CPA肿瘤讲座ppt课件
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力毁损性手术, 优点：由于该入路术野较浅,可以
提供更开阔的桥小脑角区的暴露, 有利于减少对小 脑脑干组织的签拉, 容易保护桥小脑脚区重要的神 经与血管, 所以可以更安全的切除肿瘤。且可显著
减少术后平衡功能障碍的发生率。缺点：TLC切
除了迷路, 这将导致听力的永久性丧失。且不适合 用于乳突周围有炎症的患者。另外由于岩骨解剖 复杂, 故进颅耗时过长, 通常比后颅窝入路增加 1 ～2 小时。
（二）ＣＰＡ区手术方式的进展：
１. 耳内镜辅助下桥小脑角手术 ２. 经乳突后枕下锁孔入路手术治疗桥小脑角区病变的微创手
术技术
y
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1. 1 乙状窦后入路( RSC )
近年来RSC 手术入路已经成为最常用的手术入路, 适用于任何大小的肿瘤 病人, 特别是肿瘤填充内听道程度小于9 0%或肿瘤外侧缘与内听道底部距 离> 3mm 的患者。
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（二）ＣＰＡ区手术方式的进展
１. 耳内镜辅助下桥小脑角手术 ２. 经乳突后枕下锁孔入路手术治疗桥小脑
角区病变的微创手术技术
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2.１. 耳内镜辅助下桥小脑角手术
采用全麻下乙状窦后入路，联合采用耳内镜和显微镜施行桥
小脑角手术。耳内镜的特点是：具有各种不同的直径、
视角及长度，对桥小脑角的结构能提供满意的暴露，便于 观察显微镜下无法窥及的部位，有利于清除病变和保存正
ＣＰＡ肿瘤手术治疗方案的 选择
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一、桥小脑角区
桥小脑角区（ＣＰＡ）：是小脑、脑桥和延髓与颞骨岩部 （内耳门）之间的区域，位于颅后窝前部的两侧。该三角 区内自上而下有三叉Ｎ根、前庭窝Ｎ、舌咽Ｎ、迷走Ｎ、 和副Ｎ；由外侧向内侧有前庭窝Ｎ、迷路动脉、小脑下前 动脉、面Ｎ和展Ｎ。
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桥
小
脑
角
区
（
上
面
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2.ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ. 耳内镜辅助下桥小脑角手术
但耳内镜的缺点也是很明显的：
１.因出血视野受影响，无法发挥它的优点； ２.只能单手操作，虽然有报道采用支撑架，但伸缩
性差；缺少立体视觉，放大倍数调节不灵活。所 以，如何用耳内镜达到微创手术的治疗目的，并 没有达到完全成熟的阶段，仍有许多问题亟待解 决。目前，耳内镜仍无法替代手术显微镜，只能 作为辅助手段，但它如何与手术显微镜有机结合， 达到微创的目的，对耳神经外科的进一步发展具 有重要意义。
或肿瘤外侧缘与内听道底部距离< 3mm 的患者。
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1. 2 经中颅窝入路(MFC )
该入路在治疗听神经瘤时主要适用于肿瘤最大直径< 1. 5 cm , 特别是肿瘤填充内听道的程度大于7 5% 并且肿瘤内侧扩展到桥小脑角区的距离小于5mm
的患者[ 22 - 24 ] 。优点：该入路对小脑脑干影
响较小, 术后平衡功能障碍发生率及后组颅神经损 伤发生率低; 可更好地显露内听道, 可在直视下将 肿瘤与面神经和耳蜗神经分离并切除。且MFC 入 路损伤内淋巴的风险大为下降[ 5 ] , 术后迟发性听 力丧失的风险也随之下降[ 8 ] , 术后脑脊液漏的风 险性介于RSC 入路和TLC 入路之间。
该入路的优点是肿瘤的全切率和面神经保留率较高, 同时后组颅神经的
暴露与保护也较容易、入路简单快捷, 手术视野较大, 可直视小脑前下动脉, 脑干的血管及供应颅神经和内耳的血管; 可在直视下分离听神经瘤的各个 平面; 可分辨脑干与内听道之间的前庭蜗神经和面神经; 有利于术中面神经 重建; 并且可以为大于2 cm 的肿瘤提供面神经功能、听力保留的机会。对 于桥小脑角区肿瘤, 大多数神经外科医师更习惯于使用RSC 入路, 而术者的 手术经验对于手术效果相当重要[ 3 ] 。另外为了切除大部分位于桥小脑角 区小部分进入中颅窝的肿瘤,有人 提出了内听道上扩大的乙状窦后入路的 概念[ 8, 9] , 认为磨除内听道上结节后, 便于广泛地打开M ecke l腔, 扩大三 叉神经的显露和移动度, 联合小脑幕切开, 可广泛用于三叉神经鞘瘤和M eckel腔附近的脑膜瘤。研究表明经乙状窦后入路在磨除内听道上结节的基 础上磨除岩骨尖, 可扩大对中颅窝、鞍旁及海绵窦后部的显露, 有利于切除 大部分位于桥小脑角区小部分进入中颅窝, 同时累及鞍旁及海绵窦后部的 肿瘤。但脑内容物的损伤程度随着内听道上结节和岩骨尖的磨除而呈正相 关。Amm irati定量评分：分别是３、７、１０，评分越高，损伤越大。
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1. 1 乙状窦后入路( RSC )
缺点：１.RSC 入路术后可能发生迟发性听力丧失；
２.RSC 入路由于术中对小脑的牵拉时间比较长, 增 加了术后平衡障碍的发生率；
３.RSC 入路容易打开乳突气房,一方面导致术中液 体进入中耳影响ABR 监测; 另一方面增加术后脑 脊液漏的发生率
4.该入路术后枕部疼痛发生率偏高。 5. RSC 入路不适合于肿瘤填充内听道程度大于9 0%
面
观
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二、ＣＰＡ区常见的肿瘤
ＣＰＡ区 常见肿瘤
听神经瘤 脑膜瘤 三叉神经瘤 胆脂瘤 血管母细胞瘤 脊索瘤 转移瘤等
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三、ＣＰＡ常见的手术入路方式
（一）传统的手术方式：主要有三种, 分别是
１．枕下乙状窦后入路( retrosigmoid craniotomy, RSC ) , ２．经中颅窝入路( middle fossa craniotomy, MFC ) , ３．经迷路入路( translabyrinthine craniotomy, TLC )
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1. 2 经中颅窝入路(MFC )
缺点：1.由于该入路要牵拉颞叶, 导致术后癫
痫的发生率增加;
2.MVC 入路对颞叶的牵拉还可能引起 Labbe 静脉损伤, 并可能导致术后短暂的失 语, 甚至偏瘫。
3.对于后颅凹的显露有一定局限性。
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1. 3 经迷路入路( TLC )
该入路多为神经耳科医师采用, 对于术前已无实用听 力或者对于神经纤维瘤病2 型患者听力保留已无 可能的情况下, 可以采用TLC 入路 。该入路为听
常的解剖结构，该点是耳内镜最大的优点。其次是光感
明亮，图象清晰，使用方便，对周围组织的损伤小，以及 易于图象采集，便于临床资料的保存，便于教学和科研应 用。。已证实，乙状窦后径路听神经瘤切除术是一种较为 方便、安全的手术方法，但无法全部暴露内听道，尤其是 内听道底部不能完整暴露清楚，致使术后肿瘤部分残留， 而利用不同角度的内镜观察内听道底部的病灶残留情况， 采用经乙状窦后径路结合内镜技术常能较有效的解决这一 难题。
提供更开阔的桥小脑角区的暴露, 有利于减少对小 脑脑干组织的签拉, 容易保护桥小脑脚区重要的神 经与血管, 所以可以更安全的切除肿瘤。且可显著
减少术后平衡功能障碍的发生率。缺点：TLC切
除了迷路, 这将导致听力的永久性丧失。且不适合 用于乳突周围有炎症的患者。另外由于岩骨解剖 复杂, 故进颅耗时过长, 通常比后颅窝入路增加 1 ～2 小时。
（二）ＣＰＡ区手术方式的进展：
１. 耳内镜辅助下桥小脑角手术 ２. 经乳突后枕下锁孔入路手术治疗桥小脑角区病变的微创手
术技术
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1. 1 乙状窦后入路( RSC )
近年来RSC 手术入路已经成为最常用的手术入路, 适用于任何大小的肿瘤 病人, 特别是肿瘤填充内听道程度小于9 0%或肿瘤外侧缘与内听道底部距 离> 3mm 的患者。
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（二）ＣＰＡ区手术方式的进展
１. 耳内镜辅助下桥小脑角手术 ２. 经乳突后枕下锁孔入路手术治疗桥小脑
角区病变的微创手术技术
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2.１. 耳内镜辅助下桥小脑角手术
采用全麻下乙状窦后入路，联合采用耳内镜和显微镜施行桥
小脑角手术。耳内镜的特点是：具有各种不同的直径、
视角及长度，对桥小脑角的结构能提供满意的暴露，便于 观察显微镜下无法窥及的部位，有利于清除病变和保存正
ＣＰＡ肿瘤手术治疗方案的 选择
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一、桥小脑角区
桥小脑角区（ＣＰＡ）：是小脑、脑桥和延髓与颞骨岩部 （内耳门）之间的区域，位于颅后窝前部的两侧。该三角 区内自上而下有三叉Ｎ根、前庭窝Ｎ、舌咽Ｎ、迷走Ｎ、 和副Ｎ；由外侧向内侧有前庭窝Ｎ、迷路动脉、小脑下前 动脉、面Ｎ和展Ｎ。
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桥
小
脑
角
区
（
上
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2.ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ. 耳内镜辅助下桥小脑角手术
但耳内镜的缺点也是很明显的：
１.因出血视野受影响，无法发挥它的优点； ２.只能单手操作，虽然有报道采用支撑架，但伸缩
性差；缺少立体视觉，放大倍数调节不灵活。所 以，如何用耳内镜达到微创手术的治疗目的，并 没有达到完全成熟的阶段，仍有许多问题亟待解 决。目前，耳内镜仍无法替代手术显微镜，只能 作为辅助手段，但它如何与手术显微镜有机结合， 达到微创的目的，对耳神经外科的进一步发展具 有重要意义。
或肿瘤外侧缘与内听道底部距离< 3mm 的患者。
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1. 2 经中颅窝入路(MFC )
该入路在治疗听神经瘤时主要适用于肿瘤最大直径< 1. 5 cm , 特别是肿瘤填充内听道的程度大于7 5% 并且肿瘤内侧扩展到桥小脑角区的距离小于5mm
的患者[ 22 - 24 ] 。优点：该入路对小脑脑干影
响较小, 术后平衡功能障碍发生率及后组颅神经损 伤发生率低; 可更好地显露内听道, 可在直视下将 肿瘤与面神经和耳蜗神经分离并切除。且MFC 入 路损伤内淋巴的风险大为下降[ 5 ] , 术后迟发性听 力丧失的风险也随之下降[ 8 ] , 术后脑脊液漏的风 险性介于RSC 入路和TLC 入路之间。
该入路的优点是肿瘤的全切率和面神经保留率较高, 同时后组颅神经的
暴露与保护也较容易、入路简单快捷, 手术视野较大, 可直视小脑前下动脉, 脑干的血管及供应颅神经和内耳的血管; 可在直视下分离听神经瘤的各个 平面; 可分辨脑干与内听道之间的前庭蜗神经和面神经; 有利于术中面神经 重建; 并且可以为大于2 cm 的肿瘤提供面神经功能、听力保留的机会。对 于桥小脑角区肿瘤, 大多数神经外科医师更习惯于使用RSC 入路, 而术者的 手术经验对于手术效果相当重要[ 3 ] 。另外为了切除大部分位于桥小脑角 区小部分进入中颅窝的肿瘤,有人 提出了内听道上扩大的乙状窦后入路的 概念[ 8, 9] , 认为磨除内听道上结节后, 便于广泛地打开M ecke l腔, 扩大三 叉神经的显露和移动度, 联合小脑幕切开, 可广泛用于三叉神经鞘瘤和M eckel腔附近的脑膜瘤。研究表明经乙状窦后入路在磨除内听道上结节的基 础上磨除岩骨尖, 可扩大对中颅窝、鞍旁及海绵窦后部的显露, 有利于切除 大部分位于桥小脑角区小部分进入中颅窝, 同时累及鞍旁及海绵窦后部的 肿瘤。但脑内容物的损伤程度随着内听道上结节和岩骨尖的磨除而呈正相 关。Amm irati定量评分：分别是３、７、１０，评分越高，损伤越大。
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6
1. 1 乙状窦后入路( RSC )
缺点：１.RSC 入路术后可能发生迟发性听力丧失；
２.RSC 入路由于术中对小脑的牵拉时间比较长, 增 加了术后平衡障碍的发生率；
３.RSC 入路容易打开乳突气房,一方面导致术中液 体进入中耳影响ABR 监测; 另一方面增加术后脑 脊液漏的发生率
4.该入路术后枕部疼痛发生率偏高。 5. RSC 入路不适合于肿瘤填充内听道程度大于9 0%
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二、ＣＰＡ区常见的肿瘤
ＣＰＡ区 常见肿瘤
听神经瘤 脑膜瘤 三叉神经瘤 胆脂瘤 血管母细胞瘤 脊索瘤 转移瘤等
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三、ＣＰＡ常见的手术入路方式
（一）传统的手术方式：主要有三种, 分别是
１．枕下乙状窦后入路( retrosigmoid craniotomy, RSC ) , ２．经中颅窝入路( middle fossa craniotomy, MFC ) , ３．经迷路入路( translabyrinthine craniotomy, TLC )
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1. 2 经中颅窝入路(MFC )
缺点：1.由于该入路要牵拉颞叶, 导致术后癫
痫的发生率增加;
2.MVC 入路对颞叶的牵拉还可能引起 Labbe 静脉损伤, 并可能导致术后短暂的失 语, 甚至偏瘫。
3.对于后颅凹的显露有一定局限性。
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1. 3 经迷路入路( TLC )
该入路多为神经耳科医师采用, 对于术前已无实用听 力或者对于神经纤维瘤病2 型患者听力保留已无 可能的情况下, 可以采用TLC 入路 。该入路为听
常的解剖结构，该点是耳内镜最大的优点。其次是光感
明亮，图象清晰，使用方便，对周围组织的损伤小，以及 易于图象采集，便于临床资料的保存，便于教学和科研应 用。。已证实，乙状窦后径路听神经瘤切除术是一种较为 方便、安全的手术方法，但无法全部暴露内听道，尤其是 内听道底部不能完整暴露清楚，致使术后肿瘤部分残留， 而利用不同角度的内镜观察内听道底部的病灶残留情况， 采用经乙状窦后径路结合内镜技术常能较有效的解决这一 难题。