化，如症状缓解、生活质量提高等)
余述:(填写医生的其他建议或嘱托，如饮食注意、生活习惯改变等)
以上是一个鼻窦炎病历书写模板，可以根据实际情况进行修改和
完善。
请注意，病历书写需要遵守相关规范和要求，以确保病历记录的准确性和完整性。
慢性鼻窦炎门诊病历书写范文
慢性鼻窦炎门诊病历书写范文英文回答：Chronic Sinusitis Clinic Visit Note.Patient Information.Name: [Patient Name]Date of Birth: [Date of Birth]Medical Record Number: [Medical Record Number]Chief Complaint.Chronic sinusitis.History of Present Illness.The patient is a [age]-year-old [gender] with a historyof chronic sinusitis for [duration]. The patient reports experiencing [symptoms], including [nasal congestion], [facial pain and pressure], and [purulent nasal discharge]. The symptoms are [continuous/intermittent] and have not improved with [previous treatments].Past Medical History.[Past medical history]Medications.[Medications]Allergies.[Allergies]Social History.[Social history]Physical Examination.Head, Eyes, Ears, Nose, and Throat.Nasal endoscopy reveals [findings], including [mucosal edema], [pus], and [polyps].[Other HEENT findings]Respiratory.[Respiratory findings]Cardiovascular.[Cardiovascular findings]Assessment.Chronic sinusitis.Plan.Medical management:Antibiotics: [antibiotics]Nasal corticosteroids: [nasal corticosteroids]Decongestants: [decongestants]Surgical management:[Surgical options]Follow-up:The patient will be seen in [time period] for follow-up.Education.The patient was educated about the condition, treatment options, and follow-up care.Consent.The patient provided informed consent for all procedures.中文回答：慢性鼻窦炎门诊病历书写范文。
鼻窦炎模板
名称:鼻窦炎主诉：双侧间断性头痛、鼻堵5年余，加重1年现病史：患者5年前感冒后出现双侧头痛，额部较为明显，性质为深部钝痛，伴有双侧间断性鼻堵，流脓涕等症状，在当地医院就诊，诊为“鼻窦炎”，经抗生素、抗组胺药和类固醇激素等药物治疗。
患者近一年来头痛、鼻堵渐加重，伴流黄脓涕，头昏、嗅觉下降。
无涕中带血、视力改变病史。
今为进一步治疗来我院就诊，以“鼻窦炎、鼻息肉”收入院。
病程中饮食、大小便无异常，体重无明显改变。
既往史：平素健康状况良好，否认先天性疾病病史，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史：于原籍，未去过外地，无放射性工作环境接触史。
家族史:否认有明确家族性传染病及遗传病史.神经系统：脊柱、四肢及神经系统未发现阳性体征。
专科检查：耳部检查：双耳对称，耳郭及外耳道无异常，无牵拉痛。
外耳道通畅未见新生物及分泌物。
鼓膜无充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕及钙质沉着等。
乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕。
粗听力正常。
鼻部检查：外鼻无畸形，皮肤无红肿，前额部疼痛，鼻腔内有大量脓性分泌物，鼻腔高度肿胀，双侧下鼻甲肿大。
鼻中隔轻度不规则偏曲。
咽喉部检查：扁桃体I°突出，表面无分泌物。
咽后壁粘膜稍充血，有少许淋巴滤泡增生。
间接喉镜检查：见舌根淋巴组织增生，会厌、杓状隆突及杓间区无红肿，梨状窝无积液，两室带无肥厚。
两声带表面光滑、无充血，运动好。
颈部检查：颈软无压痛，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结。
辅助检查：鼻窦CT：双侧全组鼻窦高密度影。
诊断依据：1.中年患者，慢性病程，“双侧间断性头痛、鼻堵5年余，加重1年”主诉入院。
2.专科查体：鼻部检查：外鼻无畸形，皮肤无红肿，前额部疼痛，鼻腔内有大量脓性分泌物，鼻腔高度肿胀，双侧下鼻甲肿大。
鼻中隔轻度不规则偏曲。
3.辅助检查：鼻窦CT：双侧全组鼻窦高密度影。
鉴别诊断：1.副鼻窦囊肿：常见粘液囊肿和粘膜下囊肿。
慢性鼻窦炎,鼻息肉疾病查房
业务查房查房主题：慢性鼻窦炎查房形式：床边座谈参加人员：日期：2015-8-25主查人：潘巧平一般情况：患者姓名：曹海兵床号：11床位，性别：男，年龄：47岁，住院号：466946简要病史（汇报者：潘巧平）患者，曹海兵，男，47岁，因“右鼻塞伴头痛2周”于8-15以：“ 1右侧蝶窦囊肿，2.双侧慢性鼻窦炎伴息肉，3.鼻中隔偏曲”入院，入院时神志清，精神可，T36.9，P81次/分，R20次/分，BP129/95mmhg,自诉右侧鼻塞，伴少量流涕，时清时黄，无臭味，偶有鼻痒及打喷嚏，平均2-3个/次，同时伴有右侧鼻面部胀痛，晨起轻，午后重，评分2分，查鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿，、糜烂、新生物，鼻中隔右偏，双侧下鼻甲肥大，双侧鼻腔粘膜慢性充血，右侧中鼻道粘膜稍水肿，少许粘性分泌物附着，鼻腔通气可，鼻窦区无压痛。
辅助检查：2015-8-9鼻窦CT:双侧上颌窦、筛窦、蝶窦、额窦慢性炎，鼻中隔偏右。
2015-8-8鼻窦MRI :右侧右侧蝶窦囊肿可能，待排粘液囊肿。
8-17尿常规：尿葡萄糖4+，生化示：葡萄糖6.32mmol/l，心电图，胸片正常，2015-8-17患者在全麻下鼻内镜下行双侧鼻息肉切除+鼻窦开放+双下甲成形术+鼻中隔粘膜下矫正术，术后特级护理4小时后改一护，半流，吸氧，心电监护4小时，生命体征平稳，抗炎，止血，护胃，营养等对症治疗，双鼻腔填塞固定无渗血，眶周无肿胀，眼球活动好，视物清晰，8-18术后第一天患者精神稍软，双鼻腔填塞固定无渗血，自诉有流泪现象，医嘱改二护，8-20术后第三天，患者精神可，流泪现象好转，鼻内镜术后处理一次，双鼻腔通气稍欠佳，无活动性出血，医嘱给予鼻腔冲洗BID ,8-22患者精神可，无明显鼻塞流涕，双鼻腔尚通畅，无活动性出血，予出院。
鼻息肉为鼻部常见病，好发于成年人，多见于上颌窦、筛窦、中鼻道、中鼻甲等处。
讨论问题：1•慢性鼻窦炎伴息肉的概述2•慢性鼻窦炎的临床表现3•慢性鼻窦炎的检查4•慢性鼻窦炎的治疗5•该患者存的在护理问题及措施6•术前术后健康指导，术后并发症的观察及护理7•出院指导8 •新进展：鼻腔冲洗概述（占珠玛）鼻窦炎、鼻息肉是鼻科临床中的多发病，由于生态环境破坏，空气污染严重，近来此种疾病发病率呈明显上升的趋势。
鼻窦炎病历范文
鼻窦炎病历范文患者基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[如教师、程序员等]一、现病史。
这位患者啊，那可是被鼻窦炎折磨得够呛呢。
患者说大概从[具体时间，如上个月中旬]开始，就觉得鼻子不对劲了。
一开始就感觉鼻子里像住了个调皮捣蛋的小精灵，老是痒痒的，忍不住就想揉两下。
这一揉啊，可不得了，就开始流清鼻涕，那鼻涕就像断了线的珠子似的，止都止不住。
患者当时还寻思呢，是不是着凉了，喝点热水可能就好了，结果啊，热水是一杯接一杯地灌，这症状可没见好。
随着时间推移，这小精灵就开始搞更大的破坏了。
鼻子不仅仅是痒和流鼻涕了，开始变得塞塞的，就像被人用棉花团给堵住了一样，尤其是晚上睡觉的时候，那简直是要了命了。
患者只能张着嘴呼吸，结果早上起来嗓子干得就像沙漠一样，又疼又难受。
这鼻子堵着吧，还影响嗅觉了，以前闻到花香啊、饭菜香啊那是轻而易举的事儿，现在可好，啥味都闻不太着，就像鼻子被一层保鲜膜给裹住了似的。
这期间还时不时地头疼，头疼起来那感觉就像是脑袋里有个小鼓在敲，“咚咚咚”的，尤其是鼻窦这块，感觉像是被人狠狠地掐着一样。
这头疼起来，啥事儿都干不了，只能躺着休息。
患者实在是受不了了，这才来到咱们这儿看病。
二、既往史。
患者身体以前还算是比较健康的，不过呢，也有点小毛病。
像小时候得过几次感冒，每次感冒这鼻子就会变得特别难受，比一般人好得慢。
还有啊，患者有一点过敏性体质，对花粉有点过敏，一到春天花开的时候，就容易打喷嚏、眼睛痒。
不过以前没有这么严重的鼻窦炎的情况。
也没有做过什么大手术，就小时候因为调皮磕破了脑袋，缝过几针，不过这都是老早以前的事儿了，和现在的鼻窦炎应该没什么关系。
三、个人史。
患者平时的生活习惯还算不错，不抽烟，这一点值得表扬。
但是呢，比较爱喝酒，不过也不是那种酗酒的，就是偶尔和朋友聚聚会的时候会喝一点。
在饮食方面，比较喜欢吃辣的，什么麻辣烫啊、辣子鸡丁啊，那是隔三岔五就要吃一顿。
慢性鼻窦炎 中医病历模板1
.入院记录中：①肺若是XXX，未闻及明显异味，+中医望、闻、切诊：神清、神萎，面色②舌质红，舌苔黄胆腑郁热证：经风热证：舌质红，舌苔薄白，脉浮数。
若是④③肺脾脾胃湿热证：若是舌质红，苔黄腻，脉滑数。
或腻，脉弦数。
若是气虚证：舌淡，苔白，脉细弱。
首次病程记录模板（慢性鼻窦炎）****-**-** **:**由****-**-** **:**主因“患者（姓名）, （性别）, （年龄）,（主诉）”于”收入院。
急诊以“（急诊或门诊诊断）病例特点：、1。
2、现病史：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ①间歇性或持续性鼻塞，鼻涕量多而白粘或黄稠，嗅觉减退。
肺经风热证：若是可伴头痛，兼有发热恶风，汗出，或咳嗽。
舌质红，舌苔薄白，脉浮数②鼻涕脓浊，量多，色黄或黄绿，或有腥臭味，鼻塞，嗅觉若是胆腑郁热证：减退。
可兼有头痛剧烈，烦躁易怒，口苦，咽干。
舌质红，舌苔黄或腻，脉弦数。
③鼻塞重而持续，鼻涕黄浊而量多，嗅觉减退。
兼头昏闷，若是脾胃湿热证：或头重胀，倦怠乏力，胸脘痞闷，纳呆食少。
舌质红，苔黄腻，脉滑数。
④肺脾气虚证：鼻塞，头昏，记忆力减退，鼻涕混浊，时多时少。
面色萎若是黄或白，少气乏力，大便溏薄。
鼻腔粘膜不充血，但肿胀，并有粘性或脓性分泌物。
舌淡，苔白，脉细弱。
;...3、既往史：4、查体：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 专科情况描述：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX、辅助检查：5入院诊断：中医诊断：鼻渊④②③①胆腑郁热证肺经风热证脾胃湿热证—肺脾气虚证西医诊断：、慢性鼻窦炎1中医辨证依据：”为主要表现，当属祖国医学“鼻渊”范畴。
患者以“XXXXXXXXXXXXXXXX①肺经风热证：风热邪毒犯入，犯肺化热，壅遏肺系，肺气闭郁，清肃失司，邪热上蒸鼻窍，则鼻塞、头痛、嗅觉减退，胸痛，咳嗽；肺为邪壅，失去宣畅之机，水湿停聚，则鼻涕脓浊，量多，痰稠；外邪未解，则发热，恶风，头痛，舌质红，苔薄白，脉浮数为肺经风热之征。
慢性鼻窦炎病历书写模板范文
慢性鼻窦炎病历书写模板范文英文回答：Medical History: Chronic Sinusitis.I have been suffering from chronic sinusitis for several years now. It all started with a common cold that never seemed to go away completely. I constantly had a stuffy nose, facial pain, and pressure in my sinuses. The symptoms would come and go, but never fully disappear.Over the years, I have tried various treatments to alleviate my symptoms. I have used nasal sprays, decongestants, and even tried steam inhalation. While these remedies provided temporary relief, the symptoms always returned.I finally decided to seek medical help and visited an ENT specialist. After a thorough examination and a CT scan, the doctor confirmed that I had chronic sinusitis. Heexplained that chronic sinusitis is a condition where the sinuses become inflamed and swollen for an extended period of time.The doctor prescribed a course of antibiotics to treat any underlying infection and recommended nasal irrigation with saline solution to help clear the sinuses. He also suggested using a humidifier at night to keep the air moist and reduce congestion.Despite following the doctor's advice, my symptoms did not improve significantly. I continued to experience facial pain, headaches, and difficulty breathing through my nose. The doctor then suggested a more aggressive treatment option endoscopic sinus surgery.I was initially hesitant about undergoing surgery, but the doctor reassured me that it would provide long-term relief from my symptoms. He explained that during the surgery, the sinuses would be opened up, allowing better drainage and reducing the risk of future infections.After discussing the risks and benefits with the doctor, I decided to go ahead with the surgery. The procedure went smoothly, and I was discharged from the hospital the following day. Recovery took a couple of weeks, duringwhich I experienced some discomfort and congestion.However, I am pleased to say that the surgery has madea significant difference in my quality of life. I no longer suffer from constant facial pain and pressure, and I can breathe freely through my nose. I am grateful to the doctor for recommending the surgery and helping me find a long-term solution to my chronic sinusitis.中文回答：病历，慢性鼻窦炎。
慢性鼻窦炎的病历书写模板范文
慢性鼻窦炎的病历书写模板范文病历记录患者基本信息•姓名：XXX•性别：X•年龄：XX岁•工作单位：XXXXXXXXXX•婚姻状况：X婚•入院日期：XXXX年XX月XX日XX时XX分•病史记录日期：XXXX年XX月XX日XX时XX分•病史陈述者：患者本人（可靠）主诉鼻阻、脓涕伴头痛XX年余。
现病史患者自述XX年余前无明显诱因出现双侧鼻腔阻塞，呈间断性、交替性，每于受凉、感冒后加重。
近期症状加重，双侧鼻腔出现较多黄绿色脓涕，常不易擤出，伴前额胀痛。
院外给予对症治疗，效果不佳，遂来我院就诊。
患病以来，患者精神体力尚好，食欲睡眠佳，大小便无异常，身体无明显消瘦。
既往史既往体健，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，无手术、外伤史，无“青霉素”、“磺胺”等药物及特殊食物过敏史，预防接种史不详，诸系统回顾无特殊。
个人史出生于原籍，无放射性物质及毒物接触史，无疫区居留史，无烟酒嗜好。
家族史家族中无特殊遗传、传染病发现。
体格检查•体温：XX℃•脉搏：XX次/分•呼吸：XX次/分•血压：XX/XX mmHg患者发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无淤点淤斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅外观大小无畸形、无压痛。
专科情况见下。
专科检查•耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，标志物清，未见充血，乳突无压痛。
•鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿、无皲裂。
鼻腔粘膜稍充血，双侧下鼻甲稍充血，略肿大，麻黄素收敛可。
双侧中鼻甲苍白水肿息肉样变，中、总鼻道少许脓性分泌物。
鼻中隔轻度不规则偏曲，各鼻窦体表投影区无压痛。
•咽：咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，表面光滑，无异常分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。
•喉：间接喉镜下见会厌不充血，抬举可，梨状窝无积液，双声带无充血，表面光滑，活动度良好，声门闭合好。
辅助检查•CT：双侧上颌窦、蝶窦及筛窦炎。
诊断1.西医诊断：慢性鼻窦炎（Ⅱ型1期）2.中医诊断：鼻渊（根据具体证型可细分为肺经风热证、胆腑郁热证、脾胃湿热证、肺脾气虚证等）治疗计划1.完善相关辅查，做好术前准备。
鼻窦炎鼻息肉、鼻中隔偏曲病历书写实用模板
鼻窦炎鼻息肉、鼻中隔偏曲病历书写模板鼻中隔偏曲诊治要点鼻中隔偏离中线或不规则的偏曲，并引起鼻堵、鼻出血、头痛等症状，称为鼻中隔偏曲，可分为“C”形、“S”形，若呈尖锥样突起称为骨棘，若呈由前向后的条形山嵴样称为骨嵴，按偏曲方向可分为纵偏和横偏，按偏曲部位可分为前、后、上、下。
1) 诊断要点：症状：鼻堵、鼻出血、头痛、可能激发喷嚏、流涕等症状。
鼻镜检查：鼻中隔偏离中线，可表现为棘突或嵴突。
影响学检查：CT可提示偏曲情况。
2) 治疗原则有明显临床症状者可行鼻中隔粘膜下整形手术。
学习难点1) 准确判断鼻中隔偏曲的类型，特别是暴露较困难的鼻中隔后端偏曲和高位偏曲要引起重视。
2) 如何评估鼻中隔偏曲对邻近器官的影响。
临床操作：鼻内窥镜对鼻中隔偏曲患者的检查鼻中隔偏曲入院病历范例入院病历患者：xxx 男29岁。
余略。
主诉：双侧渐进性鼻堵5年现病史：患者5年前无明显诱因出现双侧间断、交替性鼻堵，伴白粘涕，晨起较多，未行正规检查及治疗，自服“鼻炎康”，效果欠佳，后鼻堵逐渐加重，患者偶有双侧颞部头痛，偶伴鼻出血及涕中带血。
来我院门诊就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，为进一步治疗收入院。
患者发病以来睡眠差、饮食好，二便正常。
既往史：既往体健。
否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。
个人史：足月顺产，母乳喂养，按时添加辅食，按时预防接种。
生于北京，长期居住在京，无长期外地居住史，无疫区居住史。
无烟酒嗜好，无冶游史。
婚育史：未婚。
家族史：父母健在。
否认家族遗传病史，否认家族高血压、心脏病、哮喘病、糖尿病病史。
否认有类似疾病的家族史。
体格检查T：36.5℃P：75次/分R：20次/分BP：110/65mmHg发育正常,营养良好，神志清楚，查体合作。
全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘膜无潮红、苍白，无紫绀、黄染。
头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
慢性鼻窦炎_中医病历模板【炎症】
中医望、闻、切诊：神清、神萎，面色XXX，未闻及明显异味，+若是①肺经风热证：舌质红，舌苔薄白，脉浮数。
若是②胆腑郁热证：舌质红，舌苔黄或腻，脉弦数。
若是③脾胃湿热证：舌质红，苔黄腻，脉滑数。
若是④肺脾气虚证：舌淡，苔白，脉细弱。
首次病程记录模板（慢性鼻窦炎）****-**-** **:**患者（姓名）, （性别）, （年龄）,主因“（主诉）”于****-**-** **:**由急诊以“（急诊或门诊诊断）”收入院。
病例特点：1、2、现病史：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
若是①肺经风热证：间歇性或持续性鼻塞，鼻涕量多而白粘或黄稠，嗅觉减退。
可伴头痛，兼有发热恶风，汗出，或咳嗽。
舌质红，舌苔薄白，脉浮数若是②胆腑郁热证：鼻涕脓浊，量多，色黄或黄绿，或有腥臭味，鼻塞，嗅觉减退。
可兼有头痛剧烈，烦躁易怒，口苦，咽干。
舌质红，舌苔黄或腻，脉弦数。
若是③脾胃湿热证：鼻塞重而持续，鼻涕黄浊而量多，嗅觉减退。
兼头昏闷，或头重胀，倦怠乏力，胸脘痞闷，纳呆食少。
舌质红，苔黄腻，脉滑数。
若是④肺脾气虚证：鼻塞，头昏，记忆力减退，鼻涕混浊，时多时少。
面色萎黄或白，少气乏力，大便溏薄。
鼻腔粘膜不充血，但肿胀，并有粘性或脓性分泌物。
舌淡，苔白，脉细弱。
3、既往史：4、查体：专科情况描述：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX5、辅助检查：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX入院诊断：中医诊断：鼻渊—①肺经风热证②胆腑郁热证③脾胃湿热证④肺脾气虚证西医诊断：1、慢性鼻窦炎中医辨证依据：患者以“XXXXXXXXXXXXXXXX”为主要表现，当属祖国医学“鼻渊”范畴。
①肺经风热证：风热邪毒犯入，犯肺化热，壅遏肺系，肺气闭郁，清肃失司，邪热上蒸鼻窍，则鼻塞、头痛、嗅觉减退，胸痛，咳嗽；肺为邪壅，失去宣畅之机，水湿停聚，则鼻涕脓浊，量多，痰稠；外邪未解，则发热，恶风，头痛，舌质红，苔薄白，脉浮数为肺经风热之征。
鼻窦炎病历书写模板
鼻窦炎病历书写模板鼻窦炎病历书写模板应该包含以下内容:1. 病人信息：包括病人姓名、性别、年龄、生日、住院日期、门诊号码等。
2. 病历记录：包括病情介绍、病史、体检结果、辅助检查结果、诊断结果、治疗方案等。
3. 医嘱：包括饮食注意事项、休息安排、药物治疗、复查日期等。
4. 处方：包括药物名称、剂量、疗程、用法等。
下面是一个简单的鼻窦炎病历书写模板:病人信息:姓名:XXX性别：男年龄:30 岁生日:XXXX 年 XX 月 XX 日住院日期:2023 年 XX 月 XX 日门诊号码:XXXX-XX-XX病历记录:病情介绍:患者 XXX，男，30 岁。
主诉鼻塞、流涕、头痛已一周。
既往有鼻炎病史，经常反复发作。
病史:患者三年前开始出现鼻塞、流涕症状，当时未重视，后反复发作，曾多次就诊于多家医院，诊断为鼻炎，给予药物治疗，症状有所缓解，但未能根治。
今日患者来我院就诊，经过体检和辅助检查结果，初步诊断为鼻窦炎。
体检结果:前额部疼痛，鼻腔内有大量脓性分泌物，鼻腔高度肿胀，双侧下鼻甲肿大。
辅助检查:CT 显示，鼻窦内均有高密度影，诊断为鼻窦炎。
辅助检查结果:血常规：白细胞计数 (WBC)12.8×109/L，中性粒细胞比例(N%)63.6%影像学检查:CT 显示，鼻窦内均有高密度影，诊断为鼻窦炎。
诊断结果:根据患者病史、体检结果和辅助检查结果，初步诊断为鼻窦炎。
治疗方案:给予药物治疗，包括抗生素、鼻炎药等，同时嘱患者注意休息、饮食，避免剧烈运动。
医嘱:1. 饮食注意事项：应注意清淡易消化饮食，避免油腻、辛辣等刺激性食物。
2. 休息安排：患者应保持良好的休息习惯，避免过度疲劳。
3. 药物治疗：患者应按照医生的建议按时服药，避免自行停药。
4. 复查日期：患者应在医生指导下定期复查，了解病情变化。
住院大病历模板
{第次住院}姓名：夏单位：性别：男职别：农民年龄： 1962-10-18 地址：婚否：入院日期：xxxx年x月x日x时x分民族：记录日期：xxxx年x月x日x时x分籍贯：病史陈述者：{患者本人}主诉：反复双侧鼻塞、流涕10余年现病史：患者10余年前不明原因下出现双侧鼻塞，伴流涕，淡黄色脓涕为主，偶流清涕，伴嗅觉减退，以左侧明显。
最近2—3年来左侧鼻塞进行性加重，呈持续性。
无鼻出血，无发热，无头痛，无咳嗽咳痰，未引起患者重视，未曾治疗。
10天前因鼻塞、流涕来本院门诊就诊，查副鼻窦CT：“1、左侧鼻息肉伴慢性鼻窦炎症考虑。
2、右侧上颌窦、筛窦慢性炎症”，建议手术治疗。
患者今来我院，门诊拟“慢性鼻窦炎伴鼻息肉”收住入院。
病来神志清，精神可，食欲、睡眠可，大小便正常，近期体重无明显变化。
既往史：既往体质健康，2年前体检发现“左肝血管瘤，右肝内胆管结石”否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。
否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。
否认明显食物药物过敏史。
否认外伤、手术及输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生于*，长期居住生活在*，无疫区居住史，无放射物、毒物接触史，不吸烟、不饮酒，无特殊嗜好，无不洁性交史。
婚育史：X岁结婚，否认近亲结婚，爱人现年X岁，关系和睦，现有1子，母子均体健。
家族史：父母已故，死因不详，有1兄，体健。
否认相同两系三代内遗传性、家族性疾病史，否认两系三代内“肝炎、结核”等传染病史，否认两系三代内“乳腺癌、卵巢癌”等肿瘤病史。
体格检查（一）一般情况：体温：{36.3}℃，脉搏：{81}次/分，呼吸：{18}次/分，血压：{125}/{75}mmHg。
发育{正常}，营养{良好}，体型{匀称型}，神志{清楚}，{自动}体位，面色{红润}，步态{稳健}，对答{切题}，体检{合作}。
皮肤粘膜：颜色：正常，弹性：正常，温度：温皮疹：未见皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕}，未见脱水、水肿。
慢性鼻窦炎
20床患者，刘磊，男，20岁，出生地：河南，未婚，初中文化，工人，医保类型：付现金结算。
2014-08-11 14:20患者因“反复鼻塞流涕3年，加重半年”，一周前来我院门诊，行CT检查后，门诊以“慢性鼻窦炎、鼻息肉”治疗收入我科。
既往史：患有“肺结核”病史3年，中耳炎3-4年，均已治愈。
3年前患者无明显诱因下出现双侧鼻腔阻塞，为交替性鼻塞，流清涕，打喷嚏，多时达七八个，无鼻出血，未引起重视，自行休息后有所好转，此后反复发作，呈间断性，每于受凉、感冒后加重。
1年前再度出现鼻塞流涕，遂去浙二医院就诊，诊断为“慢性鼻窦炎”，予以药物治疗后症状好转。
现病史：患者半年前起鼻塞加重为持续性鼻塞，每日喷嚏较多，伴头胀，嗅觉减退，无明显头痛，无发热，无恶心呕吐。
入院时T36.8℃P72次/分R18次/分BP120/80mmHg , 生命体征平稳。
患者自述：左侧间歇性鼻塞、右侧持续性鼻塞，流清涕，嗅觉减退，喷嚏频繁，伴头胀，无头痛。
ADL评定一级，医嘱予二级护理，普食，鼻渊通窍、泼尼松口服，完善检查、择期行鼻窦开放手术。
14-08-13患者精神好，情绪稳定，拟在8月14日上午全麻下行鼻内窥镜行鼻窦开放手术，术前准备已完成、已能演示有效咳嗽及深呼吸。
14-08-14 02:40患者自诉感发热，测T39.2℃P110次/分R22次/分BP120/70mmHg 无畏寒寒战等不适，医嘱予消炎痛栓半颗塞肛。
03:30 T38.9℃P100次/分R21次/分患者自诉发热较前好转，出汗较多，予更换衣裤。
08:20患者因夜间发热，手术暂停，复查血常规。
14:44患者自诉：稍感鼻塞，略咳嗽，无头痛，查血超敏C-反应蛋白10.80mg/L；白细胞计数9.410^9/L；遵嘱予凯福隆抗炎。
22:00 T39.5℃P116次/分R22次/分BP126/72mmHg患者自诉感发热头痛，无畏寒寒战等不适，医嘱予消炎痛栓半颗塞肛，嘱多饮水。
耳鼻喉病历
耳鼻喉病历张家港朝阳五官科医院病程记录姓名邱培高性别男年龄 44岁科别耳鼻喉床号 10床住院号 05481．(首次病程记录2008-05-11 10:20):患者邱培高，男，44岁，张家港人。
因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院。
该患者于半年前始无明显诱因下间断出现右侧鼻塞，无鼻痒、打喷嚏及流涕，无头痛，一直未诊治；1月余前始患者感右侧鼻塞加重，故于2008-05-07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片（X线片号：516）检查提示：肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎；拟“鼻息肉及鼻窦炎”收住我科。
病程中患者无耳闷、耳鸣及听力下降，嗅觉减退，精神、饮食、睡眠尚可，二便正常。
查体: 体温 36.3 ℃脉搏54次/分呼吸 18次/分血压150/90mmHg 步入病房，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜完整、无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大同圆，直2．3．4．专科检查：外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛；姓名邱培高性别男年龄 44岁科别耳鼻喉床号 10床住院号 05483．2008-05-07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片（X线片号：516）检查提示：肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎。
诊疗计划:1.完善术前各项常规检查(包括血、尿常规、血生化全套、凝血四项及心电图、B超、胸片)；2.手术治疗；3.术后给予静脉抗炎(阿洛西林钠针 10.0 1次/日、奥硝唑 200ml 1次/日)、止血（止血敏 2.0 1次/日、止血芳酸 0.4 1次/日）、消肿（地塞米松针 5mg 1次/日)及鼻腔换药等对症治疗。
黄云兰2008-05-11 11：10 术前讨论参加讨论人员：孙永亮业务院长、吴应春主任、朱春园、黄云兰、姜红护士长患者邱培高，男，44岁，张家港人。
因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院；2008-05-07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片（X线片号：516）检查提示：肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎；入院专科检查：外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
清远XX医院出院记录科室：五官床号：XXX 住院号：XXXXX XXX 姓名：XXX 入院日期：2015-12-21性别：女出院日期：2015-12-25年龄：71岁住院天数：4天入院情况：反复鼻塞伴头痛5年余，加重2月。
专科检查：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿，鼻腔粘膜充血水肿（+++），鼻中隔无明显偏曲，双侧下鼻甲稍充血水肿，双侧中鼻道见大量脓性分泌物及中鼻道见荔枝肉样新生物，以左侧明显，鼻咽部未见明显异常，各鼻窦体表投影区无明显压痛。
入院诊断：1、慢性全鼻窦炎2、鼻息肉住院经过：患者入院后完善相关检查及术前准备，血、尿常规、凝血四项、生化全套、心电图、胸片等均未见明显异常；鼻内镜示：慢性全鼻窦炎、鼻息肉。
于12月22日在局麻下行“鼻内窥镜下左侧鼻窦开放术（左侧上颌窦、左侧筛窦）+鼻息肉摘除术”，术程顺利，术后与抗炎对症治疗，患者诉曾时有声音嘶哑，予鼻咽部表麻下行左侧咽鼓管扩张术，配合鼻部微波治疗，患者病情恢复好。
出院情况：生命体征平稳，诉双侧鼻腔通气畅，无鼻痛及鼻出血，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无声音嘶哑，无耳鸣不适，饮食睡眠好，检查见双侧中鼻道少量血痂附着，伤口愈合好。
出院诊断：1、慢性全鼻窦炎2、鼻息肉出院医嘱：1、带药出院。
2、避免受凉感冒，不适随诊，定期复查。
医生签名：清远XX医院入院记录科室：五官床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX 姓名：XXX 病区：五官病区性别：女出生地：广东省XX县XX镇年龄：71岁住址：广东省XX县XX镇民族：汉入院日期：2015-12-21婚姻：已婚记录日期：2015-12-21职业：农民病史陈述者：患者本人主诉：反复鼻塞伴头痛5年余，加重2月。
现病史：该患者诉5年前无明显诱因反复出现双侧鼻塞，常伴有头痛，时有流脓鼻涕，不易擤出，夜间睡眠打鼾，无鼻出血，无咳嗽咳痰，曾于当地卫生院予消炎药治疗（具体不详），感效果不明显，症状反复发作，后在人民医院行鼻窦CT检查诊断为“左侧慢性全鼻窦炎、鼻息肉”，未予治疗，近2月来感鼻塞、头痛症状明显加重，今来本院门诊求治，以“慢性全鼻窦炎、鼻息肉”收入住院。
患病以来，患者精神体力尚好，食欲睡眠佳，大小便无异常。
既往史：有高血压病史3年余，规律服药，血压控制佳，否认糖尿病史。
否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术史，预防接种按计划实施，暂无药物过敏史。
个人史：出生原籍，未到过外地，否认到过传染区、地方病流行区。
平常生活习惯良好，无吸烟史，无酗酒、吸毒等不良嗜好。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
月经史：13岁月经初潮，行经天数3-5天，月经周期28-30天，51岁绝经。
婚育史：适龄婚育，爱人及子女体健。
家族史：家族中无传染病及遗传病史可供询。
体格检查体温：36.4℃脉搏：90次/分呼吸：20次/分血压：146/86mmHg发育正常、营养中等、神志清楚、检查合作、自动体位、语言流利，对答切题。
全身皮肤、粘膜、巩膜无黄染，皮肤无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官形态无畸形，双侧眼球对称，瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏。
耳、鼻、咽喉详见专科检查。
颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。
气管居中，双侧甲状腺无肿大，胸廓形态可，吸吸运动自如，肋间隙正常，双肺语音震颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊音呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间隙左锁骨中线内侧0.5cm处，心前区无抬举性搏动、无震颤及清远XX医院入院记录科室：五官床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX无心包摩擦感。
心界无明显扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹壁静脉无怒张，腹平软无压痛及反跳痛。
肝、脾肋下未触及，肝区、双肾区无叩痛，输尿管行程区无压痛，肛门、直肠及外生殖器未及明显异常。
脊柱呈生理性弯曲，脊柱四肢无畸形，活动及感觉良好，下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，标志物清，光锥反射正常，乳突区无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿，鼻腔粘膜充血水肿（+++），鼻中隔无明显偏曲，双侧下鼻甲稍充血水肿，双侧中鼻道见大量脓性分泌物及中鼻道见荔枝肉样新生物，以左侧明显，鼻咽部未见明显异常，各鼻窦体表投影区无明显压痛。
咽：咽部粘膜稍充血，双侧扁桃体无肿大，表面光滑，无异常分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。
喉：粘膜稍充血，梨状窝无积液，会厌稍充血，抬举可。
双声带活动度良好，声门闭合好。
辅助检查：暂缺。
入院诊断：1、慢性全鼻窦炎2、鼻息肉医生签名：清远XX医院首次病程记录科室：五官床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX2015年12月21日18时50分患者，XXX，女，71岁，因“反复鼻塞伴头痛5年余，加重2月”入院。
（一）病理特点：1、老年女性，慢性病程。
2、现病史：患者诉5年前无明显诱因反复出现双侧鼻塞，常伴有头痛，时有流脓鼻涕，不易擤出，夜间睡眠打鼾，无鼻出血，无咳嗽咳痰，曾于当地卫生院予消炎药治疗（具体不详），感效果不明显，症状反复发作，后在人民医院行鼻窦CT检查诊断为“左侧慢性全鼻窦炎、鼻息肉”，未予治疗，近2月来感鼻塞、头痛症状明显加重。
3、既往史：既有高血压病史3年余，规律服药，血压控制佳。
4、体格检查：T：36.4℃P：90次/分R：20次/分BP：146/86mmHg。
心肺腹（-）。
5、专科情况：鼻腔粘膜充血水肿（+++），鼻中隔无明显偏曲，双侧下鼻甲稍充血水肿，双侧中鼻道见大量脓性分泌物及中鼻道见荔枝肉样新生物，以左侧明显，鼻咽部未见明显异常，各鼻窦体表投影区无明显压痛。
6、辅助检查：暂缺。
（二）诊断、诊断依据及鉴别诊断：1、初步诊断：1）、慢性全鼻窦炎2)、鼻息肉2、诊断依据：1）、老年女性，慢性病程。
2）反复鼻塞伴头痛5年余，加重2月。
患者诉5年前无明显诱因反复出现双侧鼻塞，常伴有头痛，时有流脓鼻涕，不易擤出，夜间睡眠打鼾，无鼻出血，无咳嗽咳痰，曾于当地卫生院予消炎药治疗（具体不详），感效果不明显，症状反复发作，后在人民医院行鼻窦CT检查诊断为“左侧慢性全鼻窦炎、鼻息肉”，未予治疗，近2月来感鼻塞、头痛症状明显加重。
3）专科检查：鼻腔粘膜充血水肿（+++），鼻中隔无明显偏曲，双侧下鼻甲稍充血水肿，双侧中鼻道见大量脓性分泌物及中鼻道见荔枝肉样新生物，以左侧明显，鼻咽部未见明显异常，各鼻窦体表投影区无明显压痛。
3、鉴别诊断：鼻窦癌：以老年人及单侧鼻塞为主，血性鼻涕，CT检查有骨质破坏，活检可确诊，与本例不符。
（三）诊疗计划：1、完善相关辅助检查及术前准备。
2、择期行手术治疗。
3、抗炎对症治疗。
医师签名：清远XX医院日常病程记录科室：五官床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX2015-12-22 12:00 术后首次病程记录患者，XXX，女性，71岁，术前诊断：慢性全鼻窦炎、鼻息肉。
患者刚才在局麻下行“鼻内窥镜下左侧鼻窦开放术（左侧上颌窦、左侧筛窦）+鼻息肉摘除术”，术中见中鼻道大量脓性分泌物及新生物，并予凡士林纱条1根填塞左侧窦腔，术中出血少。
术中诊断：慢性全鼻窦炎、鼻息肉。
手术顺利，麻醉满意，术后患者生命体征正常，安返病房，行抗炎、止血、营养等对症治疗。
术后注意观察患者血痰情况。
医师签名：2015-12-23 08:30 主治医师查房记录术后第1天，患者生命体征平稳，诉前额痛明显，无血痰，可见伤口敷料渗血，XXX主治医师查看病人后指出予拔出左侧鼻腔内填塞凡士林纱布1根，见少许活动性出血，予利多卡因棉条（含肾上腺素）清洁左侧鼻腔并止血，并内窥镜下冲洗鼻窦内脓血性分泌物，微波治疗促进伤口愈合。
继观。
医师签名：2015-12-25 8:00 主治医师查房记录患者生命体征平稳，诉无鼻痛及鼻出血，双侧鼻腔通气畅，无明显头晕头痛，检查见左侧中鼻道血痂附着，予清楚血痂，见伤口恢复良好，因患者诉时有声音嘶哑，予鼻咽部表麻下行左侧咽鼓管扩张术，XXX主治医师指出患者病情恢复好，今予带药出院，嘱避免剧烈运动，避免受凉感冒，忌辛辣刺激饮食，1周后门诊复查，不适随诊。
医师签名：清远XX医院手术前小结姓名：XXX 性别：女年龄:71 科室：五官床号：XXX 住院号：XXXXXXXX病历摘要：患者XXX，女性，71岁，反复鼻塞伴头痛5年余，加重2月。
专科检查：鼻腔粘膜充血水肿（+++），鼻中隔无明显偏曲，双侧下鼻甲稍充血水肿，双侧中鼻道见大量脓性分泌物及中鼻道见荔枝肉样新生物，以左侧明显，鼻咽部未见明显异常，各鼻窦体表投影区无明显压痛。
辅助检查示：血、尿常规、凝血四项、生化全套、心电图、胸片等均未见明显异常。
鼻内镜示：慢性全鼻窦炎、鼻息肉。
术前诊断：慢性全鼻窦炎、鼻息肉。
手术指征：诊断明确，有手术指征，无绝对手术禁忌。
患者及家属要求手术治疗。
拟施手术：鼻内窥镜下左侧鼻窦开放术（左侧上颌窦、左侧筛窦）+鼻息肉摘除术拟施麻醉方式：局麻拟定手术时间：2015-12-22 手术组成员：XXX XXX术前准备情况：术前用药，手术同意书等。
术中、术后估计可能发生的情况处理措施：术中仔细操作，开放左侧上颌窦、左侧筛窦，彻底清除鼻道内及窦腔内脓性分泌物及新生物，术中彻底止血，防术后出血发生，术后常规抗炎治疗防术后感染发生。
上级医师：经治医师：记录日期：2015年12月22日清远XX医院手术记录科室：五官床号：XXX 住院号：XXXXXXXX姓名：XXX 性别：女年龄：71 病区：五官病区手术日期：2015-12-22 开始时间：09:00 结束时间：09:50术前诊断：慢性全鼻窦炎、鼻息肉。
术中诊断：慢性全鼻窦炎、鼻息肉。
手术名称：鼻内窥镜下左侧鼻窦开放术（左侧上颌窦、左侧筛窦）+鼻息肉摘除术手术者：XXX 助手：XXX 手术护士：XXX麻醉方式：局麻麻醉者：XXX 巡回护士：XXX手术体位：仰卧位手术输液：无引流或填塞物：凡士林纱布手术经过：1、患者于仰卧位，常规消毒铺巾。
2、用2％丁卡因（含肾上腺素）棉条行双侧鼻腔表麻2次。
3、鼻内窥镜检查可见鼻腔粘膜充血水肿，双下鼻甲稍充血肥大，双侧中鼻道见大量脓性分泌物及中鼻道见荔枝肉样新生物填塞，以左侧明显。
4、在左侧中鼻甲后方予2％利多卡因+少许肾上腺素局部浸润麻醉，予咬钳摘除中鼻道内新生物。
5、寻找左侧筛窦自然开口，予剥离器向后扩大筛窦自然开口，吸净窦腔内分泌物，吸净血液。
向右用上咬钳扩大上颌窦开口，吸净脓性分泌物，1根凡士林纱布填塞左侧窦腔。
6、出血量约80ml，术毕，安返病房。
术后诊断：慢性全鼻窦炎、鼻息肉。
术后患者清醒，生命体征平稳，安返病房。
手术者签名：2015年12月22日10时20分清远XX医院手术知情同意书姓名：XXX 性别：女年龄:71 科室：五官床号：XXX 住院号：XXXXXXXX术前诊断：慢性全鼻窦炎、鼻息肉拟行手术：鼻内窥镜下左侧鼻窦开放术（左侧上颌窦、左侧筛窦）+鼻息肉摘除术拟行麻醉：局麻拟行手术日期：2015-12-22医生已告知我患有：慢性全鼻窦炎、鼻息肉。