慢性全鼻窦炎+鼻息肉病历模板

清远XX医院

出院记录

科室：五官床号：XXX 住院号：XXXXX XXX 姓名：XXX 入院日期：2015-12-21

性别：女出院日期：2015-12-25

年龄：71岁住院天数：4天

入院情况：反复鼻塞伴头痛5年余，加重2月。专科检查：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿，鼻腔粘膜充血水肿（+++），鼻中隔无明显偏曲，双侧下鼻甲稍充血水肿，双侧中鼻道见大量脓性分泌物及中鼻道见荔枝肉样新生物，以左侧明显，鼻咽部未见明显异常，各鼻窦体表投影区无明显压痛。

入院诊断：1、慢性全鼻窦炎2、鼻息肉

住院经过：患者入院后完善相关检查及术前准备，血、尿常规、凝血四项、生化全套、心电图、胸片等均未见明显异常；鼻内镜示：慢性全鼻窦炎、鼻息肉。于12月22日在局麻下行“鼻内窥镜下左侧鼻窦开放术（左侧上颌窦、左侧筛窦）+鼻息肉摘除术”，术程顺利，术后与抗炎对症治疗，患者诉曾时有声音嘶哑，予鼻咽部表麻下行左侧咽鼓管扩张术，配合鼻部微波治疗，患者病情恢复好。

出院情况：生命体征平稳，诉双侧鼻腔通气畅，无鼻痛及鼻出血，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无声音嘶哑，无耳鸣不适，饮食睡眠好，检查见双侧中鼻道少量血痂附着，伤口愈合好。

出院诊断：1、慢性全鼻窦炎2、鼻息肉

出院医嘱：1、带药出院。2、避免受凉感冒，不适随诊，定期复查。

医生签名：

清远XX医院

入院记录

科室：五官床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX 姓名：XXX 病区：五官病区

性别：女出生地：广东省XX县XX镇

年龄：71岁住址：广东省XX县XX镇

民族：汉入院日期：2015-12-21

婚姻：已婚记录日期：2015-12-21

职业：农民病史陈述者：患者本人

主诉：反复鼻塞伴头痛5年余，加重2月。

现病史：该患者诉5年前无明显诱因反复出现双侧鼻塞，常伴有头痛，时有流脓鼻涕，不易擤出，夜间睡眠打鼾，无鼻出血，无咳嗽咳痰，曾于当地卫生院予消炎药治疗（具体不详），感效果不明显，症状反复发作，后在人民医院行鼻窦CT检查诊断为“左侧慢性全鼻窦炎、鼻息肉”，未予治疗，近2月来感鼻塞、头痛症状明显加重，今来本院门诊求治，以“慢性全鼻窦炎、鼻息肉”收入住院。患病以来，患者精神体力尚好，食欲睡眠佳，大小便无异常。

既往史：有高血压病史3年余，规律服药，血压控制佳，否认糖尿病史。否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术史，预防接种按计划实施，暂无药物过敏史。

个人史：出生原籍，未到过外地，否认到过传染区、地方病流行区。平常生活习惯良好，无吸烟史，无酗酒、吸毒等不良嗜好。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

月经史：13岁月经初潮，行经天数3-5天，月经周期28-30天，51岁绝经。

婚育史：适龄婚育，爱人及子女体健。

家族史：家族中无传染病及遗传病史可供询。

体格检查

体温：36.4℃脉搏：90次/分呼吸：20次/分血压：146/86mmHg

发育正常、营养中等、神志清楚、检查合作、自动体位、语言流利，对答切题。全身皮肤、粘膜、巩膜无黄染，皮肤无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官形态无畸形，双侧眼球对称，瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳、鼻、咽喉详见专科检查。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。气管居中，双侧甲状腺无肿大，胸廓形态可，吸吸运动自如，肋间隙正常，双肺语音震颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊音呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿罗音。心

前区无隆起，心尖搏动在第5肋间隙左锁骨中线内侧0.5cm处，心前区无抬举性搏动、无震颤及

清远XX医院

入院记录

科室：五官床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX

无心包摩擦感。心界无明显扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁静脉无怒张，腹平软无压痛及反跳痛。肝、脾肋下未触及，肝区、双肾区无叩痛，输尿管行程区无压痛，肛门、直肠及外生殖器未及明显异常。脊柱呈生理性弯曲，脊柱四肢无畸形，活动及感觉良好，下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：

耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，标志物清，光锥反射正常，乳突区无压痛。

鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿，鼻腔粘膜充血水肿（+++），鼻中隔无明显偏曲，双侧下鼻甲稍充血水肿，双侧中鼻道见大量脓性分泌物及中鼻道见荔枝肉样新生物，以左侧明显，鼻咽部未见明显异常，各鼻窦体表投影区无明显压痛。

咽：咽部粘膜稍充血，双侧扁桃体无肿大，表面光滑，无异常分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。

喉：粘膜稍充血，梨状窝无积液，会厌稍充血，抬举可。双声带活动度良好，声门闭合好。

辅助检查：暂缺。

入院诊断：1、慢性全鼻窦炎2、鼻息肉

医生签名：

清远XX医院

首次病程记录

科室：五官床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX

2015年12月21日18时50分

患者，XXX，女，71岁，因“反复鼻塞伴头痛5年余，加重2月”入院。

（一）病理特点：

1、老年女性，慢性病程。

2、现病史：患者诉5年前无明显诱因反复出现双侧鼻塞，常伴有头痛，时有流脓鼻涕，不易擤出，夜间睡眠打鼾，无鼻出血，无咳嗽咳痰，曾于当地卫生院予消炎药治疗（具体不详），感效果不明显，症状反复发作，后在人民医院行鼻窦CT检查诊断为“左侧慢性全鼻窦炎、鼻息肉”，未予治疗，近2月来感鼻塞、头痛症状明显加重。

3、既往史：既有高血压病史3年余，规律服药，血压控制佳。

4、体格检查：T：36.4℃P：90次/分R：20次/分BP：146/86mmHg。心肺腹（-）。

5、专科情况：鼻腔粘膜充血水肿（+++），鼻中隔无明显偏曲，双侧下鼻甲稍充血水肿，双侧中鼻道见大量脓性分泌物及中鼻道见荔枝肉样新生物，以左侧明显，鼻咽部未见明显异常，各鼻窦体表投影区无明显压痛。

6、辅助检查：暂缺。

（二）诊断、诊断依据及鉴别诊断：

1、初步诊断：1）、慢性全鼻窦炎2)、鼻息肉

2、诊断依据：1）、老年女性，慢性病程。2）反复鼻塞伴头痛5年余，加重2月。患者诉5年前无明显诱因反复出现双侧鼻塞，常伴有头痛，时有流脓鼻涕，不易擤出，夜间睡眠打鼾，无鼻出血，无咳嗽咳痰，曾于当地卫生院予消炎药治疗（具体不详），感效果不明显，症状反复发作，后在人民医院行鼻窦CT检查诊断为“左侧慢性全鼻窦炎、鼻息肉”，未予治疗，近2月来感鼻塞、头痛症状明显加重。3）专科检查：鼻腔粘膜充血水肿（+++），鼻中隔无明显偏曲，双侧下鼻甲稍充血水肿，双侧中鼻道见大量脓性分泌物及中鼻道见荔枝肉样新生物，以左侧明显，鼻咽部未见明显异常，各鼻窦体表投影区无明显压痛。

3、鉴别诊断：鼻窦癌：以老年人及单侧鼻塞为主，血性鼻涕，CT检查有骨质破坏，活检可确诊，与本例不符。