医院感染管理检查标准及要求
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4．对超标监测结果不查找原因、不重新监测1处扣1分。
（十）手术室（参考附件2）
1、手术室卫生清洁，无卫生死角。手术室各种制度（工作制度、查对制度、消毒灭菌制度、器械物品保管制度、手术登记本）健全。手术操作常规流程要上墙。各类设备如电动吸引器、手术台、器械车、无影灯功能要保持良好性能,无灰尘、无血迹。
5、高压灭菌锅每锅必行灭菌效果测定并有登记。
6、建立以下管理制度：
（1）消毒隔离制度；
（2）质量管理制度；
（3）监测制度；
（4）设备管理制度；
（5）职业安全防护制度；
（6）突发事件的应急预案；
（7）质量控制与可追溯制度。
7、每季度对空气、物体表面、医务人员手、灭菌后物品监测一次并有记录。
5分
1、1处布局不合理扣1分。无消毒灭菌制度扣1分。
使用消毒液浸泡器械扣2分。
（十一）供应室（参考附件4）
1、供应室布局合理，清洁、污染区划分明确，标志清楚。供应室有明显的三区划分（去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区）符合由污－净－无菌－发放的原则，不交叉或逆行。
2、消毒供应室人员要求必须着装整洁，口罩帽子齐全。接触灭菌物品前先洗手或进行手消毒。
5分
1．不执行无菌操作1项扣1分。
2.用后物品数量不符扣1分。
3.浸泡液浓度及浸泡物品不符合要求各扣1分。
4.缺少物品1项扣1分。存放不符合要求1项扣1分。
5.手处理不符合要求1人次扣1分。
（二）无菌物品
1．专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品，一次性使用无菌物品应去除外包装后进入无菌物品存放区。
（2）盛放体温表的容器每日清洁，每周高压灭菌一次并有灭菌标识日期。含氯消毒液每日更换并有记录。
4、紫外线及杀菌机
（1）紫外线灯、空气消毒机每日消毒后有记录。
（2）各紫外线灯管有累计照射时间并记录，有更换日期与辐射强度检测记录（凡低于70uw/c㎡应更换灯管）。
（3）紫外线灯管每周用75%浓度以上的酒精清洁一次，有记录，发现灯管表面有灰尘、油污时，随时擦拭。
1．分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。
2．各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。
3．治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。
4．治疗车用后用含氯消毒剂擦拭消毒。
5．治疗盘用后，用含氯消毒液擦拭消毒。
6．所有浸泡物品，均不应超出液面。
7．擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。
8．重复使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供应室高压灭菌。
14．静脉用药现启封，现加药，注明开启及加药时间，加药护士和核对护士双签名。
15．开启的静脉输入液体及抽出的药液＞2小时不得使用。
16．冲药溶酶有开封日期、时间，冰箱保存≤24小时。
17．胰岛素冰箱保存，开启后保存时间≤1月。
10分
1.治疗室、换药室区域划分不符合要求扣2分，标示不清或无标识扣1分。
10．终末处理后立即铺成备用床。
11．平车、轮椅、检查台（床）每日或用后先消毒后清洁（被血液、体液污染时及时消毒处理）。
12．地面应湿式清扫。
13．拖把标记清楚，分类使用后，消毒浸泡冲洗晾干分区分类悬挂放置。
14．地面受病原体污染时立即用消毒液擦拭。
15．当有血迹、粪便、体液污染时应立即用含有效氯1000㎎/L的消毒液拖洗。
5、手术器械首选高压灭菌，不使用消毒液浸泡。
6、清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。
5分
制度缺一项扣1分，查看手术登记本，项目不全扣1分，字迹潦草不规范扣分。
查看设备器械运行情况,功能不好、有尘埃血迹锈迹各扣2分。
查看器械橱，排列不整齐扣1分。查看手术器械包包内包外无指示物者扣5分。查检测记录，不及时不全扣1分。
16．生活垃圾、医疗垃圾分类收集和放置。
2分
1.不湿式扫床扣1分。
2.不执行一床一套扣1分
3.不执行一桌一抹布扣1分
4.床单位不进行终末处理扣2分。
5.拖把不分类使用扣2分。
6.拖把未定点悬挂扣1分。
7.生活垃圾与医疗垃圾混放扣1分。
8.其余处理不合要求1处扣1分。
（八）传染病人消毒隔离要求
1．隔离病室有隔离标志并限制人员出入，黄色为空气传播隔离，粉色为飞沫传播隔离，蓝色为接触传播隔离。
4．执行一桌一抹布，抹布先用含有效氯浓度为500㎎/L消毒液浸泡，清洗后再晾干备用。
5．手术病人床，术前更换床上用品并紫外线消毒或消毒机消毒。
6．手术病人术前更换衣裤。
7．出院、转科、死亡病人应在1小时内完成终末处理。
8．棉褥、被芯、枕芯、床垫需紫外线照射、晾晒消毒，污染者立即更换。
9．床、床头桌及病人床单位先消毒后清洁处理。
分值wenku.baidu.com
扣分标准
（一）无菌技术
1．护士进行各种无菌操作前用六步洗手法洗手、戴口罩，操作时严格执行无菌操作规程。
2．进入病房的治疗车、配有快速手消毒剂。
3．各种注射执行一人一针一管。
4．静脉注射执行一人一止血带。
5．止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器1周消毒一次。
6．进行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。
（六）使用中的医疗物品
1、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，氧气湿化瓶消毒干燥放置。
1．备用中的医疗物品的性能不良扣2分。
2．使用中的医疗物品消毒不符合要求扣1分。
2、吸痰器
（1）备用吸痰器，处于应急状态，干燥存放。
（2）使用时，先放入含有效氯1000㎎/L的消毒液，再吸痰。紧急使用时，可先吸痰，再放入消毒液。
2分
1．床尾无隔离标记扣1分。
2．其余1项不合要求扣1分。
（九）消毒隔离监测
1．专人管理。
2．紫外线灯管有更换日期与辐射强度检测记录（凡低于70uw/c㎡应更换灯管；不能监测紫外线灯强度，使用超过1000小时更换）。
3分
1．无专人管理扣1分。
2．细菌监测缺少1次扣1分。
3．紫外线灯管无更换日期及检测记录1处扣1分。
3．浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分钟以上。
4．对一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。
2分
1.消毒液的浓度不符合要求1处扣1分。
2.消毒时间不符合要求1处扣1分。
3.护理人员不了解有效浓度及消毒时间1处扣2分。
（四）治疗室及换药室（参考附件1）
2．灭菌后物品包标识明确，包内有化学指示卡，包外有化学指示胶带，上写物品的名称、有效期、打包人、锅次、批次。
3．各种医疗器械根据物品的性能选择合适的消毒方法，首选高压灭菌。
4．未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。
5．无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时。
6．无菌敷料筒（干纱布、棉球、油纱等）每天更换并灭菌。
2.治疗车、换药车分层使用不当扣1分，不清洁扣1分。
3.药品使用超过开启时间、物品使用超过消毒灭菌有效期扣1分。
4.各种物品使用后消毒处理不符合要求1处扣1分。
5．其他1处不符合要求扣1分。
（五）一次性物品
1．一次性物品集中、分类、定点放置，保持清洁存放，防止过期、丢失。
2．一次性物品不得重复使用。
3．回收的一次性物品送指定地点集中处理（不得随意处理）。
4．不回收的一次性物品，用后放入医疗垃圾袋内焚烧。
5．使用后的一次性针头、头皮针等放入密闭锐器盒统一焚烧。
6、一次性注射器、输液（血）器使用后毁形。
3分
1.一次性物品存放不符合要求扣1分。
2.一次性物品重复使用扣3分。
3．一次性物品使用后处理不符合要求1处扣1分。
（3）吸痰操作执行一人一次一管。
（4）一次性吸痰管使用后放入医疗垃圾中处理。
（5）重复使用吸痰管，使用后放入含有效氯500㎎/L的消毒液中浸泡消毒30分钟后冲洗清洁，高压灭菌。
（6）盛放无菌吸痰管的容器每日更换灭菌。
（7）使用中的吸痰器引流瓶，每班倾倒吸引物，使用完成后进行终末消毒。
3、体温表
（1）体温表收回后放在含有效氯浓度为500㎎/L含氯消毒液或75%酒精容器内浸泡30分钟后将体温表冲洗擦干，干保存。
2．用物有专用容器浸泡（有标记）。
3．有消毒液洗手盆及快速手消毒剂。
4．重复使用物品双消毒（消毒剂-清洗-高压灭菌）。
5．不重复使用物品放入双层医疗垃圾袋内焚烧。
6．被服被血液、体液污染后，放双层黄色污染袋内，贴上标签，送洗衣房处理。
7．床单位用含有效氯浓度1000㎎/l的消毒液擦拭消毒。
8．病人的排泄物、分泌物用含有效氯2000㎎/l的消毒液浸泡1小时，倒入厕所，固体污染物焚烧处理。
2、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明显。
3、器械橱清洁。各类手术器械名称标记明显，包内、外检测指示物齐全。包外化学指示胶带有物品的名称、有效期、打包人、锅次、批次。
手术器械摆放整齐,保养良好。
4、手术室每季度对空气、物体表面、医护人员手、灭菌后的物品每月监测一次并有记录，结果符合要求。
2、无菌包名称、日期标志不明显扣分，发现过期物品扣1分。
3、发现一次性物品重复使用扣1分。
9．静脉注射用药抽吸后放入盘布或包布内（存放不得超过2小时）。
10．盘布每日更换并注明启用的日期、时间。
11．碘酊、酒精等消毒剂要密闭保存。使用中的容器每周更换2次。一次性使用的消毒剂开启后注明开启日期及时间，使用的时间≤1周。
12．皮试液有配置的日期和时间，每班更换。
13．各种注射药物有开封日期、时间。
3．使用中的医疗物品更换时间不符合要求扣1分。
4．医疗物品使用后处理不符合要求扣2分。
5．紫外线消毒无记录及无累计照射时间各扣1分。
6．其余1项不合格扣1分。
（七）被服及其他用物
1．晨、午、晚间护理用扫床套并蘸用清水湿式使用。
2．执行一床一套，重复使用的用后消毒、清洗、晾干。
3．晨午间护理后，各开窗通风30分钟。
3、包布应清洁无污渍，无破损，无缝补，初次使用前脱脂去浆。
4、各类物品分类、定点放置，物品存放架距地面高20~25cm，离墙5~10cm；无菌物品专橱存放，有效期小于7天；各类灭菌包名称、灭菌日期、锅号、批次标志明显，按灭菌日期先后放置，做到先期先发、先期先用。无菌物品开启时注明开启日期、时间，打开后使用时间小于24小时。
7．持物筒、钳干存放，有灭菌标识和日期，每4小时更换一次。（原标准是每班更换）
8.接触无菌物品前应洗手或手消毒。
5分
1.无菌物品存放不符合要求1处扣1分。
2.无菌物品超过有效期1件扣2分。
（三）使用含氯消毒剂的浓度要求
1．严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。
2．浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上。
（十）手术室（参考附件2）
1、手术室卫生清洁，无卫生死角。手术室各种制度（工作制度、查对制度、消毒灭菌制度、器械物品保管制度、手术登记本）健全。手术操作常规流程要上墙。各类设备如电动吸引器、手术台、器械车、无影灯功能要保持良好性能,无灰尘、无血迹。
5、高压灭菌锅每锅必行灭菌效果测定并有登记。
6、建立以下管理制度：
（1）消毒隔离制度；
（2）质量管理制度；
（3）监测制度；
（4）设备管理制度；
（5）职业安全防护制度；
（6）突发事件的应急预案；
（7）质量控制与可追溯制度。
7、每季度对空气、物体表面、医务人员手、灭菌后物品监测一次并有记录。
5分
1、1处布局不合理扣1分。无消毒灭菌制度扣1分。
使用消毒液浸泡器械扣2分。
（十一）供应室（参考附件4）
1、供应室布局合理，清洁、污染区划分明确，标志清楚。供应室有明显的三区划分（去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区）符合由污－净－无菌－发放的原则，不交叉或逆行。
2、消毒供应室人员要求必须着装整洁，口罩帽子齐全。接触灭菌物品前先洗手或进行手消毒。
5分
1．不执行无菌操作1项扣1分。
2.用后物品数量不符扣1分。
3.浸泡液浓度及浸泡物品不符合要求各扣1分。
4.缺少物品1项扣1分。存放不符合要求1项扣1分。
5.手处理不符合要求1人次扣1分。
（二）无菌物品
1．专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品，一次性使用无菌物品应去除外包装后进入无菌物品存放区。
（2）盛放体温表的容器每日清洁，每周高压灭菌一次并有灭菌标识日期。含氯消毒液每日更换并有记录。
4、紫外线及杀菌机
（1）紫外线灯、空气消毒机每日消毒后有记录。
（2）各紫外线灯管有累计照射时间并记录，有更换日期与辐射强度检测记录（凡低于70uw/c㎡应更换灯管）。
（3）紫外线灯管每周用75%浓度以上的酒精清洁一次，有记录，发现灯管表面有灰尘、油污时，随时擦拭。
1．分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。
2．各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。
3．治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。
4．治疗车用后用含氯消毒剂擦拭消毒。
5．治疗盘用后，用含氯消毒液擦拭消毒。
6．所有浸泡物品，均不应超出液面。
7．擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。
8．重复使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供应室高压灭菌。
14．静脉用药现启封，现加药，注明开启及加药时间，加药护士和核对护士双签名。
15．开启的静脉输入液体及抽出的药液＞2小时不得使用。
16．冲药溶酶有开封日期、时间，冰箱保存≤24小时。
17．胰岛素冰箱保存，开启后保存时间≤1月。
10分
1.治疗室、换药室区域划分不符合要求扣2分，标示不清或无标识扣1分。
10．终末处理后立即铺成备用床。
11．平车、轮椅、检查台（床）每日或用后先消毒后清洁（被血液、体液污染时及时消毒处理）。
12．地面应湿式清扫。
13．拖把标记清楚，分类使用后，消毒浸泡冲洗晾干分区分类悬挂放置。
14．地面受病原体污染时立即用消毒液擦拭。
15．当有血迹、粪便、体液污染时应立即用含有效氯1000㎎/L的消毒液拖洗。
5、手术器械首选高压灭菌，不使用消毒液浸泡。
6、清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。
5分
制度缺一项扣1分，查看手术登记本，项目不全扣1分，字迹潦草不规范扣分。
查看设备器械运行情况,功能不好、有尘埃血迹锈迹各扣2分。
查看器械橱，排列不整齐扣1分。查看手术器械包包内包外无指示物者扣5分。查检测记录，不及时不全扣1分。
16．生活垃圾、医疗垃圾分类收集和放置。
2分
1.不湿式扫床扣1分。
2.不执行一床一套扣1分
3.不执行一桌一抹布扣1分
4.床单位不进行终末处理扣2分。
5.拖把不分类使用扣2分。
6.拖把未定点悬挂扣1分。
7.生活垃圾与医疗垃圾混放扣1分。
8.其余处理不合要求1处扣1分。
（八）传染病人消毒隔离要求
1．隔离病室有隔离标志并限制人员出入，黄色为空气传播隔离，粉色为飞沫传播隔离，蓝色为接触传播隔离。
4．执行一桌一抹布，抹布先用含有效氯浓度为500㎎/L消毒液浸泡，清洗后再晾干备用。
5．手术病人床，术前更换床上用品并紫外线消毒或消毒机消毒。
6．手术病人术前更换衣裤。
7．出院、转科、死亡病人应在1小时内完成终末处理。
8．棉褥、被芯、枕芯、床垫需紫外线照射、晾晒消毒，污染者立即更换。
9．床、床头桌及病人床单位先消毒后清洁处理。
分值wenku.baidu.com
扣分标准
（一）无菌技术
1．护士进行各种无菌操作前用六步洗手法洗手、戴口罩，操作时严格执行无菌操作规程。
2．进入病房的治疗车、配有快速手消毒剂。
3．各种注射执行一人一针一管。
4．静脉注射执行一人一止血带。
5．止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器1周消毒一次。
6．进行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。
（六）使用中的医疗物品
1、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，氧气湿化瓶消毒干燥放置。
1．备用中的医疗物品的性能不良扣2分。
2．使用中的医疗物品消毒不符合要求扣1分。
2、吸痰器
（1）备用吸痰器，处于应急状态，干燥存放。
（2）使用时，先放入含有效氯1000㎎/L的消毒液，再吸痰。紧急使用时，可先吸痰，再放入消毒液。
2分
1．床尾无隔离标记扣1分。
2．其余1项不合要求扣1分。
（九）消毒隔离监测
1．专人管理。
2．紫外线灯管有更换日期与辐射强度检测记录（凡低于70uw/c㎡应更换灯管；不能监测紫外线灯强度，使用超过1000小时更换）。
3分
1．无专人管理扣1分。
2．细菌监测缺少1次扣1分。
3．紫外线灯管无更换日期及检测记录1处扣1分。
3．浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分钟以上。
4．对一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。
2分
1.消毒液的浓度不符合要求1处扣1分。
2.消毒时间不符合要求1处扣1分。
3.护理人员不了解有效浓度及消毒时间1处扣2分。
（四）治疗室及换药室（参考附件1）
2．灭菌后物品包标识明确，包内有化学指示卡，包外有化学指示胶带，上写物品的名称、有效期、打包人、锅次、批次。
3．各种医疗器械根据物品的性能选择合适的消毒方法，首选高压灭菌。
4．未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。
5．无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时。
6．无菌敷料筒（干纱布、棉球、油纱等）每天更换并灭菌。
2.治疗车、换药车分层使用不当扣1分，不清洁扣1分。
3.药品使用超过开启时间、物品使用超过消毒灭菌有效期扣1分。
4.各种物品使用后消毒处理不符合要求1处扣1分。
5．其他1处不符合要求扣1分。
（五）一次性物品
1．一次性物品集中、分类、定点放置，保持清洁存放，防止过期、丢失。
2．一次性物品不得重复使用。
3．回收的一次性物品送指定地点集中处理（不得随意处理）。
4．不回收的一次性物品，用后放入医疗垃圾袋内焚烧。
5．使用后的一次性针头、头皮针等放入密闭锐器盒统一焚烧。
6、一次性注射器、输液（血）器使用后毁形。
3分
1.一次性物品存放不符合要求扣1分。
2.一次性物品重复使用扣3分。
3．一次性物品使用后处理不符合要求1处扣1分。
（3）吸痰操作执行一人一次一管。
（4）一次性吸痰管使用后放入医疗垃圾中处理。
（5）重复使用吸痰管，使用后放入含有效氯500㎎/L的消毒液中浸泡消毒30分钟后冲洗清洁，高压灭菌。
（6）盛放无菌吸痰管的容器每日更换灭菌。
（7）使用中的吸痰器引流瓶，每班倾倒吸引物，使用完成后进行终末消毒。
3、体温表
（1）体温表收回后放在含有效氯浓度为500㎎/L含氯消毒液或75%酒精容器内浸泡30分钟后将体温表冲洗擦干，干保存。
2．用物有专用容器浸泡（有标记）。
3．有消毒液洗手盆及快速手消毒剂。
4．重复使用物品双消毒（消毒剂-清洗-高压灭菌）。
5．不重复使用物品放入双层医疗垃圾袋内焚烧。
6．被服被血液、体液污染后，放双层黄色污染袋内，贴上标签，送洗衣房处理。
7．床单位用含有效氯浓度1000㎎/l的消毒液擦拭消毒。
8．病人的排泄物、分泌物用含有效氯2000㎎/l的消毒液浸泡1小时，倒入厕所，固体污染物焚烧处理。
2、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明显。
3、器械橱清洁。各类手术器械名称标记明显，包内、外检测指示物齐全。包外化学指示胶带有物品的名称、有效期、打包人、锅次、批次。
手术器械摆放整齐,保养良好。
4、手术室每季度对空气、物体表面、医护人员手、灭菌后的物品每月监测一次并有记录，结果符合要求。
2、无菌包名称、日期标志不明显扣分，发现过期物品扣1分。
3、发现一次性物品重复使用扣1分。
9．静脉注射用药抽吸后放入盘布或包布内（存放不得超过2小时）。
10．盘布每日更换并注明启用的日期、时间。
11．碘酊、酒精等消毒剂要密闭保存。使用中的容器每周更换2次。一次性使用的消毒剂开启后注明开启日期及时间，使用的时间≤1周。
12．皮试液有配置的日期和时间，每班更换。
13．各种注射药物有开封日期、时间。
3．使用中的医疗物品更换时间不符合要求扣1分。
4．医疗物品使用后处理不符合要求扣2分。
5．紫外线消毒无记录及无累计照射时间各扣1分。
6．其余1项不合格扣1分。
（七）被服及其他用物
1．晨、午、晚间护理用扫床套并蘸用清水湿式使用。
2．执行一床一套，重复使用的用后消毒、清洗、晾干。
3．晨午间护理后，各开窗通风30分钟。
3、包布应清洁无污渍，无破损，无缝补，初次使用前脱脂去浆。
4、各类物品分类、定点放置，物品存放架距地面高20~25cm，离墙5~10cm；无菌物品专橱存放，有效期小于7天；各类灭菌包名称、灭菌日期、锅号、批次标志明显，按灭菌日期先后放置，做到先期先发、先期先用。无菌物品开启时注明开启日期、时间，打开后使用时间小于24小时。
7．持物筒、钳干存放，有灭菌标识和日期，每4小时更换一次。（原标准是每班更换）
8.接触无菌物品前应洗手或手消毒。
5分
1.无菌物品存放不符合要求1处扣1分。
2.无菌物品超过有效期1件扣2分。
（三）使用含氯消毒剂的浓度要求
1．严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。
2．浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上。