慢性全鼻窦炎+鼻息肉病历模板
鼻息肉摘除
手术记录
姓名：胡向一性别：男年龄：35 科别：外科病案号：348
手术日期：2015-5-29
术前诊断：鼻窦炎、鼻息肉
术后诊断：同术前
手术名称：右侧鼻息肉摘除术
手术者：王书臣助手：王飞
麻醉方法：表面麻醉及局麻麻醉者：王书臣
手术经过（术中出现的情况及处理）：
麻醉成功后患者取仰卧位，术区消毒、包头、铺巾。
鼻腔镜探查见右侧中鼻甲肥大，呈息肉样变，息肉钳钳夹中鼻甲息肉组织，剪开中鼻甲黏膜，以咬钳咬除息肉组织，清除病灶。
患者感双侧鼻腔通气畅，右侧鼻腔内填塞明胶海绵及油沙条纱布压迫术腔止血，术毕。
手术顺利，患者术中平稳，麻醉良好，出血少，患者安返病房。
记录。
慢性鼻窦炎病例书写模板范文
慢性鼻窦炎病例书写模板范文# 慢性鼻窦炎病例。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如：办公室职员、教师等]5. 联系电话：[电话号码]6. 住址：[详细地址]二、主诉。
“大夫啊，我这鼻子啊，就没个清爽的时候。
老是堵得慌，还流鼻涕，这都好长时间了，断断续续的，您快给我瞅瞅是咋回事儿吧。
”患者自述反复鼻塞、流涕，病史长达[X]月/年。
三、现病史。
患者于[具体时间]无明显诱因开始出现鼻塞，起初为间歇性，在受凉、劳累后加重，未予重视。
随着时间推移，鼻塞逐渐变为持续性，双侧鼻腔均受影响，严重时只能张口呼吸，夜间睡眠也受到干扰，常常因为憋醒。
同时伴有流涕，鼻涕量较多，为黏脓性，颜色有时发黄，有时发绿，擤也擤不完，一天得用好多纸巾。
嗅觉也大不如前了，以前闻着香喷喷的饭菜，现在只能闻到一点点味儿，就像鼻子被蒙了一层布似的。
偶尔还会感觉头部昏昏沉沉的，特别是在鼻塞严重的时候，就像脑袋里塞了一团棉花，整个人都没精神，工作和生活都受到了很大的影响。
期间自行购买过一些滴鼻剂（[具体滴鼻剂名称]），使用后当时鼻塞能稍微缓解一点，但过不了多久就又堵上了，所以前来我院就诊。
四、既往史。
1. 既往身体健康状况一般。
小时候经常感冒，每次感冒后鼻子就不太舒服，不过感冒好了之后鼻子也就慢慢好了，没像这次这么长时间不好。
2. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
3. 无药物过敏史，无手术史。
五、个人史。
1. 患者有吸烟史，每天吸烟[X]支，已经吸烟[X]年了。
2. 偶尔会喝点酒，大概每周[X]次，每次喝[X]两左右。
3. 工作环境相对封闭，办公室里人多，空气流通不太好。
六、家族史。
家族中无类似鼻窦炎患者，否认家族中有遗传性疾病史。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[具体体温]℃，血压：[具体血压值]，心率：[具体心率值]，呼吸：[具体呼吸频率]。
患者神志清楚，精神状态一般，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作。
鼻窦炎病历范文
鼻窦炎病历范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]二、主诉。
“大夫啊，我这鼻子可把我折腾惨喽。
老是堵得死死的，就像有俩调皮的小鬼在里面塞棉花球似的，喘气都费劲。
而且吧，还动不动就流那种黏糊糊的鼻涕，有时候是黄的，跟那黄河水似的，擤都擤不完。
头疼得也厉害，就像有人在我脑袋里敲小鼓，‘咚咚咚’的，尤其是早上和晚上，这罪受得呀，您可得救救我。
”三、现病史。
患者自述这种情况已经有[X]个月（或者具体时长）了。
刚开始的时候就是偶尔鼻子不通气，以为是感冒了，就自己吃了点感冒药。
谁知道这感冒就像赖上他了一样，怎么赶都不走。
慢慢地，这鼻子不通气越来越严重，鼻涕也越来越多，头疼也跟着来凑热闹了。
头疼的部位主要是在额头和眼眶周围，疼痛的程度时轻时重，重的时候都没法集中精力干活儿（或者学习之类的）。
这期间也试过一些土方法，什么用盐水洗鼻子啊，闻那些刺鼻的东西想把鼻子通一通啊，可都没啥大作用。
这症状在遇到冷空气或者闻到刺激性气味的时候还会加重，就像个脆弱的小娃娃，稍微有点风吹草动就闹得更凶了。
四、既往史。
患者小时候身体还不错，不过上中学的时候得过一次比较严重的感冒，拖了好长时间才好。
以前也没有什么过敏史，家里人也没有特别严重的遗传病之类的。
就是因为工作（或者生活习惯等方面原因）的关系，经常熬夜，平时也不怎么爱运动，身体可能就有点虚了，免疫力估计不咋地。
五、体格检查。
1. 鼻部检查。
外鼻无畸形，鼻前庭皮肤稍红，有一些干痂附着，就像那干涸的小泥块儿似的。
鼻腔黏膜充血、肿胀得厉害，尤其是下鼻甲，肿得像个大胖子，都快把鼻腔通道给堵死了。
中鼻道可以看到有脓性分泌物，黏糊糊地糊在那儿，就像那坏掉的胶水。
2. 面部检查。
按压患者的鼻窦区，特别是额窦和上颌窦区域，患者喊疼，表情那叫一个痛苦，就像被人踩了脚趾头一样。
3. 其他检查。
体温正常，咽喉部稍微有点红，但是扁桃体没有肿大。
眼睛看起来没啥异常，视力也正常，就是因为头疼眼眶周围有点发紧的感觉。
耳鼻喉科手术记录
耳鼻咽喉科常见病手术记录模板手术记录科室ENT 病房床号门诊号住院号姓名性别年龄岁手术日期记录时间________________________________________________________________________术前诊断：慢性鼻窦炎、鼻息肉（Ш型）手术名称：FESS术后诊断：同术前手术者：助手：器械护士：无麻醉方式：表局麻麻醉者：术者手术经过：1．患者取仰卧位，头抬高25°，常规消毒后铺巾。
2．1%丁卡因加1‰肾上腺素棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因加少许肾上腺素作双侧鼻腔息肉基底部、鼻丘、钩突前缘、中鼻甲前端局部浸润麻醉，及作双侧蝶腭神经阻滞麻醉。
3．在鼻内镜下，以吸切器切除左侧鼻腔内的息肉，见左侧中鼻甲已不存在，常规切除左侧钩突，咬除残余筛房，见筛窦内息肉样物、脓性物及病变的黏膜，清除之，扩大左侧上颌窦开口及额隐窝，从窦内吸取出大量的脓性物。
4．同上法处理右侧鼻腔。
5．以高分子材料及凡士林纱条对称填塞双侧鼻腔。
6．查无出血，术毕。
病理标本肉眼所见：荔枝肉样物。
失血量：毫升输血量：毫升输液量：毫升引流方式：无记录者：手术记录科室病房床号门诊号住院号姓名性别年龄岁手术日期记录时间术前诊断：鼻中隔偏曲手术名称：术后诊断：同术前手术者：助手：器械护士：无麻醉方式：表局麻麻醉者：术者手术经过：7．患者取端坐位，常规消毒后铺巾。
8．1%丁卡因10ml加1‰肾上腺素2ml棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因2ml加少许肾上腺素作鼻中隔左侧皮肤黏膜交界处局部浸润麻醉。
9．常规鼻中隔左侧切口，切至黏软骨膜下，并分离该侧黏软骨膜及黏骨膜，切开鼻中隔软骨，分离对侧黏软骨膜及黏骨膜，切除偏曲的鼻中隔软骨、犁骨、筛骨垂直板，凿去偏曲的上颌骨鼻嵴，清理后以1号丝线间断缝合切口。
10．以息肉咬钳作双侧下鼻甲骨折外移，以下鼻甲剪切除双下鼻甲肥厚部分黏膜，不超过其1/3。
11．以凡士林纱条对称填塞双侧鼻腔。
鼻窦炎病历书写模板
鼻窦炎病历书写模板
以下是一个鼻窦炎病历书写模板，供参考:
病案记录
患者姓名:(填写患者姓名)
性别:(填写男性或女性)
年龄:(填写年龄)
就诊日期:(填写就诊日期)
主诉:(填写患者就诊的主要诉求)
现病史:(填写患者病史，包括鼻窦炎病史、感冒史、吸烟史等) 既往史:(填写患者既往病史，包括其他疾病、手术史等)
家族史:(填写患者家族中有相关疾病史)
体格检查:(填写患者体格检查情况，包括鼻腔检查、听力检查等) 辅助检查:(填写患者所接受的辅助检查结果，如 CT 扫描、MRI 等)
诊断:(填写患者最终被诊断为鼻窦炎)
治疗方案:(填写患者所接受的治疗方案，如药物治疗、手术治疗等)
治疗效果:(填写患者治疗前后的变化，如症状缓解、生活质量提高等)
余述:(填写医生的其他建议或嘱托，如饮食注意、生活习惯改变等)
以上是一个鼻窦炎病历书写模板，可以根据实际情况进行修改和
完善。
请注意，病历书写需要遵守相关规范和要求，以确保病历记录的准确性和完整性。
慢性鼻窦炎门诊病历书写范文
慢性鼻窦炎门诊病历书写范文英文回答：Chronic Sinusitis Clinic Visit Note.Patient Information.Name: [Patient Name]Date of Birth: [Date of Birth]Medical Record Number: [Medical Record Number]Chief Complaint.Chronic sinusitis.History of Present Illness.The patient is a [age]-year-old [gender] with a historyof chronic sinusitis for [duration]. The patient reports experiencing [symptoms], including [nasal congestion], [facial pain and pressure], and [purulent nasal discharge]. The symptoms are [continuous/intermittent] and have not improved with [previous treatments].Past Medical History.[Past medical history]Medications.[Medications]Allergies.[Allergies]Social History.[Social history]Physical Examination.Head, Eyes, Ears, Nose, and Throat.Nasal endoscopy reveals [findings], including [mucosal edema], [pus], and [polyps].[Other HEENT findings]Respiratory.[Respiratory findings]Cardiovascular.[Cardiovascular findings]Assessment.Chronic sinusitis.Plan.Medical management:Antibiotics: [antibiotics]Nasal corticosteroids: [nasal corticosteroids]Decongestants: [decongestants]Surgical management:[Surgical options]Follow-up:The patient will be seen in [time period] for follow-up.Education.The patient was educated about the condition, treatment options, and follow-up care.Consent.The patient provided informed consent for all procedures.中文回答：慢性鼻窦炎门诊病历书写范文。
鼻窦炎模板
名称:鼻窦炎主诉：双侧间断性头痛、鼻堵5年余，加重1年现病史：患者5年前感冒后出现双侧头痛，额部较为明显，性质为深部钝痛，伴有双侧间断性鼻堵，流脓涕等症状，在当地医院就诊，诊为“鼻窦炎”，经抗生素、抗组胺药和类固醇激素等药物治疗。
患者近一年来头痛、鼻堵渐加重，伴流黄脓涕，头昏、嗅觉下降。
无涕中带血、视力改变病史。
今为进一步治疗来我院就诊，以“鼻窦炎、鼻息肉”收入院。
病程中饮食、大小便无异常，体重无明显改变。
既往史：平素健康状况良好，否认先天性疾病病史，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史：于原籍，未去过外地，无放射性工作环境接触史。
家族史:否认有明确家族性传染病及遗传病史.神经系统：脊柱、四肢及神经系统未发现阳性体征。
专科检查：耳部检查：双耳对称，耳郭及外耳道无异常，无牵拉痛。
外耳道通畅未见新生物及分泌物。
鼓膜无充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕及钙质沉着等。
乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕。
粗听力正常。
鼻部检查：外鼻无畸形，皮肤无红肿，前额部疼痛，鼻腔内有大量脓性分泌物，鼻腔高度肿胀，双侧下鼻甲肿大。
鼻中隔轻度不规则偏曲。
咽喉部检查：扁桃体I°突出，表面无分泌物。
咽后壁粘膜稍充血，有少许淋巴滤泡增生。
间接喉镜检查：见舌根淋巴组织增生，会厌、杓状隆突及杓间区无红肿，梨状窝无积液，两室带无肥厚。
两声带表面光滑、无充血，运动好。
颈部检查：颈软无压痛，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结。
辅助检查：鼻窦CT：双侧全组鼻窦高密度影。
诊断依据：1.中年患者，慢性病程，“双侧间断性头痛、鼻堵5年余，加重1年”主诉入院。
2.专科查体：鼻部检查：外鼻无畸形，皮肤无红肿，前额部疼痛，鼻腔内有大量脓性分泌物，鼻腔高度肿胀，双侧下鼻甲肿大。
鼻中隔轻度不规则偏曲。
3.辅助检查：鼻窦CT：双侧全组鼻窦高密度影。
鉴别诊断：1.副鼻窦囊肿：常见粘液囊肿和粘膜下囊肿。
慢性鼻窦炎,鼻息肉疾病查房
业务查房查房主题：慢性鼻窦炎查房形式：床边座谈参加人员：日期：2015-8-25主查人：潘巧平一般情况：患者姓名：曹海兵床号：11床位，性别：男，年龄：47岁，住院号：466946简要病史（汇报者：潘巧平）患者，曹海兵，男，47岁，因“右鼻塞伴头痛2周”于8-15以：“ 1右侧蝶窦囊肿，2.双侧慢性鼻窦炎伴息肉，3.鼻中隔偏曲”入院，入院时神志清，精神可，T36.9，P81次/分，R20次/分，BP129/95mmhg,自诉右侧鼻塞，伴少量流涕，时清时黄，无臭味，偶有鼻痒及打喷嚏，平均2-3个/次，同时伴有右侧鼻面部胀痛，晨起轻，午后重，评分2分，查鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿，、糜烂、新生物，鼻中隔右偏，双侧下鼻甲肥大，双侧鼻腔粘膜慢性充血，右侧中鼻道粘膜稍水肿，少许粘性分泌物附着，鼻腔通气可，鼻窦区无压痛。
辅助检查：2015-8-9鼻窦CT:双侧上颌窦、筛窦、蝶窦、额窦慢性炎，鼻中隔偏右。
2015-8-8鼻窦MRI :右侧右侧蝶窦囊肿可能，待排粘液囊肿。
8-17尿常规：尿葡萄糖4+，生化示：葡萄糖6.32mmol/l，心电图，胸片正常，2015-8-17患者在全麻下鼻内镜下行双侧鼻息肉切除+鼻窦开放+双下甲成形术+鼻中隔粘膜下矫正术，术后特级护理4小时后改一护，半流，吸氧，心电监护4小时，生命体征平稳，抗炎，止血，护胃，营养等对症治疗，双鼻腔填塞固定无渗血，眶周无肿胀，眼球活动好，视物清晰，8-18术后第一天患者精神稍软，双鼻腔填塞固定无渗血，自诉有流泪现象，医嘱改二护，8-20术后第三天，患者精神可，流泪现象好转，鼻内镜术后处理一次，双鼻腔通气稍欠佳，无活动性出血，医嘱给予鼻腔冲洗BID ,8-22患者精神可，无明显鼻塞流涕，双鼻腔尚通畅，无活动性出血，予出院。
鼻息肉为鼻部常见病，好发于成年人，多见于上颌窦、筛窦、中鼻道、中鼻甲等处。
讨论问题：1•慢性鼻窦炎伴息肉的概述2•慢性鼻窦炎的临床表现3•慢性鼻窦炎的检查4•慢性鼻窦炎的治疗5•该患者存的在护理问题及措施6•术前术后健康指导，术后并发症的观察及护理7•出院指导8 •新进展：鼻腔冲洗概述（占珠玛）鼻窦炎、鼻息肉是鼻科临床中的多发病，由于生态环境破坏，空气污染严重，近来此种疾病发病率呈明显上升的趋势。
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清远XX医院出院记录科室：五官床号：XXX 住院号：XXXXX XXX 姓名：XXX 入院日期：2015-12-21性别：女出院日期：2015-12-25年龄：71岁住院天数：4天入院情况：反复鼻塞伴头痛5年余，加重2月。
专科检查：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿，鼻腔粘膜充血水肿（+++），鼻中隔无明显偏曲，双侧下鼻甲稍充血水肿，双侧中鼻道见大量脓性分泌物及中鼻道见荔枝肉样新生物，以左侧明显，鼻咽部未见明显异常，各鼻窦体表投影区无明显压痛。
入院诊断：1、慢性全鼻窦炎2、鼻息肉住院经过：患者入院后完善相关检查及术前准备，血、尿常规、凝血四项、生化全套、心电图、胸片等均未见明显异常；鼻内镜示：慢性全鼻窦炎、鼻息肉。
于12月22日在局麻下行“鼻内窥镜下左侧鼻窦开放术（左侧上颌窦、左侧筛窦）+鼻息肉摘除术”，术程顺利，术后与抗炎对症治疗，患者诉曾时有声音嘶哑，予鼻咽部表麻下行左侧咽鼓管扩张术，配合鼻部微波治疗，患者病情恢复好。
出院情况：生命体征平稳，诉双侧鼻腔通气畅，无鼻痛及鼻出血，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无声音嘶哑，无耳鸣不适，饮食睡眠好，检查见双侧中鼻道少量血痂附着，伤口愈合好。
出院诊断：1、慢性全鼻窦炎2、鼻息肉出院医嘱：1、带药出院。
2、避免受凉感冒，不适随诊，定期复查。
医生签名：清远XX医院入院记录科室：五官床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX 姓名：XXX 病区：五官病区性别：女出生地：广东省XX县XX镇年龄：71岁住址：广东省XX县XX镇民族：汉入院日期：2015-12-21婚姻：已婚记录日期：2015-12-21职业：农民病史陈述者：患者本人主诉：反复鼻塞伴头痛5年余，加重2月。
现病史：该患者诉5年前无明显诱因反复出现双侧鼻塞，常伴有头痛，时有流脓鼻涕，不易擤出，夜间睡眠打鼾，无鼻出血，无咳嗽咳痰，曾于当地卫生院予消炎药治疗（具体不详），感效果不明显，症状反复发作，后在人民医院行鼻窦CT检查诊断为“左侧慢性全鼻窦炎、鼻息肉”，未予治疗，近2月来感鼻塞、头痛症状明显加重，今来本院门诊求治，以“慢性全鼻窦炎、鼻息肉”收入住院。
患病以来，患者精神体力尚好，食欲睡眠佳，大小便无异常。
既往史：有高血压病史3年余，规律服药，血压控制佳，否认糖尿病史。
否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术史，预防接种按计划实施，暂无药物过敏史。
个人史：出生原籍，未到过外地，否认到过传染区、地方病流行区。
平常生活习惯良好，无吸烟史，无酗酒、吸毒等不良嗜好。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
月经史：13岁月经初潮，行经天数3-5天，月经周期28-30天，51岁绝经。
婚育史：适龄婚育，爱人及子女体健。
家族史：家族中无传染病及遗传病史可供询。
体格检查体温：36.4℃脉搏：90次/分呼吸：20次/分血压：146/86mmHg发育正常、营养中等、神志清楚、检查合作、自动体位、语言流利，对答切题。
全身皮肤、粘膜、巩膜无黄染，皮肤无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官形态无畸形，双侧眼球对称，瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏。
耳、鼻、咽喉详见专科检查。
颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。
气管居中，双侧甲状腺无肿大，胸廓形态可，吸吸运动自如，肋间隙正常，双肺语音震颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊音呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间隙左锁骨中线内侧0.5cm处，心前区无抬举性搏动、无震颤及清远XX医院入院记录科室：五官床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX无心包摩擦感。
心界无明显扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹壁静脉无怒张，腹平软无压痛及反跳痛。
肝、脾肋下未触及，肝区、双肾区无叩痛，输尿管行程区无压痛，肛门、直肠及外生殖器未及明显异常。
脊柱呈生理性弯曲，脊柱四肢无畸形，活动及感觉良好，下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，标志物清，光锥反射正常，乳突区无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿，鼻腔粘膜充血水肿（+++），鼻中隔无明显偏曲，双侧下鼻甲稍充血水肿，双侧中鼻道见大量脓性分泌物及中鼻道见荔枝肉样新生物，以左侧明显，鼻咽部未见明显异常，各鼻窦体表投影区无明显压痛。
咽：咽部粘膜稍充血，双侧扁桃体无肿大，表面光滑，无异常分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。
喉：粘膜稍充血，梨状窝无积液，会厌稍充血，抬举可。
双声带活动度良好，声门闭合好。
辅助检查：暂缺。
入院诊断：1、慢性全鼻窦炎2、鼻息肉医生签名：清远XX医院首次病程记录科室：五官床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX2015年12月21日18时50分患者，XXX，女，71岁，因“反复鼻塞伴头痛5年余，加重2月”入院。
（一）病理特点：1、老年女性，慢性病程。
2、现病史：患者诉5年前无明显诱因反复出现双侧鼻塞，常伴有头痛，时有流脓鼻涕，不易擤出，夜间睡眠打鼾，无鼻出血，无咳嗽咳痰，曾于当地卫生院予消炎药治疗（具体不详），感效果不明显，症状反复发作，后在人民医院行鼻窦CT检查诊断为“左侧慢性全鼻窦炎、鼻息肉”，未予治疗，近2月来感鼻塞、头痛症状明显加重。
3、既往史：既有高血压病史3年余，规律服药，血压控制佳。
4、体格检查：T：36.4℃P：90次/分R：20次/分BP：146/86mmHg。
心肺腹（-）。
5、专科情况：鼻腔粘膜充血水肿（+++），鼻中隔无明显偏曲，双侧下鼻甲稍充血水肿，双侧中鼻道见大量脓性分泌物及中鼻道见荔枝肉样新生物，以左侧明显，鼻咽部未见明显异常，各鼻窦体表投影区无明显压痛。
6、辅助检查：暂缺。
（二）诊断、诊断依据及鉴别诊断：1、初步诊断：1）、慢性全鼻窦炎2)、鼻息肉2、诊断依据：1）、老年女性，慢性病程。
2）反复鼻塞伴头痛5年余，加重2月。
患者诉5年前无明显诱因反复出现双侧鼻塞，常伴有头痛，时有流脓鼻涕，不易擤出，夜间睡眠打鼾，无鼻出血，无咳嗽咳痰，曾于当地卫生院予消炎药治疗（具体不详），感效果不明显，症状反复发作，后在人民医院行鼻窦CT检查诊断为“左侧慢性全鼻窦炎、鼻息肉”，未予治疗，近2月来感鼻塞、头痛症状明显加重。
3）专科检查：鼻腔粘膜充血水肿（+++），鼻中隔无明显偏曲，双侧下鼻甲稍充血水肿，双侧中鼻道见大量脓性分泌物及中鼻道见荔枝肉样新生物，以左侧明显，鼻咽部未见明显异常，各鼻窦体表投影区无明显压痛。
3、鉴别诊断：鼻窦癌：以老年人及单侧鼻塞为主，血性鼻涕，CT检查有骨质破坏，活检可确诊，与本例不符。
（三）诊疗计划：1、完善相关辅助检查及术前准备。
2、择期行手术治疗。
3、抗炎对症治疗。
医师签名：清远XX医院日常病程记录科室：五官床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX2015-12-22 12:00 术后首次病程记录患者，XXX，女性，71岁，术前诊断：慢性全鼻窦炎、鼻息肉。
患者刚才在局麻下行“鼻内窥镜下左侧鼻窦开放术（左侧上颌窦、左侧筛窦）+鼻息肉摘除术”，术中见中鼻道大量脓性分泌物及新生物，并予凡士林纱条1根填塞左侧窦腔，术中出血少。
术中诊断：慢性全鼻窦炎、鼻息肉。
手术顺利，麻醉满意，术后患者生命体征正常，安返病房，行抗炎、止血、营养等对症治疗。
术后注意观察患者血痰情况。
医师签名：2015-12-23 08:30 主治医师查房记录术后第1天，患者生命体征平稳，诉前额痛明显，无血痰，可见伤口敷料渗血，XXX主治医师查看病人后指出予拔出左侧鼻腔内填塞凡士林纱布1根，见少许活动性出血，予利多卡因棉条（含肾上腺素）清洁左侧鼻腔并止血，并内窥镜下冲洗鼻窦内脓血性分泌物，微波治疗促进伤口愈合。
继观。
医师签名：2015-12-25 8:00 主治医师查房记录患者生命体征平稳，诉无鼻痛及鼻出血，双侧鼻腔通气畅，无明显头晕头痛，检查见左侧中鼻道血痂附着，予清楚血痂，见伤口恢复良好，因患者诉时有声音嘶哑，予鼻咽部表麻下行左侧咽鼓管扩张术，XXX主治医师指出患者病情恢复好，今予带药出院，嘱避免剧烈运动，避免受凉感冒，忌辛辣刺激饮食，1周后门诊复查，不适随诊。
医师签名：清远XX医院手术前小结姓名：XXX 性别：女年龄:71 科室：五官床号：XXX 住院号：XXXXXXXX病历摘要：患者XXX，女性，71岁，反复鼻塞伴头痛5年余，加重2月。
专科检查：鼻腔粘膜充血水肿（+++），鼻中隔无明显偏曲，双侧下鼻甲稍充血水肿，双侧中鼻道见大量脓性分泌物及中鼻道见荔枝肉样新生物，以左侧明显，鼻咽部未见明显异常，各鼻窦体表投影区无明显压痛。
辅助检查示：血、尿常规、凝血四项、生化全套、心电图、胸片等均未见明显异常。
鼻内镜示：慢性全鼻窦炎、鼻息肉。
术前诊断：慢性全鼻窦炎、鼻息肉。
手术指征：诊断明确，有手术指征，无绝对手术禁忌。
患者及家属要求手术治疗。
拟施手术：鼻内窥镜下左侧鼻窦开放术（左侧上颌窦、左侧筛窦）+鼻息肉摘除术拟施麻醉方式：局麻拟定手术时间：2015-12-22 手术组成员：XXX XXX术前准备情况：术前用药，手术同意书等。
术中、术后估计可能发生的情况处理措施：术中仔细操作，开放左侧上颌窦、左侧筛窦，彻底清除鼻道内及窦腔内脓性分泌物及新生物，术中彻底止血，防术后出血发生，术后常规抗炎治疗防术后感染发生。
上级医师：经治医师：记录日期：2015年12月22日清远XX医院手术记录科室：五官床号：XXX 住院号：XXXXXXXX姓名：XXX 性别：女年龄：71 病区：五官病区手术日期：2015-12-22 开始时间：09:00 结束时间：09:50术前诊断：慢性全鼻窦炎、鼻息肉。
术中诊断：慢性全鼻窦炎、鼻息肉。
手术名称：鼻内窥镜下左侧鼻窦开放术（左侧上颌窦、左侧筛窦）+鼻息肉摘除术手术者：XXX 助手：XXX 手术护士：XXX麻醉方式：局麻麻醉者：XXX 巡回护士：XXX手术体位：仰卧位手术输液：无引流或填塞物：凡士林纱布手术经过：1、患者于仰卧位，常规消毒铺巾。
2、用2％丁卡因（含肾上腺素）棉条行双侧鼻腔表麻2次。
3、鼻内窥镜检查可见鼻腔粘膜充血水肿，双下鼻甲稍充血肥大，双侧中鼻道见大量脓性分泌物及中鼻道见荔枝肉样新生物填塞，以左侧明显。
4、在左侧中鼻甲后方予2％利多卡因+少许肾上腺素局部浸润麻醉，予咬钳摘除中鼻道内新生物。
5、寻找左侧筛窦自然开口，予剥离器向后扩大筛窦自然开口，吸净窦腔内分泌物，吸净血液。
向右用上咬钳扩大上颌窦开口，吸净脓性分泌物，1根凡士林纱布填塞左侧窦腔。
6、出血量约80ml，术毕，安返病房。
术后诊断：慢性全鼻窦炎、鼻息肉。
术后患者清醒，生命体征平稳，安返病房。
手术者签名：2015年12月22日10时20分清远XX医院手术知情同意书姓名：XXX 性别：女年龄:71 科室：五官床号：XXX 住院号：XXXXXXXX术前诊断：慢性全鼻窦炎、鼻息肉拟行手术：鼻内窥镜下左侧鼻窦开放术（左侧上颌窦、左侧筛窦）+鼻息肉摘除术拟行麻醉：局麻拟行手术日期：2015-12-22医生已告知我患有：慢性全鼻窦炎、鼻息肉。