剖宫产术中运用小产钳52例的临床体会
剖宫产术感悟心得体会(3篇)
第1篇自从我怀孕以来，我对剖宫产术这个名词就充满了好奇和担忧。
剖宫产术，作为现代医学的产物，在解决难产、挽救母婴生命方面发挥了重要作用。
然而，对于剖宫产术的利与弊，人们众说纷纭。
在我亲身经历了剖宫产术后，我对剖宫产术有了更深刻的认识，以下是我的一些感悟心得体会。
一、剖宫产术的必要性在我怀孕初期，我原本以为自己会顺产，然而，随着孕周的增加，医生发现胎儿在宫内发育不良，且胎盘前置，这无疑增加了顺产的难度。
在这种情况下，医生建议我进行剖宫产术。
回顾整个孕期，我深知剖宫产术的必要性。
1. 避免难产：剖宫产术可以避免因胎儿过大、胎位不正、胎儿发育不良等原因导致的难产，保障母婴安全。
2. 挽救母婴生命：在紧急情况下，如胎儿宫内缺氧、胎盘早剥等，剖宫产术可以迅速取出胎儿，挽救母婴生命。
3. 避免产道损伤：对于一些产道狭窄、阴道松弛的女性，剖宫产术可以避免产道损伤，减少产后并发症。
二、剖宫产术的过程在剖宫产术前，我经历了严格的检查和准备。
医生向我详细介绍了手术过程，让我对手术有了充分的心理准备。
以下是剖宫产术的基本过程：1. 麻醉：剖宫产术通常采用全身麻醉，患者在麻醉状态下无法感受到疼痛。
2. 切口：医生在患者腹部做一横切口，暴露子宫。
3. 取出胎儿：医生通过切口取出胎儿，并进行必要的处理。
4. 子宫缝合：取出胎儿后，医生对子宫进行缝合，避免出血。
5. 关闭腹部切口：医生对腹部切口进行缝合，通常需要缝合多层，以防止感染。
6. 观察恢复：手术后，患者需要在监护室观察一段时间，确保生命体征稳定。
三、剖宫产术后的感悟经历了剖宫产术后，我对剖宫产术有了更深刻的感悟。
1. 剖宫产术并非易事：尽管剖宫产术在技术上已经非常成熟，但手术过程中仍存在一定的风险。
患者在手术前需要充分了解手术风险，做好心理准备。
2. 术后恢复需要时间：剖宫产术后，患者需要一段时间来恢复身体。
在这期间，患者需要保持良好的心态，积极配合医生的治疗和护理。
新式剖宫产术中娩头困难临床分析56例
现并发 症 ， 中 ２例 出现 分 流 管 阻 塞 ， 其 １
例 出现 颅 内 感 染 ， １例 出现 头 皮 切 口 轻 、
中度 感 染 ， 得 基 本 满 意 疗 效 。 结 论 ： 取 治 疗 脑 积 水 采 用脑 室腹 腔 分 流 术 ， 然 有 许 虽 多 的 并 发 症 ， 是 脑 室 腹 腔 分 流 术 成 本 但 低 ， 术 操 作 简单 ， 合 理 安排 引 流 管 类 手 通过 型 、 置和 深度 。严 格 的 无 菌 操 作 ， 熟 的 位 娴
新式剖宫产术
由于试产 时间长 ， 宫下段 过度 扩 张 ， 子 菲 薄 ， 之胎 头压迫 ， 加 造成 下段组织水肿 ， 切 口容 易向下撕 裂。巨大儿 ， 若术者估计 不 充分 ， 口按 常规切 开 ， 切 而胎 儿过 大或 患
者腹 壁脂 肪 厚 、 弹性 差 ， 会 造 成 切 口梗 则
手 术技 术 ， 大 大的 降低 并发 症 的发 生 。 能 关键词
发 症
本组 患者均在术后 ６～１ ０天拆线 ， 全 组２ ｌ例患者无 手术 直接 死亡 病例 ； 照 参 Ｓｌ ｏ 良后 的评 分 标 准 Ｊ 手 术 好 转 ａｍ ｎ改 ， １ ； ９例 手术后无变 化 ２例 ； 中 ２例 出现 其 分流管阻塞 ， 经手术调整分流管位置后 成
结 果
娩 头 困难 的 原 因 主 要 有 胎 头 位 置 、 麻
醉效果 、 手术 切 口等方 面 ， 发症 主要 是 并
新 生 儿 窒 息 ， 表 １ 见 。
讨 论
剖宫产 中胎 头娩 出是手 术最 关键 的
６ 中 国社 区医 师 ・ ８ 医学专 业 ２ １ 年 第 ３ ０１ ６期 （ ３ 总第 ２ ７ 第１ 卷 ｇ 期
剖宫产术应用小产钳助娩的临床观察
剖宫产术应用小产钳助娩的临床观察冯笑丰;黎肖梅;赖肖娟【摘要】目的探讨剖宫产术中应用小产钳助娩的方法及临床效果.方法将2009年12月至2010年12月在高州市妇幼保健院行剖宫产术中估计胎头娩出困难时应用小产钳助娩的362例产妇为观察组(小产钳助娩),随机取2008年12月至2009年12月在高州市妇幼保健院行剖宫产术中估计胎头娩出困难的331例产妇为对照组(手娩),对两组的手术效果进行比较.结果两组从子宫切开至胎儿娩出的时间比较差异有显著性(P＜0.01),两组术中出血量及住院时间比较差异均无显著性(P＞0.05),两组的新生儿窒息率及颅内出血率比较差异有显著性(P＜0.01),两组产妇子宫切口撕裂的发生率比较差异具有显著性(P＜0.01).结论在剖宫产术中胎头娩出困难时应用小产钳助娩,能够促进胎儿的顺利娩出,有效减少术后新生儿及产妇并发症的出现,值得临床推广运用.【期刊名称】《中国医药指南》【年(卷),期】2011(009)013【总页数】2页(P36-37)【关键词】剖宫产;小产钳助娩;手娩;临床观察【作者】冯笑丰;黎肖梅;赖肖娟【作者单位】广东高州市妇幼保健院,广东,高州,525200;广东高州市妇幼保健院,广东,高州,525200;广东高州市妇幼保健院,广东,高州,525200【正文语种】中文【中图分类】R719.8近几年来，我国的剖宫产率不断上升，且80%～90%的剖宫产为头位，因此顺利娩出胎头是剖宫产成功的关键。
而在实际操作过程中，常因剖宫产术时胎头高浮、麻醉效果欠佳等原因引起取头困难，这对于母婴的安全造成了很大的威胁，对剖宫产儿的预后以及产妇子宫切口延裂等造成负面影响，需要产科医师给予高度重视。
高州市妇幼保健院在2009年12月始对剖宫产术中胎头娩出困难时采用小产钳助娩术，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料高州市妇幼保健院2008年12月至2010年12年行剖宫产术2560例，术前及术中诊断胎头娩出困难693例。
产钳在剖宫产出头困难中的应用技巧
（ 州省 人 民医 院 产 科 ， 州 贵 阳 ５ ００ ） 贵 贵 ５０ ２
［ 摘 要 ］目的： 探讨小产钳在剖宫产术中出头困难的应用技巧。方法： 单叶产钳或双叶产钳置放时使钳叶
与胎头枕骨贴 紧， 扣合 困难时应调整产钳位置 ， 不可强行 扣合 ； 用力要 均匀 ， 不要上 下或左右 摇摆钳柄 。结果 ： ４ ６例中 ４ ４例 １ 次产钳即成功 ， ２例第 １ 产钳 滑脱 ， 次 重新放置后成功。无 １例死产和新 生儿死亡。结论 ：小产
１ ３ 娩 出方 法 ．
３ ４ ９
一
例为极 度肥胖 ， 腹壁 疤痕并 横 切 口； 为 巨大儿 。 １例
用 Ａ ｇｒ 分 ≤７分 作 为窒息 标准 ，０例 新生 儿窒 ｐａ评 １ 息， 均为胎 儿宫 内窘迫 的延续 ， 中重度 窒息 ２例 ， 其 均抢 救成 功 。无 死产和新 生儿死 亡 。
正枕 前位或 正枕后位 娩 出。单 叶产 钳 ： 枕后 位时可 直接上 钳 ， 前位 或枕 横 位 时需 先转 成 枕后 位 ； 枕 术
４ ６例剖宫术 中 ， 用 小产 钳 有 效 地减 少 了取 头 困 利 难 的并 发症 ， 报告 如下 。
者 左手握 住钳柄 ， 凹面 往 前 ， 右手 四指 自子 宫切 口
置 。双 叶产 钳 ： 头为枕前 位或 枕后位时 可直接上 胎
我 国近 １ ０年 的剖 宫产 率显 著 升 高 ， 些 城 市 有 甚 至高达 ７ ％左 右 … 。由于剖宫 产手 术技 术 的进 ０
步、 抗生素及 输血 条件 的完善 、 醉 及术 后 镇 痛水 麻 平 的提高 ， 宫产手 术 的风险 性 已 明显 降低 ， 剖 剖 使 宫产术成 为处理 高危妊 娠和异 常分娩 、 救孕产 妇 挽 和围产儿 生命 的有 效手段 ， 但剖 宫产 术 中取 胎头 困 难 也屡有发 生 ， 如处 理不 当 ， 可造成 新生儿损 伤 、 窒
新式剖宫产术中应用小产钳助娩68例体会
用 小 产钳助 产 ６ ８例新 生 儿 均 顺 利 娩 出 ， 出 时 间 ＜ 娩
６ ， 氏评分 ８～１ ， １例 新 生儿 窒 息死 亡 。术 ０ｓ 阿 ０分 无 中 出血 均 ＜２ ０ ｍ 特 别 是 前 置 胎盘 ， 常 是 切 口下 ０ Ｌ， 常 就 是胎 盘 ， 复手娩 胎 头 ， 能 成 功 ， 加 出血 量 及新 反 不 增 生 儿 窒息 ， 用产 钳能迅 速取 出胎 儿 ， 少 出血 量及新 使 减
困难 ， 即使用 小 产 钳助 产 。用 右 手 检 查 确定 胎 头 方 立
向 ， 头高浮 时 ， 产钳 方法 与阴道 产钳基 本相 同。在 胎 上
子宫壁 与胎 头 之 间 ， 左手 置入 左 叶 产 钳 ， 于胎 头 左 置
脑病 等 ） 发生 率 高 ， 已有 胎 儿 宫 内窘 迫 情 况 时 其 差 在
包
７ ８
头
医
学
院
学
报
２１ ０ ０年第 ２ ６卷第 ３期
Ｖｏ． ６ Ｎｏ ３ ２ １ 】２ ． ０ ０
Ｊ ＯＩＲＮＡＬ ＯＦ ＡＯＴＯＵ ＥＤＩ Ｂ Ｍ ＣＡＬ ＣＯＬＬＥＧＥ
新 式 剖 宫产 术 中应 用 小 产 钳 助 娩 ６ ８例 体 会
蒋 玉
（ 湄潭县人 民 医院妇 产科 ， 州 湄 潭 ５ ４ ０ ） 贵 ６ １０ 新 式剖 宫 产 术 因 具 有 手 术 时 间短 、 出血 少 、 伤 损 置胎 盘 ２例 （ ３％ ） 其 它 原 因 １ （ ９％ ） ， ３例 １ 。经 过使
头 困难 的重要 辅助 器械 ， 科 医师必 须熟练 掌握 ； 产 凡估
计 到有娩 头 困难 ， 其在胎 儿 宫 内窘 迫存在 时果 断 、 尤 熟
第二产程行新式剖宫产术中应用产钳的体会
次、 及手术指征无统计学 意义 （ ００ ） Ｐ＞ ． ５ 。 １２ 方法 观察组发现胎头娩 出困难后 ， 即以单 叶 ． 立 产钳助娩 ， 利用杠杆作用 ， 将胎头轻轻上撬并经子宫切 ２０ ０ ５年 １ ～ ０７年月 １ 月 ２０ ２月问 ， 在我院
１ 资料与方 法
１ １ 资料 ．
口娩 出 ； 照组通过 上推胎 肩 、 对 旋转 胎位、 阴道上 推 经
维普资讯
中国医学文摘 ・ 计划 生育妇产科学
２０ ０ ８年
第２ ７卷
第３ 期
・
１９・ ６
２ ２ 查体不熟练 ， ． 忽略重要 体征 ： 在进行妇检 时应仔
细检查宫颈及宫体 的大小 ， 硬度 ，以及 附件 包块 的 软
质地 、 与子宫 的关系 等等。如宫 颈妊娠 时若 查体 不仔
下。
史。 年龄 １ ３ ， 次 １ ２次 ， ８～ ９岁 产 ～ 手术指征 分别为 ： 第 二产程延 长 ６例 ， 胎儿 窘迫 １ ， ７例 骨盆狭 窄 １ ， ０例 其 他头盆不称 ３ 。将 ６ 患者 随机分 为两 组 ， 中 ５例 ８例 其
观察组 ３ ８例 ， 照 组 ３ 对 ０例 ， 组孕 妇年 龄 、 周、 两 孕 产
宫内节育器能防止 ９ ％ 的宫 内妊娠 及 ９ ％ 的输 卵管 ９ ５
见， 在未 破裂前多无明显症状 ， 破裂时 出现危及 生命 的 急腹症 ， 早期 诊 断有一定 困难 。因此要 求 临床 医生提 高对特殊 部位 异位 妊娠 的认 识 ，详询病史 ， 重视 临床
妊娠 ， 但不能防止 卵巢妊 娠。因采取 了避 孕措施 而 忽
ｖｎ ｃｏｉ ｒｇａｃ ？Ａ ｔ ｏｓ ｔ ｙｅｏ Ｓａ ｄ １９ ７ （ ） ｅｔ ｔｐｅｐｅｎｎｙ ｃａ ｂｔ ｎｃｌ ｃｎ ．９ ７。６ ７ ： ｅ ｅＧ
剖宫产术中使用单叶产钳45例分析
１ ２例 ； 妊娩合并症 ５例。新生儿体重 ＞ ３ ５ ０ ０ ｇ ３ ０ 宫产 术 中使 用 单 叶 产 钳 可缩 短 Ｍ —Ｄ Ｉ ， 减 少 或 避 免 例， ３ ０ ０ ０ ｇ 一 ３ ５ ０ ０ ｇ １ ３ 例， ＜ ３ ０ ０ ０ ｇ ２ 例。 死产发生 ， 降低剖宫产儿 的窒息率和死亡率。 １ ． ２ 胎 头娩 出 困难 的原 因 胎 头 高 浮 ２ ２例 ； 胎 头 ３ ． ２ 应用单 叶产钳 的优点 传统的手娩胎头 占据 深嵌 １ ０例； 麻醉中肌松效果差 ５例 ； 腹壁切 口或子 面积 较大 ， 而单 叶产 钳 光 滑 ， 钳 叶簿 ， 具 备 旋 转 和 牵 宫切 口相对过小 ６例 ， 胎儿体 重也是重要 因素。多 引胎 头 的优点 ， 用其 助娩 胎 头对 胎儿 损 伤 小 ， 不会 造 种因素合并存在 ３ ９例 ， 占８ ６ ． ７ ％， 其 中以胎头高浮 、 成新 生儿 智能 障 碍 ， 且 可 防止子 宫 切 口的撕裂 ， 故其
１ ６ ７ ２—０ ３ ６ ９ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ７— ０ １ ２ ２— ０ ２
新 式剖 宫产 因其 手 术 简 便 、 快捷 、 损伤小 、 术 后 ３ 讨 论 恢 复快 、 腹壁 疤 痕小 ， 目前 已被 临床 广 泛应 用 。随着 ３ ． １ 破膜 至胎 儿娩 出的时 间 间隔 （ Ｍ —Ｄ Ｉ ） ， 是影 响
【 关键词 】 剖宫产术； 单叶产钳助娩； 徒手 取胎
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ２— ０ ３ ６ ９ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ７ ． ０ ５ ８
中图分类号 ： Ｒ ７ １ ９ ． ８
文献标识码 ： Ｂ
文章编号 ：
产妇应用单 叶产钳助娩 。结 果 ： ４ ５ 例徒手娩 出胎头失败者应用单叶产钳助娩 均成功 ， 其 中新 生儿窒息 率 １ ３ ． ３ ％， 无 一例死 产和新生 儿死亡 。 结论 ： 在新式剖宫手术 中， 发生徒手娩胎头 困难时 ， 及时果断应用单叶产钳助娩 ， 可安全娩出胎儿 ， 能减少母 婴并发症 ， 有利于母 婴安 全。
新式剖宫产术产钳应用83例分析
新式剖宫产术产钳应用83例分析（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】目的探讨小产钳在新式剖宫产术的应用价值。
方法回顾性分析新式剖宫产术中手娩抬头失败改用产钳助娩253例，观察其对母婴的影响。
结果术中使用小产钳助娩抬头可以缩短手术时间，减少新生儿窒息率和术中出血量。
结论新式剖宫产手术中，使用小产钳可以提高手术安全性。
【关键词】新式剖宫产术；小产钳新式剖宫产术在国内广泛推广，其操作有对母体损伤小，术后疼痛轻，术后恢复快等优点，但其对麻醉效果水平要求高，如术中麻醉效果欠佳，加之胎头高浮或深嵌，易影响胎头娩出。
我院在新式剖宫产术中手娩胎头失败改用小产钳助娩83 例，取得较好效果，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料2006年6月至2008年6月，在我院行新式剖宫产术269例，术中手娩胎头困难（手取胎头1分钟未娩出者）83例使用产钳助娩，所选病例均为单胎头位。
产妇年龄22～38岁，平均27.52±4.31岁，孕周36+6周－41+4周,初产妇82 例，经产妇1例。
其中择期剖宫产术47 例，急症剖宫产者35 例。
手术指征为胎儿宫内窘迫21例，难产8 例，其他53 例（巨大儿，羊水过少，妊娠高血压综合征，社会因素等）。
1.2 方法手术按马彦彦［1］手术方法步骤施行，均采用持续硬膜外麻醉方法。
术中发现手娩胎头困难，立即使用小产钳助产，64 例采用单叶产钳，18例采用双叶产钳助产。
术中根据胎头高低及胎方位选择单叶或双叶产钳。
具体如下：（1）当胎头双顶径在子宫切口稍上方或胎头双顶径已达切口，可选用单叶产钳滑过顶额部或面额部与子宫壁之间，直至产钳滑到其头弯位于胎头的一侧后，轻轻将胎头撬出，助手可推动宫底以协助。
（2）胎头高浮，上产钳方法与阴道产钳相同，将胎头转至正枕前位或正枕后位上双叶产钳。
助手按压宫底，正枕前位则向上提拉产钳，使胎头以枕骨为支点娩出；如正枕后位则需先向下后向上提拉产钳使胎头娩出。
剖宫产术中应用产钳的优势
产科 医生娩胎头采用徒手取头法 ，而不 习惯借助
器械 取 胎 头 。在 遇 到 取 头 困难 时 ，徒 手 取 头Ｍ Ｉ Ｄ ，可借 助器械辅助 。本 文 回顾性分析徒手取头时娩头困难 的原 因、娩头 困难对新生儿的损害及借助产钳助娩的优点 。
资 料 与 方 法 一 、一 般 资 料 ：２０ ０ ８年 １月
［］ （ ４ 美）科 瓦奇 ． 阴道手术 和盆底重建 手术外科 学［ 】 经 Ｍ
天津 ：天津科技 出版公司 ，２ １ ：２ １ ００ ６ ．
［］张惜阴． ６ 实用妇产科学［ ． ２版． ：人 民卫生 出版 Ｍ］第 北京
社 。２０ ： ８ ０ ７１ ６
・
经验 交流 ・
剖宫产术中应用产钳的优势
Ｐ ．５ （ 附表） ＜００ 见 。
附表 ２组产妇 术中情况 比较 （ ，％） ｎ
ｔ ｒ］ ｅ ａ 以下简称 Ｍ Ｉ 与与新生儿 ｌＡ ｇｒ ｒ Ｄ） ｈ ｐａ 评分 明
显呈负相关 。为提高新生儿 Ａ ｇｒ ｐａ评分及保证新生 儿质量 ，必须缩短 Ｍ Ｉ Ｄ 。对头位 剖宫产而言 ，要 缩短 Ｍ Ｉ Ｄ ，娩 出胎头是关键 步骤 。通 常情况下 ，
剖宫产是临床上解决难产及产科并发症最常 用 的一 种 手 术 ，而在 剖 宫 产 术 中 ，破 膜 到新 生 儿
娩 出时 间 间 隔 （ｕｔｒ ｏ ｅ ｂａｅ ｅｖｒ — ｒｐｕｅ ｆ ｍ ｒｎｓｏ ｌｅｙｉ ｍ ｔｄ ｉ ｎ
至胎头大经线显露 ，松钳 ，依次取下右产钳 ，左 产钳 ，轻压宫底 ， 出胎头。 娩 三 、统计方法 ： 记数资料采用 ｘｚ 检验 ，计量 资料采用 ｔ 检验 。 结 果 观 察组 ＭＤ 为 （５±１） Ｓ Ｉ ４ ９ ，对 照组 Ｍ Ｉ （０ ２ ）Ｓ 组比较差异有显著性 ，Ｐ Ｄ 为 ８ ± ６ ，２ ＜ ０ ５ 组 比较新生 儿窒息具有高度显著性 差异 ， ． ；２ ０ Ｐ ． ；对产伤 而言 ，２组 比较差异有 显著性 ， ＜０ １ ０
择期头位剖宫产术中应用短柄小产钳助娩胎儿的临床观察
夏 红 艺 孙 维 勇 郭桂 菊
择 期 头 位 剖 宫 产 术 中应 用 短 柄 小 产 钳 助 娩 胎 儿 可 明 显 缩 短 胎 儿 娩 出 时 间 （ —Ｄ ） Ｕ Ｉ ，减 少 新 生 儿 窒 息 的 发 生 ， 同 对 照 组 助 手 按 压 宫 底 ，尽 量 使 胎 头 最 大 径 位 于 切 口下 缘 ， 手 法 娩 出 胎儿 。观 察 组 根 据 不 同 的胎 头 位 置 确 定 产 钳 的 使
用 方 式 。术 者 右 手 从 胎 头 与 子 宫 壁 间 插 入 ，摸 清 胎 头 所 在
的位 置 。如 果 为 枕 横 位 ，可 行 单 叶 产 钳 助 娩 胎 头 ，持 一 叶 产钳 ，在 耻 骨 联 合 上 方 自子 宫 切 口处 在 右 手 和 胎 头 之 间轻
轻插 人 ，使 钳 匙 滑 人 胎 儿 耳 部 及 面颊 处 ，协 助 宫 底 加 压 将
２ ．手术 方法 ：两 组 按 择 期 剖 宫 产 术 前 常 规 准 备 ，手 术
小产钳在剖宫产术出头困难中的应用
小产钳在剖宫产术出头困难中的应用近几年剖宫产率不断上升，有的地方高达60-65%。
由于手术技术的进步、抗生素及输血条件的完善、麻醉及术后镇痛水平的提高，手术的危险性已明显降低，但新式剖宫产尤其是再次剖宫产取胎头困难需要产钳助产也有所增加。
本院自2008年来将小产钳用于剖宫产术中，有效地减少了取头困难的并发症。
现对剖宫产出头困难应用小产钳52例的临床资料分析报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本院2008年10月～2010年10月单胎头位剖宫产术1254例，使用小产钳52例，占4.15%。
年龄21～40岁，平均26岁；孕周35～43周，平均39周；初产妇32例，经产妇20例；择期手术18例，急诊手术34例；中腹壁纵切口11例，横切口41例。
主要手术指征为胎儿宫内窘迫6例，巨大儿8例，前置胎盘4例，重度子痫前期3例，瘢痕子宫12例，头盆不称11例，脐带因素2例，羊水过少1例，社会因素5例。
取头困难的原因：因前置胎盘、头盆不称、骨盆入口狭小、胎儿较大、脐带过短、脐带绕颈等所致胎头高浮29例(占55.7%)，因第二产程延长、持续性枕后位、持续性枕横位、前不均倾位等所致胎头深入固定6例(占11.5%)，瘢痕子宫6例(占11.5%)，麻醉效果不佳4例(占7.6%)，产妇肥胖7例(占13.4%)。
1.2 娩出方法出现娩头困难时，助手按压宫底，尽量使胎头位于切口下缘，术者将右手伸入宫腔，摸清胎头位置，胎头为枕前位或枕后位时可直接上钳，否则应将胎头转为正枕前位或正枕后位，摸清胎儿耳朵，在子宫壁与胎头之间，左手持产钳左叶放置在胎头左侧耳朵位置，助手固定，将产钳右叶放置在胎头右侧耳朵位置，扣合产钳，如扣合困难需调整产钳位置，不可强行扣合，扣合后先向产妇足侧牵引，再向上方侧翻，胎头即可娩出。
如产钳滑脱可重新放置。
其他步骤同子宫下段剖宫产术。
对胎头深嵌骨盆者可用单叶产钳，即先将胎肩上推使胎儿松动枕后位时可直接上钳，枕前位或枕横位时需先转成枕后位，术者左手握住钳柄，凹面往前，右手四指自子宫切口进入胎头与子宫后壁之间，贴近胎头枕骨，将钳叶沿右手掌伸入手与胎头之间，在右手指引下徐徐滑向深部，使用产钳要掉转方向，先将产钳向产妇头端牵引，将深入骨盆内的胎头上托，当胎儿颏部暴露于子宫切口时，术者将产钳钳柄慢慢转向产妇足端，利用其杠杆作用和提拉作用配合加压上撬胎头，使胎头娩出切口；对胎头深嵌骨盆者，必要时可消毒外阴后助手戴手套，经阴道上推胎头以利术者娩出胎头。
剖宫产术中使用小产钳98例临床分析
头， 使胎头娩 ｆ切 口。若 胎头深嵌 入 盆腔 ， ｛ ＝ ｛ 上产钳 困难 时 ， 台
下 助 手 消 毒 外 阴 ， 无 菌 手 套 ， 阴 道 推 胎 头 后 再 上 产 钳 。 戴 经 ｆ ： 对 照 组 用 常 规 手 法 娩 ｍ胎 头 ， 手 协 助 方 法 同 上 。胎 头 人 盆 助 很 低 者 ， 下 助 手 同样 戴 无 菌 手 套 经 阴道 上 推 胎 头 。 台 １３ 诊 断 标 准 ． 胎 头 娩 ｌ 困 难 ： ｍｉ 未 娩 出 头 … ； 生 ｛ Ｊ １ ｎ尚 新
国 医学 创 新
２１ ０ ０年 ３月 第 ７卷 第 ８期
Ｍｅ ｉ ｌ ｎｏ ａｏ ｆ ｈｎ ． ｒ ．００． ｏ ７Ｎ ． ｄｃ ｎｖｔ ｎ０ ｉａ Ｍａｃ ２ １ Ｖ １ ０８ ａＩ ｉ Ｃ ｈ ．
（１ ５ １ ）：３—５ ６．
・
ｌ５・ ８
规 为 主 体 ， 卫 生 部 发 布 的 大 量 部 门 规 章 和 地 方 法 规 、 章 以 规 为 网 络 的 医疗 卫 乍 法 律 体 系 ， 一 体 系 是 医 患 纠 纷 仲 裁 的 依 这 据 。 当 然 该体 系 尚 处 存 发 展 、 善 之 中 ， 此 与 医 患 纠 纷 处 完 因 理 有 关 的 民 法 、 权 责 任 法 等 法 律 也 可 能 被 运 用 到 医 患 仲 侵 裁中 。 参 考 文 献
助 娩 胎 头 组 娩 头 难 、 生 儿 窒 息 、 宫 切 口裂 伤 的发 生 率 明 显 低 于 对 照 组 ， 异 有 极 显 著 性 意 义 。 结 论 新 子 差
【 关键 词】 剖宫产 ； 小产 钳 ； Ａ ｇｒ ｐａ 评分
产钳在新式剖宫产中应用的体会
麻醉效 果不 佳。 术者与助手配合欠佳 ， 皮肤 、 宫切Ｄ位置较 子 低． 且切 Ｄ上方皮下脂肪较厚等原 因。并且新式剖宫 产术 因
模 切Ｄ腹 壁松驻性较纵 切 Ｄ稍盖 一 Ｄ长度 较恒定 ， 切 增加胎
本文就 其发 生时采用剖宫产产钳助 娩赴理方法 ． 临床应用 ４ １
病程 １ １ ～ ０年 ． 确诊 为前 列腺 增 生症 ． 中 Ｉ度增 生 ４ 均 其 Ｏ 例 ． 度增 生 １ ０ ． Ｉ ７ 例 Ｉ度增生 １ ５例 一 ０ 合并 高血压 ４ 倒 ， ２ 冠
３ １ 新 生儿情 况 ．
新 生儿 Ａ ｇ ｒ ｐ ａ 评分 ： 出生 １分钟 １ ～８ ０
心病 ３ 嘲 ， 性支气管炎 ３ ， ５ 慢 ｏ嘲 糖尿病 ３ 例 ． ｌ 肾功 能不全 ５
福建省 宁德市 第一 医院 妇产科 （ ５ １ ０ ３２０ ）
新 式剖宫产是改 良式下腹部横切 口子宫下段刮宫产 。 具
有手术时 间短 ． 伤小 ， 中出血步 ． 损 术 术后 疼痛轻 ， 缩短拆线 时间等优点 ． 年来被 广瑟采用 ， 近 但胎头娩 出困难相对增多 。
困难发生的前提下 ， 遁时处理 好胎头娩 出困难也是手术 中重
书， 剖宫产术时应 用产钳娩出胎儿（ 叶产钳和双 叶产钳） 单
耻骨上 酶胱 前列腺摘 除术是 临床 上治疗前 裂腺 增 生常
操作方式 ，当胎头高 浮娩 出困难 时应用双 叶产钳 ， 分别放置
胎头耳前方 两侧 一 将胎头 向母足 的方 向牵拉 ， 胎头的枕骨达 切 口时将胎头仰伸 ， 卸下产钳 ． 使胎头娩出。当皮肤 一 子宫切 口位置较 低 ． 且切 口上方皮下脂 肪较厚 一 醉效果不佳 一 麻 术者 与助手配合欠佳使胎头过度俯屈者 一 将单叶产钳置 于胎头的 前 额部 ． 向上牵引切 口上缎 ． 轻撬胎头使之娩出 ， ３ 结果
双叶小产钳在剖宫产术中的应用体会
剖 宫产术 开展 至今 已是一 项相 当成熟 且安全 的手 术， 能有效 铺 巾后 取下 腹 部耻 骨联 合上 约 ３ ｃ ｍ横切 口，长 约 １ ２ ～１ ４ ｃ ｍ ，逐 Ｏ ｃ ｍ ，刺 破羊膜 囊后 吸尽羊 水。 解决 难产 及某些 产 科合 并症 ，挽救产 妇及 胎儿 生命 ，但 剖 宫产也 层进腹 ，取 子宫下 段横切 口长约 ｌ 术者右手伸 入宫腔 ， 左手持产钳 左叶置 于胎头左侧 ， 有其 不安全 的一面 ，比如：术 中大出血 、羊水栓塞 、新生 儿窒息 、 助手按 压宫底 ，
行 的剖 宫产 术 ２ ７ ０ 例 做一 临床 研究 。
１资料 与方 法
１ ． １ 一般 治疗 收集我 院 ２ ０ １ ０ 年 ４月至 ２ ０ １ ３ 年 ４月进行 的 部 损伤 、平 均住 院时间 。 剖宫产 术 ２ ７ ０ 例 ，均 为单头 胎位 ，术 中有胎 头娩 出困难 （ １ ｍ ｉ ｎ尚 未娩出头 “ ）。观 察 组： １ ５ ２ 例 采 用 双 叶 小产 钳进 行 助 娩 （ 年 检验 ，计量 资料采用 ｔ 检验 。Ｐ＜ ０ ． ０ ５ 为差 异有显 著性统 计学 意 ． Ｏ １ 为差 异有极 显著性统计 学意义 ，Ｐ＞ ０ ． ０ ５ 为差异 无 龄 ｌ ８～ ３ ６ 岁 ，平 均 ２ ４岁： 孕周 ３ ７ ～４ ３周， 平均 ３ ８ 周 ；体 重 义 ，Ｐ＜ ０
取胎 头 困难 ，有 统计 资料显 示 ，造 成取 胎头 困难 的原 因中 以胎 头 以免造成 新生儿 头面部 的损伤 。
高浮 最 多 ，达 ５ １ ． ５ ％ Ｊ 。有许 多研 究 己表 明子 宫切 开 至胎 儿娩 出 参考文 献
表１ 两组各项观察指标 的比较
３ 讨 论
108例产钳在剖宫产的临床应用体会
用单 叶产钳 ４ 例 。主要指征 ； ０ 胎头高浮 ， 跨耻征阳性
出 ， 醉效 果欠佳 。 麻
剖 宫产 的 目的是 母 婴安 全 ， 尤其 是胎 儿 的 安 全 ，
或 明显 头盆 不称 者 ， 肥胖 产妇 因腹 壁较 厚影 响胎 头娩 减少母 婴并 发症 。如果 出现 胎头娩 出 困难 ， 延长 了胎 儿 娩 出时 间 ， 将对 胎 儿造 成损 伤 。如 果胎 头 娩 出时 间 ５ 胎儿 误 吸羊水 及新 生儿 窒息 的发生 率 会 出现娩头 困难 ， 手按 压 宫底 ， 量 超过 １０秒 ， 助 尽
泰山卫生
２１ 年 ０１
第３ ５卷 ・Fra bibliotek４ ・ ５
１８例 产 钳 在 剖 宫 产 的 临床 应 用 体会 ０
东平 县 第三 人 民医 院 （７５０ 柳 秀锦 ２ １０ ） 郭春 辉
［ 摘要］ 近几年来， 随着剖宫产率的提高， 新式剖宫产的大力推广 ， 术中胎头娩 出困难时有发 生， ０ ２ ９年 ０ １ ２月以来， 我院尝试用产钳协助剖 宫产胎 头娩 出， 有效地减 少了术 中取头 困难及其并发症 ， 明显地减 少了切 开子宫至胎儿娩 出的时间间隔， 减少 了新生儿窒息的发 生， 高了产科服务质量 ， 提 是一个安全有效的方法 ， 值
１２ 娩 出方法 ．
使 抬头 位 于切 口下缘 ， 者 将 右 手 深 入 宫 腔 ， 清 胎 明显增 加 。及 时使 用 产 钳 ， 短 胎 儿娩 出 时 间 ， 大 术 摸 缩 大 头 位置 。胎 头 为枕 前 位 ， 枕 后 位 者 可 直 接 上 钳 ， 或 否 降低 了剖 宫产 新 生 儿 窒 息 的发 生 率 。剖 宫 产 产 钳 具 则 应将 抬 头转 为正 枕前 位 或正 枕 后 位 。在 子 宫 壁 与 有钳 身小 ， ， 薄 占据 面积 小 的优点 ， 钳 在剖 宫 产取 头 产 胎 头之 间 ， 左手 持 产 钳 左 叶放 置 在 胎 头 左 侧 ， 手 固 困难 中应 用 ， 使胎 头娩 出时 间缩短 ， 少 产时 出血 ， 助 能 减 减 定， 将产钳右叶放置在胎头右侧 ， 扣合产钳 ， 如扣合 困 减少新 生 儿窒 息和 新生 儿产 伤 ， 少长 时 间外 力挤 压 难 需调 整产 钳 位 置 ， 可 强行 扣 合 ， 合 后 先 向产 妇 宫底所 致 的损 伤及 羊水 栓塞 。在实 际操 作 中 ， 不 扣 产钳 应 足 侧 牵引 ， 向上方 侧 翻 ， 头 即可 娩 出 。如产 钳 滑 放置 正确 ， 作 轻柔 ， 免损 伤 子 宫 切 口。 当胎 头 高 再 胎 动 以 脱 ， 重新 放 置 ， 他 步 骤 同子 宫 下 段 剖宫 产 术 。对 浮 时 ， 可 其 产钳 放 置是 与 阴道产钳 一样 ， 向产妇 足 端牵 引 ， 胎 头 深嵌 骨 盆者 ， 用 单 叶 产钳 ， 先 将 胎 肩上 推 使 胎儿 枕骨 达切 口时 向上 方 侧 翻将 胎 头 娩 出。 由 于单 可 即 胎 头 松动 ， 产钳 滑 人 胎 头 与 子宫 壁 之 间 ， 至产 钳 叶产钳没有旋 转和牵 引作用 ， 将 直 有时对胎 头深入盆较 滑 到 胎头 下方 即可 。然后 将产 钳 向产妇 头端 牵 引 ， 再 深 ， 头 大 者 ， 出 仍 较 困难 ， 时 可 台下 助 手 戴 手 胎 娩 这 将 产 钳柄 慢慢 转 向产妇 足端 ， 上撬 抬 头 ， 胎 头娩 出 套 ， 使 将胎 头尽 量上 推后 上产钳 。总之剖 宫 产术 中取 头 切 口， 必要 时 可 消毒 外 阴后 助 手戴 手 套 ， 阴 道上 推 是关键 ， 经 对胎头深人盆或胎头高浮者剖宫产常规徒手 胎 头 以利 术者 娩 出胎头 。常 规处 理新 生儿 与胎 盘 。
产房反思日记
产房反思日记
曾经见证八斤一两的孩子，几阵宫缩，从拨露，到着冠，到娩出，顺利的淋漓尽致；也见证六斤八两的孩子，胎头一点点下降，到拨露时已耗尽全力，两个多小时终于着冠，大夫病人都已坚持到身心疲惫，最终以产钳结束分娩。
如果之前的关乎倾势不均的那篇是我的产房反思之一，今天是之二，关于产钳。
感觉走到产钳这步，产力不是问题，可以以缩宫素调整，那最大的问题源于中骨盆和胎儿是否相称，临界骨盆狭窄的，还可以缓慢进展，但可能持续枕后或枕横位，最终大径通过此平面，或用腹压，或用产钳。
如胎儿超过一定大小，骨盆不能让其通过，即成为绝对狭窄骨盆，最后只有剖的命运。
所谓新产程，强调在无头盆不称的情况下，只是单纯产力不佳，可充分试产，又有多少中骨盆的头盆不称可以在潜伏期做出诊断呢？又有多少宫缩会无缘无故的乏力呢？除了原发宫缩不协调的乏力，继发宫缩乏力必定是骨盆和胎儿的不称，如果出现这种不称，那一定是两种结局：阴道助产，剖宫产。
对胎儿，骨盆的综合评估，不是一朝一夕可以拿捏得当，选择一条对孕妇和胎儿利大于弊的路，且行且反思吧。
祝我在产房的一年，进步，升华，希望每个母婴都有好的结局。
剖宫产术中以小产钳助娩胎头50例分析
医学理论与实践 ２ １ ０ ０年第 ２ ３卷第 ２ 期
ＪＭｅ ｈ ｏ ｄＴ ｅ ｒ＆ Ｐ ａ １２ ， ． ， ｅ ０ ０ ｒｃＶｏ． ３ Ｎｏ２ Ｆ ｂ２ １
３ ４ 胚胎着床 障碍与不孕 ．
胚胎的成功着床有赖 于胚胎发
～
Ｏ ７ ｇｄ 最大 ｌ／ ） ．５／（ ｇ ｄ 肌肉注射 ， ３ ０ ， 日１ Ｈ：０ｍｇ 每 次或每周
方 案 为 ： Ｒ ６ 月 ， ２ 月 加用 Ｅ 报 道 生 殖 器 结 核药 物 Ｈ、 个 前 个 ，
治疗有效率可达 ９ 。在妊娠期中用抗结核药物 中， ５ 其危险
度评 价级 为 Ｂ级 、 Ｃ和 Ｅ级 ， 目前 有 学 者 认 为 妊 娠 各 个 阶段
应用这些药物是安全 的， 但为尽可能减少对胎儿生长发育 的
Ｒｅ ｉｌｇ ２ ０ ７ １ ４ １ ９ ｄｏｏ ｙ，０ ４， ７： ６ — ６ ．
祥Ｃ 报道 ， ３ ２ 腹腔镜结核被误诊 为肿瘤 的达 ８ ９ ； ． 郑而慎［ 铂报
道， 对盆 腔 结 核 声像 图的 分 析 漏误 诊 率 达 ５ ． 。 因此 首 诊 ９４
２ 李玉艳， 梁志清， 史常旭 ．腹腔镜诊断生殖结 核 ５ ９例临床分析 ９
不 良影 响， 尤其是 在停经 ５ １ ～ Ｏ周是 胎儿 畸形 发生 率最 高 时， 应尽量避免使用抗结核药物 。生殖道结核 的治疗一般不 需要手术治疗 ， 一般情 况下抗结核 药物对输 卵管 、 卵巢 的结 核治疗是有效的。美 国胸科学会指 出， 生殖器结核 的手术治 疗仅适 于巨大卵巢、 卵管脓肿形成 ， 生育要求 的可行输 输 有 卵管整形术 ， 但效果差， 无生育要求者可行输卵管切除手术。
［］ Ｊ．重 庆 医学 ，０ ２３ ：７ －８ ． ２ ０ ， １５ ９５ ０
剖宫产术中胎头娩出困难使用产钳助娩180例临床分析
剖宫产术中胎头娩出困难使用产钳助娩180例临床分析王淑兰;周晓燕;田平
【期刊名称】《中外医学研究》
【年(卷),期】2009(007)011
【摘要】目的探讨剖宫产术中胎头娩出困难的原因和处理方法.方法回顾性分析2000~2008年在部宫产术中胎头娩出困难180例.结果剖宫产术中胎头娩出困难的原因包括胎头高浮者118例(65.59%),胎头过度仰伸13例(7.22%),胎头深固者12例(6.67%),其他27例(15%).结论剖宫产术中胎头娩出困难是多因素造成的,此困难中使用产钳助娩,大大降低胎头娩出困难的系数,有利于母婴安全,降低母婴并发症.
【总页数】1页(P52)
【作者】王淑兰;周晓燕;田平
【作者单位】同心县人民医院,宁夏同心751300;同心县人民医院,宁夏同心751300;同心县人民医院,宁夏同心751300
【正文语种】中文
【中图分类】R71
【相关文献】
1.剖宫产术中使用小产钳助娩体会 [J], 邹华英
2.剖宫产术中使用剖宫产产钳助娩46例体会 [J], 高峻;李惠新
3.剖宫产术中使用小产钳助娩36例临床分析 [J], 陈梅花
4.剖宫产术中使用小产钳助娩90例临床分析 [J], 潘夏燕
5.剖宫产术中使用小产钳助娩30例临床分析 [J], 徐素敏
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剖宫产术中运用小产钳52例的临床体会
发表时间：2014-03-06T16:29:47.420Z 来源：《医药前沿》2013年第35期供稿作者：江晶洁
[导读] 有研究认为，小产钳应用于剖宫产术中助娩，可有效降低产妇宫口延裂及新生儿窒息等并发情况，临床效果确切[2]。
江晶洁（安徽省广德县人民医院 242200）
【摘要】目的探析剖宫产术中运用小产钳辅助分娩的临床体会。
方法入选我院妇产科剖宫产术产妇104例，按助娩方式的不同分为两组各52例，观察组实施小产钳组助娩方式，对照组进行手娩，比较两组的临床效果、术后产妇及新生儿并发情况。
结果观察组的术中出血量（ml）、胎儿娩出时间（s）、住院时间（d）等临床指标显著优于对照组（P<0.05）；观察组的术后产妇及新生儿并发情况显著优于对照组（P<0.05）。
结论小产钳应用于剖宫产术中可使娩出胎头的时间缩短，降低术后产妇及新生儿的并发情况，临床效果确切，可靠安全，值得临床推广。
【关键词】临床体会手娩小产钳助娩剖宫产
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）35-0214-02
近年来，剖宫产率呈逐年上升趋势，其中头位剖宫产占80%-90%左右。
剖宫产术中由于麻醉效果欠佳、胎头高浮导致胎头娩出困难，严重危害女性的生殖健康及新生儿的结局[1]。
剖宫产术成功的关键在于胎头的顺利娩出。
有研究认为，小产钳应用于剖宫产术中助娩，可有效降低产妇宫口延裂及新生儿窒息等并发情况，临床效果确切[2]。
探析剖宫产手术的最佳助娩方式十分关键。
故我院2012年1月～2013年11月对行剖宫产术产妇52例应用小产钳助娩，取得满意疗效，现报道如下：
1 资料和方法
1.1一般资料入选我院2012年1月～2013年11月104例行剖宫产术产妇，按助娩方式的不同分为两组，各54例。
年龄23～39岁，孕周38-42周，平均39周，体重57～79kg，平均年龄25.91±3.12岁。
均符合中华医学会妇产科学会制定的剖宫产的手术适应症[3]。
其中羊水过少24例，脐带因素15例，头盆不称13例，瘢痕子宫20例，胎儿宫内窘迫10例，前置胎盘22例；两组患者的孕周、孕产次、年龄、剖宫产指征等基线特征大体一致（P>0.05）。
1.2方法观察组：剖宫产时，一旦出现娩出胎头困难，行剖宫产小产钳助娩方式，将子宫下段切开，羊水吸净后，助手进行宫底按压，术者右手伸入宫腔，检测胎头位置，左手持产钳，胎头左侧放置产钳左叶，胎头右侧放置产钳右叶，产钳扣合，向产妇下肢方向牵引，当胎头位于子宫切口下时，向上提取，胎头娩出；如胎头入盆深度过大，术者需进行产钳的方向调整，向产妇头部方向逐渐牵引，子宫切口暴露胎儿头部后，产钳钳柄转为产妇下肢方向，可促进娩出胎头。
对照组：进行常规剖宫产术手娩方式。
1.3观察指标参照以下临床指标标准：住院时间（d）、术中出血量（ml）、子宫切开至娩出胎儿间隔时间（min）。
术后情况：产妇子宫口撕裂、新生儿窒息、新生儿颅内出血[4]。
1.4统计学处理分析采用SPSS17.0软件系统分析所有数据，计量资料采用x-±S表示，组间比较采用t检验或X2检验，P<0.05则具有统计学差异。
2 结果
2.1 两组剖宫产手术效果评估比较观察组的住院时间（d）、术中出血量（ml）、切开子宫至娩出胎儿间隔时间（s）等情况显著优于对照组（P<0.05或P<0.01），见表1。
表1 两组剖宫产手术效果评估比较（x-±S）
3 讨论
胎头娩出是决定剖宫产术操作成功的关键步骤，而巨大儿、剖宫产术中麻醉欠佳、胎头高浮等情况容易导致娩出胎头困难，娩出胎儿时间过长，出现羊水栓塞、产妇子宫撕裂、新生儿颅内出血、新生儿窒息等并发情况，对母婴妊娠结局造成严重危害。
目前对于剖宫产术中的助娩方式已成为国内外学者普遍关注的焦点[5]。
本研究小产钳助娩方式应用于剖宫产术中，小产钳可按照子宫切口与胎头的关系进行胎头牵引、旋转，固定胎头，娩出胎头可在短时间内完成，对母体及胎儿损伤小，降低了新生儿颅内出血及智能障碍等情况，避免因宫底外力按压导致的羊水栓塞及子宫切口撕裂情况。
要注意助手与术者操作中默契配合，严格根据手术规范操作。
有文献报道[6]，当切开子宫至娩出胎儿的间隔时间超过3min，对新生儿的健康造成影响，主要为新生儿窒息，可能与操作中胎头的反复挤压及分娩时间过长胎儿吸入羊水过多有关。
本研究小产钳助娩方式应用于剖
宫产术中，结果显示：观察组的住院时间（d）、术中出血量（ml）、切开子宫至娩出胎儿间隔时间（s）等情况显著优于对照组（P<0.05或P<0.01）；观察组的产妇子宫口撕裂、新生儿窒息、新生儿颅内出血等情况显著低于对照组（P<0.05或P<0.01），说明小产钳应用于剖宫产术中可使娩出胎头的时间缩短，降低术后产妇及新生儿的并发情况，临床效果确切，可靠安全，值得临床推广。
参考文献
[1] 徐素敏.剖宫产术中使用小产钳助娩30例临床分析[J].中国现代医生,2010,48（24）：150-151.
[2] 张健,龙平.单叶小产钳在新式剖宫产术中助娩胎头高浮的应用体会[J].中国药物与临床,2012,12(11):172-174.
[3] 韩叶,毛英.双叶小产钳在新式剖宫产术中的应用体会[J].中国保健营养（中旬刊）,2013,4（9）：153-156.
[4] 冯笑丰,黎肖梅,赖肖娟.剖宫产术应用小产钳助娩的临床观察[J].中国医药指南,2011,09（13）：173-174.
[5] 李文仙.剖宫产术使用小产钳98例临床分析[J].中国医学创新,2010,7（8）：2173-219.
[6] Clinical Analysis on IVF-ET Treatment of 9 Cases of Post-cesarean Section Uterine Diverticulum[J].Journal of Reproduction and Contraception,2011,6(03):183-190.。