计划生育手术并发症申请及鉴定表标准样本电子版

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计划生育手术并发症申请及鉴定表1

附件2：
计划生育手术并发症申请及鉴定表（参考样表）
申请人：
所在行政区：省（自治区、直辖市）
县（市、区）
乡（镇、街道）
村（居委会）
国家人口和计划生育委员会
一、计划生育手术并发症首次鉴定申请表
受术
者基
本情
况
姓名
性别
出生年月
本人1寸照片
身份证号
邮编
联系电话
工作单位
职业
现住址
施行
计划
生育
手术
情况
手术名称
施术时间
（4）其他（）
施术单位
所在地的
县级
人口计生
行政部门
审查意见
负责人（签字）：
单位公章：
（注：县级鉴定前填写）年月日
二、计划生育手术并发症技术鉴定书（县级）
县
级检查项目及结果（检查报告单附后）：
诊断的疾病名称：
是否与手术有关：
鉴定结论：属于、不属于术后并发症
并发症等级划分：级等
医疗护理建议：
鉴定组专家签字：
鉴定组组长签字：
鉴定时间：年月日
县级人
口计生
行政部
门对鉴定审核
意见
承办人（签字）：负责人（签字）：
时间：年月日时间：年月日
2010年月日
施行地点
施术单位
申
请
鉴
定
理
由
（描述后不适发生时间及相应治疗等，并将有关材料附于表后）：
申请人（签字/公章）：
年月日
提供
有关
证件
（提供原件，并留复印件，附在最后页上）
1.受术者2.施术机构
（1）有效身份证（）（1）执业许可证明

计划生育手术并发症首次鉴定申请表

一、计划生育手术并发症首次鉴定申请表三、申请市级人口和计划生育行政部门鉴定申请表四、计划生育手术并发症技术鉴定书（市级）五、申请省级人口和计划生育行政部门鉴定申请表六、计划生育手术并发症技术鉴定书（省级）七、资料粘贴页（有关本人证件、医疗文书资料、检查报告单等粘贴、装订此页或后页）附件3:计划生育手术并发症鉴定结论通知书（参考样书）：关于您申请的计划生育手术并发症鉴定事宜，我委（局）组织专家，按照《计划生育手术并发症鉴定管理办法（试行）》等有关文件规定，进行了鉴定。

鉴定结论：经鉴定，属于以下第项：1.定为术后并发症，定为级等。

2.不能定为术后并发症。

针对受术者的症状，专家提出如下医疗护理建议：人口和计划生育委员会（局）年月日附件二：广西计划生育手术并发症鉴定书受术者姓名：所在行政区：县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会、社区）广西壮族自治区人口和计划生育委员会（年月日）注意事项：1.印制本鉴定书应采用A4型白纸；2.应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写；3.应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；4.本鉴定书不得随意涂改或抽取其中表格；5.本鉴定书原件应在各级人口和计划生育行政部门科技管理机构归档保存，原则上不外借；6.本鉴定书永久保存。

资料粘贴页申请市级计划生育手术并发症鉴定审核表申请自治区级计划生育手术并发症鉴定审核表计划生育手术并发症鉴定结论编号：2010×××年月日，本鉴定组按照《计划生育手术并发症鉴定管理办法》和《计划生育手术并发症鉴定分级标准》等有关文件规定，对进行了计划生育手术并发症鉴定。

经鉴定，属于以下第项：1.鉴定为术后并发症，并发症名称为，定为级等。

2.不能鉴定为术后并发症。

针对受术者的临床情况，提出如下治疗建议：计划生育手术并发症专家鉴定组（公章）年月日（注：编号前4位数为年号，后3位数是从001开始排序的序号。

）计划生育手术并发症鉴定结论告知书编号：2010×××：关于您申请的计划生育手术并发症鉴定事宜，计划生育手术并发症专家鉴定组按照《计划生育手术并发症鉴定管理办法》和《计划生育手术并发症鉴定分级标准》等有关文件规定进行了鉴定。

并发症新标准

计划生育手术并发症鉴定分级标准（试行）一、一级计划生育手术并发症系指因计划生育手术造成手术者死亡、重度残疾或完全丧失生活自理能力的。

（一）一级甲等技术生育手术并发症：死亡。

（二）一级乙等计划生育手术并发症：重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理。

例如造成手术者下列情形之一的：1、临床判定不能恢复的昏迷；2、临床判定自主呼吸功能完全丧失，不能恢复，靠呼吸机维持。

二、二级计划生育手术并发症系指由计划生育手术造成手术者器官组织损伤导致严重功能障碍，或基本生活不能完全自理的。

（一）二级甲等技术生育手术并发症：器官功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。

例如因计划生育手术引起的败血症、羊水栓塞、弥漫性血管内凝血、过敏等导致手术者双侧肾功能缺失，必须用透析替代治疗的。

（二）二级乙等计划生育手术并发症：存在器官缺失或严重缺失，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。

例如引起受术者下列情形之一的：1、中期妊娠引产后重度感染或羊水栓塞、气栓、血栓引起肺功能持续重度损害；2、羊水栓塞、中毒性感染引起持续性心功能不全，心功能四级或心功能三级伴有不能控制的严重心律失常；3、已婚未育妇女因计划生育手术致子宫缺失；4、肾功能部分损害不全代偿；5、双侧睾丸、附睾严重萎缩并丧失功能，存在药物依赖；6、双侧卵巢缺失或严重缺损，存在药物依赖。

（三）二级丙等计划生育手术并发症：存在器官缺失或严重缺损，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活部分不能自理。

例如引起受术者下列情形之一的：1、持续性心功能不全，心功能三级或心功能伴有不能控制的严重心律失常；2、一侧有功能肾缺失或肾功能完全丧失，对侧肾功能不全代偿；3、永久性输尿管或膀胱造瘘；4、已婚未育妇女因节育手术致双侧输卵管和或单侧卵巢缺损，影响生育。

（四）二级丁等计划生育手术并发症：存在严重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。

计划生育手术并发症鉴定分级标准

计划生育手术并发症鉴定分级标准（试行）三、三级计划生育手术并发症系指由计划生育手术造成受术者组织器官损伤导致一般功能障碍，或轻度影响生活自理能力的。

（一）三级甲等计划生育手术并发症：较重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。

例如造成受术者下列情形之一的：1．中期妊娠引产引起脏器损伤导致大、小便障碍；2．皮下埋植引起单肢肌力Ⅲ级，临床判定不能恢复。

（二）三级乙等计划生育手术并发症：器官大部分缺损，有中度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。

例如造成受术者下列情形之一的：1．肾功能轻度减退；2．一侧睾丸萎缩，伴轻度功能障碍。

（三）三级丙等计划生育手术并发症：器官部分缺损，有轻度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。

例如造成受术者下列情形之一的：1．持续性心功能不全，心功能二级；2．已育妇女双侧输卵管缺损；3．已育妇女子宫内膜严重损伤，继发闭经；4．已育妇女子宫缺失；5．输精管结扎术后附睾淤积症影响正常生活；6．输精管结扎术后痛性结节影响正常生活。

（一）三级甲等计划生育手术并发症：较重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。

例如造成受术者下列情形之一的：1．中期妊娠引产引起脏器损伤导致大、小便障碍；2．皮下埋植引起单肢肌力Ⅲ级，临床判定不能恢复。

（二）三级乙等计划生育手术并发症：器官大部分缺损，有中度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。

例如造成受术者下列情形之一的：1．肾功能轻度减退；2．一侧睾丸萎缩，伴轻度功能障碍。

（三）三级丙等计划生育手术并发症：器官部分缺损，有轻度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。

手术并发症统计报表(表四)

表四贵州省计生委科技处
时及近期并发症统计报表
单位：例
手术并发症情况流产取节放置皮下输精卵管人工药物引产育器埋植剂复通术流产流产 17 18 19 20 21 22
甲合计子宫穿孔子宫破裂宫颈裂伤阴道穹隆裂伤附件损伤肠管损伤膀胱损伤肠系膜损伤出血血肿腹膜感染子宫感染附件感染盆腔炎并发全身感染人流不全人流失败继续妊娠羊水栓塞气体栓塞药物腐蚀伤结扎断端感染继发急性精索炎误用药物事故异物遗留事故
其他(切口感染) 报出日期：年月日统计负责人：填表人：
本期全部手术发生并发症情况其中服务站流产放置宫内输卵管输精管取节放置皮下输精卵管本期放置宫内输卵管输精管总计引产人工药物节育器绝育术绝育术小计育器埋植剂复通术小计节育器绝育术绝育术小计流产流产 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

计划生育手术并发症诊断标准

附件3：计划生育手术并发症诊断标准一、放置、取出宫内节育器手术并发症（一）子宫穿孔子宫穿孔分单纯性及复杂性子宫穿孔。

复杂性子宫穿孔指子宫损伤面积较大或多处损伤、肌壁间血肿、并发腹腔内出血、阔韧带血肿及脏器损伤等。

诊断要点：1、施术者在手术操作中有“落空感”或“无底感”、或手术器械进入深度超过宫腔深度。

2、受术者感到下腹部剧烈疼痛，疼痛部位较为明确。

3、伴有腹腔内出血，检查腹部有压痛、反跳痛、肌紧张。

内出血量多时，腹部可叩出移动性浊音。

4、有阔韧带血肿时，妇科检查发现子宫偏向一侧，另一侧可触及包块，局部压痛明显；有肠管损伤时，除腹痛外还有进行性腹胀，腹部叩诊可发现肝浊音界消失。

5、出现异常组织，如脂肪组织、网膜组织、肠管组织、输卵管组织、卵巢组织等。

6、B超检查提示子宫浆膜层缺损，盆、腹腔积液或阔韧带血肿。

7、开腹或腹腔镜检查科直视子宫穿孔部位、损伤程度及内出血等情况。

（二）术时出血诊断要点：术后24小时内出血量超过100ml或内出血超过100ml 者，或术后少量流血于数天后出血量增加超过100ml。

（三）术后感染诊断要点：术前无生殖器官炎症，于放器后一周内发生子宫内膜炎、子宫肌炎、附件炎、盆腔炎、腹膜炎或败血症者。

（四）宫内节育器异位诊断要点：宫内节育器部分或完全钳入子宫肌层，或异位于子宫外，包括盆腔内、腹腔内、阔韧带内、腹腔外等。

1、病史询问放器时间，IUD类型和大小，放置顺利程度，放置时有无腹痛，置器后有无取器困难等病史。

2、妇科检查（1）窥视：如有尾丝的IUD，发现宫颈口未见尾丝需考虑IUD异位可能。

（2）妇科双合诊：检查盆腔有无包块，子宫直肠陷凹、前后穹窿处有无压痛及异物感，子宫大小、形态、有无压痛等。

必要时三合诊检查。

3、辅助检查（1）B型超声检查：是较好的IUD 定位方法，应作为首选。

（2）放射线检查：X线直接透视或摄片，CT检查可对IUD作三维定位诊断。

（3）宫腔镜检查：能直接观察、检查宫腔内IUD情况。

计划生育手术并发症鉴定分级标准

计划生育手术并发症鉴定分级标准（试行）为了科学划分计划生育手术并发症等级，根据《计划生育手术并发症鉴定管理办法（试行）》，制定本标准。

本标准并非医学意义上的疾病定义或诊断标准，仅限于计划生育手术并发症的鉴定分级。

本标准按人身损害的严重程度分为三级。

本标准列举的是通常情况下计划生育手术可能导致的人身损害；未列出的，可按照本规定的原则，鉴定处理。

计划生育手术导致的人身损害是否属于并发症，须经受术者或施术机构依法申请，根据《计划生育手术并发症鉴定管理办法（试行）》，判定计划生育手术并发症的等级。

一、一级计划生育手术并发症系指因计划生育手术造成受术者死亡、重度残疾或完全丧失生活自理能力的。

（一）一级甲等计划生育手术并发症：死亡，包括手术当时经抢救无效死亡和被鉴定为一级乙等并发症后，治疗无效死亡。

（二）一级乙等计划生育手术并发症：重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，并且生活完全不能自理。

例如造成受术者下列情形之一的：1．临床判定不能恢复的昏迷；2．临床判定自主呼吸功能完全丧失，不能恢复，靠呼吸机维持。

二、二级计划生育手术并发症系指由计划生育手术造成受术者器官组织损伤导致严重功能障碍，或生活不能完全自理的。

（一）二级甲等计划生育手术并发症：器官功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。

例如造成受术者下列情形之一的：1.已婚未育妇女因计划生育手术致子宫缺失，双侧卵巢缺失或严重缺损，存在药物依赖；2.双侧睾丸、附睾严重萎缩并丧失功能,存在药物依赖；3.因计划生育手术引起的败血症、羊水栓塞、弥漫性血管内凝血、过敏等导致受术者双侧肾功能缺失，必须用透析替代治疗。

（二）二级乙等计划生育手术并发症：器官缺失或严重缺损，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。

例如造成受术者下列情形之一的：1．中期妊娠引产后重度感染或羊水栓塞、气栓、血栓引起肺功能持续重度损害；2．羊水栓塞、中毒性感染引起持续性心功能不全，心功能四级或心功能三级伴有不能控制的严重心律失常；3．肾功能部分损害不全失代偿；4．已婚未育妇女因节育手术致双侧输卵管和/或单侧卵巢缺损，影响生育；5．已婚未育妇女因人工流产手术，致子宫内膜严重损伤伴继发闭经，经治疗不能恢复而影响生育；6．已婚未育妇女子宫颈裂伤、宫颈阴道段伴后穹隆裂伤、子宫破裂，经修补后宫颈机能不全影响生育。

计划生育手术并发症鉴定分级标准（共五则）

计划生育手术并发症鉴定分级标准（共五则）第一篇：计划生育手术并发症鉴定分级标准计划生育手术并发症鉴定分级标准（试行）三、三级计划生育手术并发症系指由计划生育手术造成受术者组织器官损伤导致一般功能障碍，或轻度影响生活自理能力的。

（一）三级甲等计划生育手术并发症：较重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。

例如造成受术者下列情形之一的：1．中期妊娠引产引起脏器损伤导致大、小便障碍；2．皮下埋植引起单肢肌力Ⅲ级，临床判定不能恢复。

（二）三级乙等计划生育手术并发症：器官大部分缺损，有中度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。

例如造成受术者下列情形之一的：1．肾功能轻度减退；2．一侧睾丸萎缩，伴轻度功能障碍。

（三）三级丙等计划生育手术并发症：器官部分缺损，有轻度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。

（一）三级甲等计划生育手术并发症：较重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。

例如造成受术者下列情形之一的：1．中期妊娠引产引起脏器损伤导致大、小便障碍；2．皮下埋植引起单肢肌力Ⅲ级，临床判定不能恢复。

（二）三级乙等计划生育手术并发症：器官大部分缺损，有中度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。

例如造成受术者下列情形之一的：1．肾功能轻度减退；2．一侧睾丸萎缩，伴轻度功能障碍。

（三）三级丙等计划生育手术并发症：器官部分缺损，有轻度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。

计划生育并发症申请报告

尊敬的生育保险管理部门：您好！我是XXX，因在XXX医院进行计划生育手术时，不幸发生了并发症，特向贵部门申请生育并发症待遇。

以下是我此次病情的详细情况及申请理由，请您予以审批。

一、病情概述1. 病史简介我在2023年3月25日因怀孕7个月在XXX医院进行了计划生育手术。

手术前，我已充分了解了手术风险，并在知情同意书上签字。

然而，在手术过程中，由于手术操作不当，我发生了严重的并发症。

2. 具体病情手术过程中，由于医生在操作过程中未能准确判断子宫位置，导致手术器械误伤子宫肌层，造成子宫穿孔。

术后，我出现了剧烈腹痛、阴道出血等症状。

经医生诊断，我患有以下并发症：（1）子宫穿孔：手术器械误伤子宫肌层，造成子宫穿孔。

（2）术后出血：由于手术器械误伤，导致术后出血不止。

（3）感染：术后出现感染症状，体温升高，白细胞计数升高。

二、治疗及康复情况1. 治疗过程术后，我立即接受了抗感染、止血、补液等治疗。

经过医生的精心治疗和护理，我的病情逐渐稳定。

在治疗过程中，我严格遵守医嘱，积极配合医生进行治疗。

2. 康复情况经过一段时间的治疗，我的病情得到了明显改善。

目前，我的子宫穿孔已基本愈合，出血症状得到控制，感染也得到了有效治疗。

但在康复过程中，我仍需定期复查，以确保病情稳定。

三、申请理由1. 符合生育并发症认定标准根据《生育保险管理办法》规定，生育并发症是指女性在生育过程中因手术、分娩等原因引起的疾病。

我此次病情符合生育并发症认定标准，应享受生育并发症待遇。

2. 经济负担沉重由于此次并发症，我不仅承受了身体上的痛苦，还承担了沉重的经济负担。

在治疗过程中，我已花费大量医疗费用，且后续康复过程中仍需大量费用。

因此，我恳请贵部门审批生育并发症待遇，以减轻我的经济负担。

3. 心理压力巨大此次并发症给我带来了极大的心理压力。

在治疗过程中，我时刻担心病情恶化，同时还要面对家庭、工作等方面的压力。

生育并发症待遇的审批，将有助于缓解我的心理压力，让我更好地投入到康复过程中。

湖南计划生育手术并发症鉴定书

湖南省计划生育手术并发症鉴定书
受术者姓名：王五
所在行政区：娄底市（州）
娄星县（市、区）
乐坪乡镇（街道）
长春村（社区）
湖南省卫生和计划生育委员会印制
（年度）
注意事项：
1.印制本鉴定书应采用A4型白纸；
2.应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写；
3.应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；
4.本鉴定书不得随意涂改或抽取其中表格；
5.本鉴定书原件应在各级卫生和计划生育行政部门妇幼管理机构归档保存，原则上不外借；
6.本鉴定书永久保存。

资料粘贴页。