Brugada综合征

药物激发试验
国内南京医科大学第一附属医院单其俊等报 道对7例疑似BS者：
2例行普罗帕酮激发试验确诊。 4例行二甲吗啉激发试验明确诊断。
鉴别诊断 一
右或左束支传导阻滞、左室肥大 急性心肌缺血或梗死 急性心肌炎 右心室缺血或梗死 主动脉夹层动脉瘤 急性肺栓塞 中枢及外周神经系统异常
治疗对策
–药物治疗
减少右心室复极1期末跨越室壁电压梯 度、抑制复极1期末离子流的外向转移,以期 减小动作电位切迹、恢复动作电位穹隆形， 减少2相折返、恢复电生理均衡性、从而减 少多形性室速、室颤的发生。
治疗对策
–药物治疗
β-Adrenergic agonists (isoproterenol)
Haissaguerre报道了3例Brugada综合征患者射频消融治疗的经验，其中 2例患者VPC起源于RVOT，1例起源于右室前壁Purkinje纤维（VPC呈 LBBB形，电轴左上偏），术后随访7个月，无VF、晕厥及SCD。认为 射频消融触发VT/VF的室性早搏起源点对于控制Brugada综合征的恶性 室性心律失常有潜在的意义。
有家族史的Brugada综合征与散发病例相比预后并不差。
ICD植入
当前，对于这种疾病ICD是唯一
证实有效的治疗方法，由于ICD价格
昂贵，可以根据患者的危险程度选
择植入的指征。
治疗对策
–ICD植入
治疗对策
–ICD植入
射频消融治疗
Darmon 报 道 了 1 例 植 入 ICD 后 频 繁 发 作 VT/VF的Brugada综合征患者，通过VPC时 的激动顺序标测成功消除了起源于RVOT的 早搏，随访6个月无VT/VF发作。
BS和RBBB的关系
RBBB在BS中的作用一直存在某些争 论。大多数BS患者在左胸导联上并不存 在典型加宽的S波。 目前认为RBBB和心脏性猝死之间， 似乎没有必然的联系。
Brugada综合征右胸前导联J波及两种 形态（拱型A、鞍型B）ST段抬高
早期复极综合 征的J波和ST 段抬高
BS和ERS的关系
ARVC与Brugada综合征鉴别
急性心肌缺血时的ECG
BS和心肌缺血的关
BS的ECG表现和急性前间壁心肌缺血的ECG 表现相似。
急性心肌缺血时，钾通道开放，同时细胞 内外酸中毒，直接改变了细胞对钠和钾离子 的通透性，最终导致心肌间跨壁电压梯度的 增加，心外膜动作电位平台期的非均匀丧失， 引 起 ST段 抬 高 ， 并 由 2相 折 返 机 制 可 触 发 VT/VF。
对射频消融治疗的思考
射频消融针对的是触发VT/VF的早搏，而不是
VT/VF，其有效性尚需更多病例的研究结果。 Brugada综合征射频消融的结果对Brugada综合 征VT/VF的发生机制提出了挑战，其发生机制到 底是二相折返还是触发机制？ Brugada综合征是一种离子通道异常的遗传病， 其病变非局灶性，而射频消融针对的是根据电生 理指标确定的局部靶点，为什么会有效？其机制 尚不清楚。
2002年Brugada对334例具有BS临床表现的长期随 访发现： 以心脏骤停(幸存者)为首发表现的Brugada综 合征患者危险性最高，在54±54个月个月的随 访中有69%的患者有VT/VF复发 晕厥和Brugada综合征I型心电图表现者，在 26±36个月的随访中复发率为19% 无症状的患者心脏事件发生率仅有8%。
ERS的ST段抬高也由于复极1期末心外膜下细胞和 心内膜下细胞之间存在的电压梯度所致。 同BS相似，异丙肾上腺素可以减低或消除ERS的 ST段抬高，而普萘洛尔则增加ST段抬高的幅度。 目前认为：ERS之所以表现为良性的临床过程， 是因为ERS复极1期末跨壁电压梯度不如BS的梯度大， 不足以引起复极1期末部分心外膜动作电位平台的丧 失，进而不足以形成2相折返。
Amiodarone: does not protect
奎尼丁
奎尼丁和泰的沙米（tedisamil）是 IA类药物，但
具有Ito阻滞作用 对Brugada综合征患者具有潜在的治疗价值 评价这种治疗方法有效性的临床研究证据尚不充分 建议使用较大的剂量（奎尼丁1200mg/d-1500mg/d） 泰的沙米与奎尼丁相比，无较强的内向电流阻滞作 用，也许比奎尼丁更有优势，但这只是基于实验室 的证据 研发心脏选择性和Ito特异性阻断剂以期治疗 Brugada 综合征存在理论上的可行性
鉴别诊断 二


杂环类抗抑郁药过量 杜兴氏肌营养不良 遗传性运动失调 维生素B1缺乏 高钙血症 高钾血症 可卡因中毒 ARVC 压迫右室流出道的纵隔肿瘤 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱII型长QT综合征 其他可以导致ST段抬高的情况
治疗对策
ICD 其他非药物治疗 药物治疗
危险分层

未发现有突变。发现1个新的同义突变(T990C)。 陈哲明; 孟素荣等对4例患者及其家庭成员DNA直接测序显示SCN5A 编码区第317位密码子的第三位碱基G→C的错义突变。 人的DNA样本行心脏钠离子通道α亚单位基因测序。发现第 2 2个外显子存 在 1个杂合基因移码突变位点。
陈君柱；郑良荣等对 1个Brugada综合征家系 11名成员和 2 0名正常
总
结
目前ICD尽管是一种有效的治疗方法，但并 非根本性的治疗方法，且存在价格昂贵的问题， 探讨其根本性治疗方法（基因治疗、药物治疗、 介入治疗等）十分必要；在现阶段，对Brugada综 合征患者进行危险分层，从而确定ICD的植入指征 有重要的现实意义；在无根本性治疗方法之前， 探索一些可以减少恶性心律失常发作的药物或介 入治疗方法，对于植入ICD的患者可以减少ICD放 电次数，可作为一种辅助治疗，对于不能耐受ICD 昂贵医疗花费的患者可以作为一种保守治疗方法。
Brugada综合征
--电生理学诊断及治疗原则
首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心
概况
Brugada综合征是因编码心脏离子通道的基因突变引
起离子通道功能异常而导致的一组临床综合征。 2天-84岁 占全部猝死患者的4～12%，占心脏正常猝死患者的 20～60% 男:女＝8:1 发病率0～61/万（I型ECG：12/万，II ECG和III型 ECG 58/万）
单其俊；袁斌斌等在7例Brugada综合征患者SCN5A基因突变检测中
未发现新的突变位点，可能存在除此基因外的其他基因突变。
心电图表现
Brugada综合征ECG表现分型
1型 J波幅度 T波 ST-T形态 ≥2mm 负向 穹隆型 2型 ≥2mm 正向或双向 鞍背形 抬高≥ 1mm 3型 ≥2mm 正向 鞍背形 抬高<1mm
系
BS和心肌缺血的关系
因此，尽管病因不同，BS和急性心肌缺 血之间ECG的相似性提示在这两个疾病之间心 律失常的基础可能相似。 有人认为BS可能代表了一种稳定的急性心 肌缺血细胞损伤模型。
低温J波
高钙血症时的J波
中枢神经受损时的J波
突变基因
基因多态性 SCN5A INa↓ 仅18-30%患者可检出 包括数十个突变位点，三种突变类型
拼接-供体突变 框移突变 错义突变
最近，确定3p22-25染色体上另一位点突变，
但具体基因尚不明确 候选基因: Ito、Ik、ICa-L等
突变基因
国内研究
任法鑫; 杨钧国等在3例患者在国内、外已知的SCN5A突变位点上,均
β -Blockers: do not protect Phosphodiesterase inhibitors (cilostazol) Class IC antiarrhythmics (flecainide,propafenone): contraindicated Class IA antiarrhythmics Procainamide: contraindicated ? Disopyramide Quinidine ? Tedisamil Ito blockers: cardioselective and ion channel–specific
ST段（终末部分） 逐渐降低
诊断
第一，>1个右胸导联（V1-3）出现自发的I 型Brugada综合征 ECG表现，并有下列之一 者可以确诊为Brugada综合征 ：
已证实VF 多形性VT
家族成员有I型ECG表现 PES可诱发VT/VF
SCD家族史（<45岁）晕厥或夜间频死呼吸
诊断
危险分层
2002年 Priori等人通过遗传学检测手段，确定 了200例患者中28例先证者和56例家系成员共84 例患者存在SCN5A基因突变；86例患者接受了PES。 心脏性猝死的家族史不是预后预测因素；
SCN5A基因缺陷与患者的心脏事件危险性无关 PES对危险性分层并无帮助 晕厥加上基础状态下自发ST段抬高是确定个体患 者心脏事件的最强的预测因素。
A： 高位2、3肋间V1、V2导联显示出Brugada心电图改变 B： Ic类抗心律失常药物的激发试验
药物激发试验
在药物激发试验 没有诱发出“穹 隆形”ECG图型 的情况下，对仅 有“马鞍 型”ECG表现的 个体患者，不应 作出BS的诊断。
图注：35岁男性，从 左至右分别为两个对 照，及静注50mg缓 脉灵（ajmaline）后1、 2、3、4、5分钟
第二，II和III型异常心电图者，经药物激发试验试
验阳性，如有上述临床表现可诊断Brugada综合 征。 第三，如无上述临床症状仅有特征性心电图改变 不能诊断为Brugada综合征，只能称为特发性 Brugada征样心电图改变。 第四，如果没有完全满足心电图标准(如I型改变J 点只抬高1mm)，但有上述临床表现中的一项或 多项，诊断应慎重。
危险分层
最近Brugada报告了547例Brugada综合征患者 自发表现为Brugada综合征I型心电图者风险比钠通道
阻滞剂诱发心电图改变者高7.7倍。
男性是另一个猝死的危险因素，男性的猝死危险高于
女性5.5倍。
程序电刺激诱发持续的室性心律失常是最强的危险因
子，比不可诱发者心脏骤停的危险性高8倍。