计划生育手术并发症鉴定申请表
计划生育高危手术风险评估表
计划生育高危手术风险评估表简介计划生育高危手术风险评估表是用于评估计划生育手术患者的风险程度的工具。
随着社会的发展和医疗技术的进步，计划生育手术已成为一种常见的手术方式，但由于患者个体差异和手术本身的风险，对手术患者进行风险评估显得尤为重要。
该评估表通过收集患者的个人信息、疾病史、手术相关指标等数据，结合医生的临床经验和相关指南，对患者的手术风险进行评估，并为医生提供决策参考。
评估指标计划生育高危手术风险评估表包含以下几个方面的评估指标：1. 个人信息•年龄：根据患者的年龄，可以评估其生理状态和身体抵抗力。
•性别：不同性别在手术风险上可能存在差异，例如女性在妊娠和分娩方面存在较高风险。
•身高和体重：用于计算体质指数（BMI），BMI过高或过低可能增加手术风险。
•婚姻状况：婚姻状况可能与手术后的康复和支持体系有关。
2. 疾病史•既往病史：包括慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）、传染性疾病（如乙肝、艾滋病等）以及其他重要疾病史。
•手术史：包括以往是否进行过手术以及手术的类型和并发症情况。
•药物过敏史：包括对某些药物、食物或其他物质是否存在过敏反应。
3. 体格检查•血压：血压异常可能与手术风险相关。
•心率：心率异常可能与心脏病相关。
•呼吸频率：呼吸频率异常可能与呼吸系统疾病相关。
•体温：体温异常可能与感染风险相关。
4. 实验室检查•血常规：包括血红蛋白、白细胞计数等指标，用于评估贫血、感染等情况。
•生化指标：包括肝功能、肾功能等指标，用于评估肝肾功能是否正常。
•凝血功能：包括凝血酶原时间、凝血酶时间等指标，用于评估凝血功能是否正常。
5. 手术相关指标•手术类型：不同类型的手术可能存在不同的风险。
•麻醉方法：不同的麻醉方法可能对患者产生不同的影响。
•手术时间：长时间手术可能增加患者的手术风险。
评估流程评估流程如下：1.收集患者的个人信息、疾病史、体格检查和实验室检查等数据。
2.根据评估指标，对患者的手术风险进行评估。
个人计划生育情况审核表
个人计划生育情况审核表姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
工作单位：
联系电话：
审核日期：
一、个人基本情况
1. 是否已婚：（是/否）
2. 婚姻状况：（已婚/未婚/离异/丧偶）
3. 配偶姓名：
4. 配偶身份证号码：
5. 配偶工作单位：
6. 配偶联系电话：
二、已有子女情况
1. 子女数量（含已成年子女）：
2. 子女姓名及年龄：
（请按照年龄由小到大顺序填写，可续页）
三、计划生育措施
1. 是否进行过手术类计划生育措施：（是/否）
（如是，请填写手术类型及日期）
2. 是否进行过非手术类计划生育措施：（是/否）
（如是，请填写措施类型及日期）
四、计划生育政策宣传及咨询情况
1. 是否接受过计划生育政策宣传及咨询：（是/否）
（如是，请填写宣传及咨询形式、地点及时间）
2. 是否了解计划生育政策及措施：（是/否）
（如是，请简要说明了解的内容）
五、其他补充情况
（请留出足够的空间，填写其他相关情况）
备注：
本人郑重声明以上填写内容均属实，如有不实填写，愿承担相应法律责任。
本人签名：日期：。
患者手术并发症风险评估表
患者手术并发症风险评估表介绍患者手术并发症风险评估表旨在帮助医生评估患者手术过程中可能出现的并发症风险。
通过评估患者的整体健康状况和手术相关因素，医生可以更准确地预测患者可能面临的风险，并采取相应的防控措施。
使用方法医生可以根据以下步骤使用患者手术并发症风险评估表：1. 收集患者的基本信息，包括年龄、性别、病史等。
2. 评估患者的整体健康状况，包括体重指数、心肺功能、肝肾功能等。
3. 评估手术相关因素，包括手术类型、手术持续时间、术前准备等。
4. 根据评估表中的指标和评分系统，给出患者手术并发症风险评分。
5. 根据评分结果，制定相应的手术计划和预防措施，以减少并发症风险。
评估指标患者手术并发症风险评估表根据患者的整体健康状况和手术相关因素，包括但不限于以下指标：- 年龄- 性别- 基础疾病- 体重指数- 心肺功能- 肝肾功能- 手术类型- 手术持续时间- 术前准备情况每个指标都有相应的评分系统，医生可以根据实际情况给出评分，并综合计算患者的手术并发症风险评分。
注意事项在使用患者手术并发症风险评估表时，需要注意以下事项：- 评估表仅作为参考工具，医生应结合临床经验和专业知识进行综合评估。
- 评估结果不代表患者一定会发生并发症，仅用于预测可能的风险。
- 评估表中的指标和评分系统可能需要根据具体情况进行调整和适应。
总结患者手术并发症风险评估表是一项帮助医生评估手术并发症风险的工具。
通过准确评估患者的整体健康状况和手术相关因素，医生可以更好地预测患者可能面临的风险，并采取适当的措施进行干预和预防。
在使用评估表时，医生需要综合考虑多种因素，并根据具体情况进行个性化评估和处理。
计划生育手术并发症申请表
计划生育手术并发症申请表尊敬的相关部门领导：您好！我谨代表本人_____，在此提交计划生育手术并发症申请表，希望能得到您的关注和支持。
一、个人基本信息我叫_____，性别_____，出生日期为_____年_____月_____日，身份证号码为_____，户籍所在地为_____，现居住地址为_____。
联系电话为_____。
二、计划生育手术信息1、手术名称：＿____2、手术时间：＿____年_____月_____日3、手术地点：＿____4、手术实施单位：＿____三、并发症情况1、并发症症状自手术后，我出现了以下症状：（1）＿____（2）＿____（3）＿____这些症状对我的日常生活和工作造成了严重的影响，使我感到痛苦和不适。
2、症状出现时间上述症状首次出现的时间为_____年_____月_____日。
3、症状发展情况随着时间的推移，这些症状逐渐加重/有所缓解/保持稳定。
具体表现为：（1）＿____（2）＿____（3）＿____4、就医情况为了治疗这些并发症，我曾在以下医疗机构就诊：（1）＿____医院，就诊时间为_____年_____月_____日，诊断结果为_____，治疗方案为_____。
（2）＿____医院，就诊时间为_____年_____月_____日，诊断结果为_____，治疗方案为_____。
四、对生活和工作的影响1、身体方面由于并发症的存在，我的身体状况明显下降。
我经常感到疲劳、虚弱，无法进行正常的体力劳动和体育锻炼。
睡眠质量也受到了严重影响，导致我白天精神不振，工作效率低下。
2、心理方面长期的病痛折磨使我产生了焦虑、抑郁等不良情绪。
我对自己的健康状况感到担忧和恐惧，对未来的生活失去了信心和希望。
这些心理问题进一步加重了我的病情，形成了恶性循环。
3、工作方面并发症的出现严重影响了我的工作能力和职业发展。
我不得不经常请假就医，导致工作进度延误，业绩下滑。
同时，由于身体和心理的原因，我无法胜任一些高强度的工作任务，面临着失业的风险。
计划生育手术并发症鉴定管理规定
计划生育手术并发症鉴定管理办法试行第一章总则第一条为加强和规范计划生育手术并发症以下简称并发症的鉴定和管理工作,根据计划生育技术服务管理条例,制定本办法;第二条由国家免费提供的计划生育手术引起的并发症的鉴定和管理适用本办法;本办法所称并发症,是指计划生育技术服务机构及其技术服务人员以下统称施术者,依照法律、法规、规章、诊疗护理规范、手术常规等,实施规定的计划生育手术,而造成受术者机体组织器官、功能损害,相关各方均无过错的不良后果;因施术者违反计划生育技术服务规范等实施计划生育手术造成受术者人身损害的,不属于并发症,按相关法律、法规的规定处理;第三条本办法规定的计划生育手术包括：一放置、取出宫内节育器术及技术常规所规定的各项医学检查；二放置、取出皮下埋植剂术及技术常规所规定的各项医学检查；三人工终止妊娠术及技术常规所规定的各项医学检查；四输卵管结扎术及技术常规所规定的各项医学检查；五输精管结扎术及技术常规所规定的各项医学检查；六国家人口和计划生育委员认定的其他计划生育手术;第四条根据对受术者造成不良后果的程度,并发症分为三级：一级：造成受术者死亡、重度残疾或完全丧失生活自理能力的；二级：造成受术者组织器官损伤导致严重功能障碍,或基本生活不能完全自理的；三级：造成受术者组织器官损伤导致一般功能障碍,或轻度影响生活自理能力的;第五条县级以上地方人口和计划生育行政部门以下简称人口计生部门负责并发症的鉴定管理工作;第六条并发症的鉴定管理,遵循公开、公平、公正的原则；坚持实事求是的科学态度,做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理得当、程序合法;第二章预防与处置第七条施术者应当按照批准的服务范围、服务项目、手术术种开展计划生育技术服务,恪守职业道德和管理制度,严格遵守与执业有关的法律、法规、规章和诊疗护理规范、手术常规,严格掌握手术适应证、禁忌证,规范医疗文书书写和保管,手术中要求留取的组织标本应当进行病理学检查;施术者应当制定并落实并发症的防范和急救预案,术后及时随访,最大限度减少并发症的发生;第八条施术机构应当对技术服务人员进行相关法律、法规、规章和诊疗护理规范、手术常规的培训和职业道德教育；应当设置技术服务质量监控部门或配备专兼职人员,具体负责本机构技术服务工作的质量监督,受理受术者及其他当事人对计划生育技术服务的投诉,并向其提供咨询服务;第九条施术者在术前必须如实向受术者告知手术风险等情况,并取得其书面同意;受术者不具备民事行为能力的,应当取得其法定代理人或者监护人同意并签字;第十条在施术过程中,发现可能出现受术者机体组织器官、功能损害等人身损害或人身损害已经发生时,施术者应当及时采取有效措施,积极进行救治,必要时应当及时会诊或转诊,避免或者减轻对受术者身体健康的损害,防止损害扩大;对轻微的不良后果,应当免费给予治疗直至痊愈;相关技术服务人员发现受术者人身损害,应当立即向所在机构质量监控人员报告；质量监控人员应当立即进行调查、核实,将有关情况如实向本机构负责人报告,并向受术者及其法定代理人或者监护人通报、解释;第十一条发生受术者死亡或可能为二级以上并发症的,相关医疗文书应当在施术者与受术者或其法定代理人或者监护人在场的情况下封存和启封;封存的医疗文书可以是复印件,由施术机构保管;疑似药品、血液制品、器具等引起受术者机体组织器官、功能损害等人身损害的,双方当事人应当共同对现场实物进行封存;封存的现场实物由施术机构保管；需要启封时,应当有双方当事人在场;对封存的现场实物需要检验的,应当由双方当事人共同指定的法定检验机构进行检验；无法共同指定的,由人口计生部门指定;疑似输血引起不良后果,需要对血液进行封存保留的,施术机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到达现场;第十二条施术者应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等医疗文书资料;受术者要求查阅、复印、复制前款规定的医疗文书资料的,施术机构应当提供,并在复印或复制资料上加盖证明印记;严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、调换医疗文书资料和有关实物;第十三条发生受术者死亡或可能为二级以上的并发症,施术机构应当在12小时内书面报告所在地县级人口计生部门,报告内容包括手术及抢救经过、人身损害现状、处理情况等;县级人口计生部门接到上述报告后,应当及时组织调查和技术指导,逐级向上级人口计生部门报告;发生受术者死亡的,在3个工作日内报告至国家人口和计划生育委员会;第十四条实行并发症定期报告制度;县级人口计生部门应当定期统计汇总并发症发生情况,逐级上报至省级人口计生部门;省级人口计生部门应当将上年10月1日至当年9月30日本辖区内发生的并发症汇总,于当年11月30日前上报至国家人口和计划生育委员会;第十五条县级人口计生部门接到计划生育手术引起的人身损害报告后,应当立即组织处理,提供免费治疗;经积极治疗痊愈的,不按并发症处理;第三章受理和鉴定第十六条并发症鉴定实行县、设区的市、省逐级鉴定制度;省级鉴定为终级鉴定;县级人口计生部门受理并发症鉴定的申请,负责组织并发症鉴定专家组实施鉴定;具备条件的地方,可以交由医学会组织鉴定;具体办法由省级人口计生部门确定;第十七条受术者接受国家规定免费的基本项目的计划生育手术后,自知道或者应当知道其身体因计划生育手术导致不良后果之日起1年内,可以提出并发症鉴定申请;第十八条户籍人口和流动人口申请并发症鉴定的,可以依照本办法向施术机构所在地的县级人口计生部门提出并发症鉴定书面申请;受术者申请并发症鉴定,应当提供身份证明、婚姻证明、接受计划生育手术的证明,并填写并发症鉴定申请表;施术机构申请并发症鉴定,应当提供机构执业许可证明、施术人员资质证明,并填写并发症鉴定申请表;第十九条下述人员可作为并发症鉴定申请人：一受术者本人；二受术者的法定代理人或者监护人；三施术机构;第二十条有下列情形之一的,不属于本办法受理范围：一不属于国家规定的基本计划生育手术项目的；二未依法取得执业许可的机构或人员施行计划生育手术造成的；三不能提供有关证明材料的；四对鉴定结论不服,在有效时限内未申请上级鉴定的;第二十一条申请人提出并发症鉴定申请,同时又提出计划生育技术服务事故鉴定申请的,在计划生育技术服务事故鉴定结束前,暂缓并发症鉴定受理；既提出并发症鉴定申请,又向人民法院提起诉讼的,并发症鉴定受理部门不予受理；已经受理的,应当终止程序;第二十二条县级人口计生部门应当在接到并发症鉴定申请之日起10个工作日内完成审查工作;对需要进行并发症鉴定的,签署意见并在10个工作日内组织双方当事人成立同级并发症鉴定专家组鉴定；不予受理的,应当书面通知申请人并说明理由;第二十三条并发症鉴定专家组应当在收到鉴定委托之日起5个工作日内一次性告知申请鉴定的当事双方提交鉴定所需资料;当事双方应当在接到通知之日起10个工作日内如实提供资料;鉴定专家组应当让当事双方对对方提交材料的真实性、完整性进行认定;施术机构不提供资料的,由受理并发症鉴定的人口计生部门督促执行;第二十四条承担并发症技术鉴定的鉴定专家组自收齐鉴定材料之日起60个工作日内完成鉴定;双方当事人应当积极配合并发症鉴定工作,任何一方不予配合,且影响并发症技术鉴定的,应当承担相应责任;第二十五条人口计生部门应当设立专家库,专家库成员应当具备下列条件：一认真负责、秉公办事；二技术水平高、临床经验丰富、热心计划生育事业；三获得高级技术职称3年以上；四健康状况能够胜任并发症鉴定工作;第二十六条组织鉴定的人口计生部门根据并发症鉴定申请所涉及的学科专业,确定鉴定专家组的构成和人员数;鉴定专家组组成人数应当为3人以上,且为单数;并发症鉴定涉及多学科的,其中主要学科的专家不得少于鉴定专家组成员的二分之一;第二十七条人口计生部门应当提前5个工作日通知双方当事人,在指定时间、指定地点,从专家库中随机抽取鉴定专家组成员;人口计生部门应当对专家库成员进行编号,并主持双方当事人随机抽取;人口计生部门组织双方当事人随机各抽取相同数量的专家,最后1名专家由人口计生部门抽取;涉及死因的,应当有法医参加鉴定专家组;人口计生部门应当提前5个工作日,将鉴定会的时间、地点、要求等事项书面通知鉴定专家组成员和双方当事人;第二十八条鉴定专家组成员和组织鉴定的人口计生部门工作人员有下列情形之一的,应当回避,当事人也可以口头或书面方式申请其回避：一是并发症申请鉴定当事双方或者当事双方的近亲属的；二与并发症申请鉴定有直接利害关系的；三与并发症申请鉴定当事双方有其他关系,可能影响公正鉴定的;第二十九条鉴定专家推选1名组长主持技术鉴定,鉴定由鉴定专家组组长主持,遵循独立鉴定原则,实行合议制,按照以下程序进行：一全面查看手术记录及相关资料；二双方当事人在规定的时间内分别陈述意见和理由;陈述顺序由申请方开始；三鉴定专家组成员根据鉴定需要可以提问,当事人应当如实回答;必要时,可以对受术者进行现场医学检查；四双方当事人退场；五鉴定专家组进行合议；六经合议,根据半数以上鉴定专家组成员的一致意见形成鉴定结论;鉴定专家组成员在鉴定结论上逐一签名;鉴定专家组对鉴定结论的技术内容负责;鉴定专家组成员对鉴定结论的不同意见,应当予以注明;鉴定专家组在鉴定期间履行职责；非鉴定期间,任何单位或者个人意见不作为并发症鉴定依据;鉴定专家应当严格执行鉴定程序,严守鉴定纪律,不得接受或向当事人索要财物或其它利益,确保鉴定结论的客观、公正;交由医学会鉴定的,人口计生部门可派员旁听鉴定过程;第三十条鉴定结论由鉴定专家组做出后,鉴定专家组制作计划生育手术并发症技术鉴定书;并发症技术鉴定书包括下列主要内容：一双方当事人的基本情况及申请鉴定要求；二当事人提交的材料和鉴定专家组的调查材料；三对鉴定过程的说明；四分析说明手术行为是否违反法律、法规、规章和诊疗护理规范、手术常规等；五并发症等级；六对并发症人员的医学建议;鉴定书应当对上述第四款内容的认定详细说明理由；经鉴定为并发症的,鉴定书应当包括上述第五、六项内容;第三十一条承担技术鉴定的鉴定专家组应当将并发症技术鉴定结论及有关资料,在5个工作日内移交委托技术鉴定的县级人口计生部门;收到并发症技术鉴定书后,县级人口计生部门对鉴定程序进行审核;经审核,发现不符合本办法规定的,应当要求重新组织鉴定,重新鉴定时不再收取鉴定费;经审核合格的,应当填写计划生育手术并发症鉴定结论通知书,并在20个工作日内送达双方当事人;第三十二条当事一方对本次鉴定结论不服的,可在接到鉴定结论通知之日起20个工作日内,提出要求上一级人口计生部门鉴定的书面申请,交受理本次鉴定的人口计生部门;组织鉴定的人口计生部门在收到申请后10个工作日内,将有关材料报送上一级人口计生部门;设区的市级鉴定和省级鉴定的程序,参照县级鉴定程序进行;施术机构对鉴定结论不服的,或已鉴定为并发症的受术者,在申请上级部门鉴定期间,不影响并发症当事人的治疗等费用按照相关规定执行;在上级鉴定确定为并发症的,申请期间发生的与并发症诊治有关的治疗等费用,按并发症对待;第三十三条并发症鉴定的收费标准,参照当地医疗事故鉴定收费标准,由省级人口计生部门商同级物价管理部门制定;申请人应当预先缴纳计划生育手术并发症鉴定费;经鉴定属于并发症的,鉴定费由人口和计划生育事业经费列支,申请人已预缴的鉴定费应当予以退还；经鉴定不属于并发症的,鉴定费由申请人承担;第四章行政处理第三十四条并发症的行政处理工作统一由县级人口计生部门负责;经鉴定不属于并发症的,应当对当事人做好解释工作;第三十五条经鉴定属于并发症的人员,提供免费治疗和特别扶助;第三十六条并发症的治疗实行免费定点治疗、定期复查,直到治愈或医疗终结;并发症治疗定点单位由受理并发症申请的县级人口计生部门指定,并报省级人口计生部门备案;流动人口在现居住地接受计划生育手术发生并发症的,如需回户籍所在地治疗的,可由施术机构所在地县级人口计生部门商户籍所在地县级人口计生部门指定并发症定点治疗单位,并由户籍所在地人口计生部门承担治疗费用;对于治愈或医疗终结有争议的,按照并发症鉴定程序进行鉴定;并发症诊治费用按照关于妥善解决城镇职工计划生育手术费用问题的通知劳社部发〔1999〕32号、关于落实向农村实行计划生育的育龄夫妻免费提供避孕节育技术服务的通知国计生发〔2001〕127号有关规定处理;第三十七条并发症鉴定与处理的有关资料由受理的县级人口计生部门统一归档保存,保存期限不得少于30年;第五章法律责任第三十八条并发症鉴定的申请、受理、审查、鉴定、处理等过程中违反本办法的规定,有下列情形之一的,由所在地人口计生部门给予行政处分或纪律处分：（一）未及时组织处理计划生育手术发生的人身损害情况；（二）应当受理并发症鉴定申请,未受理的；（三）弄虚作假、徇私舞弊或出具虚假鉴定文书的；（四）索要双方或一方当事人财物或者其它利益的;人口计生部门违反规定,批准不具备规定条件的计划生育技术服务机构开展计划生育手术、计划生育手术并发症诊断和治疗,或者不履行监督职责,或者发现违法行为不予查处,导致计划生育技术服务重大事故发生的,按照计划生育技术服务管理条例第四十二条规定处理;第三十九条并发症鉴定专家组成员违反本办法的规定,在并发症鉴定过程中收受申请鉴定当事人财物或者其它利益的、徇私舞弊、弄虚作假的,取消其并发症鉴定专家资格,由其所在单位给予行政处分或纪律处分;第四十条施术机构违反本办法的规定,有下列情形之一的,责令其改正；造成不良后果的,对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分或者纪律处分：一未按要求制定并落实并发症的防范和急救预案,术后未及时随访的；二发现受术者人身损害时,未采取有效措施,未积极进行救治的；三术前未尽到告知义务,未取得受术者或者法定代理人或者监护人书面同意；四未按照国家相关规定规范书写和妥善保管医疗文书资料；拒绝为受术者提供复印或者复制医疗文书资料服务的；五未按照本办法的规定封存、保管和启封医疗文书资料和实物,涂改、伪造、隐匿、销毁、调换或拒绝提供相关资料及实物影响鉴定工作的；六虚报、瞒报、伪造、篡改并发症统计数据,或者未按照本办法的规定向其所在地县级人口计生部门报告并发症的;第六章附则第四十一条各省、自治区、直辖市人口计生部门可根据本办法制定实施细则;第四十二条并发症鉴定分级标准见附件;第四十三条本办法自发布之日起施行;1990年9月12日发布的节育并发症管理办法试用和节育并发症鉴定办法试用计生厅字〔1990〕172号同时废止;附件：1.计划生育手术并发症鉴定分级标准试行2.计划生育手术并发症申请及鉴定表参考样表3.计划生育手术并发症鉴定结论通知书参考样书附件1：计划生育手术并发症鉴定分级标准试行为了科学划分计划生育手术并发症等级,根据计划生育手术并发症鉴定管理办法试行,制定本标准;本标准并非医学意义上的疾病定义或诊断标准,仅限于计划生育手术并发症的鉴定分级;本标准按人身损害的严重程度分为三级;本标准列举的是通常情况下计划生育手术可能导致的人身损害；未列出的,可按照本规定的原则,鉴定处理;计划生育手术导致的人身损害是否属于并发症,须经受术者或施术机构依法申请,根据计划生育手术并发症鉴定管理办法试行,判定计划生育手术并发症的等级;一、一级计划生育手术并发症系指因计划生育手术造成受术者死亡、重度残疾或完全丧失生活自理能力的;一一级甲等计划生育手术并发症：死亡,包括手术当时经抢救无效死亡和被鉴定为一级乙等并发症后,治疗无效死亡;二一级乙等计划生育手术并发症：重要器官缺失或功能完全丧失,其他器官不能代偿,存在特殊医疗依赖,并且生活完全不能自理;例如造成受术者下列情形之一的：1．临床判定不能恢复的昏迷；2．临床判定自主呼吸功能完全丧失,不能恢复,靠呼吸机维持;二、二级计划生育手术并发症系指由计划生育手术造成受术者器官组织损伤导致严重功能障碍,或生活不能完全自理的;一二级甲等计划生育手术并发症：器官功能完全丧失,其他器官不能代偿,存在特殊医疗依赖,或生活大部分不能自理;例如造成受术者下列情形之一的：1.已婚未育妇女因计划生育手术致子宫缺失,双侧卵巢缺失或严重缺损,存在药物依赖；2.双侧睾丸、附睾严重萎缩并丧失功能,存在药物依赖；3.因计划生育手术引起的败血症、羊水栓塞、弥漫性血管内凝血、过敏等导致受术者双侧肾功能缺失,必须用透析替代治疗;二二级乙等计划生育手术并发症：器官缺失或严重缺损,有严重功能障碍,可能存在特殊医疗依赖,或生活大部分不能自理;例如造成受术者下列情形之一的：1．中期妊娠引产后重度感染或羊水栓塞、气栓、血栓引起肺功能持续重度损害；2．羊水栓塞、中毒性感染引起持续性心功能不全,心功能四级或心功能三级伴有不能控制的严重心律失常；3．肾功能部分损害不全失代偿；4．已婚未育妇女因节育手术致双侧输卵管和/或单侧卵巢缺损,影响生育；5．已婚未育妇女因人工流产手术,致子宫内膜严重损伤伴继发闭经,经治疗不能恢复而影响生育；6．已婚未育妇女子宫颈裂伤、宫颈阴道段伴后穹隆裂伤、子宫破裂,经修补后宫颈机能不全影响生育;三二级丙等计划生育手术并发症：器官缺失或严重缺损,有严重功能障碍,可能存在特殊医疗依赖,或生活部分不能自理;例如造成受术者下列情形之一的：1．持续性心功能不全,心功能三级或心功能二级伴有不能控制的严重心律失常；2．一侧有功能肾缺失或肾功能完全丧失,对侧肾功能不全代偿；3．永久性输尿管或膀胱造瘘;四二级丁等计划生育手术并发症：存在严重功能障碍,可能存在一般医疗依赖,生活能自理;例如造成受术者下列情形之一的：1.皮下埋植等手术造成受术者单肢肌力II级,临床判定不能恢复的；2.双侧睾丸萎缩,血清睾丸酮水平低于正常范围,并伴中度功能障碍;三、三级计划生育手术并发症系指由计划生育手术造成受术者组织器官损伤导致一般功能障碍,或轻度影响生活自理能力的;一三级甲等计划生育手术并发症：较重功能障碍,可能存在一般医疗依赖,生活能自理;例如造成受术者下列情形之一的：1．中期妊娠引产引起脏器损伤导致大、小便障碍；2．皮下埋植引起单肢肌力Ⅲ级,临床判定不能恢复;二三级乙等计划生育手术并发症：器官大部分缺损,有中度功能障碍,可能存在一般医疗依赖,生活能自理;例如造成受术者下列情形之一的：1．肾功能轻度减退；2．一侧睾丸萎缩,伴轻度功能障碍;三三级丙等计划生育手术并发症：器官部分缺损,有轻度功能障碍,可能存在一般医疗依赖,生活能自理;例如造成受术者下列情形之一的：1．持续性心功能不全,心功能二级；2．已育妇女双侧输卵管缺损；3．已育妇女子宫内膜严重损伤,继发闭经；4．已育妇女子宫缺失；。
手术并发症及药物不良反应管理制度
手术并发症及药物不良反应管理制度
一、手术并发症(不良事件)
(1)对在本科室发生的节育手术并发症应及时报告科室副主任或主任，紧急情况下可以直接报告给上级行政主管部门，对发生手术并发症和药具不良反应的情况不得隐瞒，要积极组织会诊和处理。
对急症病例需要抢救但又无抢救条件的可转诊到有条件的技术服务机构或有关医疗机构抢救。
(2)对节育手术并发症患者应热情接待，详细询问情况，认真查体，如实记录手术情况、病情及处理经过、治疗结果。
需做技术鉴定的，要按照《计划生育技术服务管理条例》进行申报，按规定程序做好鉴定申报工作。
(3)科室建立手术并发症病例档案，并由专人管理，妥善保存，组织专门人员进行定期随访。
(4)对与节育手术无关的患者，应耐心解释，讲清道理，对难以确定责任的，可针对本人具体情况建议做进一步检查和试探性治疗,对家庭、生活确有困难者,积极与有关部门联系解决。
二、药具不良反应
(1)服务人员及药具管理发放人员应做好药具宣传工作，使育龄群众在领取药具时知晓可能出现的不良反应并得到满意的服务。
(2)对计生部门、社区居委会、村委会药具管理发放人员要进行定期培训I,使其对不良反应的表现充分知晓，便于早发现、早报告。
(3)使用药具人员一经出现不良反应，应立即进行检查处理，并详细记录病
情，对急症病例进行处理后还要报告药剂科。
计划生育手术并发症鉴定管理办法
（管理制度）计划生育手术并发症鉴定管理办法20XX年XX月峯年的企业咨询咸问经验.经过实战验证可以藩地执行的卓越萱理方案.值得您下载拥有计划生育手术且发症鉴定管理办法（试行）第壹章总则第壹条为加强和规范计划生育手术且发症（以下简称且发症）的鉴定和管理工作，根据《计划生育技术服务管理条例》，制定本办法。
第二条由国家免费提供的计划生育手术引起的且发症的鉴定和管理适用本办法。
本办法所称且发症，是指计划生育技术服务机构及其技术服务人员（以下统称施术者），依照法律、法规、规章、诊疗护理规范、手术常规等，实施规定的计划生育手术，而造成受术者机体组织器官、功能损害，关联各方均无过错的不良后果。
因施术者违反计划生育技术服务规范等实施计划生育手术造成受术者人身损害的，不属于且发症，按关联法律、法规的规定处理。
第三条本办法规定的计划生育手术包括：（壹）放置、取出宫内节育器术及技术常规所规定的各项医学检查；（二）放置、取出皮下埋植剂术及技术常规所规定的各项医学检查；（三）人工终止妊娠术及技术常规所规定的各项医学检查；（四）输卵管结扎术及技术常规所规定的各项医学检查；（五）输精管结扎术及技术常规所规定的各项医学检查；（六）国家人口和计划生育委员认定的其他计划生育手术。
第四条根据对受术者造成不良后果的程度，且发症分为三级：壹级：造成受术者死亡、重度残疾或完全丧失生活自理能力的；二级：造成受术者组织器官损伤导致严重功能障碍，或基本生活不能完全自理的；三级：造成受术者组织器官损伤导致壹般功能障碍，或轻度影响生活自理能力的。
第五条县级之上地方人口和计划生育行政部门（以下简称人口计生部门）负责且发症的鉴定管理工作。
第六条且发症的鉴定管理，遵循公开、公平、公正的原则；坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理得当、程序合法。
第二章预防和处置第七条施术者应当按照批准的服务范围、服务项目、手术术种开展计划生育技术服务，恪守职业道德和管理制度，严格遵守和执业有关的法律、法规、规章和诊疗护理规范、手术常规，严格掌握手术适应证、禁忌证，规范医疗文书书写和保管，手术中要求留取的组织标本应当进行病理学检查。
并发症评审制度
并发症评审制度
一、质量证实按照卫生部“节育手术并发症诊断标准”进行。
二、疑难严重的节育并发症鉴定由单位提出，填写申请表，经县级以上计划生育技术指导组会诊确定，其它单位及个人出具的诊断证明均无效。
市计划生育技术指导组的技术鉴定为计划生育手术并发症的终结鉴定。
三、经区县级以上计划生育技术指导组做出“计划生育并发症”诊断后，应由所在区县或市卫生行政机关指定的医疗单位，由专人负责治疗，建立完整病例，制定治疗方案，定期复查。
四、对计划生育并发症病人，应热情服务，认真负责，不滥用药物，不开人情方，不出具没有临床指征的病休、诊断证明。
五、对计划生育死亡病人，因计划生育手术引起的计划生育手术并发症及死亡病例，按照计划生育死亡评审制度开展市、区（县）、院三级评审，每季度填报“计划生育手术并发症死亡评审记录”，不断提高计划生育技术质量。
关于全市计划生育手术并发症患者情况的调查报告
关于全市计划生育手术并发症患者情况的调查报告在实行计划生育，落实上环、人流引产、结扎等避孕节育措施的过程中，有一部分当事人因为身体素质、手术质量等原因，引发了肠粘连、内脏损伤、神经官能症、不能再生育等手术并发症，轻则影响正常的生产和生活，重则丧失劳动能力，不少人及其家庭因此致贫，生活相当困难。
这些群众为执行国策作出了贡献，因执行国策受到了损失，各级党委、政府对他们一直比较关心，努力落实经费，保证治疗，保障基本生活，得到了当事人的认可。
但随着形势的发展，近年来,一方面要求补偿享受患者待遇的人越来越多，部分患者的病情随年龄增长而加重，治疗和生活补助的需求越来越大；另一方面，企业改制、农村税费改革以后，原来由企事业单位、村集体承担的治疗和补助责任转移给政府，而政府在这方面的投入有限，远不能解决问题。
因此而引发的上访、纠纷呈上升态势。
特别是XX年国家《计划生育技术服务管理条例》和《人口与计划生育法》、XX年江苏省新的《人口与计划生育条例》对计划生育手术并发症的鉴定、治疗、补助作出明确规定以后，越来越多的当事人依法要求鉴定和治疗，给基层工作造成了很大的压力。
为此，我们于最近协同市计生部门，组织对全市计划生育手术并发症患者情况进行摸底调查，建立个案数据库，分类梳理，认真分析。
通过调查和分析，我们发现，全市已入库的近1200名计划生育手术并发症患者多数生活安定，得到了基本的治疗和帮助；但也有相当一部分患者没有得到应有的鉴定、治疗和帮助，生活比较困难，对政府的意见很大，周边群众非常同情。
由于并发症患者的数量多、困难大是特定政策在特定阶段的“附带现象”，建议能够在预防今后发生的同时，由省、市政府重点采取经费支持的办法，对业已发生的并发症患者予以救助，帮助基层解决这个难题。
具体情况和建议如下。
一、构成及患病情况（一）构成情况根据调查，目前全市登记在册的计划生育手术并发症患者为1199人。
加上基层政府因害怕负担不起而没有予以登记的患者，全市实际积存的计生手术并发症患者在1500人左右，约占已婚育龄夫妇和执行了计划生育且已经退出育龄期的夫妇总数（120万对，240万人）的万分之六。
计划生育手术并发症鉴定管理办法
计划生育手术并发症鉴定管理办法〔试行〕第一章总那么第一条为增强和规范方案生育手术并发症〔以下简称并发症〕的鉴定和管理任务，依据«方案生育技术效劳管理条例»，制定本方法。
第二条由国度收费提供的方案生育手术惹起的并发症的鉴定和管理适用本方法。
本方法所称并发症，是指方案生育技术效劳机构及其技术效劳人员〔以下统称施术者〕，依照法律、法规、规章、诊疗护理规范、手术惯例等，实施规则的方案生育手术，而形成受术者机体组织器官、功用损害，相关各方均无过失的不良结果。
因施术者违犯方案生育技术效劳规范等实施方案生育手术形成受术者人身损害的，不属于并发症，按相关法律、法规的规则处置。
第三条本方法规则的方案生育手术包括：〔一〕放置、取出宫内节育器术及技术惯例所规则的各项医学反省；〔二〕放置、取出皮下埋植剂术及技术惯例所规则的各项医学反省；〔三〕人工终止妊娠术及技术惯例所规则的各项医学反省；〔四〕输卵管结扎术及技术惯例所规则的各项医学反省；〔五〕输精管结扎术及技术惯例所规则的各项医学反省；〔六〕国度人口和方案生育委员认定的其他方案生育手术。
第四条依据对受术者形成不良结果的水平，并发症分为三级：一级：形成受术者死亡、重度残疾或完全丧失生活自理才干的；二级：形成受术者组织器官损伤招致严重功用阻碍，或基本生活不能完全自理的；三级：形成受术者组织器官损伤招致普通功用阻碍，或轻度影响生活自理才干的。
第五条县级以上中央人口和方案生育行政部门〔以下简称人口计生部门〕担任并发症的鉴定管理任务。
第六条并发症的鉴定管理，遵照地下、公允、公正的原那么；坚持实事求是的迷信态度，做到理想清楚、定性准确、责任明白、处置妥当、顺序合法。
第二章预防与处置第七条施术者应当依照同意的效劳范围、效劳项目、手术术种展开方案生育技术效劳，遵守职业品德和管理制度，严厉遵守与执业有关的法律、法规、规章和诊疗护理规范、手术惯例，严厉掌握手术顺应证、忌讳证，规范医疗文书书写和保管，手术中要求留取的组织标本应当停止病理学反省。
某省计划生育手术并发症鉴定管理办法
某省计划生育手术并发症鉴定管理办法根据您提供的标题，以下是符合该标题内容的生成：### 第一章总则#### 第一条为了规范某省计划生育手术并发症的鉴定管理，保障公民身体健康和合法权益，根据国家相关法律法规，结合本省实际情况，制定本办法。
#### 第二条本办法适用于本省行政区域内进行计划生育手术的医疗机构及其工作人员，以及接受计划生育手术的公民。
#### 第三条计划生育手术并发症鉴定管理应遵循公正、公开、及时、便民的原则。
### 第二章鉴定机构与人员#### 第四条设立省级计划生育手术并发症鉴定委员会，负责全省范围内的鉴定工作。
#### 第五条鉴定委员会由医学专家、法律专家、社会人士等组成，确保鉴定工作的专业性和公正性。
#### 第六条鉴定人员应具备相应的专业资格和丰富的临床经验，且应定期接受专业培训。
### 第三章鉴定程序#### 第七条公民在接受计划生育手术后，如出现并发症，可向医疗机构提出鉴定申请。
#### 第八条医疗机构应在接到申请后，及时组织专家进行初步评估，并在规定时间内给出初步意见。
#### 第九条若公民对初步评估意见有异议，可向省级鉴定委员会提出复核申请。
#### 第十条省级鉴定委员会应在接到复核申请后，组织专家进行复核，并在规定时间内给出复核意见。
### 第四章鉴定标准与结果#### 第十一条鉴定工作应依据国家和省制定的计划生育手术并发症标准进行。
#### 第十二条鉴定结果分为无并发症、轻微并发症、一般并发症和严重并发症四类。
#### 第十三条鉴定结果应书面通知申请人，并明确告知其享有的权利和应承担的义务。
### 第五章法律责任#### 第十四条医疗机构及其工作人员在鉴定过程中有弄虚作假、徇私舞弊行为的，依法追究责任。
#### 第十五条公民在鉴定过程中提供虚假信息或证据的，依法承担相应的法律责任。
### 第六章附则#### 第十六条本办法由某省卫生健康委员会负责解释。
#### 第十七条本办法自发布之日起施行。
计划生育手术并发症诊断标准
附件3：计划生育手术并发症诊断标准一、放置、取出宫内节育器手术并发症（一）子宫穿孔子宫穿孔分单纯性及复杂性子宫穿孔。
复杂性子宫穿孔指子宫损伤面积较大或多处损伤、肌壁间血肿、并发腹腔内出血、阔韧带血肿及脏器损伤等。
诊断要点：1、施术者在手术操作中有“落空感”或“无底感”、或手术器械进入深度超过宫腔深度。
2、受术者感到下腹部剧烈疼痛，疼痛部位较为明确。
3、伴有腹腔内出血，检查腹部有压痛、反跳痛、肌紧张。
内出血量多时，腹部可叩出移动性浊音。
4、有阔韧带血肿时，妇科检查发现子宫偏向一侧，另一侧可触及包块，局部压痛明显；有肠管损伤时，除腹痛外还有进行性腹胀，腹部叩诊可发现肝浊音界消失。
5、出现异常组织，如脂肪组织、网膜组织、肠管组织、输卵管组织、卵巢组织等。
6、B超检查提示子宫浆膜层缺损，盆、腹腔积液或阔韧带血肿。
7、开腹或腹腔镜检查科直视子宫穿孔部位、损伤程度及内出血等情况。
（二）术时出血诊断要点：术后24小时内出血量超过100ml或内出血超过100ml 者，或术后少量流血于数天后出血量增加超过100ml。
（三）术后感染诊断要点：术前无生殖器官炎症，于放器后一周内发生子宫内膜炎、子宫肌炎、附件炎、盆腔炎、腹膜炎或败血症者。
（四）宫内节育器异位诊断要点：宫内节育器部分或完全钳入子宫肌层，或异位于子宫外，包括盆腔内、腹腔内、阔韧带内、腹腔外等。
1、病史询问放器时间，IUD类型和大小，放置顺利程度，放置时有无腹痛，置器后有无取器困难等病史。
2、妇科检查（1）窥视：如有尾丝的IUD，发现宫颈口未见尾丝需考虑IUD异位可能。
（2）妇科双合诊：检查盆腔有无包块，子宫直肠陷凹、前后穹窿处有无压痛及异物感，子宫大小、形态、有无压痛等。
必要时三合诊检查。
3、辅助检查（1）B型超声检查：是较好的IUD 定位方法，应作为首选。
（2）放射线检查：X线直接透视或摄片，CT检查可对IUD作三维定位诊断。
（3）宫腔镜检查：能直接观察、检查宫腔内IUD情况。
计划生育审批表
计划生育审批表申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
户籍所在地：
联系电话：
婚姻状况：
现有子女情况：
配偶信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
户籍所在地：
联系电话：
计划生育申请信息：
1. 申请计划生育的原因及意愿：
2. 是否曾经提交过计划生育申请，若有请提供相关材料：
3. 是否愿意接受计划生育政策培训及指导：
4. 是否愿意使用避孕措施，若愿意请注明具体方法：
5. 是否知晓计划生育政策及相关法律法规：
6. 是否同意进行计划生育操作（如绝育手术等），若同意请注明具体操作方式：
申请人声明：
本人保证以上填写的信息真实有效，如有虚假陈述，愿承担相应的法律责任。
申请人签名：日期：
配偶声明：
本人同意并支持申请人提交计划生育申请，保证上述填写的信息真实有效，如有虚假陈述，愿承担相应的法律责任。
配偶签名：日期：
注：请务必根据实际情况填写以上信息，并在所需项签字确认。
计划生育审批结果将根据所提交的材料进行综合评估，并依据国家计划生育政策进行审批。
感谢您的配合！。
计划生育手术并发症鉴定分级标准
计划生育手术并发症鉴定分级标准（试行）为了科学划分计划生育手术并发症等级，根据《计划生育手术并发症鉴定管理办法（试行）》，制定本标准。
本标准并非医学意义上的疾病定义或诊断标准，仅限于计划生育手术并发症的鉴定分级。
本标准按人身损害的严重程度分为三级。
本标准列举的是通常情况下计划生育手术可能导致的人身损害；未列出的，可按照本规定的原则，鉴定处理。
计划生育手术导致的人身损害是否属于并发症，须经受术者或施术机构依法申请，根据《计划生育手术并发症鉴定管理办法（试行）》，判定计划生育手术并发症的等级。
一、一级计划生育手术并发症系指因计划生育手术造成受术者死亡、重度残疾或完全丧失生活自理能力的。
（一）一级甲等计划生育手术并发症：死亡，包括手术当时经抢救无效死亡和被鉴定为一级乙等并发症后，治疗无效死亡。
（二）一级乙等计划生育手术并发症：重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，并且生活完全不能自理。
例如造成受术者下列情形之一的：1．临床判定不能恢复的昏迷；2．临床判定自主呼吸功能完全丧失，不能恢复，靠呼吸机维持。
二、二级计划生育手术并发症系指由计划生育手术造成受术者器官组织损伤导致严重功能障碍，或生活不能完全自理的。
（一）二级甲等计划生育手术并发症：器官功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。
例如造成受术者下列情形之一的：1.已婚未育妇女因计划生育手术致子宫缺失，双侧卵巢缺失或严重缺损，存在药物依赖；2.双侧睾丸、附睾严重萎缩并丧失功能,存在药物依赖；3.因计划生育手术引起的败血症、羊水栓塞、弥漫性血管内凝血、过敏等导致受术者双侧肾功能缺失，必须用透析替代治疗。
（二）二级乙等计划生育手术并发症：器官缺失或严重缺损，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。
例如造成受术者下列情形之一的：1．中期妊娠引产后重度感染或羊水栓塞、气栓、血栓引起肺功能持续重度损害；2．羊水栓塞、中毒性感染引起持续性心功能不全，心功能四级或心功能三级伴有不能控制的严重心律失常；3．肾功能部分损害不全失代偿；4．已婚未育妇女因节育手术致双侧输卵管和/或单侧卵巢缺损，影响生育；5．已婚未育妇女因人工流产手术，致子宫内膜严重损伤伴继发闭经，经治疗不能恢复而影响生育；6．已婚未育妇女子宫颈裂伤、宫颈阴道段伴后穹隆裂伤、子宫破裂，经修补后宫颈机能不全影响生育。
计划生育手术知情同意书
计划生育手术知情同意书
姓名：年龄：门诊号：观察：术前诊断：
拟手术名称：
术中、术后可能出现的各种并发症，危险性如下：
1、子宫收缩不良、大出血9、羊水栓塞
2、人流不全，宫腔内容物残留10、产道裂伤
3、子宫穿孔11、节育器嵌顿
4、人流综合反应12、节育器脱落
5、漏吸13、带器妊娠
6、子宫颈、宫腔粘连14、月经过多、出血
7、生殖道炎症，引起不育15、置器后，腰酸腹胀
8、闭经，月经紊乱，月经期腹痛16、其它
预期措施：
1、详细询问病史，查清子宫位置，动作轻柔，操作仔细，按手术常规操作
2、严格无菌操作
3、术时及时发现问题及时处理
4、术后抗炎治疗，必要时人工周期
5、定期复查
6、在B超下手术可减少并发症，但不能完全避免
7、上述告知书内容本人已充分了解，本人要求手术，并签字为证
患者本人签字：家属：谈话者签字：。
【管理制度)计划生育手术并发症鉴定管理办法
（管理制度）计划生育手术并发症鉴定管理办法计划生育手术且发症鉴定管理办法（试行）第壹章总则第壹条为加强和规范计划生育手术且发症（以下简称且发症）的鉴定和管理工作，根据《计划生育技术服务管理条例》，制定本办法。
第二条由国家免费提供的计划生育手术引起的且发症的鉴定和管理适用本办法。
本办法所称且发症，是指计划生育技术服务机构及其技术服务人员（以下统称施术者），依照法律、法规、规章、诊疗护理规范、手术常规等，实施规定的计划生育手术，而造成受术者机体组织器官、功能损害，关联各方均无过错的不良后果。
因施术者违反计划生育技术服务规范等实施计划生育手术造成受术者人身损害的，不属于且发症，按关联法律、法规的规定处理。
第三条本办法规定的计划生育手术包括：（壹）放置、取出宫内节育器术及技术常规所规定的各项医学检查；（二）放置、取出皮下埋植剂术及技术常规所规定的各项医学检查；（三）人工终止妊娠术及技术常规所规定的各项医学检查；（四）输卵管结扎术及技术常规所规定的各项医学检查；（五）输精管结扎术及技术常规所规定的各项医学检查；（六）国家人口和计划生育委员认定的其他计划生育手术。
第四条根据对受术者造成不良后果的程度，且发症分为三级：壹级：造成受术者死亡、重度残疾或完全丧失生活自理能力的；二级：造成受术者组织器官损伤导致严重功能障碍，或基本生活不能完全自理的；三级：造成受术者组织器官损伤导致壹般功能障碍，或轻度影响生活自理能力的。
第五条县级之上地方人口和计划生育行政部门（以下简称人口计生部门）负责且发症的鉴定管理工作。
第六条且发症的鉴定管理，遵循公开、公平、公正的原则；坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理得当、程序合法。
第二章预防和处置第七条施术者应当按照批准的服务范围、服务项目、手术术种开展计划生育技术服务，恪守职业道德和管理制度，严格遵守和执业有关的法律、法规、规章和诊疗护理规范、手术常规，严格掌握手术适应证、禁忌证，规范医疗文书书写和保管，手术中要求留取的组织标本应当进行病理学检查。
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负责人（签字）：
单位公章：
（注：市级鉴定前填写） 年 月 日
四、计划生育手术并发症技术鉴定书（市级）
市
级
鉴
定
记
录
主诉：
查体：
检查项目及结果（检查报告单附后）：
诊断的疾病名称：
是否与手术有关：
鉴定结论：属于、不属于术后并发症
并发症等级划分：级等
医疗护理建议：
手术名称
施术时间
年 月 日
施术地点
施术单位
县
级
鉴
定
结
论
1、属于计划生育手术并发症，为级等术后并发症。
2、不属于计划生育手术并发症。
鉴定时间： 年 月 日
申请再次
鉴定理由
申请人（签字/盖章）： 申请时间： 年 月 日
施术单位所在地的县级人口计生行政部门上报市级鉴定的意见
负责人（签字）：
单位公章：
（注：上报市级鉴定前填写） 年 月 日
鉴定组专家签字：
鉴定组组长签字：
鉴定时间： 年 月 日
省级人
口计生
行政部
门对鉴
定审核
意见
承办人（签字）： 负责人（签字）：
时间： 年 月 日 时间： 年 月 日
七、资料粘贴页（有关本人证件、医疗文书资料、检查报告单等粘贴、装订此页或后页）
手术名称
施术时间
年 月 日
施术地点
施术单位
市
级
鉴
定
结
论
1、属于计划生育手术并发症，为级等术后并发症。
2、不属于计划生育手术并发症。
鉴定时间： 年 月 日
申请再次
鉴定理由
申请人（签字/盖章）： 申请时间： 年 月 日
施术单位所在地的市级人口计生行政部门上报市级鉴定的意见
负责人（签字）：
单位公章：
（注：上报省级鉴定前填写） 年 月 日
计划生育手术并发症申请表
申 请 人：
所在行政区：省（自治区、直辖市）
居委会）
国家人口和计划生育委员会
一、计划生育手术并发症首次鉴定申请表
受术
者基
本情
况
姓名
性别
出生年月
本人1寸照片
身份证号
邮编
联系电话
工作单位
职业
现住址
施行计划生育手术情况
手术名称
施术时间
年 月 日
施术地点
医疗护理建议：
鉴定组专家签字：
鉴定组组长签字：
鉴定时间： 年 月 日
县级人
口计生
行政部
门对鉴
定审核
意见
承办人（签字）： 负责人（签字）：
时间： 年 月 日 时间： 年 月 日
三、申请市级人口和计划生育行政部门鉴定申请表
受术
者基
本情
况
姓名
性别
出生年月
本人1寸照片
身份证号
邮编
联系电话
工作单位
职业
现住址
施行计划生育手术情况
（4）其他 （ ）
施术单位
所在地的
县级
人口计生
行政部门
审查意见
负责人（签字）：
单位公章：
（注：县级鉴定前填写） 年 月 日
二、计划生育手术并发症技术鉴定书（县级）
县
级
鉴
定
记
录
主诉：
查体：
检查项目及结果（检查报告单附后）：
诊断的疾病名称：
是否与手术有关：
鉴定结论：属于、不属于术后并发症
并发症等级划分：级等
施术单位所在地的省级人口计生行政部门审查意见
负责人（签字）：
单位公章：
（注：省级鉴定前填写） 年 月 日
六、计划生育手术并发症技术鉴定书（省级）
省
级
鉴
定
记
录
主诉：
查体：
检查项目及结果（检查报告单附后）：
诊断的疾病名称：
是否与手术有关：
鉴定结论：属于、不属于术后并发症
并发症等级划分：级等
医疗护理建议：
施术单位
申
请
鉴
定
理
由
（描述术后不适发生时间及相应治疗等，并将有关材料附于表后）：
申请人（签字/公章）：
年 月 日
提供
有关
证件
（提供原件，并留复印件，附在最后页上）
1、受术者 2、施术机构
（1）有效身份证（ ） （1）执业许可证明
（2）婚姻证明 （ ） （2）施术人员资质证明
（3）施行计划生育手术的证明（ ） （3）其他
鉴定组专家签字：
鉴定组组长签字：
鉴定时间： 年 月 日
市级人
口计生
行政部
门对鉴
定审核
意见
承办人（签字）： 负责人（签字）：
时间： 年 月 日 时间： 年 月 日
五、申请省级人口和计划生育行政部门鉴定申请表
受术
者基
本情
况
姓名
性别
出生年月
本人1寸照片
身份证号
邮编
联系电话
工作单位
职业
现住址
施行计划生育手术情况