二级甲等医院综合目标考核内容细则及评分标准

二级甲等医院综合目标考核内容细则及评分标准
序号
考 核 内 容
分值
评 分 标 准
得分
一、医院管理（145分）
一
科室设置：有急诊室、内科、外科、妇产科、中医科、发热门诊,有药房（中药房、西药房）、化验室、X光室、B超室、心电图室、病案室、消毒室、供应室、医患沟通室、预防保健室、医疗废物暂存室。
15
缺一科室扣2分，有一科室不规范扣1分，扣完为止。鼓励中医科建设，无中医科，扣5分，无中药房，扣5分。
五
完善法人治理结构和股东大会制度，院长必须具备执业医师资格或其它医学、卫生管理学专业助理级以上职称，并有3年以上医务工作经历；按时校验《医疗机构执业许可证》。
15
无股东章程和股权登记扣10分，医院无领导班子分工文件扣5分，院长不具备资质扣10分，未按时校验《医疗机构执业许可证》扣15分。
六
每床至少配备0.7名卫生技术人员、0.4名执业护士；单位至少有5名医师（内儿、外、妇科各有1名）和相应的药剂、 检验、放射等卫生技术人员；至少有1名全科医师，1名中级以上职称医师并注册。
八
鼓励医院升挡晋级，推行院务公开。积极开展突发公共卫生事件的应急演练，在发生重大灾害、事故等突发事件时，服从卫生行政主管部门调遣。
12
医院等级评审为一级甲等医院的加10分，丙级医院晋升为一级乙等医院的，加3分。没有开展院务公开工作的扣5分，没有开展突发公共卫生事件应急演练的，扣5分；出现突发公共卫生事件不服从卫生行政主管部门调遣的扣12分。
10
卫技人员少1人扣2分，未注册1人扣1分，无全科医师、中级职称医师扣2分，扣完为止。使用非卫技人员从事临床工作，1人扣5分。
七Biblioteka Baidu
积极参加创建省中医药工作先进县（区）活动,医院的中医科、中药房达标。提供中医药适宜技术不少于6项。
15
有创建计划、有工作目标、有落实措施。有一项未达到要求扣5分。中医科和中药房建设，一项不达标，扣5分。少提供一项技术扣3分，扣完为止。
九
全面完成医疗卫生机构信息系统建设，配备局域网，医务人员能熟练操作电子病历系统，安装ITV，并正常播放卫生信息频道。
10
未完成信息化建设，扣10分，未使用电子病历系统，扣5分，未安装ITV，播放卫生信息频道，扣5分。
十
加强医院医德医风教育，合理使用抗菌素。
10
抽查住院病历和门诊病历，1份处方抗菌素使用不合理，扣5分，1份病历抗菌素使用不合理，扣10分。
二
护理管理：有院领导分管护理工作；有年度护理工作计划、业务训练计划、优质服务措施、半年工作总结。按年度训练计划进行“三基”培训和考评。护理人员熟知护理核心制度及相关规章制度；三查七对制度执行良好；一人一针一管执行率100%；护理技术操作规范，熟练掌握急救仪器使用；护理文件书写规范；有定期检查、考核、评价护理质量的制度，并且有记录；基础护理质量达标；消毒隔离规范。
加大医院投入，不断改善医疗用房，更新、添置常规医疗设备，每年投入不低于全年总收入的15%。
15
资产投入大于15%得全分，投入低于15%1个百分点扣5分，扣完为止。
二、医护质量（100分）
一
医疗管理：成立医院质控组织，强化“三基三严”训练，并定期考试，院领导班子应分工明确，有一名院领导分管医疗管理工作；病历及时归档，数量吻合，书写规范、及时，门诊病历合格率≥90%，住院病历甲级率≥80%，无丙级住院病历；使用新处方，书写规范；严格按核定的手术范围执业；诊疗技术操作规范，合理使用抗生素，定期开展操作演练比赛；抢救室常规抢救设备齐全无故障，配备常用抢救药品不少于20种；认真执行医师会诊制度，加强进修、实习、见习人员的管理。
50
无质控组织扣5分，未上墙扣1分，未定期检查扣10分（查记录），领导班子不健全扣5分，分工未上墙扣5分；病历未归档扣10分，缺1份扣5分，门诊病历不书写发现1人扣1.5分，住院病历书写不及时1人扣2分、不规范的1人扣1分，使用一张纸病历扣2分，发现一份丙级病历扣5分；未使用新处方扣2分，处方书写不规范有1张扣0.5分（抽100张处方）；超范围手术（查手术登记）一例扣2分；随机抽考2名医师，每人抽考1项常规操作，有1项操作不合格扣1分；抢救室无制度扣1分，设备不配套扣1分，设备有故障扣1分，无抢救药品扣10分，抢救药品或消毒过期每种扣5分；实习、见习人员没有持证上岗，发现一人扣5分，单独值班扣20分。
二
基本设备：配有心电图机、移动紫外线灯、心电监护仪、电动洗胃机、电动吸引器、呼吸球囊、彩超、吸氧设施两套、气管插管、麻醉机、无影灯、半自动生化分析仪、X光机、高压灭菌设备、多普勒胎儿诊断仪等1台（套）以上。
5
缺一种设备扣2分，数量不足扣1分，扣完为止。
三
住院床位总数≥20张，病房每床净使用面积不少于5平方米，每床医疗用房建筑面积不少于45平方米。
3
未执行医改政策扣5分，无制度创新扣3分，产权不明扣2分，政事未分开扣2分。
十三
建立卫生支农管理制度，严格考勤管理；落实单病种限价管理，限价病种实行公示制并和医患签订协议书，惠民医院开展惠民医疗，实行规范化管理。
5
无制度、无考勤分别扣5分，未公示上墙扣5分，无协议书扣5分，未进行规范化管理扣5分。
十四
十一
加强人才队伍建设，每年引进临床类本科生1人以上，乡镇医院按上年度业务收入的1.5%提取人才培养基金，用于医务人员业务进修和培训。医院领导及医疗、护理组长等人员需参加医院管理培训学习，院长要取得培训证书；为职工建立诚信档案和继续教育档案，卫技人员继续医学教育合格率90%以上；输送卫技人员到上级医院培训进修（6个月以上），每年不少于卫技人员总数的10%。
15
没有引进临床类本科生人才，扣5分；没有按照要求提取人才培养基金，低0.5个百分点，扣5分，扣完为止。未参加缺1人扣1分，未建档扣1分，合格率低于50%扣1分，未建诚信档案扣3分，建档人数不够、记录不及时分别扣1分，培训进修少一人扣2分。
十二
认真执行医改政策，立足体制、机制和制度创新。建立产权明晰、责任明确、政事分开、科学管理的现代医院制度。
5
低于20张床位不得分,少于5平方米扣5分，每床医疗建筑面积少于45平方米，扣5分。
四
床单元配备齐全：床1张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、 被套2条、床单2条、枕芯2个、枕套4个、床头柜1个、暖水瓶1个、面盆2个、痰盂或痰杯1个、病员服2套。
10
床单元不全缺1种扣2分。每种数量不足扣1分，扣完为止。