气管切开术后护理

气管切开术后护理

一、体位：气管切开后，在24-48小时内病人应采取平卧位或半卧位，而体位不易变动过多，以增加气管与管道相容性，减少人机对抗及管道脱落的几率。48小时后随病人病情采取舒适的体位。

二、空气和温湿度：保持室内清洁，定时开窗通风，使室内空气新鲜，温度在20℃-24℃度之间，湿度在70-80%。

三、心理护理所有机械通气病人无论其意识清醒与否，均应受到尊重。护理人员应主动亲近病人，与其交谈，关心病人的心理、生理需求，指导病人学会用非语言方式如手势、书写等来表达其需求。让病人了解医务人员一直在监护其病情，随时准备提供所需帮助，使病人感到有安全感。适当安排家属探访，以满足双方对安全、爱、归属等层面的需求，缓解患者的焦虑、恐惧等心理反应。

四、保持人工气道通畅：

1、吸痰的原则：无菌、无创、快速、有效。为了避免医院性感染及交叉感染，吸痰应尽量做到无菌，对气道没有创伤，时间要求15秒左右，如果有大量痰贮存在气道时，则相应延长时间。吸痰是动作轻柔、口、鼻腔、人工气道吸引时应分开。

2、吸痰的压力：为了避免负压吸引对气道的损伤，要求压力在0.04-0.06mPa之间，小儿小于0.03mPa。

3、吸痰的方法：有拍背吸痰法、体位引流法与扣击法，国内总结经验是翻（翻身）拍（拍背）喷（湿化）滴（气管内滴药）吸（吸痰）。即先雾化吸入或气管内滴药2-3ml，然后翻身，在拍背（以大小鱼际叩击病人肺部，其方法应由上向下，由外向内，均匀有力的叩击，引起体内痰液的震动，促进痰液的排出），清醒者边拍边鼓励病人咳嗽。吸痰时由浅入深、左右旋转轻柔的吸。遇到分泌物出稍停留，边吸边退后，禁忌一插到底，以免将气管外部的痰带入气管深部，引起二重感染。吸痰时要观察患者的面色，心率及SPO2。

4、吸痰的氧供：吸痰时可刺激交感神经，引起反射性心跳加快或心律失常，若迷走神经兴奋，可引起反射性心跳减慢或心跳骤停。吸痰是停止氧气供应，并引起局部负压进一步加重低氧，从而影响心律和导致肺动脉高压，所以吸痰前应先吸高浓度氧气数分钟，使其SPO2再理想的范围内，增加肺的氧气贮备，以增加吸痰时的安全性。

5、吸痰时机的掌握：过去定为每2小时吸痰一次，临床观察频繁的吸痰易损伤气管，不必要的刺激反而使分泌物增多。只要在病人有痰、必要时再操作。应用血氧饱和度检测可以做到及时吸痰而又减少不必要的刺激。首先判断病人是否需要吸痰，出现下列情况时可确定病人吸痰：①病人出现呛咳，有痰液的回动。②双肺听诊时有痰鸣音存在。③SPO2下降（肺功能正常时SPO2大于95%，老年肺病时，SPO2大于88%）

6、吸痰管的选择：注意吸痰管的粗细，吸痰管的外径不超过气管插管内径的1/2，若过粗产生的负压过大，可造成肺内负压，使肺泡陷闭；若过细，则吸痰不畅。吸痰管长度应在45-60cm，有1-2个侧空为宜。

7、吸痰管插入长短：原则上应比气管导管长4-5cm，以确保能吸出气管支气管内的分泌物。深昏迷的病人插入深度越深越好，清醒及有咳嗽反射的病人，插入深度应达到病人有效咳嗽为宜，而且吸痰时病人的体位应取平卧位，以保证吸痰时气道通畅无阻。

8、人工气道的湿化：

8.1湿化量：呼吸道在正常状态的不显性失水大约在500ml左右，人工气道建立后丢失水份会更多，所以要求进行气道湿化，一般要求24小时达200-500ml。痰液的粘稠程度和引流是否通常是衡量湿化是否合适的可靠指标，Ⅰ度（稀痰）：如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头壁上无痰液滞留，提示湿化过度，要适当减少药量或次数。Ⅱ度（中度粘痰）痰液外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁易被盐水冲洗干净，此表示气道湿化合适。Ⅲ度（重度粘痰）痰液外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲掉，提示气道湿化严重不足，或伴有机体脱水，需加大气管滴药量和次数，必要时可加大输液量。

8.2湿化液：a..半张盐水250ml（125ml生理盐水+125ml无菌蒸馏水）+氨溴索30mg。现在为了减少病人的耐药情况，主张用半张盐水湿化。据报道：无菌蒸馏水和0﹒45%的盐水湿化效果优于生理盐水，因为气管内滴入生理盐水对病人有很多不利，生理盐水进入支气管肺内水分蒸发快，盐分沉积在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管肺水肿，不利于气体交换，而0.45%盐水吸入后在气管内再浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用。b.半张盐水+氨溴索+利多卡因主要适用于支气管哮喘和COPD的气道高反应状态，应用利多卡因局部麻醉作用，达到松弛血管、支气管平滑肌从而改善起到痉挛状态。c.气管内有鲜血者可用1%肾上腺素湿化达到止血的目的。

d.1.5%SB（蒸馏水+5%SB50ml）确定病人确实是霉菌感染（有细菌培养为证）应用碱性湿化，可溶解粘蛋白，清除有机物且碱性环境可抑制霉菌的生长。

e.厌氧菌感染时，则可应用甲硝唑溶液。

8.3湿化的方法：气道的湿化可分为间歇湿化和持续湿化，传统常用间歇湿化。方法为：用注射器将湿化液从气管的导管口沿导管的内壁滴入3—5ml/次。改良后给予持续湿化，用微量泵控制，以6—8ml/h滴速。间歇湿化与持续湿化比较，持续湿化的效果优于间歇湿化，它能使气道24小时保持湿润，对气道粘膜刺激较小，患者感觉更加舒适，肺部并发症减少。。

五、.固定及观察外套管长度：应在术后24小时调整，气管切开系带松紧度以容一指为宜，过松易致脱管甚至意外拔管，过紧容易导致患者不适，严重时压迫颈部静脉、动脉，导致血流回流不畅。注意一定要打死结，以免自动松开，导致套管固定不牢脱出。

六、观察气囊的情况：在不使用呼吸机时，气囊不要充气，这有利于呼吸。患者进食时，气囊必须充气，一般注气7-10ml，并床头抬高15-30°，以防吞咽的食物或液体误入气管引起阻塞或吸入性肺炎。

七、换药：气管切开的患者应每日换药一次，污染是及时更换。换药是注意无菌操作，消毒面积应大于7ml，同时注意观察有无切口出口感染、经胸部皮下气肿的情况。

八、保持口腔清洁：口腔病原微生物较多，气管插管时会咽的保护功能丧失，分泌物易流入气道，诱发感染，因此应加强口腔护理。对经口气管插管的患者应采取由两名护理人员应用口腔冲洗法，才能彻底清洁口腔，提高口腔护理的效果。

九、拔管：病情稳定，患者呼吸、心率平稳，无憋气感、血气分析中PaO2满意等，一般先行堵管20-48小时，如果堵管期间呼吸平稳，能自己咳痰，可拔除气管切开管。拔管时先提高吸入氧浓度，增加体内氧储备，彻底清除气道包括口鼻腔分泌物，将无菌吸痰管放入气管切开管中，一边抽吸同时快速拔管，立即给予