危重病人病情观察与护理

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三、神志的观察
正常神志清楚，对答 如流。
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• 因此，观察病人时因注意皮肤的弹性、 颜色、温度、湿度及有无皮疹、出血、
水肿等情况，对长期卧床病人还应观
察褥疮好发部位的皮肤色泽和部位情 况
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面容和表情
面容和表情可以反映病人的精神状态 与病情的轻重缓急。
如高热病人表现为两颊潮红、呼吸急 促、口唇干裂等急性病容。
肺结核长期发热病人，由于久病体虚、 消耗及营养差往往表现为消瘦无力、面 色苍白、精神萎靡、双目无神等慢性病 容。
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病情观察的意义及护理人员 应具备的条件
1、为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据。 2、有利于判断疾病的发展趋势和转向，在病人的诊疗和护理过程中做到心中有
数。 3、可以及时了解治疗的效果和用药的反应。 4、及时发现危重病人病情变化的征象，以便采取有效的措施及时处理，以防病
情恶化，挽救病人生命。 5、要求护士具备广博的知识，严谨的工作作风，高度的责任心，训练有素的观
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急性病容
破伤风病人的苦笑面容
二尖瓣面容
粘液性水肿 面具面容（帕金森氏病） 肾上腺肿瘤
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休克病人表现为面色苍白、出冷汗、 口唇紫绀的等重病面容。
破伤风病人呈苦笑面容。某些疾 病引起疼痛时，病人常呈双眉紧锁，闭幕 呻吟，辗转不安等痛苦面容。
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饮食与睡眠
饮食在疾病治疗中占重要位置，故因
无尿液产生者称为无尿或 尿闭。
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②性质：颜色，正常的尿液呈浅黄色。
颜色的变化与尿量、酸碱度 、摄于的饮食、服 用的药物等因素有关，如大量饮水时，尿量增多 且变淡，尿少时浓度高且尿色加深，吃富含胡萝 卜色素的食物或服用核黄素药物及某些中药如大 黄等时，尿呈黄褐色。
尿中有血液时为红色或棕色，有脓细胞时呈白色 浑浊状，胆红素尿呈黄褐色，乳糜尿呈乳白色。
（二）生命体征
体温 脉搏 呼吸 血压
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生命体征的观察
体温的观察
正常人舌下温度为36.2℃-37.2℃，直肠 温度为37.5℃，腋下温度为36.5℃。 根据发热程度的高低，发热可分为低热、 中度热、高热、超高热。 低热不超过38℃，中度热38℃-39℃之间， 高热39℃-40℃，超高热体温达40℃以上。
危重患者的 病情观察与护理
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概述：
• 观察是连续的，因为病情 变化是变化的、发展的要 求护士有扎实的医学知识 和丰富的临床经验去观察 病情，观察又是一项系统 工程。从体征到症状，从 躯体到心理都要观察。这 样才能及时准备的给医生 提供第一手资料，使病人 尽早得到正确的诊断、治 疗和护理同时也有利于整 体护理的实施和提高护理 质量。
察力。
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学习的内容
一、危重 病人的病 情观察评
估
重点
二、危重 病人支持
性护理
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什么是危重病人
是指病情危重随时可发生生命危险的 病人。 例如： 大失血的病人 大手术后的病人 心血管疾病的病人
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一、危重病人 的病情观察评估
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表情 与面容
皮肤 与黏膜
呕吐 （一）一般情
与排泄
况
饮食 与营养
姿势 与体位
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发育和营养发育
• 发育是以身高、胸围、 体重、身体各部分对 称性的年龄来评估
• 营养以皮肤、毛发、 皮下脂肪和肌肉来判 断。
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皮肤和粘膜
某些疾病的病情变化可通过皮肤粘膜表现 出来 。
如休克病人皮肤潮湿、四肢发冷、面色 苍白；巩膜和皮肤黄染时表现黄疸，常是 肝胆疾病的症状；心肺功能不全的病人因 缺氧而使皮肤粘膜，特别是口唇及四肢末 梢出现紫绀；失水病人皮肤干燥。弹性降 低。
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痰液的观察
肺支气管发生病变，呼吸道粘膜受到
刺激，分泌物物增多，可有痰液咳出，如 肺炎双球菌性肺炎咳出铁锈色痰。肺水肿 病人咳出粉红色泡沫痰。支气管扩张病人 痰量多，每日可达数十或数百毫升，多为 黄色脓性痰，静止后可分为三层，因此观 察痰液的性质、颜色、气味和量对疾病的 诊断有一定帮助。
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姿势与体位
观察病人的姿势与体位 变化对病情的 判断具有一定的意义。 如破伤风病人可出 现角弓反张，急性腹痛 常呈强迫体位，昏 迷及极度衰竭的病人常 呈被动体位
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排泄物的观察
尿液的观察
①尿量：正常成人一昼 夜排除尿1000-2000ml，24h 尿量超过2500ml称为多尿， 24和尿量少于400ml或每小 时尿量少于17ml称为少尿， 24h尿量少于100ml或12h内
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频率异常
成人每分钟超过24次∕分， 称为呼吸过速，常见高热、 缺氧、疼痛、甲状腺功能 亢进等。 一般体温每升高1℃，呼吸 频率升高3或4次分。
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呼吸频率低于12次
∕分，称为呼吸 过缓，多见于颅 内压增高，常见 于巴比妥类药物 中毒。
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血压观察
• 成人收缩压≥140mmHg和或舒 张压≤90mmHg，称为高血压， 血压低于90∕60mmHg称为低 血压，常见大量失血、休克、 急性心力衰竭等。
疾等。
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4）不规则热：发热
无一定规律，持 续时间不定，常 见无流行性感冒， 癌性发热。
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脉搏的观察
观察脉搏频率、节 律、和强弱。 正常成人60-100次∕ 分。 如脉搏少于60次／分 或多于140次∕分， 出现间歇脉，脉搏 短绌，说明病情变 化。
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呼吸的观察
呼吸的频率、节律、 深浅度，呼吸的声 音以及有无呼吸困 难、呼吸道梗阻等。 正常呼吸为16-20次 ∕分 吸气一呼气之比为 1:1.5-1:2.
观察病人的食欲、食量、饮水量、有无厌食和嗜 食异物的情况以及治疗专用饮食的情况。
如糖尿病病人饮食，控制的好坏与治疗 效果有密切关系；睡眠的深浅、时间的长短，有 无失眠或嗜睡等现象均应仔细观察；对肝昏迷或 脑溢血病人意识丧失后发出的鼾音要仔细辨别， 如有怀疑可观察病人能付唤醒，了解有无意识障 碍。
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发热的类型
1﹚稽留热：体温持续在 39℃~40℃达数日或数 周，24h波动范围不超 过1 ℃ ，常见于肺炎球 菌性肺炎、伤寒等。
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2﹚弛张热：体温在 39℃以上，24h温差 达1 ℃以上，体温最
低时仍高于正常水 平，常见于败血症， 风湿热。化脓性疾 病等。
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3﹚间歇热：体温可 达39℃，波动较大， 日差可达2 ℃以上， 最低体温仍高于正 常水平，常见于败 血症、肺结核、疟