BRUGADA 综合征

Brugada Syndrome
病理
➢排除结构性心脏异常
（冠造、活检、UCG、CT和MRI等）
➢新近报道电子束CT发现右室病变
（ARVC亚型？）
Brugada Syndrome
心电图异常的原因
Brugada Syndrome
目前的主要问题
➢ 诊断标准 ➢危险评估 ➢ 治疗手段
Brugada Syndrome
➢心脏移植
Ayerza et al. JCE. 2002;13(9):943
Brugada Syndrome
ICD治疗的策略
➢ 有症状病人一定需要ICD治疗，包括间歇性心电图
异常和永久性异常者
➢ 无症状病人有自发的心电图异常，PES可诱发多形
性室速或室颤，需要ICD治疗
➢ 无症状病人仅在用药后才有心电图异常，无可诱发
➢ II 型 或 III 型 ECG 改 变 ， 在 药 物 激 发 试 验 转 为 I
型，加上上述临床特征之一
➢ 药物诱发的ST段抬高<2mm和III型转变为II型
不能诊断
Circulation. 2002;106:2514-2519
Brugada Syndrome
鉴别诊断
➢ 左束支或右束支阻滞 ➢ 左室肥大 ➢ 致心律失常右室心肌病 ➢ 压迫右室流出道的纵隔肿瘤 ➢ 3型长QT综合征 ➢ 急性心肌缺血或梗死 ➢ 急性心肌炎 ➢ 右室缺血或梗死 ➢ 夹层动脉瘤 ➢ 急性肺栓塞
Brugada Syndrome
奎尼丁治疗的机制
ECG波形
二相折返引起室颤
Yan et al.Circulation 1999;100:1660
无症状BS电生理诱发 心律失常（N=31）
HQ 诱 发 肝 炎 （N=1）
HQ后电生理 检查（N=29）
拒绝电生理和 ICD（N=1）
ICD （ N=10 ） 随访13±8m
➢ 最常见发病年龄段30~40岁 ➢ 男性：女性=8：1
V1 V2
V3 V4
V5
V6 Type II II
III III III III
III
II
健康体检者1070人，共检出8例（3/5） 检出率7.48/1000
Brugada Syndrome
流行病学
➢ 占心脏结构正常猝死20%~50％ ➢ 占所有原因猝死4～12％ ➢ 东南亚<50岁心脏结构正常猝死最常见原因 ➢ 世界性疾病，有地区聚集特征
用 HQ 诱 发 （N=7）
Fra Baidu bibliotek早期胃肠道 反应不能耐 受（N=2）
适当ICD放电 （N=1/10）
不可诱发 （N=22）
长期HQ治疗（N=21）随 访17±13m
晕厥 （N=2）
迟发性胃肠道 反应不能耐 （N=2）
图 二氢奎尼丁治疗Brugada综合征 BS=Brugada综合征；HQ=二氢奎尼丁；HQ治疗后室 速和室颤诱发率减少76%（22/29）
Circadian pattern of VF episodes in patients with Brugada syndrome. A nocturnal increase of VF episodes was foundin 19 Thai-SUNDS patients with Brugada syndrome who received an ICD. All VF episodes were detected and documented by ICD interrogation. Interestingly, a significant number of VF episodes were asymptomatic because these episodes occurred while the patients were asleep (between 10 PM and early-morning hours)
钠通道阻滞剂激发试验
Brugada Syndrome
药物激发试验
➢I型心电图表现者无需药物激发试验，II型
和III型者需药物激发试验
➢ESC推荐药物
—— 二甲吗林 —— 氟卡尼 —— 普鲁卡因酰胺
➢其他药物
——匹西卡地（日本） ——普罗帕酮（中国）
给药方案
普罗帕酮 ➢ 首剂1~1.5mg/Kg，5min静注
无阳性反应
➢ 追加0.5mg/Kg，2.5min静注
无阳性反应
➢ 追加0.5mg/Kg，2.5min静注
Ajmalin
➢ 首剂50 mg，5min静注
无阳性反应
➢ 追加至足量
➢ 监护
➢
监护
Brugada Syndrome
药物激发试验
➢阳性标准
（1）基础ECG正常，J点抬高绝对值>2mm， 伴或不伴RBBB，无论是否呈I型者
➢心脏结构正常(超声、造影、活检等)
SCN 5A(LQT3)
Idiopathic VF 夜间猝死 Short QT Syndrome
?
PR=0.28S Brugada & Lenegre
Brugada Syndrome
流行病学
➢发病率尚不清楚（诊断 ？） ➢ 异常ECG改变检出率
——欧洲： 1/1000 ——日本： 0.5/1000 ——泰国： 0.4/1000 ——中国：1.34/1000（南方医院）
的室性心律失常，无需ICD治疗，但需密切随访
（2）II型和III型者药物激发试验后转为I型 （3） III型转为II型不能决定诊断
Ajmalin
普罗帕酮激发试验阳性
普罗帕酮药物试验结果
药物试验安全性？普罗帕酮的致心律失常作用？ BS容易并合其它心律失常，应引起注意！
Brugada Syndrome
➢
Brugada,et al.Circulation. 2003.23;108(25):3092
Frameshift、Insertion、Nonsense
Brugada Syndrome
室性心律失常的机制
触发BS心电图异常和室速室颤的因素
BS自主神经功能失调病理生理通路假说
（1）去甲肾上腺素释放减少和/或重摄取增多；（2）触突间的去甲肾上腺素 浓度降低；（3）触突后ß受体密度不变或增加；（4）cAMP浓度下降；（5） 钙浓度下降致恶性心律失常；（6）迷走神经张力增加（休息，睡眠）。
Class IA anti-arrhythmics X Procainamide and disopyramide contraindicated √ Quinidine ? Tedisamil
√ Itoblockers —— cardioselective and ion channel specific
Brugada Syndrome
一般处理
➢ 积极处理发热性疾病
➢ 避免使用钠通道阻滞剂、β受体阻滞剂
➢ 家属正规心肺复苏训练
Brugada Syndrome
药物治疗
➢ 急性期终止室颤发作和预防反复发作
—— 异丙基肾上腺素
➢ 慢性期预防室颤发作
—— 奎尼丁
——西洛他唑（cilostazol,培达）
➢ 中枢及外周神经系统的异常 ➢ 维生素B1缺乏 ➢ 高钙血症 ➢ 高钾血症 ➢ 可卡因中毒 ➢ 杂环类抗抑郁药过量 ➢ Duchenne肌营养不良 ➢ Friedreich共济失调 ➢ 早期复极综合征 ➢ 其它正常变异（尤其是妇女）
Brugada Syndrome
避免漏诊
临床医师提高诊断意识
扩大胸前导联检查的范围
ECG动态自发变化
V1
DC shock
V1
ECG动态自发变化
Brugada Syndrome
无创性检查
➢Holter－HRV（低交感、高迷走）
Nakazawa et al. Circ J. 2003;67(6):511
➢晚电位阳性
Takami et al. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2003;8(1):30 Masaki et al. Jpn Heart J. 2002;43(4):367
Hermida J.S,et al. Hydroquinidine therapy in brugada syndrome. J Am Coll Cardiol 2004;43:1853-1860.
Brugada Syndrome
非药物治疗
➢ICD植入：高危患者首选，肯定有效
➢RFCA： 根治性？ ICD的辅助治疗
Brugada Syndrome
病因
➢常染色体显性遗传 ➢散发性病例可能是发生新的突变 ➢已知基因突变
—— SCN5A ，20%~25% —— 3p 22-25
Current Opinion in Cardiology 2002;17:19-23
Brugada Syndrome
SCN5A
➢已发现60余个突变(1998～2003.4) ➢突变类型：Missense、Splice error、Deletion、
ECG特征
I
II
III
Circulation. 2002;106:2514-2519
Brugada Syndrome
ESC建议的诊断标准
➢无论有无钠通道阻滞剂的作用，一个以上右胸
导联出现I型ECG改变，加上下列临床特征之 一：（1）已证实的室颤；（2）<45岁猝死家 族史；（3）家族成员中有I型ECG改变；（4） PES诱发阳性；（5）夜间痛苦呼吸
√ ICD——only established effective therapy ? Catheter ablation ? Pacemaker Pharmacologic X Amiodarone —— does not pretect X Beta-blockers —— does not pretect √ Beta-adrenergic agonists —— isoproterenol √ Phosphodiesterase inhibitors —— cilostazol X Class IC anti-arrhythmics —— flecainide and propafenone contraindicated
Brugada Syndrome
结果
➢基础状态下ST段抬高，并有晕厥史，无
需PES ——植入ICD
➢无症状患者，PES阳性 ——植入ICD ➢无症状患者，PES阴性 ——严密随访，
避免触发心律失常（发热、AAD等）
Brugada,et al.Circulation. 2003.23;108(25):3092
➢BSPM>50cm2
Eckardt et al. JCE. 2002 Aug;13(8):742
➢SV1>0.08s， STE V2>0.18mv
Atarashi et al. Circ J. 2003;67(1):8
➢T波电交替异常不是心律失常的预测指标
Kirchhof et al. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2004;9(2):162
Brugada 综合征
Brugada Syndrome
历史
➢ 上世纪80年代CDC报告，东南亚移民青年猝死率异
常增高
➢泰 国——Lai Tai （睡眠之死） ➢日 本——Pokkuri (夜间意外猝死) ➢菲律宾——Bangungut （睡眠猝死时尖叫） ➢ BrS早在人们认识之前就已经存在
Brugada Syndrome
历史
➢ 1991年NASPE首次报道，1992年JACC发表
论文（8例）
➢1992～ 病例数呈指数级增长 ➢1996年命名为Brugada syndrome ➢1998年 发现第一个相关基因
Brugada Syndrome
定义
➢特征ECG变化——“RBBB”
V 1-3 ST段抬高
➢多形性室速或室颤引起晕厥或猝死
Brugada Syndrome
目前的主要问题
➢ 诊断标准 ➢危险评估 ➢ 治疗手段
JACC Vol. 41,No. 10, 2003
Device and Pharmacologic Considerations for Devices Therapy in Brugada Syndrome (revised)