关节常见病的MRI诊断

一、类风湿性关节炎（一）MRI诊断要点1、外周关节：（1）滑膜炎与血管翳：为RA的主要改变，系活动性滑膜炎和慢性滑膜炎症、滑膜增生所致。

滑膜炎、滑膜增厚，与关节液形成对比T1WI上滑膜呈低信号，PDWI上滑膜呈中等信号，重T2WI和增强脂肪抑制T1WI更易鉴别。

等级划分：0级，无增生、强化；1级，关节边缘增生的滑膜强化，但未覆盖软骨面；2级，滑膜增生覆盖软骨小于1/3；3级，滑膜增生覆盖软骨面超过1/3。

晚期滑膜严重增厚伴其他韧带、软组织肥厚，关节软骨破坏、缺损导致关节强直。

增强扫描增厚的滑膜明显强化，在低信号的关节积液衬托下更明显。

血管翳可分为炎症性、纤维性和混合性。

炎症性血管翳表现为T1WI 低信号、T2WI不均匀高信号，增强后明显强化。

纤维性血管翳T1WI 为低信号，增强后无明显强化。

而混合性血管翳表现为T1WI呈低信号，T2WI呈低至高信号，增强后不均匀中等强化。

一般认为，纤维性血管翳表示静止期，炎症性和混合性表示活动期。

（2）关节软骨破坏：软骨破坏表现为T2WI软骨内出现小的高信号区或SPGR序列上软骨内出现低信号，软骨面毛糙，裂隙形成或完全剥脱，可有信号不均的血管翳贴附。

增强后软骨外层强化，系纤维组织覆盖关节面所致。

X线片示关节间隙变窄。

（3）骨质改变：可分为以下6种：①骨质疏松在：T1WI可见骨皮质变薄及干骺端骨小梁变细和稀疏；②血管翳侵入骨质：表现为骨边缘缺损；③骨内囊性变：MRI可显示骨内长T1、T2信号的小囊肿形成，其周边多数无T1WI、T2WI低信号的硬化边；④骨髓水肿：常发生在腕、掌、指骨，以腕骨最多见；⑤软骨下硬化：T1WI表现为软骨下骨质大片低信号影，增强后强化不均，与损伤修复后钙质沉积有关；⑥儿童骨化中心畸形：正常T1WI高信号的骨骺信号不均匀。

（4）关节腔积液：关节囊膨大，内部信号均匀，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强后可逐渐出现强化。

（5）肌腱和韧带：由于肌腱、韧带本身的病损及滑膜炎侵蚀骨，使其不规则而邻近韧带、肌腱损伤，韧带或肌腱变细、增粗或撕裂，T1WI 为低信号，T2WI呈高信号。

（6）半月板变性：滑膜增生覆盖半月板，半月板撕裂、变薄甚至完全缺失。

T1WI和PDW显示清晰，低信号半月板内见线样或不规则高信号影。

2、颈椎：通常发生在环枕和环枢关节，可引起椎体压缩和半脱位。

半脱位有2种类型，其中环枢关节前脱位最常见。

在T1WI上除可清楚显示骨侵蚀、环椎前弓和齿突的间隙及各种不同程度的脱位外，还可清楚显示颈髓、延髓受压情况，以及血管翳对脊髓的压迫情况。

环椎前弓和齿突之间的间隙在屈曲位测量超过3mm应考虑为异常。

脊髓受压部位可出现T2WI高信号的脊髓变性和软化灶。

血管翳最常见于齿突后方，T1WI呈中等信号软组织影，T2WI上信号变化很大，与血管分布和纤维化程度有关，血管分布较多则T2WI呈高信号，纤维化为主则T2WI呈低信号。

（二）少见MRI征象1、囊肿：位于关节周围软组织内，呈长T1、长T2信号，边界光滑，轮廓清楚。

如腘窝囊肿、髂腰肌囊肿等。

2、骨膜反应：多为局部的薄层骨膜反应，见于掌骨或指骨骨干的中部，是局部肌腱炎所致；或见于近关节的干骺端，是局部滑膜炎所致，表现为薄层的T1WI、T2WI低信号影。

3、单侧性类风湿性关节炎：见于中枢神经或周围神经损伤造成的一侧偏瘫的患者。

4、单关节病变：表现为单个关节的类风湿性关节炎改变，但骨质疏松不明显或无骨质疏松改变。

（三）鉴别诊断1、退行性骨关节病：关节边缘常有骨赘增生和硬化，不伴有骨质疏松，无增生性滑膜和血管翳。

2、强直性脊柱炎：常首先累及两侧骶髂关节，呈上行性发展，主要侵犯中轴骨，表现为脊柱两侧韧带骨化，最终使脊柱呈竹节状。

除儿童发病的髋关节外，外周关节较少表现为进展性和破坏性，与类风湿性关节炎不同。

3、通风性关节炎：骨质无明显脱钙和疏松，关节处可出现边缘锐利的穿凿样骨破坏区，软组织内可见通风结节，呈现T1WI、T2WI高信号。

早期通风性滑膜炎及滑膜增厚与类风湿性关节炎较难鉴别，此时应结合临床，主要表现为突然发作的关节疼痛、关节旁肿胀，历时7～10天后自行缓解为特征。

伴有周期性血尿酸含量增高。

二、强直性脊柱炎（一）MRI诊断要点1、两侧骶髂关节炎：关节软骨异常，关节周围骨髓水肿及关节软骨下骨质侵蚀和硬化是强直性脊柱炎的骶髂关节炎的主要表现。

（1）正常骶髂关节软骨在骶髂关节斜冠状位显示最为清楚，呈条状、条带状、T1WI和、T2WI均为中等信号，3D FSPGR序列为高信号。

强直性脊柱炎的骶髂关节炎早起关节软骨信号异常，正常线状软骨影消失，呈不规则增厚、扭曲或碎裂中等信号影。

中晚期关节软骨破坏，关节间隙变窄、消失、强直，T1WI、T2WI均为低信号的纤维化或骨化影所替代。

（2）关节周围骨髓水肿表现为斑片状T1WI低信号，脂肪抑制T2WI 或STIR高信号模糊影。

（3）关节软骨下骨质侵蚀和硬化：侵蚀表现为T1WI、T2WI低信号的关节软骨下骨质表面不归整、缺损，为T1WI、T2WI呈中等信号的病变所替代。

骨质增生硬化表现为T1WI、T2WI上均为低信号影。

对软骨下骨质改变的显示，MR略逊于CT。

MRI动态检查早期即可出现关节软骨强化，关节囊增厚强化以及软骨下、邻近关节区骨质的局限性强化。

随着炎症发展，骶髂关节可出现中等到快速明显强化。

2、椎体：MRI能全面显示椎体和椎间盘连接部、椎小关节、环枢关节等部位出现的骨浸润和骨性强直，如椎小关节囊肿胀、关节软骨改变、软骨下骨质的侵蚀和关节的纤维化和强直。

椎体在T2WI通常可出现信号增强，椎旁韧带纤维化和骨化在椎间盘附近可见窄条状的T1WI、T2WI低信号影。

椎间盘信号T2WI减低。

最后脊柱呈竹节状改变。

3、四肢大关节：50％以上的患者可累及外周关节，20％以外周关节症状为首发症状，最常累及髋、膝和踝关节等下肢关节，MRI可显示关节积液及关节软骨、软骨下骨质侵蚀情况。

（二）少见征象1、少数患者以髋关节为首发和主要病变，髋关节软骨变性、变薄、碎裂，关节间隙可变窄，软骨下骨质侵蚀、硬化，最后关节纤维或骨性强直。

2、个别患者可出现环枢关节半脱位。

3、骨质疏松可造成椎体压缩性骨折，可合并硬膜外血肿压迫脊髓。

MRI可显示不同时期血肿的不同信号特点，显示脊髓受压情况。

（三）鉴别诊断1、类风湿性关节炎：骶髂关节类风湿性关节炎常发生于晚期，多伴有广泛的骨质疏松而很少有骨质硬化。

骶髂关节病变很少呈双侧性，即使两侧发生，一般也是一侧轻，另一侧重。

类风湿性关节炎同时有手足小关节改变而强直性脊柱炎很少累及手足小关节，滑膜炎和滑膜增厚较明显及有特征性的血管翳出现。

2、骶髂关节结核：常单侧发生，主要表现关节面囊性骨质破坏，软骨下骨质硬化不明显，可伴有骶髂关节前脓肿形成。

三、退行性骨关节病（一）MRI诊断要点1、关节软骨的改变：T2WI关节软骨内出现灶状高信号是软骨变性的早期征象。

T1WI、T2WI、STIR，尤其是3D脂肪抑制梯度回波序列能很好地显示软骨内部和表面情况。

可发现软骨表面毛糙、变薄、灶性缺损及碎裂，甚至软骨下骨质裸露。

脊柱则表现为椎间盘在T2WI 上信号减低、变薄，出现椎间盘突出，甚至脱出。

关节软骨的改变MRI可分为4期：Ⅰ期：关节软骨一过性肿胀，T1WI和3D脂肪抑制梯度回波序列表现为局部软骨增厚，T2WI上见增厚的软骨处明显的高信号。

Ⅱ期：Ⅱa期：关节软骨表面毛糙，PDW上软骨表面见小齿状突起，粗糙。

Ⅱb期：高信号的软骨内出现低信号小囊状病灶，GRE序列较为敏感，表现为关节软骨内弥漫虫蚀样小低信号影。

Ⅲ期：关节软骨明显变薄，但未累及钙化层。

T1WI、T2WI、GRE序列均显示病变处明显变薄，但低信号的钙化层完整。

Ⅳ期：软骨全层缺失伴软骨下骨质硬化，T1WI、T2WI见软骨下骨髓内呈低信号的条状影。

GRE序列显示上述硬化处关节软骨全层缺失。

2、关节边缘骨赘形成：骨赘表现为T1WI、T2WI上均为低信号，骨边缘不规则。

偶可见骨赘内有骨髓的信号。

3、关节积液：表现为关节肿胀，积液信号均匀，呈长T1、长T2信号改变。

4、滑膜增厚：滑膜增生增厚，增强扫描明显强化，且可呈绒毛状突入积液的关节腔内。

5、软骨下骨硬化和小囊肿形成：由于软骨的变薄、缺失致使软骨下骨质增生硬化，表现为软骨下板层状骨板增厚，其下方高信号骨髓被低信号增生硬化骨质代替。

小囊肿为软骨缺失后关节液进入软骨下骨质和纤维组织增生呈软骨下圆形、边界清楚的长T1、长T2信号影，其周边可有T2WI低信号骨质增生硬化环。

6、关节间隙变窄：关节软骨变薄和缺失致关节间隙变窄。

（二）少见MRI征象1、关节内游离体：游软骨脱落或增生滑膜脱落化生的软骨游离体，T1WI呈中等信号，T2WI及SPGR、GRE序列呈高信号。

由骨赘脱落或脱落软骨、滑膜化生的骨性游离体则T1WI、T2WI均为低信号。

2、滑膜组织挤压综合症：增生肥厚的滑膜组织挤压在关节的各间隙内引起的，T1WI和T2WI可见髌骨下脂肪垫绒毛状肥厚的滑膜挤夹于髌股关节内（相对多见），髌周绒毛状肥厚滑膜挤夹于髌股关节内（少见），半月板周围肥厚滑膜挤夹在半月板与胫骨和股骨关节内（极少见）。

（三）鉴别诊断1、类风湿性关节炎：MRI可显示特征的滑膜增生和血管翳并有强化，滑膜增生和血管翳覆盖关节软骨对其有破坏作用。

如病变发生在指间关节，好发于近端指间关节。

结合X线的骨质疏松和关节面下骨质侵蚀、关节面模糊等不难鉴别。

2、强直性脊柱炎：早期常侵犯两侧骶髂关节，并好侵犯椎小关节。

外周关节中的髋关节受累最多见。

早期累及双侧骶髂关节软骨和软骨下骨质，病变相对较轻，表现为关节软骨的肿胀、变薄、变性、破坏及软骨下骨质模糊、骨髓水肿，脂肪抑制T2WI或STIR呈片状边缘模糊的高信号。

晚期两侧骶髂关节和各椎小关节软骨及软骨下骨质破坏、融合、关节间隙消失，侵犯脊柱呈典型竹节椎，MRI表现为T1WI 和T2WI均为低信号的竹节样改变，容易鉴别。

四、关节骨软骨瘤病MRI诊断要点1、关节囊内及滑囊内单发或多发的结节影，骨性的T1WI、T2WI均呈低信号，软骨性的则T1WI、T2WI呈中等信号，SPGR（扰相梯度回波）或小角度扫描上为高信号。

亦可为中心骨性、四周为软骨的结节。

2、关节退行性变：关节面骨质增生，关节间隙变关节软骨变性。

五、色素沉着绒毛结节性滑膜炎（一）MRI诊断要点1、分为结节型及弥漫型：前者表现为关节囊内单发或多发的结节状软组织影，多发常见：后者表现为关节囊弥漫性增厚，常为厚薄不均。

MRI信号典型表现为T1WI呈中等信号，T2WI呈低信号。

T2WI上亦可表现中等信号或高信号。

无钙化或骨化。

2、邻近骨质压迫性缺损：常见于关节囊较紧张的关节如髋关节、踝关节等，而关节囊较松弛的关节如膝关节则不易出现。