北京安定医院病历书写规范(盛丽霞)

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8月药物中毒的急诊与急救

碳酸锂：锂中毒的处理
立即停药大量静点生理盐水，血液透析安定肌注控制癫痫，预防感染等无特殊解毒药，关键在预防
镇静安眠药
中枢神经系统的抑制症状根据中毒的剂量不同而不同。血压的改变，眼震，幻觉，瞳孔、肌张力的变化。
巴比妥：中枢抑制明显，心肺功能衰竭、肺水肿、体温降低、胃肠道麻痹、死亡率高
碳酸锂
易吸收，脑脊液达峰需24小时，一周达稳态不与血浆蛋白结合，可进入胎盘 95%经肾排泄，半衰期24 小时左右在肾脏与钠竞争再吸收
碳酸锂
早期每周 1 次，以后半月或 1 月 1 次血锂浓度
治疗浓度 0.6～1.2 mmol/L 维持浓度 0.4～0.8 mmol/L 中毒浓度＞1.4 mmol/L
抗抑郁药物
传统抗抑郁药物新型抗抑郁药物
传统抗抑郁药物
三环类抗抑郁药物—阿米替林的作用机制
抗胆碱的毒副作用心血管的副作用死亡的主要原因：心脏毒性和传导障碍有效抢救药物—毒扁豆碱
新型抗抑郁药物
相对作用受体单一 பைடு நூலகம்衰期长，达峰速度慢
抗躁狂药物
碳酸锂抗癫痫药物非经典抗精神病药物
急诊诊断的局限性
急诊诊断受到条件限制时间仓促可获得的信息有限病人不合作只能做横断面的精神检查
意识障碍患者的护理—精神科
昏迷患者的护理谵妄患者的护理：药源性、戒断性
精神卫生法对急救的影响
约束患者意识清醒状态下的告知及通知详细的记录—尤其是中毒病史的报告人三无人员—记录、抢救、完善手续口头医嘱的执行与补记
多数情况呈正相关少数受个体素质影响不是进行抢救的唯一标准-紧急情况下先进行抢救
抗精神病药物
经典抗精神病药物非经典抗精神病药物

精神科病历书写规范标准[详]

精神科病历书写规1、病史（1）一般情况注意记录病史提供者的、与患者的关系、病史可靠程度等。

（2）主诉用简练的语言，叙明病人就诊的主要症状及时间，症状多于一项者，依发生先后次序列出，共不超过20字。

（3）现病史按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。

①具体的发病时间，急性起病者容易确定，慢性起病者或病程较长者不容易确定。

此时应仔细追问陪同人所提供的“发病时间”及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。

②发病的原因和诱因（包括心因和躯体因素）：如有精神刺激因素，应说明其性质和持续的时间。

③起病形式及早期症状。

④根据病程的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和演变情况。

⑤应重点询问发病后病人有无特殊的行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况，以便采取相应的措施。

⑥患病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、学习等社会功能受影响的程度。

⑦患病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。

⑧应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。

注意收集患者病后所写的有关资料，如日记、图画、信件等。

⑨多次复发的住院病历现病史记录要求规定如下：a)末次出院痊愈者：末次出院后精神状况和生活劳动表现为本次发病背景进行记述，其他同初发病者，b）末次出院未痊愈者：不论临床疗效判定如何，出院后一直不能回归社会生活、劳动者，出院后全部情况及本次病情严重的全过程均为现病史容。

（4）既往史主要询问以往的健康情况，疾病史、传染病史，预防接种史、药物过敏史，外伤手术史等。

重点询问有无感染、中毒、高热昏迷、抽搐、脑外伤等。

如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。

有精神病史者，若与现病史有关，不论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。

（5）个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠开始到病人住院前整个生活经历。

①母孕期情况：营养状况，有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。

病历书写制度

病历书写制度
1.对就诊病人书写门诊病历，应当客观、真实、准确、及时、完整。

病历书写文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、纠错规范。

2.病历书写使用中文和医学术语，以蓝黑墨水、碳素墨水或黑色签字笔签写。

3.病历由亲自参与诊断、治疗的具有合法资质的医务人员签名。

无资质人员不得签名。

4.门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

5.化验单(检验报告)、医学影像等检查资料应及时归入门诊病历。

6.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，依法签署知情同意书。

7.急诊病人经过紧急检查处理稳定后即刻书写病历,急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

8.急诊留观患者应记录留观记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

9.抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

精神科住院病历书写规范

住院病历书写规范1、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，每页修改不超过3处、累计不超过10个字。

2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间（导出疾病第一诊断）3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成4、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师（二级医师）首次查房记录应当于患者入院第二天完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划（含替代治疗方案）等。

主治医师（二级医师）日常查房记录至少每半月一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

6、患者出院前应有上级医师查房记录，上级医师同意患者出院。

出院病程记录的具体内容：患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。

出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。

住院诊疗经过记录（包括使用的药物，有无换药，换药的原因，换药后的疗效记录，有无药物副反应，心理治疗、行为矫正治疗，ECT、低频脉冲电治疗、文体训练等治疗的记录，临床路径完成情况）。

出院医嘱：包括a、出院服药的记录，药物品种、规格、剂量、用法；b、出院注意事项（健康教育处方）；c、随诊时间及注意事项；d、转院患者记录具体的转院科室及注意事项。

9、使用专用知情同意书，如患者和/或其家属对所告知内容拒绝接受，应由其签字并在病程记录中详细记录。

患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3次沟通记录，住院时间超过1个月的患者，除首次沟通记录外，每月至少应有1次沟通记录。

如为电话沟通，需准确记录沟通时间及联系电话，家属来院时补签名。

病例书写的规范及要求

第一章病历书写的规范及要求第一节基本概念及要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。

第五条中医病历要体现中医特色，正确运用中医术语。

住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等，要体现中医辨证施治（护）的理论。

要求内容完整，重点突出，条理清晰，表述准确，语句通顺精练，字迹清晰整洁，标点符号正确，无错别字、自造字。

书写过程中出现错别字时，应用双线划在错别字上，重新写出正确的文字，每页的错别字若超过3处时，应重新书写，严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。

第六条病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字应用正楷全名，各项病历记录需要医师、患者或家属签名时，必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿或代替签字。

第二节病历书写人员的资质要求第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者（包括经考核胜任的进修医务人员）可书写病历的任何内容。

而首次病程记录必须由具有执业医师资格的接诊医师书写。

第二条未获得执业医师资格者（如实习、试用期医务人员）书写的病历，应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

第三节病历书写的时限要求第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。

第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。

北京医院病历书写规范

北京医院病历书写规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，严禁伪造。

应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

签名要清楚，病历中各项书写不允许代签名。

第四条非电子病历书写应当使用蓝黑墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

诊断名称、手术名称按国际疾病分类及手术操作名称（ICD10）书写。

第六条手写病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第七条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

病历应当按照规定的内容书写，各项记录均应在规定的时限内完成，并由相应医务人员签名。

第八条出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录必须有住院医师、主治医师双签名。

第一年住院医师要写大病历。

第九条实习生、进修生、研究生及试用期医学毕业生（被我院录用的、尚未取得医师执业证书的医师）书写的病历内容须由本院上级医师审阅、修改并签名。

实习医师一律书写大病历，不允许使用表格病历。

凡实习医师书写的病历，带教医师应负责审查、修改并签名，修改过多时要令其重新书写。

实习生书写的入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、手术记录、出院记录、抢救记录、死亡记录、死亡病例讨论等无法律效力，带教医师要按照我院病历书写规定亲自书写。

病历书写规范及要求

病历书写规范及管理制度病历书写规范一、基本要求1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

3。

护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟.4。

护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范.5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰,表述准确，语句通顺，标点正确。

6。

书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间，修改人签名.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

7。

实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

8。

进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2。

各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写. 3。

数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位.4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【填写说明】：1。

楣栏项目包括:科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写.2.一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。

（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年—月-日(如:2010－07－29)。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月—日（如08-01）,其余只填写日期。

（2）住院天数:自入院当日开始计数，直至出院。

（3）手术后天数:自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

精神科病历书写规范

精神科病历书写规范精神科病历书写规范在书写病史时，需要注意以下几点：1.一般情况：记录提供病史的人的姓名、关系和可靠程度。

2.主诉：用简洁的语言描述病人就诊的主要症状及时间，症状多于一项时，按发生先后顺序列出，不超过20字。

3.现病史：按时间先后描述疾病发生和发展的临床表现。

需要注意以下几点：具体的发病时间：对于急性起病者容易确定，慢性起病者或病程较长者需要仔细追问陪同人提供的“发病时间”及以前的情况，以便分析和判断较确切的发病时间。

发病的原因和诱因：包括心因和躯体因素。

如有精神刺激因素，应说明其性质和持续的时间。

起病形式及早期症状。

根据病程的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和演变情况。

特殊行为：重点询问发病后病人是否有特殊的行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况，以便采取相应的措施。

一般情况：包括睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、研究等社会功能受影响的程度。

就医情况：记录诊断和治疗的详细情况。

其他资料：收集患者病后所写的有关资料，如日记、图画、信件等。

4.既往史：主要询问以往的健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、药物过敏史、外伤手术史等。

重点询问有无感染、中毒、高热昏迷、抽搐、脑外伤等。

如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。

对于有精神病史者，不论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。

5.个人史、月经婚育史：一般指从其母妊娠开始到病人住院前整个生活经历。

需要注意以下几点：母孕期情况：包括营养状况、有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。

出生情况：包括胎次、是否顺产、难产、窒息及其持续时间。

生长发育情况：包括喂养方式、身体和智力发育情况。

研究情况：包括入学年龄、研究情况以及家庭教育情况。

工作情况：包括表现情况、参加工作的时间及表现。

个人特征：包括性格特点，内向还是外向。

精神科病历书写要求

精神科病历书写要求精神科病历书写要求病历参阅一般病历内容与要求，但应注意下述几项：1.一般项目应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。

2.主诉可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。

3.现病史要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。

按照症状发生先后，依次描述。

症状波动时，注意了解患者当时的处境。

入院前接受过哪些治疗及疗效如何。

与现病史密切相关的以往精神疾病病史，应在现病史中描述。

患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在现病史中另段叙明。

4.过去史注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤等。

有无精神异常史，如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。

对再次入院患者，应记录其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因素等。

5.个人史尽可能包括胎儿时期及围产期情况，自初生至当前，患者的生活、学习及工作经历详细情况。

了解病前性格特征及兴趣爱好等。

6.家族史注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者。

了解家庭生活情况，家族成员间的关系，以及家庭环境对患者的影响程度等。

体检检查1.按一般病历书写要求进行。

一般体检如无阳性体征，记录从简。

2.神经系统检查基本上按神经科病案记录要求进行。

如无阳性体征，记录亦可从简。

检查异性患者时，应有护士在旁协助进行。

精神检查1.一般表现包括意识状态（清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷），服饰（平常、整洁、不洁、奇异），接触（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝）。

2.情感注意观察面部表情及其对外界事情的反应，如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦虑、急躁、易怒及病理性激情等。

注意上述情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调。

病历书写规范：医嘱单的书写要求

.实用文档..病历书写规范：医嘱单的书写要求2013年06月05日13：37（1）医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐；一行未写完的内容，书写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。

（2）长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。

（3）长期备用医嘱（PRN）写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。

（4）临时医嘱抄写在临时医嘱栏内，写上执行时间。

（5）临时备用医嘱（SOS）执行后，抄在临时医嘱栏内，未用者不予抄写。

（6）药物过敏试验后，应将结果填写在临时医嘱栏内。

阳性反应者应用红墨水笔注明“+”，以示重视，记入体温单，并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。

执行者在医嘱本相应栏内签名。

（7）医嘱已抄写后又作废，用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废。

（8）凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱；如系重整医嘱，则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上“整理医嘱”及日期。

整理医嘱时，必须整理和准确抄录有效的长期医嘱，并写原开医嘱的日期和具体时间。

将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱整理在前面，治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。

如有空格，用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。

（9）病人转科、出院或死亡，应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间，停止有关执行单上所有医嘱。

（10）认真执行查对制度，医嘱处理完毕，需每班核对，每周总核对一次，并由核对者签名和登记。

（11）医嘱较多、一张医嘱单不够记录时，可续一页，未用完部分仍按原格式依次抄录。

病程记录书写规范

病程记录书写标准一、病程记录病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。

病程记录的质量反映诊治水平的上下二、病程记录的内容1、患者的病情变化；2、重要的检查结果及临床意义；3、上级医师查房意见；4、会诊意见；5、医师分析商量意见；6、所采取的诊疗措施及效果；7、医嘱更改及理由；8、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

三、病程记录的根本要求1、及时；2、真实；3、有分析，有综合，有推断。

4、注意要全面系统、重点突出、前后连贯。

四、一般病程记录的内容1、记录时间。

2、病人一般情况〔自觉病症、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便〕，可依据病情需要有针对性地记录，并注意记录与中医辨证医治有关的内容。

3、病情变化，病症、体征的改变或有何新的发觉，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、推断和评价。

4、对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据。

5、医治情况，用药理由及反响，医嘱变更及其理由。

〔尤其注意抗生素〕6、家属及有关人员的反映、期望和意见〔应写明上述人员的全名〕。

7、医师签名。

〔实习医师、进修医生、研究生书写，应有带教医师签名。

〕8、应有出院前病程记录。

记录患者出院时的病症、体征、重要检查结果及出院考前须知。

应有主治或以上医师同意出院的意见。

五、特别病程记录1、第—次病程记录；2、上级医师查房记录；3、诊疗操作记录4、抢救记录；5、谈话记录；6、会诊记录；7、疑难病例商量记录；8、转出〔入〕记录；9、阶段小结；10、出院记录；11、死亡记录；12、死亡商量记录。

13、术科尚包含：〔1〕术前商量记录；〔2〕术前小结〔3〕麻醉记录；〔4〕手术记录；〔5〕术后病程记录。

〔一〕、第—次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第—次病程记录。

应当在患者入院8小时内完成。

内容包含：1、书写时间，“第—次病程记录〞标题〔居中〕；2、病例特点〔患者姓名、性别、年龄；入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容〕；3、入院诊断；4、诊断依据及鉴别诊断〔这是分析、归纳、推理和推断的过程。

精神科病历书写精神科病历书写及范例

精神科病历书写精神科病历书写及范例精神科病历书写及范例目录：一、病史采集二、躯体检查三、精神检查的书写四、辅助检查五、初步诊断及拟诊讨论六、诊疗计划七、日常病程记录八、小结——如何写好精神科病历 01 病史采集(概述)：病史采集是做出正确诊断的重要环节。

病史采集和精神检查相互联系和影响。

病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。

主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。

分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。

病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。

文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。

家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。

总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。

此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。

2、强调精神异常，忽视躯体异常。

患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。

此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。

3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。

患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。

4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。

在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。

病史格式及内容：1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。

2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。

书写要求：精炼，有鲜明语种特点。

北京地区医疗机构门急诊病历手册.

附件1：北京地区医疗机构门急诊病历手册书写内容及要求一、一般项目：患者姓名、性别、出生年月、就诊医院、科别、就诊日期和时间。

二、主诉、现病史、既往史、药物过敏史、特殊需要须记录个人史及家族史、体格检查、辅助检查、入院初步诊断、处置意见和医师签名。

（一）体格检查：根据病情需要测体温（T）、脉搏（P）、血压（Bp）及一般情况、心、肺、胸、腹、脊柱、四肢、专科情况。

重点书写与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。

（二）初步诊断：诊断明确的要写明疾病的全称，诊断须用中文书写，英文诊断要有中文对照,如诊断为“××待查”，须在“××待查”下面写出临床首先考虑的疾病诊断。

（三）处置：记录检查项目及治疗措施；药物治疗要有药物名称、剂量、规格、用法、用量；有创检查须签署知情同意书；操作要有记录；重要病情要有交代病情的记录；开据诊断证明及休假证明时应记录在案。

（四）医师签全名且清晰可辨。

必须有上级医师签名时，应在医师签名左上方“/”签有上级医师签名。

三、化验检查报告单粘贴要求（一）检查报告单应在化验检查粘贴页内粘贴。

（二）粘贴单表头内容包括：患者姓名、性别、年龄。

（三）检查报告单应叠瓦式粘贴，每张报告单页眉间隔0.5㎝。

（四）在检查报告单的最上方标出检查日期和项目。

如为阳性结果须在项目前标注红色“Δ”。

（五）检查报告单的粘贴必须整齐，不得超出粘贴页的边缘。

四、复诊与初诊的门诊病历书写要求一致，可以省略既往史，单纯取药的门诊病历可省略病史及体格检查。

附件2：《北京地区医疗机构门急诊病历手册》印刷质量要求一、印刷规格《北京地区医疗机构门急诊病历手册》成品尺寸203ⅹ138mm，左侧骑马钉装订。

封皮双面均为四色印刷，包括封面、封页（封二、封三）、封底；内心为单黑印刷，包括病历记录页34页码和化验检查粘贴页6页码。

二、质量要求（一）纸张的要求1.封面、封页、封底纸张的要求157克特级双面铜板纸类产品控制标准如下：厚度≥139 微米、白度≥88（%）、粗糙度0.8 微米、挺度10、光泽度≥82%、不透明度≥98%。